Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Глава 3 Внутренняя картина болезни.

ВКБ – это «все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений…, его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах…, весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм (Р.А. Лурия, 1977 – цит. по В.В.Николаевой, 1987).

Для формирования внутренней картины болезни имеет значение уровень интеллектуального развития больного, его представление о здоровье, степень информированности о проявлениях болезни и ее лечении.

Представление о ВКБ можно получить в клинической беседе. Но есть и другие способы психодиагностики – например, рисуночные тесты.

Врач: «Непонятно, как рисунки больных могут стать психодиагностическими тестами?»

Психолог: «Рисуночные тесты основаны на известном свойстве человеческой психики воспринимать происходящее не в соответствии с объективной реальностью, а через призму собственного содержания (это качество называется проекцией, поэтому второе название рисуночных тестов – проективные методики). По характеру изображения можно увидеть индивидуальные качества рисовавшего человека. Характер изображения одного и того же объекта у разных людей различен, поскольку они проецируют на воспринимаемый объект особенности своей личности».

Термин «проективные» был впервые использован Л. Френком в 1939 г., хотя попытки изучения рисунков для оценки психического состояния человека применялись и ранее. Посредством анализа изображенного на тестовом рисунке образа можно понять сущность личности, взаимосвязь её психических и телесных проявлений. Эти методики позволяют создать «психофизический» портрет индивидуальности на основе представлений человека о своей болезни.

Врач: «По каким признакам рисунка проводится

психодиагностика?»

Психолог: «Оценивается довольно большое количество признаков: расположение изображения на рисунке (по центру или по периферии листа), его размеры и форма, наличие выделенных участков, цветовая гамма и т.д. Имеет значение и такой показатель, как общее ощущение от рисунка».

«Образ болезни» в представлениях больных.

Изучение представлений больных о своем заболевании проводилось следующим образом: больному предлагалось нарисовать свое представление о болезни в виде «образа болезни». При этом задание не конкретизировалось, в результате чего были получены рисунки в произвольной форме. При анализе полученных рисунков оказалось возможным выделить два основных варианта изображения.

Вариант 1. Рисунки больного органа.

Больные рисовали язву в двенадцатиперстной кишке, проявляя достаточно хорошее знание анатомии (Приложение – рис.1) или отсутствие такового (Приложение – рис. 2). Некоторые больные при этом пытались выразить свои эмоции — например в случае, когда был изображен «плачущий желудок» (Приложение – рис. 3).

Вариант 2. Сложные, абстрактные рисунки.

Эти изображения были, как правило, яркими по эмоциональной насыщенности. Их аллегорическое содержание, в целом, было понятным, но все-таки для уточнения требовало некоторых пояснений. Например, больная изобразила эрозии в желудке в виде змей, порвавших мешок, и связала данное изображение с рвущимися наружу эмоциями негативного содержания (Приложение – рис. 4). Другая больная представляла болезнь в виде дерева, одна половина которого с листьями, купающимися в лучах солнца, олицетворяла для нее жизнь без боли; а вторая – с опавшими листьями при свете луны свидетельствовала о грустном периоде обострения заболевания (Приложение – рис. 5).

Таким образом, рисунки помогали больным выразить то, что они не могли сказать словами. По настроению, с которым больные выполняли эти задания, было видно, насколько они готовы «раскрыться» и видят ли смысл в продолжении взаимодействия на психическом уровне взаимоотношений.

Отношение к заболеванию

Врач: «Термин «внутренняя картина» болезни понятен. Но что такое «отношение к заболеванию» или «отношение к болезни», в этом словосочетании есть что-то обыденное, совсем ненаучное?»

Психолог: «Тем не менее, это психологический термин. В частности, он используется в опроснике «Определение психологического типа отношения к болезни».

Врач: «Известно, что этот опросник применяется очень давно, с 1987 г. В чем секрет того, что эта методика не устаревает уже 20 лет?»

Психолог: «Данный опросник имеет большое преимущество перед многими другими психодиагностическими методиками, поскольку может быть использован в работе врачами, не имеющими психологического образования».

Врач: «Врач перегружен работой. Перед ним конкретные задачи – купирование болевого синдрома, рубцевание язвы, эрадикация Нelicobacter pylori, а также соответствие обследования больного принятым стандартам и выполнение такого показателя, как койкодень. Зачем загромождать работу представлениями об отношении больного к его болезни?».

Психолог: «Если лечить не болезнь, а больного, то знание его отношения к заболеванию является важным моментом».

С позиций системного подхода к изучению больного человека отношение к болезни является одним из аспектов интегративного уровня. Оно заключается в принятии решения «я здоров» или «я болен» и поэтому сказывается на всех аспектах, связанных с болезнью – отношении к лечению, прогнозу заболевания, взаимодействию с мед. персоналом и т.д. Кроме того, отношение к болезни дает представление о том, насколько нарушенной представляется больному система его социальных отношений, т.е. выявляет наличие дезадаптации человека в социальной среде в связи с развитием заболевания.

В опроснике «Определение психологического типа отношения к болезни» выделяется 12 типов отношения к заболеванию. Гармоничный тип (тип Г) характеризуется трезвой оценкой своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки серьезности болезни. Доминирующей чертой в отношении к болезни при эргопатическом типе (тип Р) является подчеркнутое стремление не принимать во внимание ограничения, которые накладывает болезнь, и придерживаться прежнего образа жизни. Центральное звено анозогнозического типа (тип З) отношения к болезни — активное отбрасывание мысли о ней, следствием чего является легкомысленное отношение к лечению. Основная характеристика реакции на болезнь у больных с тревожным типом (тип Т) – непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, при этом отмечается повышенный интерес к объективным методам исследования, дающим представление об особенностях течения заболевания у данного больного. Больных с ипохондрическим типом (тип И) характеризует сосредоточенность на субъективных болезненных ощущениях и выискивание у себя все новых и новых симптомов болезни. Основная черта неврастенического типа (тип Н) - поведение по типу «раздражительной слабости», когда на фоне сниженного настроения внезапно проявляются вспышки беспричинного раздражения. Больных с меланхолическим типом (тип М) отличает от других удрученность болезнью и неверие в выздоровление. Обязательная черта апатического типа (тип А) — полное безразличие к исходу болезни и нежелание предпринимать какие-либо действия, способствующие выздоровлению. Сенситивный тип (тип С) отличается от других сильным эмоциональным включением в болезнь, при этом спектр эмоций характеризуется переживаниями своей неполноценности и ущербности. При взаимодействии с другими людьми внимание больного фиксировано на знаках, которые по его мнению, подтверждают данное представление. Эгоцентрический тип (тип Я) означает «уход в болезнь» со стремлением вызвать к себе особое внимание, как к больному человеку. Паранояльный тип (тип П) характеризуется присутствием стойкого представления о том, что болезнь является следствием чьего-то злого умысла. Основная черта дисфорического типа (тип Д) - доминирование в общей гамме эмоций мрачно-озлобленного настроения и зависти к здоровым людям.

Результат исследования может выявить «чистый» тип отношения к болезни, а также смешанный и диффузный варианты, означающие одновременное присутствие признаков двух или трех типов отношения к болезни при смешанном и более трех – при диффузном варианте.

В опроснике «Определение психологического типа отношения к болезни» предлагается разделить выявляемые типы отношения к заболеванию на три блока в зависимости от влияния болезни на адаптацию больного в социальной среде.

1-й блок включает в себя три типа отношения к болезни: гармоничный (тип Г), эргопатический (тип Р) и анозогнозический (тип З). Эти варианты отношения к болезни характеризуются наименьшей выраженностью нарушений адаптации человека в социальной среде в связи с заболеванием.

2-й и 3-й блоки шкал характеризуются наличием личностной дезадаптации в связи с заболеванием, при этом дезадаптация имеет разную направленность. 2-й блок включает типы реагирования на болезнь с интрапсихической направленностью. Клинически это выражается в угнетенном эмоциональном состоянии и «уходе в болезнь». Это типы: тревожный (тип Т), ипохондрический (тип И), неврастенический (тип Н), меланхолический (тип М) и апатический (тип А). К 3-му блоку относятся типы реагирования на болезнь с интерпсихической направленностью. В этих случаях реакции больных характеризуются дезадаптивным поведением, нарушающим межличностное взаимодействие больных с другими людьми. Это типы: сенситивный (тип С), эгоцентрический (тип Я), паранойяльный (тип П) и дисфорический (тип Д).

В современных исследованиях (М.Ю.Дробижев, 2000; Д.Н.Исаев, 2001) отношение к болезни рассматривается с позиций нозогений. Нозогении – психогенные реакции, обусловленные психотравмирующим воздействием соматического заболевания. Выделяют два типа патологического реагирования на болезнь:

- гипонозогнозические реакции, характеризующиеся недооценкой симптомов болезни, игнорированием болезни, отсутствием беспокойства по поводу своего состояния, завышением ожидаемых результатов лечения

- гипернозогнозические реакции, проявляющиеся эмоциональной напряженностью связанных с болезнью переживаний, преувеличением тяжести заболевания, неверием в успех лечения.

В данной терминологии нормонозогнозической реакцией на болезнь считается адекватное отношение к заболеванию, состоящее в готовности выполнять врачебные рекомендации, хорошем контакте с врачом, реальной оценке симптомов болезни и ее прогноза. Однако при четком теоретическом понимании этого вопроса, психотерапевтические подходы к лечению патологических форм нозогнозических реакций разработаны недостаточно.

Врач: «При достаточном опыте общения с больными, реакцию на болезнь можно определить по тому, что и как говорит больной во время обсуждения его болезни. Зачем нужно психологическое тестирование?».

Психолог: «В большинстве случаев это, действительно, видно внимательному взгляду врача. Но есть больные, скрывающие свои эмоции, сознательно или неосознанно. Кроме того, чрезвычайно важен момент обсуждения теста – это установление контакта с больным на совершенно другом уровне взаимопонимания».

По нашему мнению, распределение типов отношения к болезни (по опроснику ЛОБИ) в соответствии с нозогнозическими реакциями может выглядеть следующим образом:

- эквивалентом нормонозонозических реакций, характеризующихся достаточно серьезным отношением к заболеванию, без преувеличения ее значимости, является гармоничный тип отношения к болезни

- к гипонозогнозическим реакциям можно отнести анозогнозический и эргопатический типы отношения к болезни, так как им свойственно стремление к отрицанию значимости заболевания

- гипернозогнозические реакции, вызывающие нарушения адаптации во всех сферах жизни больного (работа, отношения в семье и т.д.), могут проявляться оставшимися девятью типами отношения к болезни

Врач: «Почему возможны различные варианты реакций на болезнь?»

Психолог: «Болезнь – это всегда в той или иной мере выраженная стрессовая ситуация. Развившаяся в ответ на нее реакция зависит от эффективности актуализировавшихся психологических защит».

 

Психологические защиты и нарушения психической адаптации.

Психологическая защита — перестройка системы установок, направленная на устранение чрезмерного эмоционального напряжения и предотвращающая дезорганизацию поведения.

Впервые термин “защита” (defense) ввел основатель психоаналитического направления в психологии 3. Фрейд в конце XIX века. В последующем это понятие раскрывалось автором в ряде других работ, в которых психологическая защита описывалась, как способ борьбы “Я” против болезненных и невыносимых для личности идей и аффектов.

Большой вклад в изучение защит внесла дочь З.Фрейда, Анна Фрейд. В частности, она выделила 12 ранее неизвестных психологических защит, что существенно расширило научные представления о механизмах психической компенсации.

В советский период в нашей стране происходило активное неприятие идей психоанализа, которое коснулось и самого понятия «психологическая защита». В связи с этим, в работах 50-70 годов термин «защита» подменялся понятиями «психологический барьер», «защитная реакция», «смысловой барьер», «компенсаторные механизмы» и т. п.

Среди отечественных ученых большой вклад в разработку проблемы психологической защиты внес Ф. В. Басин. При исследовании данной тематики он пришел к выводу, что психологическая защита является нормальным, повседневно работающим механизмом человеческого сознания.

В настоящее время термины “психологическая защита” и “механизмы защиты” используют почти все психотерапевтические школы, считая активизацию защитных механизмов нормальными психическими реакциями. Однако среди исследователей нет единой точки зрения не только на их четкие определения, но даже на общее количество защит, которое, по данным различных авторов, колеблется от 10 до 31. Это объясняется разницей концептуальных подходов к их определению. Наиболее признанным является мнение о том, что существует лишь небольшое число основных психологических защит, а их различные классификации являются разными названиями одних и тех же защитных механизмов или их комбинацией.

У каждого человека свой набор психологических защит, спектр которого зависит от многих факторов, в частности, врожденного темперамента, природы стрессов, пережитых в раннем детстве; примера родителей, своего собственного жизненного опыта с закреплением механизмов компенсации, оказавшихся успешными в преодолении последствий стресса.

Реакции на заболевание в сопоставлении с особенностями проявлений язвенной болезни.

Результаты сравнения нозогнозических реакций у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на разных стадиях заболевания представлены в табл. 4.

табл. 4 Частота различных вариантов отношения к болезни у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на разных стадиях заболевания.

Отношение к болезни Стадии ЯБДК
Обострение (n=150) Ремиссия (n=23)
Тип Г = 33(22%) * 98 (65,3%) 6 (26,1%) 22 (95,7%)
Типы З и Р < 65(43,3%) 16 (69,6%)
Типы Т,И,Н,М,А > 8(5,3%) * 52 (34,7%) 1 (4,3%) 1 (4,3%)
Типы С,Я,П,Д. 7(4,7%) -
Смеш. и диф. типы 37 (24,7%) -

Обозначения: = нормонозогнозические реакции, < гипонозогнозические реакции, > гипернозогнозические реакции; * отмечены достоверные различия, р< 0,05.

В период обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки только каждый четвертый больной (22%) имел адекватное отношение к своему заболеванию – нормонозогнозические реакции на болезнь. У 65 больных (43,3%) были выявлены типы отношения к болезни с гипонозогнозическими реакциями, когда болезнь не принималась всерьез и, соответственно, лечению не уделялось должного внимания. Два возможных варианта подобного отношения к болезни выявлялись примерно с одинаковой частотой: анозогнозический тип (активное отбрасывание мысли о болезни) – в 20,7% (31 больной) случаев и эргопатический тип (подчеркнутое стремление отрицать влияние болезни на жизненный уклад) – в 22,7 % случаев (34 больных).

Гипернозогнозические реакции на болезнь выявлены у 52 больных (34,7%). При этом типы отношения к болезни 2-го блока (с нарушением интрапсихической адаптации, т.е. чрезмерным напряжением во внутреннем мире) были выявлены у 8 больных (5,3 % случаев). Во всех этих случаях имело место искажение внутренней картины болезни: у трех больных отношение к болезни характеризовалось патологическим сосредоточением на субъективных болезненных ощущениях и преувеличением их тяжести (ипохондрический тип), у трех – чрезмерной фиксацией на определяемых эндоскопическим исследованием проявлениях болезни и тревогой по поводу размеров и глубины язвы (тревожный тип) и у двух больных (1,1%) болезнь отражалась в поведении «раздражительной слабостью», когда на фоне сниженного настроения возникали вспышки раздражения (неврастенический тип).

Отношение к болезни с признаками интерпсихической дезадаптации (нарушением взаимодействия с другими людьми) было выявлено у 7 больных (4,7%). Во всех случаях это был сенситивный тип отношения к заболеванию, когда больные рассматривали себя с позиций неполноценности и считали, что окружающие придерживаются такого же мнения о них.

Смешанные и диффузные типы отношения к болезни, характеризующиеся одновременным присутствием разнонаправленных реакций, были выявлены у 37 больных (24,7%).

Врач: «Можно ли такой большой процент гипонозогнозических реакций на болезнь объяснить тем, что больные считают язвенную болезнь «несерьезным» заболеванием?».

Психолог: «Нет, это не так. Характер реакции на болезнь свидетельствует об успешности механизмов психической компенсации. Как показывает опыт общения с больными, это может быть результатом не только эффективного, но и чрезмерно сильного действия психологических защит. Поэтому в период обострения болезни гипонозогнозическую реакцию следует отнести к патологическим формам реагирования на заболевание».

В периоде ремиссии заболевания частота нормонозогнозических реакций практически не меняется, составляя соответственно 22% и 26,1%.

При этом возрастает число больных с гипонозогнозическими реакциями, отрицающими болезнь (по сравнению со стадией обострения заболевания) с 43,3% до 69,6%, различия достоверны р< 0,05. При отсутствии клинических проявлений заболевания это не вызывает вопросов.

У больных в стадии стойкой ремиссии заболевания не было связанных с болезнью нарушений адаптации, за исключением одного больного с тревожным типом отношения к болезни (4,3%).

Врач:«Непонятно, как в этом случае нарушения адаптации могут быть связаны с болезнью, если обострений ЯБДК не было в течение нескольких лет».

Психолог: «В этом случае тревога больного была связана не непосредственно с состоянием здоровья, а с тем, будет ли он освобожден от армии в связи с наличием у него в анамнезе ЯБДК (больной поступил в стационар с направлением из райвоенкомата, т.к. в детском возрасте перенес обострение язвенной болезни с наличием эндоскопически подтвержденной язвы в луковице ДПК). Этот случай демонстрирует тесную связь отношения к болезни с особенностями жизненной ситуации».

Логично предположить, что отношение к заболеванию у больных с впервые выявленной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и больных с повторными обострениями заболевания будет различным. Результаты сравнения отражены в табл. 5.

табл.5 Частота различных вариантов отношения к болезни у больных с впервые выявленной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и с повторными обострениями заболевания

Отношение к болезни Обострение ЯБДК
Первое (n=76) Повторное (n=74)
Тип Г = 15(19,7%) 47 (61,8%)  18 (24,3%)  51 (68,9%) 
Типы З и Р < 32(42,1%) 33 (44,6%)
Типы Т,И,Н,М,А > 3(3,9%) 29 (38,2%) 5 (6,8%) 23 (31,1%%)
Типы С,Я,П,Д. 2(2,7%) 5 (6,8%)
Смеш. и диф. типы * 24(31,6%) 13 (17,5%)

Обозначения: = нормонозогнозические реакции, < гипонозогнозические реакции, > гипернозогнозические реакции; * отмечены достоверные различия р< 0,05.

При повторных обострениях ЯБДК, по сравнению с больными впервые выявленным заболеванием, нарушения психической адаптации (гипернозогнозические реакции на болезнь) имеют тенденцию к снижению (с 38,2% до 31,1%), однако различия между группами недостоверны. При этом отмечается возрастание числа очерченных психопатологических реакций при одновременном достоверном снижении числа смешанных типов отношения к болезни (с 31,6% до 17,5%), р < 0,05.

Врач: «Казалось бы, при переходе болезни в хроническую форму отношение к болезни должно стать более тревожным, а результаты сравнения дают другой результат».

Психолог: «Полученные данные объясняются уменьшением тревоги и формированием более определенного отношения к своему заболеванию на основании приобретенного опыта болезни. Можно сказать, что болезнь становится «привычной».

Проведено сопоставление частоты различных типов отношения к болезни в разных фазах рецидива язвенной болезни (табл. 6).

Табл. 6 Частота различных типов отношения к болезни в сопоставлении с клиническими (боль) и морфологическими (наличие язвы в луковице) данными

Признаки обострения ЯБДК Реакции на болезнь Всего
= < >
Боли Есть * 32 (26%) * 45 (36,6%) * 46 (37,4%) 123 (100%)
Нет 1 (3,7%) 20 (74%) 6 (22,3%) 27 (100%)
Язва в луковице Есть 25 (22,3%) 50 (44,7%) 37 (33%) 112 (100%)
Нет 8 (21%) 15 (39,5%) 15 (39,5%) 38 (100%)

Обозначения: = нормонозогнозические реакции, < гипонозогнозические реакции, > гипернозогнозические реакции; * отмечены достоверные различия р< 0,05.

Из 123 больных с наличием свойственных обострению ЯБДК болей нормонозогнозические реакции выявлены в 26% случаев, гипонозогнозические (отрицание болезни) – в 36,6%, гипернозогнозические (дезадаптация в связи с болезнью) – в 37,4% случаев. В случаях, когда к моменту психологического обследования боли были купированы приемом противоязвенных препаратов (27 больных), отмечалось снижение частоты гипернозогнозических реакций до 22,3% и почти полное исчезновение нормонозогнозических реакций, которые оставались только у одного больного, что составило 3,7%. Соответственно, резко (в два раза) возросла частота гипонозогнозических реакций.

Врач: «Почему возрастает процент не нормальных, а гипонозогнозических реакций на болезнь, которые также являются патологическими?».

Психолог: «Исчезновение болевого синдрома сопровождается переходом гипернозогнозических реакций в свою противоположность – отрицание болезни (гипонозогнозию), поскольку продолжают активно действовать психологические защиты».

Различий в реакциях на болезнь в группах больных, отличающихся характером эндоскопической картины луковицы двенадцатиперстной кишки (язва или рубец на месте бывшей язвы), не выявлено.

Врач: «На врачебный взгляд, должны быть различия в этих группах больных».

Психолог: «Эти данные подтверждают тот факт, что нарушения психической адаптации более ригидны, чем динамика заболевания по эндоскопическим данным, поэтому достоверных отличий в этих группах больных не выявлено».

Данные сопоставления длительности заболевания и частоты различных нозогнозических реакций представлены в табл. 7

табл. 7 Длительность язвенного анамнеза в сопоставлении с различными вариантами
отношения к болезни

Длительность заболевания Реакции на болезнь Всего
= < >
До 2 лет 4 (22,2%) 8 (44,4%) 6 (33,4%) 18 (100%)
От 2 до 5 лет 6 (31,6%) 7 (36,8%) 6 (31,6%) 19 (100%)
От 5 до 10 лет 3 (21,4%) 6 (42,9%) 5 (35,7%) 14 (100%)
Больше 10 лет 4 (17,4%) 12 (52,2%) 7 (30,4%) 23 (100%)

Обозначения: = нормонозогнозические реакции, < гипонозогнозические реакции, > гипернозогнозические реакции.

Как видно из представленной таблицы, формирование различных нозогнозических реакций на болезнь не зависит от длительности заболевания. Видимо, главное в реагировании на болезнь – особенности личности больного.

Исследование показало также, что выявление различных типов нозогнозических реакций не зависит от характера рецидивирования заболевания. При этом обращает на себя внимание, что частота легкомысленного отношения к болезни, ее лечению и прогнозу (гипонозогнозические реакции) в группе больных с ежегодными обострениями заболевания не отличалась от показателей группы в целом (39,1% и 40,7%).

Врач: «Это удивительно».

Психолог: «Можно предположить, что у данных больных недостаточно серьезное отношение к болезни является одной из причин частого рецидивирования заболевания».

 

Отношение больных к факту инфицированности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylory

Психодиагностические исследование проводилось в первые дни пребывания больных в стационаре, когда результаты определения Helicobacter pylori гистологическим методом исследования еще не были известны, поэтому изучение отношения к болезни у больных с хеликобактерной инфекцией основано только на клинических наблюдениях (63 больных).

Анализ высказываний больных и наблюдение за невербальными признаками проявления эмоций во время разговора о необходимости проведения антихеликобактерной терапии, свидетельствует о том, что больных, как правило, не пугает информация о наличии инфицированности Helicobacter pylori. Большинство из них (42 из 63; 66,7%) восприняли эту информацию как факт, не вызвавший значимых эмоциональных реакций. Тревога в связи с выявлением НР-инфекции появилась у 8 больных (12,7%). У трех из них она была связана с возможностью инфицирования детей в семье. Пять больных осознавали свою тревогу, но не могли объяснить, что именно их беспокоит. Часть больных (13; 20,6%) восприняла информацию о наличии НР-инфекции позитивно, объяснив свою позицию тем, что наступившая ясность в происхождении болезни вносит перспективу полного излечения.

Данные сравнения отношения к болезни у мужчин и женщин отражены в табл. 8.

табл. 8 Частота различных вариантов отношения к болезни в сопоставлении с полом больных

Пол больных Реакции на болезнь Всего
= < >
Мужчины 26 (27,7%) 43 (45,7%) 25 (26,6%) 94 (100%)
Женщины 7 (12,5%) 22 (39,3%) 27 (48,2%) 56 (100%)

Обозначения: = нормонозогнозические реакции, < гипонозогнозические реакции, > гипернозогнозические реакции.

 

У мужчин чаще, чем у женщин, определялись нормонозогнозические реакции на болезнь (соответственно 27,7% и 12,5%, различия достоверны, р<0,05) и реже гипернозогнозические реакции (соответственно 26,6% и 48,2%, р < 0,05).

Врач: «Очевидно, эти различия объясняются свойственной женщинам более выраженной эмоциональностью».

Психолог: «Да, это так»

 

При анализе частоты различных вариантов отношения к заболеванию в период обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в группах больных, отличающихся по возрасту (табл. 9), обращала на себя внимание группа больных молодого возраста (до 20 лет). У этих больных адекватные реакции на болезнь встречались значительно реже, чем отклонения в реагировании на заболевание. При этом в данной группе больных оказался самый высокий процент гипернозогнозических реакций (46,7%).

табл. 9 Частота различных вариантов отношения к болезни у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в разных возрастных группах

Возраст больных Реакции на болезнь Всего
= < >
До 20 лет 4 (13,3%) 12 (40%) 14 (46,7%) 30 (100%)
От 20 до 29 17 (27,4%) 26 (41,9%) 19 (30,7%) 62 (100%)
От 30 до 39 5 (26,3%) 6 (31,6%) 8 (42,1%) 19 (100%)
От 40 до 49 4 (13,8%) 16 (55,2%) 9 (31%) 29 (100%)
От 50 до 59 3 (30%) 5 (50%) 2 (20%) 10 (100%)

Обозначения: = нормонозогнозические реакции, < гипонозогнозические реакции, > гипернозогнозические реакции.

Врач: «Эти результаты неожиданны. Казалось бы, молодежь более легкомысленна по отношению к болезни».

Психолог: «Факты свидетельствуют о другом. Наличие гипернозогнозического отношения к болезни объясняется интенсивной психологической реакцией на развитие хронического заболевания в молодом возрасте. Эти данные имеют большое практическое значение».

У больных старше 50 лет частота гипернозогнозических реакций сравнительно невелика, что, видимо, можно связать с тем, что наличие хронического заболевания в этом возрасте представляется больным более естественным.

В группе больных от 40 до 49 лет наблюдался самый высокий процент гипонозогнозических реакций (чаще всего за счет эргопатического типа отношения к болезни, когда болезнь отрицалась из-за концентрации внимания на работе и карьере).

Отношение к заболеванию у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сравнении с больными неязвенной диспепсией.

Определение отношения к болезни в обеих группах больных проводилось во время их пребывания на стационарном лечении. Результаты сопоставления представлены в табл. 10

табл. 10 Частота различных вариантов отношения к болезни у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и больных неязвенной диспепсией

Отношение к болезни Нозологические формы
ЯБДК (n=150) НД (n=52)
Тип Г = 33(22%) 98 (65,3%) 8 (15,4%) 25 (48,1%)
Типы З и Р < 65(43,3%) 17 (32,7%)
Типы Т,И,Н,М,А > 8(5,3%) * 52 (34,7%) 7 (13,4%) 27 (51,9%)
Типы С,Я,П,Д. 7(4,7%) -
Смеш. и диф. типы * 37 (24,7%) 20 (38,5%)

Обозначения: = нормонозогнозические реакции, < гипонозогнозические реакции, > гипернозогнозические реакции; * отмечены достоверные различия р< 0,05.

Достоверных отличий в частоте нормо- и гипонозогнозических реакций на болезнь у больных ЯБДК и больных НД не выявлено. Гипернозогнозические реакции, сопровождающиеся нарушениями адаптации в связи с заболеванием, у больных ЯБДК встречались реже, чем у больных НД (соответственно 34,7% и 51,9%), р<0,05.

Врач: «Эти данные несколько неожиданны – в представлениях врача диагноз «язвенная болезнь» гораздо более серьезен, чем «неязвенная диспепсия» или «хронический гастрит».

Психолог: «Оказалось, что мнение больных не совпадает с врачебным. Приобретенный опыт свидетельствует о том, что больные «не любят» неопределенности диагноза, а ее больше в случае неязвенной диспепсии».

Для психотерапевтической работы важно выделение больных со смешанными и диффузными типами отношения к болезни, характеризующимися одновременным присутствием признаков нескольких патологических типов. Среди больных ЯБДК смешанные и диффузные типы отношения к болезни были выявлены у 37 больных (24,7%), в группе больных с НД у 20 больных (38,5%), различия достоверны, р < 0,05. Эти данные подтверждают, что отношение к болезни у больных неязвенной диспепсией более неопределенно, «запутанно».

Ряд авторов считают характерным для язвенной болезни присутствие черт сенситивности, т.е. чрезмерной озабоченности тем впечатлением, которое производит на окружающих факт заболевания, чувства стыда и неловкости, которые больные испытывают из-за связанных с болезнью ограничений (например, необходимости соблюдения диеты). В проведенном исследовании сенситивный тип отношения к болезни, проявляющийся доминированием сенситивности, был выявлен у 7 больных ЯБДК. Кроме того, черты сенситивности присутствовали в 86,5% случаев смешанных и диффузных типов отношения к болезни.

При психологическом обследовании больных неязвенной диспепсией сенситивный тип отношения к болезни не был выявлен ни в одном случае, но в составе смешанных и диффузных типов отношения к болезни черты сенситивности определялись в 85% случаев, т.е. практически с такой же частотой, как у больных ЯБДК.

Врач: «Удивительно, что существует такой тип реагирования на язвенную болезнь. С точки зрения врача, в этом заболевании нет ничего такого, чего можно было бы стыдиться».

Психолог: «Тем не менее, у ряда больных существует другое мнение и об этом надо знать».

Таким образом, на основании изучения психологических реакций на болезнь сложилось следующее представление об отношении к заболеванию у больных ЯБДК. В период обострения только у каждого четвертого больного (22%) отношение к болезни является адекватным. Для большинства больных (43,3%) характерно недостаточно ответственное отношение к заболеванию (гипонозогнозические реакции), в то же время у трети больных (34,7%) представление о болезни нарушает их адаптацию во внешней среде (гипернозогнозические реакции). В период стойкой ремиссии заболевания связанные с болезнью нарушения адаптации являются редкостью.

У больных с повторными обострениями заболевания, по сравнению с больными с впервые выявленной язвенной болезнью, частота гипернозогнозических реакций на болезнь имеет отчетливую тенденцию к снижению с 38,2% до 31,1%, при этом достоверно (с 31,6% до 17,5%) снижается частота смешанных и диффузных типов отношения к болезни с максимальной дезадаптацией во внешней среде. Это свидетельствует о формировании определенного отношения к своему заболеванию на основании приобретенного опыта болезни.

На развитие реакций на болезнь влияет наличие болевого синдрома. Когда боли исчезают под влиянием противоязвенного лечения, отмечается резкое (до 74%) увеличение частоты гипонозогнозических реакций.

Исследование показало, что у больных ЯБДК реже, чем у больных НД отмечаются гипернозогнозические реакции на болезнь, в том числе смешанные и диффузные типы отношения к своему заболеванию (соответственно 34,7% и 51,9%, 24,7% и 38,5%). Видимо, это можно объяснить определенностью диагноза у больных ЯБДК и возможными опасениями относительно достоверности диагноза и его прогноза у больных НД.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ