Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

О новом подходе к терапии некоторых пароксизмальных нарушений ритма сердца

Ф. Б. Березин, В. А. Богословский

 

Кафедра психиатрии (зав. — проф. Н. М. Жариков) 1-го Московского медицинского института им. И. М. Сеченова и 1-е клиническое отделение (зав. — акад. АМН СССР проф. Е. И. Чазов) Института кардиологии им. А. Л. Мясникова АМН СССР

Большая распространенность нарушений ритма сердца и сложности, с которыми встречается врач при лечении больных с аритмиями, делают понятным интерес клиницистов к этой проблеме. Среди больных с нарушениями ритма сердца можно выделить значительную группу лиц, у которых самое тщательное исследование сердечно-сосудистой системы с помощью наиболее современных методов, включая селективную коронарографию, катетеризацию полостей сердца, всестороннее электрофизиологическое исследование и т. д., не позволяет выявить каких бы то ни было изменений (Е. И. Чазов и В. М. Боголюбов; С. В. Шестаков, и др.). Чаще всего аритмии у подобных больных носят пароксизмальный характер и проявляются в форме суправентрикулярной (редко желудочковой) тахикардии, мерцания и трепетания предсердий (Е. И. Чазов и В. М. Боголюбов; И. А. Черно- горов).

Ряд исследователей отмечали четкую связь некоторых пароксизмаль- ' ных нарушений ритма сердца с аффектами тревоги, а также с длительным эмоциональным напряжением. Первое проявление указанных расстройств нередко наблюдается после психической травмы (Corday и Irving; Kissane и соавт.). Установлено, что применение противоаритмических средств для лечения подобных больных малоэффективно. Несколько более обнадеживающие результаты дает психотерапия, в частности гипнотерапия (Маг- тог и Kert).

В связи со сказанным представлялось интересным изучить особенности личности и актуальное психическое состояние подобных больных, а также попытаться корригировать его с помощью современных психотропных средств и выяснить, как влияет такое лечение на течение нарушений сердечного ритма.

Под нашим наблюдением находилось 40 больных (11 мужчин и 29 женщин) в возрасте от 17 до 67 лет. Срок наблюдения— от 3 мес до 1 года. Больные были разделены на 2 группы. В 1-ю вошло 20 человек (6 мужчин н 14 женщин) в возрасте от 24 до 45 лет, у которых общеклиническое исследование (целенаправленный опрос, физикальное, лабораторное, электрокардиографическое и рентгенологическое исследование) не выявило никаких признаков органической патологии сердечно-сосудистой системы. В эту же группу были включены 2 больных с диагнозом нейро-эндокринной кар- диомиопатии, поскольку поражение сердца у них было вторичным по отношению к нарушениям вегетативно-гуморальной регуляции.

Во 2-ю группу также включено 20 больных (5 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 17 до 67 лет с теми или иными признаками поражения сердца органической природы. Ревматические пороки сердца диагностированы у 6 человек, ишемическая болезнь сердца — у 11 (в том числе постинфарктный кардиосклероз — у 6), миокардитический кардиосклероз — у 4.

Нарушение ритма сердца диагностировали электрокардиографически. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии зарегистрирована у 32 больных, пароксизмы суправентрикулярной тахикардии — у 6, желудочковой тахикардии — у 2 (в том числе у одной больной с нейро-эндокринной кар- диомиопатией и у больного с постинфарктным кардиосклерозом). У одного больного наряду с пароксизмами суправентрикулярной тахикардии наблюдались периоды частой наджелудочковой экстр асистолии, обычно в форме бигеминии, а также периоды сино-аурикулярной блокады 2:1.

Для исследования были отобраны больные с частотой пароксизмальных ритмов не реже 2 раз в месяц.

Проведенная перед назначением психотропных препаратов медикаментозная антиаритмическая терапия (хинидин в суточной дозе до 1,6 г, новокаинамид — до 3 г, блокаторы (З-адренергических рецепторов миокарда и изоптин в максимально переносимых дозах, препараты калия и др.) во всех случаях не дала четкого антиаритмического эффекта. В дальнейшем больные, включенные в 1-ю группу, получали только психотропные средства. Больным, отнесенным ко 2-й группе, психотропную терапию назначали на срок 3 мес, после чего, в случае недостаточной эффективности лечения, присоединяли к ней антиаритмические препараты.

Для изучения психологических особенностей личности и актуального психического состояния у 25 больных, помимо клинического наблюдения, применяли методику многостороннего исследования личности, представляющую собой модифицированный вариант теста ММР1 (Ф. Б. Березин и М. П. Мирошников) и 16-факторный личностный тест Кетелла (Catell). Исследование с помощью указанных методов проведено у 20 больных, включенных в 1-ю группу, и 5 больных, у которых пароксизмы аритмии возникали на фоне органических заболеваний сердца до начала терапии психо- тропнымп средствами и повторно, в период проведения терапии. Всем больным назначали транквилизаторы бензадиазепинового ряда (элениум, седуксен, эуноктин), при показаниях присоединяли транквилизирующие антидепрессанты (амитриптилин) или нейролептики (миллерил и этапера- зин). Суточные дозы препаратов подбирали индивидуально: они составляли для элениума 30—80 мг, для седуксена — 10—50 мг, для амитриптилина — до 50 мг, для миллерила — 10—75 мг, для этаперазина — 5—20 мг. Дозы всех психотропных средств повышали постепенно до достижения терапевтического эффекта.

Психическое состояние исследованных больных в межприступный период характеризовалось повышенным беспокойством за свое физическое здоровье, базировавшимся на большом количестве неприятных физических ощущений, не имевших под собой соматической основы. Больные отмечали эти ощущения не только в области сердца. Они жаловались на похолодание или онемение в конечностях и других областях тела, чувство «внутренней дрожи», жара, «ползанья мурашек», давления, тяжести в голове, сухости во рту ит. п. Все эти ощущения или некоторые из них наблюдались у всех обследованных и у 16 из них определяли клиническую картину. У 6 больных доминировало снижение настроения и высокая тревожность, на фоне которых наблюдались описанные ощущения. В 4 случаях неприятные физические ощущения сочетались с выраженной аффективной ригидностью и трудно корригируемой убежденностью в некомпетентности или неправомерности действий окружающих (медицинских работников или кого-либо из близких). Обследованных больных отличала высокая способность контролировать свое поведение в соответствии с воспитанными и социально принятыми нормами. Тенденция следовать этим нормам и стремление получить со стороны окружающих положительную оценку, как правило, делало для них невозможным непродуманное и тем более агрессивное поведение. Больные были склонны к эрготропным реакциям, которые сопровождаются сдвигом вегетативного равновесия в сторону преобладания симпатико-адреналовых механизмов. Относительно высокий уровень активности сочетался у этих больных с недостаточной способностью организовать свое поведение в соответствии с изменяющимися условиями. Описанные особенности состояния и характерологические черты отражались в повышении профиля методики многостороннего исследования личности по 1—3-й и 7-й шкалам, снижении его по 4-й шкале и повышении результатов теста Кетелла по факторам Nj и Q3.

Данные об эффективности применения психотропных средств, а также их комбинаций с противоаритмическими препаратами у находившихся под наблюдением больных представлены в таблице. Как видно из нее, у больных без признаков органического поражения сердца применение психотропных средств в подавляющем большинстве случаев давало хороший терапевтический эффект и без сочетания их с противоаритмическими препаратами. В случаях, когда пароксизмы нарушений сердечного ритма возникали на фоне органических поражений миокарда, аналогичный эффект достигался лишь комбинированным назначением психотропных и противо- аритмических средств.

Результаты лечения психотропными средствами и сочетанием психотропных средств с антиаритмическими препаратами больных с пароксизмальными нарушениями ритма сердца

Примечание. Отличные результаты —полное прекращение приступов и нормализация самочувствия; хорошие — значительное (в 4 раза и более) урежение и укорочение приступов, спонтеи- ное их прекращение; удовлетворительные — некоторое уроженке и укорочение приступов, для купирования которых приходилось прибегать к приему противоаритмических средств.

 

Параллельно с исчезновением или урежением пароксизмов у больных констатирована положительная динамика психического состояния, заключавшаяся в уменьшении тревожности и беспокойства за свое физическое здоровье, уменьшении аффективной ригидности, улучшении настроения, исчезновении или уменьшении пессимистической окраски перспективы. В профиле методики многостороннего исследования личности эти изменения отражались в снижении уровня по 1—3-й, 6-й и 7-й шкалам. Поскольку тест Кетелла отражает более постоянные личностные характеристики, данные, полученные с помощью этого теста, не обнаруживали существенной динамики.

Приводим наблюдение.

Больная П., 34 лет, обратилась за помощью к терапевту по поводу частых (до 2 раз в сутки) приступов резкого сердцебиения. При осмотре констатировано ожирение I степени, гипертрихоз. Физикальное и рентгенологическое исследование признаков органического поражения сердца не выявило. На ЭКГ зарегистрированы непостоянная инверсия зубца Т в отведении Vx_3 и признаки незначительного нарушения внутрижелудочковой проводимости (транзиторный блок передней левой ветви ножки пучка Гиса). На ЭКГ 3-летней давности перечисленные изменения не зафиксированы были, хотя к тому времени пароксизмы тахикардии отмечались более 2 лет. Больная указывает на нарушения менструального цикла. На ЭКГ, зарегистрированной во время приступа, — картина желудочковой тахикардии с частотой сердечных сокращений 160—180 в минуту.

Психический статус характеризовался большим количеством неприятных физических ощущений, локализующихся в различных областях тела (ощущение сжимания и механического перемещения сердца, сжимания головы, «ползанья мурашек», похолодания и жара на различных участках кожи и т. п.), на которых базировалось постоянное беспокойство о своем здоровье, пессимистическая оценка возможной эффективности лечения, стремление ограничивать свою активность. Повышенная тревожность больной проявлялась и вне связи с ее физическим состоянием.

Данные клинического наблюдения подтверждались результатами методики многостороннего исследования личности (ведущие пики профиля на 1-й и 7-й шкалах — выше 80 баллов Т при верхней границе нормы 70 баллов Т).

Поскольку тщательное кардиологическое исследование не выявило признаков первичного поражения сердца, а возникновение описанных изменений ЭКГ в межприступный период сопровождалось эндокринными нарушениями, больной был поставлен диагноз нейро- эндокринной кардиомиопатии с пароксизмами желудочковой тахикардии. Попытка купировать пароксизмы внутримышечной инъекцией 10 мг седуксена оказалась успешной. Была начата регулярная терапия седуксеном. Приступы стали возникать значительно реже при дозе 25 мг седуксена (5 таблеток по 5 мг) в сутки и прекратились при дозе 50 мг в сутки. В дальнейшем терапия седуксеном сочеталась с приемом малых доз этаперазина (10 мг в сутки), что привело к практически полной нормализации психического состояния. В последующем оказалось возможным постепенно уменьшить дозу седуксена до 20 и даже 10 мг в сутки. В течение года наблюдения отмечен только один пароксизм тахикардии.

Описанные выше особенности личности и актуального психического состояния, по-видимому, сопровождаются более или менее выраженными изменениями гуморальной регуляции. Как известно (Schildkraud; Coppin), симпатико-адреналовая система стимулируется у человека при условиях, которые вызывают тревожную реакцию. Изменения характера обмена катехоламинов, ацетилхолина и серотонина при депрессивных и ипохонд- риальных состояниях, связанных с гипоталамическими поражениями, были показаны ранее (Ф. Б. Березин и соавт.). В этих работах было установлено также, чтс транквилизаторы оказывают нормализующее влияние на изучавшиеся показатели обмена биогенных аминов. Гиперпродукция катехоламинов или введение их извне является частой причиной нарушений ритма сердца у практически здоровых людей (Е. И. Чазов и В. М. Боголюбов). Естественно предположить, что и при поражениях миокарда временное повышение секреции катехоламинов может служить этиологическим фактором возникновения пароксизмов аритмии. Возможно, что одним из существенных моментов, способствующих возникновению указанных состояний, служит сочетание повышенного уровня эмоциональной напряженности с высокой способностью к самоконтролю, которое приводит к потенцированию неотреогцрованных эмоций и нарастанию выраженности их вегетативно-гуморального компонента. Предположение о роли эмоциональной напряженности и связанных с ней изменений вегетативно-гуморального регулирования находит подтверждение в параллелизме между улучшением психического состояния и урежением или исчезновением пароксизмов аритмии под влиянием психотропных средств. Изменения вегетативно-гуморальной регуляции могут быть связаны в основном с особенностями психического реагирования, свойственными обследованным больным, или с нарушением взаимоотношений между психическими и вегетативно-гумораль- ными аспектами реагирования. Для решения этого вопроса будут проведены прямые исследования некоторых показателей вегетативно-гуморального реагирования у подобных больных.

Все изложенное позволяет рекомендовать индивидуализированное применение психотропных средств (главным образом транквилизаторов) для лечения больных с пароксизмальными нарушениями ритма сердца при отсутствии признаков первичного органического поражения миокарда, а в тех случаях, когда пароксизмы нарушений сердечного ритма возникают на фоне органических поражений сердца, применять комбинированную терапию психотропными и противоаритмическими средствами.

ЛИТЕРАТУРА

Березин Ф. Б., Большакова Т. Д., Б а с с а л ы к Л. С. и др. — В кн.: Современные психотропные средства. Вып. 2. М., 1967, с. 16—26. — Березин Ф. Б., Большакова Т. Д., Л у к и ч е в а Т. И. и др. — «Сов. мед.», 1972, № 10, с. 16— 20. — Березин Ф. Б., М и р о ш н и к о в М. П. — В кн.: Проблемы психоневрологии. М., 1969, с. 337—342. — Чазов Е. И.. Боголюбове. М. Нарушения ритма сердца. М., 1972. — Черногоров И. А. Нарушения ритма сердца. М., 1962. — III ее- таков С. В. Мерцательная аритмия (мерцание и трепетание предсердий). М., 1961. — Coppin J. J. — «J. Pharmacol, exp. Ther.», 1962, v. 138, p. 351—360. — С о r d а у E., Irving D. W. Disturbances of Heart Rate, Rhythm and Conduction. Philadelphia, 1961. — Kissane R. W., Brooks R„ Clark Т. E. — «Circulation», 1950, v. 1, p. 950. —

MarmorK- — Цит. Чазов Е. И., Боголюбов В. М. Нарушения ритма сердца. М., 1972, с. 32. — Schildkraud J. — «Science», 1967, v. 156, p. 25—37.

 

NEW APPROACH TO THERAPY OF SOME PAROXYSMAL DISORDERS OF CARDIAC RHYTHM

F. В. Berezin, V. A. Bogoslovsky Summary

The use of psychotropic agents (mainly tranquilizers) made it possible to reach a good effect in 16 out of 20 patients with «idiopathic» paroxysms of auricular fibrillation, supraventricular tachycardia and 1 patient with paroxysms of ventricular tachycardia against the background of neuro-endocrine cardiomyopathy. Addition of psychotropic substances to antiarrhythmic preparations considerably increased the efficacy of therapy in 15 out of 20 patients with paroxysmal disorders of rhythm against the background of acquired failures of the heart, ischemic heart disease and myocardic cardiosclerosis. Twenty five patients were subjected to a dynamic psychological examination with the employment of MMPI and Catell's tests revealing a number of specific psychic features. Simultaneously with discontinuation or considerable reduction of the number of attacks there was noted a distinct tendency to normalization of the psychic condition in all the patients. The role of biogenic amines and the origin of paroxysmal disorders of cardiac rhythm and possible mechanisms of antiarrhythmic effect of psychotropic agents are discussed.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ