Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Некоторые аспекты оценки действия психотропных средствa

Ф. Б. Березин

Кафедра психиатрии, отдел психофизиологии и психодиагностики ЦНИЛ I ММИ им. И. М. Сеченова

Появление все большего числа психотропных средств и продолжающееся расширение сферы их применения делают необходимым установление основных закономерностей психотропного эффекта, в равной мере применимых к различным психотропным препаратам. Эта необходимость привела к появлению многочисленных исследований, рассматривающих общие закономерности действия психотропных средств (Lambert, 1963; P. Kielholz, 1965; В. М. Банщиков, 1966; Ф, Б. Березин, 1968; В. В. Закусов, 1967; А. Б. Смулевич с соавт., 1968; W. Poldinger, 1972; Г. Я. Авруцкий, И. Я. Гурович, В. В. Громова, 1974). Исследование таких закономерностей сделало необходимым и разработку объективных методов оценки, которые позволили бы выносить суждение о действии препарата по возможности объективно.

Все многообразие действия психотропных средств, по-видимому, может быть сведено к 4 основным эффектам, относительно независимым, даже если они сочетаются в действии одного препарата. Два из этих эффектов, очевидно, непосредственно связаны с изменением уровня тревоги, тогда как остальные два — с изменением сформировавшихся, в основном на базе предшествующей тревоги, устойчивых поведенческих паттернов.

К первым относятся транквилизирующий и энергизирующий (стимулирующий) эффекты. Транквилизирующий эффект выражается в устранении явлений тревоги или в смене более выраженных феноменов в тревожном ряду менее выраженными. Стимулирующий эффект вызывает или усиливает тревогу. При терапии психопатологических состояний эти эффекты могут быть достаточными в той мере, в какой состояние определяется уровнем тревоги, т. е. чрезмерностью или недостаточностью ее. Если же образуются устойчивые поведенческие паттерны, то для их устранения эти эффекты недостаточны. В зависимости от того, по какому пути идет формирование указанных паттернов, они могут быть ликвидированы путем применения препаратов, действие которых характеризуется либо антипсихотическим эффектом (если устранение тревоги достигается благодаря возникновению особых форм поведения, позволяющих на патологическом уровне реализовать побуждение), либо антидепрессивным эффектом (если поведенческие паттерны, устраняющие тревогу, связаны со снижением уровня побуждения, что клинически проявляется явлениями депрессии).

Поскольку устранение или усиление тревоги могут быть получены практически мгновенно, то соответственно немедленным может быть развитие транквилизирующего или энергизирующего эффекта. Для изменения уже сложившихся поведенческих паттернов требуется больший или меньший период времени (Скрытый период терапии), только по прошествии которого клинически проявляется действие препарата, выражающееся антипсихотическим или антидепрессивным эффектом. При таком подходе сочетание рассмотренных эффектов будет в основном определять спектр действия любого психофармакологического агента.

Объективные методы исследования должны помочь оценить спектр действия психотропного препарата, включая наличие каждого из указанных психотропных эффектов и сравнительную выраженность их, дать сравнительную оценку препаратов, обладающих сходным спектром действия, с целью выявления клинически существенных оттенков их эффектов, и проследить динамику психического состояния под воздействием этих препаратов. Эти методы должны допускать также статистический контроль измеряемых параметров, поскольку только в этом случае возможна строгая оценка.

Одним из подходов к решению этих задач может быть формализация клинического метода путем введения шкалированных оценок, установление корреляций между независимыми оценками квалифицированных специалистов, особенно в условиях двойного слепого контроля. В качестве примера успешного использования шкалированной оценки клинических Данных может быть приведено применение оценочной градуированной шкалы в клиническом испытании антидепрессантов (Н. И. Михайленко, Ю. Л. Нуллер, 1966).

В то же время существует возможность применения методов исследования, объективность которых обеспечивается не процедурой формализации клинических данных, а самим существом метода. К таким методам относятся: применение для оценки динамики психического состояния адекватной психологической методики и исследование моторных и вегетативных коррелятов психических явлений. Первый из них предполагает использование, главным образом, многофакторных методик, способных фиксировать не только изменение выраженности того или другого из измеряемых параметров, но и относительную значимость каждого из этих параметров в структуре состояния. В качестве такого рода метода нами в течение 5 лет применялась методика многостороннего исследовании личности (модифицированный вариант теста ММРI), подготовленная совместно с М. П. Мирошниковым, Методика включала шкалы, позволяющие количественно оценивать выраженность аффективных нарушений, психопатоподобных расстройств (истероидных, психастенических и проявлений асоциальной психопатии), параноидные и ипохондрические явления, шизоидные черты. Оценивалась также степень интра- или экстра-вертированности личности. Объективность полученной оценки достигалась благодаря применению соответствующего статистического аппарата и использованию корректировочных шкал, дающих возможность коррегировать бессознательные искажения и оценивать мотивационно обусловленные отклонения. Количественные результаты, полученные по отдельным шкалам и построенный на этой основе профиль в процессе психофармакологической терапии существенно изменялись.

Опыт применения метода показывает, что такого рода исследования позволяют достаточно полно оцепить динамику состояния и нюансы динамики при оценке индивидуального профиля в повседневной клинической практике, тогда как построение обобщенного профиля, нивелируя индивидуальные отклонения дает возможность составить представление о закономерности действия исследуемого психофармакологического средства. По-видимому, в последнем случае транквилизирующий или стимулирующий эффекты психотропных средств (т. е. быстро возникающие эффекты) будут менять главным образом общий уровень подъема профиля. Соотношение отдельных исследуемых тестом характеристик, отражающееся в форме профиля, обычно существенно не изменяется. При применении средств, в действии которых выражены эффекты, медленно развивающиеся, происходит изменение формы профиля за счет снижения значимости характеристик, определяющих клиническое состояние. Если при клинически регистрируемом улучшении состояния не отмечалось существенного изменения профиля методики многостороннего исследования личности, можно было говорить о недостаточной эффективности применявшихся психофармакологических средств, так как клиническое улучшение состояния в этих случаях, как правило, оказывалось нестойким. В этом плане подобного рода методы могут оказаться полезными и для предсказания эффективности психотропного средства.

В основе использования вегетативно-гуморальных коррелятов психического состояния для оценки действия психотропных средств лежит положение о связи характера вегетативно- гуморального регулирования с типом интрапсихических адаптивных и защитных процессов (Р. Лозарус, 1970), которые в случаях клинических, очевидно, будут определять характер синдрома. Применение современных химических методов исследования для изучения обмена нейрогормонов (медиаторов) значительно расширило возможности исследования психогуморальных соотношений и их изменений под влиянием психотропных средств. При этом речь идет не об установлении (путем исследования периферического обмена этих веществ) механизма действия психотропного средства, хотя возможность интерпретации полученных результатов и в этом плане нельзя исключить, а только в соответствии характера гуморального регулирования определенным психическим состоя- ниям. В качестве примера такого подхода может быть указано установление связи «катехоламинового профиля» с определенными типами психических состояний, (F. Elmadjean el al., 1958; J, Schildcrant, 1967; M. Франкенхойзер, 1970; Т. Д. Большакова, 1976 и др. ).

Недостаточная специфичность и дифференцированность изменений вегетативно-гуморального регулирования при различных психических состояниях, во всяком случае в рамках, доступных при исследовании клинического материала, заставляет, во-первых, искать более совершенные методы оценки полученных результатов и, во-вторых, исследовать действие психотропных средств в плане изменений исихо-гуморальных соотношений на определенных клинических объектах. Представляется перспективным определение не абсолютных значений содержания нейрогормонов, а определение интенсивности их метаболизма, в частности по отношению вещества-метаболита к веществу-предшественнику, как это было предложено Т. Д. Большаковой (1973) для оценки метаболизма катехоламинов. Что касается адекватного клинического объекта для исследования психогуморальных соотношений, то представляется целесообразным выбирать клинические объекты, в которых зависимость определенных психических состояний и определенного типа вегетативно-гуморального регулирования может быть установлена четко в исходном состоянии и сохраняется в динамике.

С учетом указанных положений нами были проведены исследования соотношений между психическим состоянием и характером вегетативно-гуморального регулирования у больных с гипоталамическими поражениями для оценки закономерности действия психотропных средств, поскольку в этом случае связь между обменом нейрогормонов и характером психотропного эффекта обусловлена возникновением исходных психических расстройств и исходных изменений вегетативно-гуморального регулирования при нарушении функций одних и тех же церебральных структур.

В ходе этих исследовании было показано, что ряд препаратов с транквилизирующим эффектом (преимущественно производные бензодиазепниа) может вызывать разнонаправленные изменения гуморального регулирования, характер которых определяется исходной картиной и дальнейшей динамикой клинического состояния. В частности, если в структуре исходного состояния важное место занимали тревожные расстройства (тревожная депрессия, тревожно-фобический синдром) характер гуморального регулирования определялся ускорением образования норадреналина из дофамина и замедлением окислительного дезаминирования и оксиметилирования катехоламинов с образованием ВМК, замедлением интенсивности метаболизма серотонина с образованием 5-ОИУк и снижением холинергической активности, оцениваемой по отношению содержания ацетилхолина в крови к суммарной активности холинэстераз. При подобных психогуморальных соотношениях указанные транквилизаторы уменьшали интенсивность синтеза норадреналина, ускоряли метаболизм катехоламинов с образованием ВМК, увеличивали скорость образования 5-ОИУК из серотонина и увеличивали холинергическую активность.

В тех случаях, где в исходном синдроме тревожные расстройства не играли ведущей роли (астеническая и апатическая депрессия, ипохондрический синдром) противоположными были как исходное состояние гуморального регулирования, так и изменения, вызванные транквилизаторами.

В тех случаях, где применялись препараты, спектр действия которых определялся сочетанием разнонаправленного быстрого и медленного эффектов, например, амитриптилин, в действии которого сочетаются быстрый транквилизирующий и медленный антидепрессивный эффекты, или дикарбин, сочетающий быстрый активизирующий и медленный антипсихотический эффекты, удавалось наблюдать изменения, характерные для быстрого эффекта в начале применения препарата и для медленного, при его дальнейшем применении,

Для оценки действия психотропных средств с помощью моторных коррелятов психических явлений наиболее перспективно, по-видимому, изучение структурированного мышечного тонуса. Если внешние компоненты движения задерживаются, моторные эффекты психических явлений выражаются изменением структуры мышечного тонуса, соответствующие задержанным движениям. Преобладание определенного типа психических явлений обусловливает однотипность повторных резидуальных напряжений. В результате возникает стойкое перераспределение мышечного тонуса, которое не только отражает предшествующие психические реакции, по и служит показателем преобладающих в настоящее время тенденций личности, в том числе и скрытых от непосредственного наблюдения. Изменение структуры мышечного тонуса модифицирует характер пространственно-ориентированных движений и может быть изучено путем исследования этих модификаций (А. Р. Лурия, 1932; R. Plutchik, 1954; А. Валлон, 1956; Е. Myга у Lopez, 1958 и др. ).

Таким путем при применении адекватных методик (нами использовался тест миокинетичской психодиагностики Е. Myга у Lopez), могут быть изучены моторные корреляты таких характеристик, как тревога, психомоторный тонус, агрессивность, эмотивность, экстра- и интраверсия. С помощью этого метода были обнаружены различия как между препаратами, принадлежащими к различным классам (транквилизаторов и антидепрессантов), так и особенности психомоторного эффекта различных транквилизаторов. Например, транквилизирующие антидепрессанты (главным образом амитриптилин) отличались от транквилизаторов способностью резко усиливать витальный психомоторный тонус вне зависимости от исходного психического состояния и повышать проявления гетероагрессивности. Различия между двумя близкими по действию транквилизаторами — хлордиазепоксидом (элениум) и диазепамом (седуксен) при купировании тревожных синдромов заключались, главным образом, в том, что снижение уровня тревоги, вызываемое элениумом, сопровождалось и выраженным снижением психомоторного тонуса в темпераменте и актуальном поведении, тогда как при длительном применении седуксена этот тонус даже несколько возрастал. Уменьшение проявлений конституциональной агрессивности под влиянием седуксена сопровождалось снижением уровня контроля за этими проявлениями, тогда как при действии элениума контроль не снижался.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что применение многофакторных психологических методов и исследование вегетативно-гуморальных и моторных коррелятов психических явлений могут дать ценные объективные результаты для оценки психотропного эффекта, особенно если применяется весь комплекс указанных методов.

Резюме. В работе рассматриваются возможности оценки действия психотропных средств с помощью методов, объективность которых обеспечивается не процедурой формализации клинических данных, а самим существом метода. Отмечается, что спектр действия психотропных средств определяется соотношением четырех относительно независимых эффектов, два из которых, очевидно» непосредственно связаны с изменением уровня тревоги, тогда как остальные два — с изменением сформировавшихся, в основном на базе предшествующей тревоги, устойчивых поведенческих паттернов. Показано, что с помощью комплексного исследования, включающего в себя адекватные психологические методики, изучения моторных и вегетативно-гуморальных коррелятов психических явлений может оцениваться спектр действия психотропных препаратов, клинически существенные оттенки их эффектов, особенности динамики психического состояния в процессе психофармакологической терапии.

ЛИТЕРАТУРА

Авруцкий Г. Я., Гурович И. Я, Громова В. В. Фармакотерапия психических заболеваний, М,, 1974.

Банщиков В. М., Б е р е з и и Ф. Б. Ж. невропат, и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1966, т. 66, в. 10, стр. 1561.

Березин Ф. Б. В кн.: Терапия психических заболеваний. М., 1968, стр. 331.

Большакова Т. Д. Некоторые показатели катехоламинов при физиологических и патологических состояниях у людей. Дисс. докт. М., 1973.

Большакова Т. Д. Ж. ВХО им. Д. И. Менделеева, 1976, и. 21, в. 2, стр. 196.

Валлон А. От действия к мысли. М., 1956.

Закусов В В. В кн.: Вопросы психофармакологии. 1967, стр. 5.

Лазерус Р. В кн.: Эмоциональный стресс. М., 1970, стр. 178.

Михяйленко Н. И., Нуллер Ю. Л, В кн.; Антидепрессанты и лечение депрессивных состояний. Л., 1966, стр. 143.

Смулевич А. Б., Головань Л. И., Соколова Е. Д., Цуцульковская М. Я. Ж. невропатологии и психиатрии им. С, С. Корсакова, 1968. т. 68, стр. 246.

Фронкеихойзер М. В кн.: Эмоциональный стресс. Л,, 1970, стр. 24.

Elmadjean F. et al. Excretian of epinephrine and norepinephrine in warias emotional states. J. Clin. Endocrinol metab. 1957, 17, 608.

Кielhоlz P. Psychiatrishe Pharmakotherapie in klinik und Praxis Bern, 1965.

Lambert P. A. Classification des substantes psychotropes in actualites de therapeutique psychiatrique. Paris, 1963.

Luria A. K. The nature of human conflict. New York, 1932.

Myra у Lopez E. MKP (miokinetic psychodiagnosis) New York. 1967.

Plutchik R. J. gen psychal. 1954, 50. 45.

Poldinger W. Compendium of psychopharmacotherapy. Basel, 1972.

Schildcraut J. Biogenic Amines and Emotion. Sciens.. 1967. 156. 21


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ