Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Изяслав Лапин. Из книги «Личность и лекарство». 1.

 

 

Эти главы публикуются с разрешения автора, с которым меня долгие годы связывает сотрудничество и личная дружба.

Ф.Березин.

 

Лекция 1

 

 

Начало современных исследований роли личности в действии психотропных лекарств

 

Первые современные работы относят (Sperry L., 1995) к началу 50-х годов. Однако исторически это не совсем точно. Оставляя в стороне спорные вопросы о критериях определения «современные», нельзя не отдать должное основополагающим психологическим исследованиям действия лекарств, выполненным в Тартуском (тогда Дерптском) университете под руководством профессора Эмиля Крепелина. Один из создателей современной психиатрии заведовал там кафедрой психиатрии в 1886—1891 гг., начал создавать классификацию психических болезней, основанную на клинико-нозологических понятиях, исследовал со своими сотрудниками с помощью психологических методов действие алкоголя, кофеина и чая (Siilivask К., 1985). Результаты этих исследований Крепелин суммировал в монографии по психофармакологии человека «Об изменении психических процессов под влиянием некоторых лекарств», изданной в Йене в 1892 году.

Уже в первых в 50-е годы публикациях, посвященных исследованию психологических факторов фармакологического эффекта (Lasagna L., Felsinger, von J. M., 1954; Lasagna L. et al., 1954), содержатся факты о значении характеристик личности здоровых добровольцев и больных для психотропного эффекта.

В монографии «Специфические и неспецифические факторы в психофармакологии» (Rinkel М., ed., 1963), содержащей доклады на симпозиуме 3-го Всемирного конгресса по психиатрии (Монреаль, Канада, 4—10 июня 1961 г.), впервые, насколько нам известно, появляется глава «Личность», в которой четыре фундаментальных обзора: «Связь между вызванными лекарствами изменениями и личностью» (Lasagna L., 1963), «Личность и лекарства. «Специфические» и «неспецифические» влияния на эффекты лекарств» (Di Mascio A., Rinkel М., 1963), «Переменные (variables) и эффективность лекарств» (Malitz S., 1963), «Нелекарственные параметры психофармакологии. Роль врача» (Feldman Р. Е., 1963).

В первом обзоре сделано заключение, что «личность больного и система его отношений являются важными детерминантами ответа на лекарственное лечение». Конкретные факты и выводы этих обзоров будут использованы ниже. Перечисление здесь этих обзоров как бы на разворот оглавления цитируемой книги сделано, во-первых, для того, чтобы привлечь внимание читателя к этому, судя по крайне низкому индексу цитирования в современной литературе, малоизвестному или неизвестному источнику, богатому научной информацией. Ценность этой книги не уменьшилась к сегодняшнему дню. Во- вторых, чтобы в какой-то мере упредить в этой области «открытия», подпадающие под правило «Новое — хорошо забытое старое». Хотя изменить такое печальное «правило», укоренившееся и в медицинской науке, в частности в психофармакологии, вряд ли возможно. Наверно, было бы крупной ошибкой пропустить любую оказию подтвердить истину в приоритете и не отдать должное нашим предшественникам.

В те же годы появились публикации о роли фактора личности в действии отдельных классов психотропных средств (Klerman G. L., DiMascio A., Rinkel М., Greenblatt М., 1959; DiMascio A., Barrett J., 1965; Heninger G., DiMascio A., Klerman G. L., 1965).

В Центре психического здоровья Массачусетского госпиталя в США с помощью батареи психологических тестов было установлено (Murphy Н. В., 1969), что типичные (автор называет их «ортодоксальными») психотропные эффекты резерпина отмечены у больных, в типе личности которых преобладали высокий уровень тревоги, сниженная сила «Я», интеллектуальная ориентация, в то время как атипичные («парадоксальные») эффекты — у лиц с низким уровнем тревоги, большой силой «Я» и атлетически ориентированных.

Специальному рассмотрению подвергали значение личности пациента для его восприятия информации о препарате и для плацебо-эффекта (Slanska et al., 1973).

Черты личности имеют значение не только для действия лекарственных средств, но и для, что менее известно, эффектов эндогенных и эндогенно-подобных препаратов, вызывающих патологические нейропсихиатрические состояния.

 

Примеры

Так, холецистокинин-тетрапептид (ССК-4), вызывающий у людей и лабораторных животных панические, тревожные или сходные с ними состояния (Ravard S ., Dourish С. Т., 1990; Megen van Н. J . et al ., 1996), учащает частоту пульса у лиц с поведенческим профилем типа А в значительно большей степени, чем у лиц типа В (Le Melledo et al ., 1997). Лица типа А оказались также более чувствительными к положительному хронотропному эффекту пропранолола, блокатора β -адренорецепторов.

Значительно более высокие баллы по шкалам поиска новизны и самопревосходства и более низкие по шкале самоопределения установлены у опийных наркоманов по сравнению с психиатрическими больными, включая больных алкоголизмом (Pellisolo A. et al., 1997).

 

Естественно, что личность как система отношений проявляется и отношением больного к лечению, к средствам лечения, к лечащему врачу.

Фармакотерапия и психотерапия (vs. фармакотерапия или психотерапия)

Психотерапию и фармакотерапию до последнего времени нередко искусственно противопоставляют. Главным образом из дидактических намерений. Крайности доходят до публичного отрицания одного из этих двух видов лечения, хотя в жизни трудно представить себе врача, который в своей практике напрочь отказался от лекарства и психотерапевтической беседы с больным. Известны случаи, когда некоторые психиатры медицинских институтов гласно постулировали, что высококлассным лечением психически больных должна быть психотерапия, «а вводить лекарства может и ветеринар».

В принципе нелепо отрицать фармакотерапию «в угоду» психотерапии, когда жизнь миллионов больных напрямую зависит от лекарств, обеспечение которыми признано общегосударственной проблемой практически во всех развитых странах.

От нескольких известных психоаналитиков США старшего поколения, имевших, разумеется, общемедицинское образование, приходилось слышать, что они в своей частной практике «из принципа» (он не формулировался) вообще не назначают никаких лекарств. Однако между психотерапией и фармакотерапией есть много общего, подчеркиваемого и психоаналитической теорией плацебо (Forrer G. R., 1964).

«Фармакотерапевтический нигилизм» до сегодняшнего дня можно встретить и среди практикующих врачей, не имеющих отношения к психоанализу, и среди лиц, называющих себя врачевателями и целителями.

 

Пример

У читателя сразу возникает вопрос: — И это говорит врач? Даже не различая таблетки, скажем, витаминопрепаратов и анальгетиков. «Вообще таблетки!» — еще одно «глубокомысленное» обобщение? Обыватель в подобных отрицаниях лекарств часто пользуется словечком «химия»: «Отравлять себя химией? Нет уж, увольте!»

С огромным недоумением он воспринимает пояснение, что каждый из любимых им пищевых продуктов, от сыра и котлеты до мороженого и даже сока — сложнейший букет многочисленных «химий», от аминокислот и углеводов до солей и органических кислот. И что если химический состав сосиски или пирожного выписать на доске, голова закружится от обилия и сложности формул. И что совсем другая «химия» — вносимые в почву минеральные удобрения и токсичные пестициды, добавляемые в пищевые продукты консерванты.

 

 

Одним из распространенных заблуждений и козырей рекламы лекарств является заявление, что травы и препараты из них — гарантия безвредности и олицетворение пользы природных ресурсов. Еще одна обманчивая наивность. Какие конкретно травы? Доказана ли полезность именно тех трав, о которых идет речь, в данном случае? Разве все и любые травы безвредны и эффективны (только потому, что они травы!)? Не забудем исторических примеров, что наиболее сильные яды в свое время получали как раз из трав и растений.

Превосходную, на наш взгляд, оценку противопоставлению психо- и фармакотерапии в психиатрии дал профессор Herman van Praag (1979), руководитель психиатрической клиники в Маастрихте (Голландия). Даже название статьи — «Таблетки и разговоры — надуманная проблема в психиатрии» точно передает ее смысл.

Психиатр, руководствующийся в лечении психически больных одним из крайних профессиональных подходов — «биологическим» или «психосоциальным» — недавно был метко назван « расщепленным психиатром» (Stier S., 1997).

Соотношение психо- и фармакотерапии гибко определяется в каждом конкретном случае. Оно зависит от черт личности пациента, от сложной мозаики патогенеза, симптоматики, в частности соотношения биологического и психического, стадии заболевания, от воздействий окружающих пациента людей и обстоятельств и других значимых для данного пациента факторов.

В клинике неврозов, как отмечает Б. Д. Карвасарский (1980), фармакотерапия нередко встречала возражения и рассматривалась как своего рода капитуляция психотерапевта перед больным. Исходили из того, что последовательное рассмотрение неврозов как психогенных заболеваний определяет и ведущий метод их лечения — каузальную психотерапию, в то время как психофармакотерапия оказывает при неврозах преимущественно симптоматический эффект.

Существует ряд положительных сторон психофармакотерапии при неврозах, считает Б. Д. Карвасарский, несмотря на то, что психотропные препараты воздействуют в основном на эмоциональное состояние и лишь опосредованно через него на патогенные обстоятельства и личность. В отличие от тезиса о капитуляции перед больным неврозом в случае активного использования психотропных средств сторонники их, не противопоставляя психотерапии фармакотерапию, видят основное назначение фармакотерапии в том, что она «открывает двери для психотерапии». Даже кратковременное ослабление симптомов и улучшение состояния в начале лечения облегчает психотерапевтический контакт.

Чем более выражены в сложном генезе невроза биологические механизмы, тем большее значение приобретает фармакотерапия. Однако в большинстве случаев, особенно при неврозах развития, психотропные лекарства решают не стратегические задачи достижения более длительного и устойчивого терапевтического результата, а лишь тактические, что определяется психогенной природой неврозов. В любом случае необходима конкретная четкая интеграция психо- и фармакотерапии (Karasu Т., 1982; Hyland J., 1991).

Взаимосвязь медикаментозной (биологической) терапии и психотерапии необходима на всех этапах лечения больных с невротическими расстройствами (Александровский Ю. А., 1997). Реализация всех лечебных эффектов, подчеркивает автор, определяется перестройкой функциональной активности системы психической адаптации. В процессе проведения лечебного курса, отмечает Ю. А. Александровский, значение психофармакотерапии и психотерапии в общем терапевтическом воздействии изменяется в зависимости от динамики состояния.

И в лечении больных психозами соотношение фармако- и психотерапии определяется индивидуальными особенностями пациента. На ранних этапах реабилитации, когда психотическая симптоматика выражена еще очень отчетливо, значение психотропных препаратов намного больше, чем на последующих этапах, где может преобладать невротическая симптоматика, чаще и больше проявляются сохраненные или измененные черты личности данного пациента, где возрастает ведущая роль всего арсенала психотерапии (Кабанов М. М., 1985). Однако ориентированная на личность психотерапия сохраняет свое значение на всех этапах реабилитации.

В лечении неврозов психотерапию сопоставляют с плацебо-терапией (Rosental D., Frank D., 1956; Wilkins W., 1984). Ослабление симптомов психоневрозов было одинаковым при поддерживающей психотерапии и плацебо-терапии (Gliedman L. Н., Nash Е. Н., Imber S. D. et al., 1958).

Общеизвестна мысль В. М. Бехтерева о том, что, если после визита к врачу больному не стало легче, он был не у врача. Современный образованный врач всегда осознает значение психотерапевтической составляющей любого, не только лекарственного, лечения, старается достигнуть максимальной пользы, используя оптимальные комбинации всех доступных безвредных форм терапии. Постоянно руководствуясь прежде всего заповедью «Не навреди!».

Однако общепринятое положение, что фармако- и психотерапия оптимальны в комбинации, гармонии, может оказаться догматически ошибочным, если оно не проверено в конкретной ситуации. Например, в лечении панических расстройств имипрамин повышал эффективность когнитивной поведенческой психотерапии, но снижал результативность релаксационного тренинга (Strauss W. Н., Klieser Е., 1997).

В лечении тяжелых тревожных состояний анксиолитики, считает Н. Hafner (1987), достигают успеха за счет повышения способности пациента совладать (to cope) с тревогой, но не за счет ликвидации тревоги. Последнее — в случае успеха — достигается психотерапией.

 

По-видимому, еще сохраняющееся в наше время искусственное противопоставление фармако- и психотерапии вынуждает постулировать даже на научной конференции такой, с точки зрения профессионала, труизм, как «Одним из наиболее важных и эффективных аспектов психофармакологического лечения является психологический компонент. Выписывание рецепта включает в себя намного больше, чем назначение фармакологического действия лекарства, так как, когда доктор выписывает лекарство, он применяет как фармако-, так и психотерапию в их сочетании и взаимодействии» ( Christodoulou G .N .,1997). Автор этого постулата — профессор и заведующий кафедрой психиатрии Университета Афин.

Известны не лишенные комического привкуса случаи из практики, когда в наше время врачи-неврологи, считающие себя, кстати, наследниками принципов В. М. Бехтерева, назначали пациентам со сходными диагнозами одно лекарство, но его ингредиенты в рецепте всегда писали в неодинаковой последовательности. С тем чтобы больные, когда выйдут в коридор и станут обмениваться впечатлениями, не заподозрили, что им всем выписан один и тот же рецепт. Подчеркивая, что лекарство важно принимать в точно назначенное время, эти врачи с полной серьезностью предлагали больному сверить часы. Сколько еще примеров использования этой самой «психологической составляющей» в практике лечения лекарствами!

 

В одной из монографий последнего времени на эту тему — «Психофармакология и психотерапия. Стратегии для максимализирования лечебных исходов» (Sperry L., 1995) подчеркнуто, что для достижения максимального психологического эффекта лекарства (или плацебо-эффекта) и повышения прочного надежного контакта с больным требуется проводить с ним больше времени, чаще выражать интерес и заботу, проявлять профессиональную уверенность.

Своеобразным «венцом» дискуссии «психотерапия или фармакотерапия» стала организованная Всемирной Психиатрической Ассоциацией специальная тематическая конференция « Синтез (выделено автором) психофармакологии и психотерапии», проходившая в Иерусалиме 16—21 ноября 1997 («The Synthesis between Psychopharmacology and Psychotherapy» WPA Thematic Conference; Jerusalem, Israel, Nov. 16—21, 1997). Представляют интерес даже сами названия тем симпозиумов в программе конференции: «Гены, психотерапия и (заметим, «и», а не «или». — И. Л. ) психофармакология», «Социальные затраты на психо- и фармакотерапию», «Уникальность сочетания психо- и фармакотерапии в лечении навязчивых состояний», «Интеграция психо- и фармакотерапии в лечении пациентов с органическими поражениями мозга», «Гармония фармако- и психотерапии в лечении посттравматических стрессовых нарушений», «Суицид — вызов психофармакологическому лечению и психотерапии».

Своеобразное сближение сути фармако- и психотерапии намечено в редакционной статье Британского медицинского журнала (British Medical Journal, 1984). Подчеркнуто, что, по многочисленным данным, эффективность современной психотерапии практически не превышает эффективности плацебо-терапии. На этом основании сделан вывод, что психотерапия является лишь разновидностью плацебо-терапии. Подчеркнуто, что большое распространение разнообразных психотерапевтических методик имеет глубокие социальные, экономические, финансовые, профессиональные и культурные корни, что расширяет возможности (пути) достижения основных целей психотерапии, какими являются «успокоение», «вселение надежды», «поддержка».

Врача, немедицинского психотерапевта (кто имеется в виду? — И. Л. ) и пациента называют «фармакотерапевтическим-психотерапевтическим треугольником» (Chiles J., 1991).

Фармакологическая психотерапия

Это еще одна область сближения фармако- и психотерапии. Не пограничная область, а воистину «зона совместного обитания». Где наглядно представлено «сотрудничество» фармако- и психотерапии. Вариантом фармакологической психотерапии является психоделическая психотерапия — лечение словом по всем правилам выбранной методики психотерапии пациентов, предварительно получивших какое-то психоделическое средство. «Воздействие психоделиков способно изменить личность, глубоко перестроить иерархию ее мотивов и ценностей» (Петровский А. В., Ярошевский М. Г., 1990).

Психоделическая психотерапия используется во многих областях медицины (Stafford Р., 1983), в частности при алкоголизме (Крупицкий Е. М., Гриненко А. Я., 1996).

Для психотерапии в настоящее время используют несколько десятков препаратов психоделической группы — веществ, вызывающих в высоких дозах галлюцинаторные и глубокие межличностные переживания мистического, трансцендентного характера. Они объединяют вещества пяти групп:

1. Серотонинергические препараты: 1) производные триптамина (диметилтриптамин, диэтилтриптамин, псилоцибин и др.; 2) диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД) и его производные; 3) β-карболины (гармин, гармалин).

2. Дофаминергические препараты: 1) фенилэтиламины (мескалин, 2-С-Е — «Эстет»); 2) фенилизопропиламины (производные амфетамина, «Экстази» и др. ).

3. Холинергические препараты (дитран, JB-318, JB- 336).

4. Диссоциативные анестетики (кетамин, фенциклидин).

5. Другие средства растительного происхождения (ибогаин, айваскаа, «сома» и др.).

Веками вещества психоделического действия (главным образом растительного происхождения) использовали в священных ритуалах и церемониях, эзотерических мистериях, обрядах шаманизма. В практической медицине нашего времени больше других психоделиков использовался, наверное (точными статистическими данными мы не располагаем), ЛСД. В начале 60-х годов практика применения ЛСД для повышения эффективности психотерапии была широко распространена, например, в Чехословакии.

Примеры

В монографии Е. М. Крупицкого и А. Я. Гриненко (1996) для иллюстрации приведены самоотчеты больных алкоголизмом, подвергшихся кетаминовой психотерапии. Как и в случае применения ЛСД, многие больные отмечали, что слова, произносимые во время сеансов психотерапевтом, звучали как-то особенно, были очень весомы и значимы. Некоторые слова звучали иначе, чем обычно, вызывали сильную эмоциональную реакцию, например «… Особенно как-то ударяло по голове слово «водка», а точнее две буквы: «дк». Сочетание очень неудобное «дк», и оно особенно, почти физически било по сознанию».

 

Часто в ткань психоделических переживаний оказывался включенным психотерапевт, как правило, помогающий достичь чего-то желаемого, выбраться из кошмара: «… Понимаю, что врач помогает мне выбраться из потоков… Опять мысли о семье. Уверенность в том, что пробьюсь к своим, если брошу пить…». Нередко негативные переживания и видения во время кетаминовой психотерапии были непосредственно связаны с алкоголем. Предъявление больным во время сеанса кетаминовой психотерапии ватки со спиртом практически всегда вызывало у больных выраженные негативные переживания и острое чувство отвращения.

 

Переживания пациентов во время кетаминовой психотерапии не всегда были только негативными. Иногда они имели и положительную эмоциональную окраску, ассоциировались, как правило, с трезвой жизнью. Поскольку кетамин в более высоких дозах или у пациентов с повышенной чувствительностью может вызывать тягостные галлюцинации, безопасность кетаминовой психотерапии требует постоянного тщательного контроля для предупреждения серьезных осложнений.

Фармакопсихология и психофармакология (фармакопсихиатрия)

Дисциплина об эффектах лекарственных препаратов (включая и свойственные организму вещества в форме витамино- и гормонопрепаратов), разнообразных средств растительного и животного происхождения на здоровых представляет отдельную дисциплину — фармакопсихологию. В отличие от психофармакологии (и тем более от фармакопсихиатрии), занимающейся влиянием психотропных препаратов на психические нарушения у больных психическими или соматическими заболеваниями, фармакопсихология имеет дело с изменениями нормальных психических функций, например внимания, памяти, мотивации, у здоровых лиц. Экспериментальная фармакопсихология, подобно доклинической экспериментальной психофармакологии, занимается исследованием влияния различных препаратов (не только психотропных) на поведение и высшие мозговые функции здоровых животных.

Именно такое понимание фармакопсихологии легло в основу спецкурса на факультете психологии Ленинградского университета (цикл из 20 лекций был прочитан автором в 70-е годы). Эти лекции были, по утверждению организаторов спецкурса, первым в истории университетским курсом фармакопсихологии. Большой раздел в этом спецкурсе был посвящен проблемам психологии фармакотерапии, включая плацебо-эффекты, личность плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов, роли установки и др. Руководство факультета планировало напечатать лекции спецкурса как учебник в издательстве университета. Однако из-за технических неурядиц план не был реализован. До настоящего времени, насколько можно судить по просмотренным автором программам факультетов психологии нескольких ведущих университетов России, Англии, США, так и нет ни циклов лекций, ни учебников, ни руководств по фармакопсихологии. Остается надеяться, что этот пробел в систематизированных знаниях по фармакопсихологии, который осознается многими психологами, будет рано или поздно устранен. Данная монография в какой-то мере восполняет этот пробел.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ