Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Изяслав Лапин. Психологические помехи фармакотерапии. 4

ОТКАЗ ОТ ПРИЕМА ЛЕКАРСТВ. ЧТО МОЖНО СДЕЛАТЬ

Почему отказ стал одним из главнейших вопросов современной медицины?

Отказ не из-за дороговизны лекарств (отказы происходят и тогда, когда лекарства бесплатны, они предоставляются по разным программам), не из-за их недоступности (препараты исправно доставлялись пациентам на дом).

Установлено, что именно психологические причины отказа — главные.

Определяющая роль личности как системы отношений ясно видна и при рассмотрении причин психологических помех фармакотерапии. Две основные причины отказа от лекарств: побочные эффекты и недостаточная эффективность лекарств. Установлено, что отказ определяется в конечном итоге не самими причинами, а прежде всего отношением (!) к ним пациента. А также отношением к ним врача, членов семьи, окружающих.

О побочных эффектах как причине отказа свидетельствуют частые (точными цифрами мы не располагаем) жалобы пациентов на неспособность справиться с наиболее беспокоящими осложнениями лечения, такими, как упорные тошнота и запор, бессонница или подавленное настроение. Пациенты в прекращении приема лекарства видят единственный путь для избавления от этих осложнений. Часто (точных цифр мы и здесь не имеем) пациенты не сообщают врачу об отказе от приема лекарств. Опасаются испортить с ним отношения и подорвать доверие к себе как к сознательному пациенту. Одним из печальных последствий такой «тактики» является ухудшение сотрудничества с врачом, что чревато как близкими, так и отдаленными отрицательными последствиями в длительном общении пациента и врача.

Отказ от назначенных врачом лекарств может произойти и до (!) начала их приема.

Причина — отпугивающие грозные упоминания о серьезных побочных и токсических эффектах лекарства в «Инструкции для пациентов» (вкладышах в аптечные упаковки). Вредоносность таких отпугивающих сведений в «Инструкции для пациентов» тем более велика, что в печатных материалах для врачей (справочниках, пособиях, книгах, буклетах) нет информации о частоте побочных эффектов. Что, к примеру, тошнота наблюдается у 20—30 % пациентов, принимающих этот препарат, а лейкопения — у 0,01 % пациентов. Все побочные эффекты обычно перечисляются через запятую, и порядок их упоминания не находится ни в какой связи с частотой их возникновения. Если бы врач располагал информацией о частоте побочных эффектов, он мог бы сделать их вероятностный прогноз и прицельно осведомиться у пациента о перенесенных заболеваниях и конкретных деталях его лекарственного анамнеза.

ОТНОШЕНИЕ К ПОБОЧНОМУ ЭФФЕКТУ

Решающим вопросом становится не существует ли побочный эффект или его нет, например тошнота или сонливость, а как человек относится к этим осложнениям, как переносит их, как совладает с ними. Это определяется не столько выраженностью побочного эффекта, сколько способностью пациента переносить его. Мы знаем это из ежедневной практики. Один пациент жалуется: «Тошнит! Мне это неприятно. Не буду больше принимать это лекарство. Или назначьте мне, доктор, другой препарат, от которого не тошнит». Другой пациент согласен переносить тошноту, терпеть ее ради облегчения своего состояния. Лучше он совладает с тошнотой.

Аналогия с отношением к боли. Студенты на занятиях по физиологии в самоэксперименте определяют чувствительность к электрическому току. Измеряют порог — минимальную величину тока, когда появляется боль. Затем определяют переносимость боли — максимальную интенсивность тока, которую испытуемый может, согласен терпеть. Оказывалось, что пороги тока у разных испытуемых различались, но не очень значительно. А вот переносимость была весьма различной. Например, пороги были 2—3 V, в то же время переносимость колебалась от 5 до 20 V. Одни испытуемые терпели ток, превышавший их порог не больше, чем в 2 раза, а другие — соглашались терпеть ток, превышавший порог даже в десять раз.

Так и с запором, тошнотой, бессонницей. Выносливость отдельных пациентов отличалась значительно. Одни совладали, переносили без больших жалоб («Надо потерпеть», «Справлюсь! Что поделаешь») отсутствие стула в течение двух-трех дней. Другие жаловались на то, что «Если один день стула нет, я — тяжкий больной. Пусть лучше давление будет повыше. Не так плохо переношу». И при ухудшении сна одни пациенты совладают с тем, что засыпают не сразу, как обычно, а только через полчаса-час или с более ранним пробуждением, другие требуют отменить препарат, потому что «если не досплю, чувствую себя разбитым, не могу днем ничего делать: лучше потерплю свою тревогу».

Решение «принимать или не принимать дальше лекарство» пациент принимает в зависимости от того, как он воспринимает побочный эффект, как совладает, справляется с ним, согласен ли терпеть его дальше, считает ли, что привык или привыкнет к жалобам.

ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ ИЛИ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ?

Этот вопрос может появиться перед врачом, когда он встречается с проблемой побочных или токсических эффектов. Врач не может не попытаться ответить себе на естественный вопрос — перед ним действительно побочный эффект или… здесь произошла встреча с отрицательным плацебо-эффектом.

Известно (Лапин И. П., 2001), что после приема плацебо могут возникать разнообразные нежелательные явления, сочетающиеся с многочисленными жалобами, сходными с теми, какие отмечаются в процессе фармакотерапии. Отрицательные плацебо-эффекты могут достигать такой выраженности, что пишут о «токсическом плацебо» (Лапин И. П., 2001).

Без назначения плацебо в условиях двойного слепого контроля точно ответить на этот вопрос, понятно, нельзя.

В клинических исследованиях, проведенных с двойным слепым контролем, было установлено, что есть пациенты, у которых наблюдаются одни и те же побочные эффекты как при приеме препаратов, так и плацебо. Можно допустить, что у этих пациентов есть какое-то ослабленное звено в организме (locus resistentiae minoris) и оно проявляет себя после любой нагрузки на организм — и под влиянием лекарства, и под влиянием внутренних перестроек, вызываемых приемом плацебо.

Провести специальное определение отрицательной плацебо-реактивности в лечебном учреждении нереально. Однако по непрямым данным можно предположить вероятность отрицательного плацебо-эффекта как причины жалоб.

Информативными могут стать ответы пациента на вопросы: наблюдалось ли такое явление (например тошнота), когда он принимал другие лекарства (другое лекарство) или/и когда он вообще не принимал никаких лекарств.

Утвердительный ответ на первый вопрос может укрепить предположение об отрицательном плацебо-эффекте, если известно, что в перечне побочных эффектов этого препарата тошнота не числится. Хотя нельзя заранее исключить того, что перед нами исключительный случай, требующий индивидуального подхода к больному.

Положительный ответ на второй вопрос может склонить к предположению о наличии у пациента скрытой патологии (например, желудочно-кишечного тракта) или так называемого locus resistentiae minoris. Этот участок наименьшей резистентности может быть спровоцирован разнообразными воздействиями, в том числе и приемом плацебо.

Изяслав Лапин. Психологические помехи фармакотерапии. 1

Изяслав Лапин. Психологические помехи фармакотерапии, часть 2

Изяслав Лапин. Психологические помехи фармакотерапии. 3

 

К комментариям в ЖЖ


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ