Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Изяслав Лапин. Плацебо и терапия. 2

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ

ВЕРБАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

РЕПУТАЦИЯ ЛЕКАРСТВА

У части больных она несомненно влияет на установку по отношению к лекарству, на ожидание его лечебного действия, на веру в него и надежду. Мы не знаем исследований, посвященных влиянию репутации лекарства на отношение к нему пациентов. Однако можно допустить, что репутация — один из своеобразных вариантов моды. Известны случаи, когда терапевтический эффект лекарства или плацебо в значительной мере определялся информацией, полученной больным до начала приема препарата от близких, знакомых, бывших пациентов, то есть от немедиков. Поэтому практически важно узнать у больного до лечения, что он слышал о данном лекарстве и как он относится к услышанному.

НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА

Специальные исследования установили важность названия препарата, его благозвучия, произносимости, длины, языка надписи на упаковках, — все это оказывает психологическое воздействие.

О существующих в последнее время правилах, системе и практике наименования лекарственных препаратов обстоятельно написано в общероссийском научном журнале (Либерман С. С., Любимов Б. И., 1999).

Пример.

● Мысль о том, что отношение к лекарству зависит от его названия, метко выразил писатель-сатирик Эмиль Кроткий («Отрывки из ненаписанного»): «Она признавала лекарства только с латинскими названиями, в русском переводе они на нее не действовали». ●

Не требует комментариев стойкое предпочтение импортных лекарств многими больными, их настойчивые просьбы назначить, например, ноотропил, а не пирацетам, седуксен, а не сибазон, тофранил, а не мелипрамин. И дело здесь, конечно, не только в названии. Выбор лекарства определяется в еще большей степени представлением о его гарантированном качестве и поэтому об эффективности препарата. Фирменное название нередко учитывает и психологическое воздействие. Так, левомепромазин (тизерцин), выпущенный в малой дозировке (2,5 и 5 мг) для детей, назвали «тизерцинеттой», что ассоциируется с маленькой девочкой, нежным персонажем какой-то забытой сказки. Такая ассоциация делает отношение к препарату более теплым.

Новизна препарата и его названия могут определять его магическое действие. Отсюда известная практическая рекомендация: «Пользуйся новыми лекарствами до тех пор, пока они действуют». Одни больные предпочитают давно известные лекарства, потому что они дают чувство надежной защиты, в то время как другие больные воспринимают такие лекарства, как «обыкновенные» и малоэффективные. И здесь требуется универсальный «индивидуальный подход к больному»: для оптимизации фармакотерапии требуется выяснить у пациента его ожидания, отношение к лекарствам вообще и к данному препарату в частности. Конечно, вовсе не обязательно назначать препарат в точном соответствии с ожиданиями пациента, тем более, что они часто могут быть ошибочными, типичными предубеждениями. Необходима, как всегда, тонкая психотерапевтическая коррекция любого назначения.

Но бывают и совсем другие предпочтения. Долгие годы сохраняют в памяти названия лекарств, которые когда-то, много лет назад, помогали.

Примеры.

● Ко мне неоднократно обращались пожилые люди, иногда в очень преклонном возрасте, бывшие сограждане, уже много лет живущие в США, Израиле, Германии, с просьбой прислать… валокордин и корвалол, которые раньше «отлично помогали». Не принималось во внимание, что «раньше» — это двадцать и больше лет тому назад, когда они были намного моложе и здоровее, и им помогали многие лекарства, даже сравнительно «легкие». Старания родных и местных медиков убедить, что сейчас можно применить современные лекарства, которые значительно эффективнее валокордина и корвалола, оказывались тщетными, тем более, что новейшие современные препараты действительно не помогали просившим эти два «проверенных и верных» лекарства. Ие имели успеха и попытки заменить валокордин комбинациями его действующих начал — фенобарбитала и этилбромизовалерианата — с добавлением мятного и хмелевого масел. Нужны были «старые» валокордин или корвалол. Когда же им доставляли «их» лекарства, они их принимали с большим удовольствием и надеждой на быстрый успех. Оба лекарства продолжали помогать, как было много-много лет тому назад.

Отечественный препарат ноотропного и транквилизирующего действия «Фенибут», в создании которого автор принимал участие в начале 60-х годов, сначала назывался «Фенигама» (фенильное производное гамма-аминомасляной кислоты). Под этим названием препарат упомянут в первых публикациях о его фармакологии и клиническом применении. Номенклатурная комиссия в соответствии с международными правилами изменила название на «Фенибут» («фени» — от фенильного радикала формулы, «бут» — от «бутирум» — масляная). Покойный профессор Теодор Яковлевич Хвиливицкий, опытный фармакопсихиатр, руководивший в Институте им. В. М. Бехтерева первыми клиническими испытаниями препарата, несколько раз критиковал новое название за более грубое звучание («Бут», говорил он, напоминает удар кулаком, сапогом, бутсой). Мужской род нового названия этого препарата, по его мнению, тоже делал звучание более грубым.●

Если в названии препарата содержится указание на направленность действия, ожидание и установка, основанные на понимании названия, могут быть более значимыми, чем собственно фармакологический эффект. Поэтому методически очень важно так строить исследование, чтобы испытуемые не могли предположить, какой тип действия (например, успокаивающий или активирующий) может иметь изучаемый препарат (или плацебо).

● В наших экспериментах (Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971) мы кодировали плацебо сокращением «Кос». В разных сериях экспериментов были плацебо под названиями «Кос-5», «Кос-11», «Кос-33». У многих испытуемых такие названия ассоциировались со словом «Космос». Тем самым с передовыми технологиями, привилегиями, систематическим отбором лучшего, в том числе и лекарств, и поэтому завышалось ожидание значимого действия. Однако о его направленности по названию догадаться было нельзя. Знакомство с методикой ряда последних работ по психологии плацебо обнаружило, что обязательное условие — индифферентность кодового названия плацебо — не всегда соблюдается. Отсюда очевидные неточности в результатах и выводах.

У половины испытуемых, получавших кофеин, типичный препарат стимулирующего действия, наблюдалось урежение пульса и понижение систолического и диастолического артериального давления, в то время как без оглашения названия препарат вызывал противоположные эффекты (Гамбург A. Л., 1956). Часть студентов-медиков (5 из 92), принимавших транквилизатор мепробамат, закодированный как «стимулин», отметила в самоотчетах свозбуждающее его действие, а принимавшие плацебо, под кодовым названием «седатан» или «транквилан», указали на значимо большее количество седативных эффектов, чем испытуемые, получавшие плацебо с индифферентной в отношении направленности действия инструкцией — соответственно 17 из 92 и 8 из 88 (Нуллер Ю. JL, Лапин И. П., 1971). ●

Новизна названия нередко играет важную роль в оценке больным эффективности препарата. Когда транквилизатор мепробамат давали больным неврозами под новым, неизвестным им ранее названием, наблюдали более выраженное терапевтическое действие, чем после того же препарата, назначаемого под его обычным названием (Bojanovsky J., Chloupkova К., 1966). Известны случаи и ухудшения самооценки после того, как больной узнавал, что принимает препарат, ранее известный ему под другим названием. Нельзя исключить, что именно изменение установки и ожидания из-за утраты лекарством и его названием новизны может стать ведущей причиной того, что, как пишет профессор Н. Coper (1985), «действительно эффективные лекарства действительно становятся неэффективными».

Новизна названия имеет, как хорошо известно, большое значение во многих областях. Она повышает внимание к предмету, вызывает интерес — хотя бы за счет универсального ориентировочного рефлекса, названного

Иваном Петровичем Павловым рефлексом «Что такое?» Этим воздействием новизны широко пользуются в рекламе. Так, в Санкт-Петербурге в конце 90-х годов можно было встретить красочную рекламу обоев и плиток, озаглавленную «Ах, как хочется новизны!».

ТЕКСТ ВКЛАДЫШЕЙ В УПАКОВКЕ

Текст на вкладышах в упаковке лекарств содержит информацию, непосредственно предшествующую приему препарата и в значительной мере формирующую отношение пациента к ожидаемому эффекту. Немалые опасения или даже отказ от приема лекарств вызывает у больных нередко содержащаяся во вкладыше информация о побочном действии и о противопоказаниях. Мне многократно приходилось разубеждать пациентов, отказывавшихся принимать абсолютно необходимые им препараты из-за испуга вследствие переоценки предостережений, указанных на вкладыше. Так как больной всегда имеет собственные представления о картине своей болезни и о состоянии своего здоровья, он вполне может ошибочно оценить вероятность осложнения при использовании данного лекарства. Такая оценка более характерна для мнительных и внушаемых личностей, для лиц со склонностью к ипохондрическим реакциям. Поэтому нельзя не согласиться с мнением (Валлуф-Блюме Д., 1994) о том, что вкладыш зачастую отпугивает, а не информирует пациента, что, по данным специального опроса, пациенты жалуются на непонятность текста вкладышей, на вызывающий растерянность чрезмерно длинный перечень побочных явлений. Поэтому международная комиссия из представителей 16 стран пришла к выводу, что необходимо представлять во вкладышах лекарств, особенно получаемых в аптеках без рецепта (следовательно, без предварительной беседы с врачом), только минимум информации (Working-Group, 1977).

Не счесть, сколько раз ко мне обращались по телефону пациенты и их родственники, напуганные предостережениями, прочитанными во вкладышах.

Примеры.

● «Доктор сказал, что мне очень нужен именно этот препарат. Я его наконец-то достала. Дома прочитала во вкладыше, что могут быть осложнения со стороны печени. А у меня лет двадцать, нет, тридцать, нет, пожалуй, даже сорок тому назад что-то, кажется (курсив мой. — И. Л.) с печенью что-то (курсив мой. — И. Л.) было. Не стала пока принимать. Может, и не буду…»

Другой пациент напуган тем, что вкладыш упоминает о «какой-то аллергической реакции», «а у меня в детстве было что-то аллергическое» (курсив мой. — И. Л.).

Были и пациенты, которые признавались мне, что не принимали выписанные им лекарства, испугавшись вероятных побочных эффектов в тексте вкладыша — «от греха подальше». Лечащему врачу об этом не сказали, так как боялись «испортить с ним отношения».

В конце 1997 года ко мне обратилась известная московская писательница, имевшая многолетний опыт приема разнообразных сердечно-сосудистых препаратов, а потому хорошо знакомая с медицинской терминологией, с просьбой выручить ее:

  Я в полной растерянности. В панике. Мне назначен препарат энап против моей гипертонии. Купила. Достаю вкладыш. И не могу понять ни одного слова. Ни единого. Переведите, пожалуйста.

Я подумал, что текст не на русском языке. Поэтому спросил:

  С какого языка?

  Да с русского, русского. Но там сплошные термины, и я абсолютно ничего не могу понять.

Что же мне пришлось читать? Нехорошо, конечно, было смеяться в присутствии человека, попавшего в тупик, но я не мог сдержать смех, читая текст вкладыша как бы глазами пациента, переводя его на «нормальный язык», как просила пациентка. Скоро мы дружно смеялись над каждой строчкой.

Откуда ей, бедняжке, знать и понимать все эти слова (привожу подряд, от начала текста вкладыша): *пролекарство* (почему не пояснить?), "ингибирует (почему не «тормозит»?) ангиотензин-конвертирующий фермент, катализирующий перевод ангиотензина I в ангиотензин II», «улучшает коронарную гемодинамику (почему не «кровообращение по венечным сосудам сердца»?), «уменьшает коэффициент смертности*, «препарат не влияет на метаболизм (почему не «обмен в организме»?) глюкозы и липопротеинов». Недоумение вызвали у писательницы и «после перорального приема* (почему не «приема внутрь» или «приема через рот»?), и «через 4 дня лечения полу период превращения эналаприла в эналаплат стабилизируется на уровне 11 часов». Всего лишь полстраницы из четырех страниц текста вкладыша! И это надо писать для пациента?

— Ну, почему они не могли так и написать, как вы переводите? — сквозь смех спрашивала писательница. — Кому нужны эти мудреные слова и обороты? ●

Вот тут я еще раз убедился в том, что, верно, нужны раздельные вкладыши для пациентов и врачей. Текст у них должен быть разным: для пациентов — простым литературным языком (писатель-бард Юлий Ким обратился как-то в прессе ко всем пишущим следовать «принципу» ОПЧ — объясните простому человеку), понятным любому грамотному читателю, для врачей — на профессиональном языке с использованием современной медицинской терминологии.

Но и с вкладышем для врачей, с медицинской терминологией, то есть языком медиков для медиков, не все, можно ожидать, было бы благополучно. Почему? Потому, что и в медицинских публикациях, в научных аудиториях звучат слова и термины, неоправданно усложняющие речь, «обнаучивающие» и засоряющие ее словами-кальками с иностранных языков, чаще всего английского.

Пример.

● На научно-практической конференции в Академии медицинских наук в Москве пару лет тому назад я почувствовал себя буквально отравленным высокими концентрациями загрязнений — такими словами: *пилотажные» или «пилотные» исследования (калька с англ. «pilot», что соответствует точному названию по-русски — * пробные» или «поисковые» исследования), *интеракция* (почему не «взаимодействие»?) сердечных средств и антидепрессантов, «трансмиссия» (имелась в виду передача нервного импульса), *оппозитные группы» (имелись в виду группы с противоположным типом поведения), *компликации лечения» (почему не «осложнения лечения»?), *дефиниция» (почему не «определение»?), *предикция* (почему не «предсказание»? — ведь точное соответствие!). Еще много подобных «терминов» записал я на программке конференции.

Зачем они? Для чего? Чтобы придать себе, своим писаниям и речам более «ученый» вид? На самом же деле «наукообразный», выдающий комплекс неполноценности и дефекты стиля. Так что и вкладыши для врачей могут быть не высокого качества, если их напишут медики, предпочитающие лексикон, замусоренный наукообразными словами. ●

Вопрос о том, что нужно и чего не следует сообщать во вкладыше пациенту, не случайно стал предметом специального рассмотрения в научной литературе (Sammons J. Н., 1982). Нельзя не добавить и каким языком должен быть написан вкладыш.

НЕВЕРБАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

ЦВЕТ

Зрительные впечатления пациента от окружающей среды влияют на его общее состояние и тем самым на клиническую картину и лечебный эффект. Психологии цвета и лечению цветом посвящена обширная научная литература (см. Birren F., 1969).

● Желтый цвет, например, вызывает (Обухов Я. JL, 1997) как положительные (солнечный свет, золото, мед, янтарь, топаз), так и отрицательные (желтуха, моча, гной) ассоциации. Психологический аспект желтого цвета включает признание, что он соответствует состоянию легкомыслия, ветрености, безрассудства, беззаботности, что это цвет необоснованных, непроверенных утверждений (отсюда «желтая пресса»), а на основании психиатрического опыта считают, что желтый цвет предпочитают больные шизофренией (Обухов Я. JL, 1997). В литературе есть сообщения о предпочтении больными шизофренией других цветов (см. ниже). Предпочтение в первую очередь желтого цвета в тесте Люшера[*] говорит, согласно схеме интерпретации, о желании освобождения и надежде на счастье, о стремлении к новому, современному, будущему. Если желтый цвет выбирается последним, что трактуется и как отвержение, человек разочарован, переживает пустоту и изоляцию. ●

Отмечена связь между такими, казалось бы, мало связанными между собой явлениями, как выбор цвета автомашины и поведением водителя за рулем. Так, предпочитающие красную или черную машину стремятся к безраздельному господству на трассе. Поскольку выбор цвета является подсознательным отражением переживаемых человеком чувств, неудивительно, что владельцы машин серебристого или голубого цвета имеют на дороге отличное самочувствие. Шоферы лиловых или лимонно- зеленых машин чаще других рискуют стать жертвами неуравновешенных водителей, которых эти два цвета раздражают, особенно в часы пик, как красная тряпка быка. Во много раз чаще впадают в депрессию владельцы машин, окрашенных в пастельные тона, в сравнении с водителями, отдавшими предпочтение ярким и броским цветам.

Помимо этого, цвет как таковой прямо воздействует на человека. Так, желтый, оранжевый и красный повышают артериальное давление, учащают пульс и дыхание, увеличивают скорость реакции, мышечную силу, зеленый и синий оказывают противоположное действие (Серов Н. В., 1993). Цветом удается передавать неосознаваемое, как словом — осознаваемое. Цвет может влиять на формирование поведения, на темперамент.

Пример.

● Азбучным примером стало наблюдение В. М. Бехтерева, что щенки, росшие в помещении с красным светом, вырастали подвижными, возбудимыми, активными, в то время как имеющие ту же наследственность щенки того же помета, выросшие в камере с голубым или синим светом, отличались медлительностью, заторможенностью, индифферентностью. ●

Успокаивающее и помогающее сосредоточиться воздействие матового салатного цвета давно использовали в хирургии, заменив в операционной белые халаты и белье на светло-зеленые, окрасив в этот цвет стены и потолок. Исследовал ли кто-либо, происходят ли изменения в эмоциональности человека, взирающего на таблетку определенного цвета каждый раз, когда он ее принимает в течение многих дней? Или долгое время видящего большое цветовое пятно в виде множества таблеток в прозрачном флаконе, из которого он по несколько раз в день берет одну-две для приема? Точного ответа на эти вопросы пока нет. Но нельзя исключить и того, что эмоциональное состояние человека меняется, что новый цвет не оставляет его индифферентным.

Когда речь идет о любом цвете, необходимо, естественно, точно обозначать, какой именно цвет имеется в виду. Каждый цвет, как известно, имеет множество оттенков. Даже в таблицах колеров для маляров десятки вариантов одного цвета. В пределах одного цвета есть большие различия. Например, темно- и светло-зеленый, травяной, болотный и т. п.

Пример.

● Об этом же и как раз на примере зеленых цветов пишет Noemi Madejska в книге «Живопись и шизофрения» (1975). Автор подчеркнула, критикуя мнение о том, что больные шизофренией предпочитают при рисовании зеленый цвет, что такое заключение ошибочно, поскольку в действительности все перекрывают огромные индивидуальные различия среди больных и среди здоровых в выборе оттенков зеленого цвета, от зелени спаржи до зелени весенней травы. Индивидуальные различия в предпочтении оттенков зеленого цвета столь же велики, как непохожесть зеленого в творениях Мурильо, Веронезе или Дюфи. ●

Широко применяемый цветовой тест Макса Люшера (Люшер М., 1997; Luscher М., 1971, 1989) предпочтения цветов имеет то несомненное достоинство, что дает возможность работать со стандартными цветами (вопрос обоснованности интерпретаций результатов оставлен здесь в стороне). Исследователь знает, что испытуемый предпочитает или отвергает не просто, зеленый или желтый, а люшеровский зеленый (разновидность темно-зеленого) или люшеровский желтый («нейтральный», неяркий).

Понимание содержащейся в научной литературе информации о цвете затруднено тем, что не известно, о каком именно цвете идет речь. Поэтому в своих экспериментах (Лапин И. П., Рубитель А. В., 1987; Руби- тель А. В. и соавт., 1987; Лапин И. П., 19906) по связи между окраской лекарства и ожидаемым его психотропным действием мы пользовались стандартными карточками цветов из набора теста Люшера, хотя в нашу задачу не входило психологическое исследование «по тесту Люшера». Набор оригинальных (а не обычно используемых карточек, изготовленных в местных типографиях, с искаженным воспроизведением цвета) мы получили прямо от доктора Макса Люшера.

С ним мы находились несколько лет в научной переписке. Не раз выражали ему благодарность за щедрую помощь и ценную новейшую информацию о психологии цвета.

Методической основой цветового теста отношений — ЦТО (Бажин Е. Ф., Эткинд А. М., 1985) — является цветоассоциативный эксперимент, базирующийся на предположении о том, что существенные характеристики невербальных компонентов отношений к значимым другим и к самому себе отражаются в цветовых ассоциациях.

В ЦТО, как и в наших исследованиях, использован восьмицветовой набор карточек Люшера. Интерпретация результатов ЦТО основывается на двух процедурах: 1) сопоставление цветов, ассоциируемых с определенными понятиями, с их местом (рангом) в раскладке по предпочтению (если с некоторым лицом или понятием ассоциируются цвета, занимающие первые места в раскладке карточек Люшера по предпочтению, значит, к данному лицу или понятию больной относится положительно, эмоционально принимает его, удовлетворен его отношением к себе); 2) эмоционально-личностное значение каждой цветовой ассоциации. Семантическая близость вербальных обозначений эмоций отражается в сходстве их цветовых ассоциаций. Испытуемым последовательно предъявлялись 27 эмоциональных терминов, представляющих девять типичных эмоциональных состояний, таких как радость, страх, грусть, гнев, стыд и т. д. (каждое из состояний представлено тремя терминами, ассоциации с которыми суммировались при обработке).

Результаты ЦТО показали (Бажин Е. Ф., Эткинд А. М., 1985), что, например, 25% выборов синего цвета пришлось на термины, обозначающие состояние грусти, еще 25% на состояние заинтересованности, и не более 4% на радость, гнев, удивление и др. Желтый цвет в 36% ассоциировался с удивлением и практически не соотносился с грустью и утомлением.

Семантически близкие эмоциональные термины достаточно часто ассоциировались с одним и тем же цветом.

С помощью личностного дифференциала были получены факторные оценки цветов. Анализ их установил, что разброс цветов по фактору Оценки меньше, чем по факторам Силы и Активности. Цвета представляют разные сочетания Силы и Активности (красный — высокая Сила и высокая Активность, черный — высокая Сила и низкая Активность, желтый — низкая Сила и высокая Активность и т. д.).

Интересны личностные характеристики цветов, входящих в ЦТО (и в тест Люшера). Например, синий: честный, справедливый, невозмутимый, добросовестный, добрый, спокойный; фиолетовый: несправедливый, неискренний, эгоистичный, самостоятельный; зеленый: черствый, самостоятельный, невозмутимый.

В наших исследованиях мы не пользовались ЦТО. Однако при интерпретации результатов предпочтения цветов в тесте Люшера принимали во внимание интерпретации ЦТО, которые мы сочли более доказанными, чем постулируемые (без доказательств) интерпретации теста Люшера. Главным для нашего исследования было не какая интерпретация (хотя мы не отказались бы от тех, которые нас убедили доказательствами), а насколько стабильны или нестабильны результаты теста у одного лица и что значит тот или иной единичный выбор или ассоциация. Мы не знаем, стабильны ли результаты ЦТО у одного лица в повторных определениях. Если стабильны — они характеризуют, вероятно, стойкое эмоциональное отношение к кому-то или к чему-то, возможно даже характер или структуру личности. Если не стабильны (как результаты теста Люшера), — то лишь эмоциональное состояние в момент тестирования. Можно допустить, что ЦТО, доказательность интерпретаций которого, в отличие от теста Люшера, нам известна, окажется более информативным в исследовании плацебо-реактивности .

Запоминание цвета у больных с депрессивными состояниями значительно хуже, чем запоминание имен или лид (De Leo D. et al., 1989). Различные цвета (8 стандартных цветов набора Люшера плюс 7 других легко различаемых цветов) запоминались депрессивными больными достоверно хуже, чем контрольными лицами. Запоминание имен и лиц было одинаковым у больных и у контрольных лиц. Больные отмечали, что различия между цветами сгладились, что они все видят таким же серым, каким видят свое настроение. Такая ассоциация между индифферентными цветами и цветовыми образами своего болезненного состояния весьма красноречива. Действительно, в русском языке определение «серый» отражает безрадостность, безжизненность, бесцветность, безнадежность жизни. Им пользуются и для характеристики других людей, их безликости, бесцветности, душевной и умственной бедности: «сер как у пожарника штаны».

Пример.

● Как тут не вспомнить: «Он шел среди серой (курсив мой. — И. Л.) грусти облачного дня и глядел в осеннюю землю» — как возвращался домой Саша Дванов в «Чевенгуре» Андрея Платонова (Платонов А. Избранное. Минск, 1989. С. 66). Уберите в той фразе «серой», и вся картина потеряет выразительность и меланхолическое звучание. ●

НЕСКОЛЬКО ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ОТТЕНКОВ ЦВЕТА

 

О чем говорит нестабильность выбора цвета?

Примерно половина здоровых испытуемых выбирает цвета значимо нестабильно, что видно уже при сравнении второго выбора с первым у каждого человека (Лапин И. П., 19906).

Нестабильность предпочтения цвета ставит следующие вопросы. По какому из выборов интерпретировать психологические характеристики? Если предпочтение цвета у каждого испытуемого оценивать не в среднем по группе, как сделано по кривым распределения цветов в исследовании студентов с интервалом в два месяца (Дашков И. М., Устинович Е. А., 1980), то видно, что оно изменяется в течение минут и одного часа столь значимо и со сменой состава пар, что сомневаешься, может ли оно характеризовать устойчивые черты личности. Быть может, предпочтение цвета отражает состояние испытуемого, быстро меняющееся в ходе проведения исследования? Оставив в стороне эти вопросы и приостановив сомнения, мы попытались дать интерпретацию результатов обследования нескольких испытуемых по стандартным парам цветов, точно следуя принятой инструкции (Luscher М., 1971), по данным второго или третьего выбора, рассматриваемого автором более валидным, чем первый выбор.

Интерпретации были весьма различными, но в главном не противоречили друг другу. Мы выявили неодинаковую степень нестабильности предпочтения цвета при частых и редких повторениях выбора. Но суть нашего заключения в том, что у одного человека предпочтение цвета значительно различалось в отдельные дни. Следовательно, по выбору цвета нельзя давать оценку личности человека, его характеру: личность и характер не меняются день ото дня.

Не было предела нашему удивлению, почему такая находка не была сделана ранее. Скорее всего, потому, что не повторяли тест Люшера несколько раз в разные дни у одного и того же испытуемого.

Нестабильность предпочтения цвета отмечена у студентов одинаково часто среди плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов (Лапин И. П., 19906).

Цвет лекарственной формы

По цвету пациент наиболее часто идентифицирует получаемое лекарство, когда, как нередко бывает, точно не знает названия: «утром дают одну синенькую, днем желтую, перед сном добавляют обычную белую».

Отмечено (Часар Г., 1981), что цветные таблетки плацебо «эффективнее» бесцветных.

Большинство цветов, в том числе и те, в которые окрашены лекарства (таблетки, драже, капсулы и др.), вызывает исторически сложившиеся в обществе, в искусстве, в религии ассоциации. Восприятие цвета, отношение к нему индивидуально. А раз индивидуально, нас не может не интересовать цвет как явление, связанное с личностью, с отношением к лекарству.

Цветовые ассоциации могут определять влияние на организм не только лекарства, но и плацебо. Эффективность выше у плацебо красного, желтого или коричневого цвета, чем у плацебо синего или зеленого цвета. Высказывали предположение, что этот факт обусловлен тем, что первые три цвета исторически связаны с пищей, продуктами питания. Правда, зеленый цвет тоже связан с овощами и фруктами, что сказалось на большей эффективности зеленого плацебо. Возможно потому, что синий и зеленый ассоциируются с «ядовитыми веществами или препаратами только для наружного применения» (Shapiro А., 1960).

Цвет лекарства и ожидание психотропного действия

Зеленый цвет лекарства в лечении панических состояний эффективнее розового (Shapiro А., 1970). Свежие яркие цвета повышают эффективность плацебо. Желтому цвету плацебо приписывают оптимальное воздействие при депрессии.

Для успокаивающего действия предпочтительнее синий и зеленый цвет лекарства (Яновски К. и др., 1989). Отрицаемые цвета плацебо сочетались с возникновением отрицательных плацебо-эффектов.

С цветом связаны и определенные ожидания направленности действия препарата (Luscher М., 1984).

Именно тип ожидания как психологический параметр личности определяет плацебо-эффект (Jensen М. Р., Karoly Р., 1991; Fillmore М., Vogel-Sprott М., 1992; Kushner М. G., Sher К. J., 1992).

● Когда мы приступили к экспериментальному исследованию связи между цветом препарата и ожиданием его психотропного действия, перед нами возникла принципиальная методическая трудность. Мы не смогли достать в нескольких крупных аптеках города таблетки (или драже, или капсулы) разного цвета, но одного размера и одинаковой формы, чтобы сравниваемые таблетки отличались только цветом. Заказать на фармацевтических фабриках одинаковые таблетки, отличающиеся только цветом, мы тоже не смогли. Поэтому мы были вынуждены отказаться от таблеток. Испытуемым предъявляли 8 стандартных карточек набора Люшера плюс девятую карточку — белую, потому что многие таблетки и драже белого цвета. При такой методике мы выигрывали в стандартности цвета и формы (квадраты одинакового размера), но проигрывали в том, что не могли предъявить испытуемым подлинные таблетки. Был разработан опросник с перечислением девяти наиболее вероятных психотропных эффектов, от тонизирующего до снотворного. Испытуемому предъявляли по одной карточке Люшера и предлагали отметить в опроснике, какой из перечисленных в нем эффектов он ожидает от таблетки (драже, капсулы) такого цвета. Если не возникает никаких ожиданий, поставить прочерк. Если есть ожидание не одного, а нескольких эффектов, отметить каких именно. ●

Результаты исследования (Рубитель А. В. и соавт., 1987), выполненного на 118 студентах-медиках, установили, что с белым цветом связано ожидание в основном успокаивающего действия, красный, желтый и зеленый (воздействие последнего цвета оказалось для нас наиболее неожиданным) вызывают чаще всего ожидание возбуждающего, тонизирующего и стимулирующего действия (различия в частоте ожидания между этими тремя цветами не были статистически достоверными). Сходные результаты в отношении красного и желтого цвета получены ранее (Jacobs, Nordan, 1979). Фиолетовый цвет наиболее часто вызывал ожидание повышения настроения, коричневый — снотворного действия. Последнее наблюдение оказалось также неожиданным для нас. Черный цвет не ассоциировался с каким-либо психотропным эффектом, но у половины испытуемых был связан с ожиданием угнетающего, то есть нежелательного и тягостного действия, которое может проявиться большой частотой жалоб на побочное действие окрашенного в черный цвет препарата. Нельзя не отметить совпадение с отверганием черного цвета в тесте Люшера. Именно черный прочно занимает последнее место при выборе предпочитаемых цветов разными группами испытуемых.

Однако в предпочтении и отвержении цветов имеются большие различия между разными культурами. Среди чернокожего населения США (African Americans) черный цвет не является наименее предпочитаемым. Вряд ли это напрямую связано с цветом кожи. Могут быть и другие основания предпочтения какого-либо цвета, в частности черного.

Пример.

● Поэт Андрей Вознесенский как-то обратил внимание на то, что в испанской поэзии чаще, чем в какой-либо другой, по его наблюдению, встречается прилагательное «черный»: черный плащ, всадник в черном, черная ночь, черная тень, черная птица и т. п. С чем связывают такое частое употребление «черных» слов именно в испанской поэзии, мне не известно. Быть может, имеет значение черный цвет церковных одеяний католиков. Подсчитывал ли кто-то, какой цвет — черный, белый, лиловый, малиновый — преобладает в одежде и в интерьерах католиков Испании? Или хотя бы на полотнах испанской классической живописи? Нельзя исключить и того, что, например, в Грузии, где черный цвет доминирует в повседневной одежде женщин и в меньшей мере мужчин (достаточно вспомнить полотна Пиросманишвили), черный цвет не занимает последнее место в тесте предпочтения цветов. ●

Наши данные о связи между цветом лекарственной формы и ожидаемым действием в основном согласуются с данными литературы (Buckalew L. W., Coffield К. Е., 1982).

А нельзя ли использовать в практике знания о связи между цветом препарата и его ожидаемым действием? Чтобы достигнуть максимального эффекта за счет суммирования такого ожидания с собственно фармакологическим действием.

Пример.

● В монографии «Лечение цветом. Мода и гармония» (Серов Н. В., 1993) приведено высказывание Винсента Ван Гога: «Цвет сам по себе что-то выражает. Это надо использовать». Как использовать в нашем, лекарственном, деле? Результаты наших исследований в согласии с данными других работ (см. выше) дали основание внести предложение фармацевтической промышленности (через публикацию в Химико-фармацевтическом журнале) выпускать таблетки (драже, капсулы) транквилизаторов, окрашенными в белый цвет, антидепрессантов — в фиолетовый или сиреневый, снотворных — в коричневый и т. д. Предложение было отклонено на том «основании», что «окрашивание препаратов определенных типов действия облегчит злоумышленникам их поиск в аптеках и в других местах хранения» и «дефицит красителей не позволяет окрашивать лекарственные формы широкой гаммой цветов». Как не вспомнить: «Пушка не стреляла по многим причинам. Во-первых, не было снарядов…». «По идее», окраска препаратов не случайными цветами, а выбранными на основании научных фактов, представляется правильной и перспективной в свете приведенных выше данных. ●

ВКУС ЛЕКАРСТВА

Лекарство опознается и по вкусу. С детства существует представление, что «лекарства горькие». Такое представление определяет факт большей эффективности горького плацебо в сравнении с истинным кофеином (Яновски К. и др., 1989).

Для контроля роли вкуса на фармацевтических фирмах специально изготовляют «активные» плацебо, полностью имитирующие вкус исследуемого лекарства.

РАЗМЕР ЛЕКАРСТВЕННОЙ ФОРМЫ

Таблетки плацебо большего размера вызывают больший плацебо-эффект, чем таблетки меньшего размера (Buckalew L. W., Coffield К. Е., 1982). Установлено, что очень маленькие и очень большие таблетки и капсулы производят на пациентов большее впечатление, чем лекарственные формы средних размеров (Shapiro А., 1960). Однако нередко назначение больному таблеток большего размера, чем получаемые ранее, вызывает у него опасения, что его состояние ухудшилось, если теперь уже требуется для лечения более высокая доза (больший размер ассоциируется с большей дозой). Такое опасение порождает пессимизм в самооценке и прогнозе.

Размер таблетки (драже, капсулы), как и объем раствора для инфузий, требует комментария врача больному. Нельзя не иметь в виду, что ряд препаратов, например фенибут, аминалон, рибоксин, аскорбиновую кислоту, выпускают в таблетках большого размера, как и другие производные естественных метаболитов, например пирацетам (ноотропил), депакин (конвулекс). Это определяется тем, что одна таблетка содержит дозу 250 мг (0,25) вещества. Для веществ свойственных организму, а потому нетоксичных, это количество даже меньше разовой дозы, из-за чего на один прием приходится назначать от двух до трех таблеток.

Если не предупредить больного, что ему не назначена большая доза, и не объяснить, что препарат близок к натуральным продуктам обмена веществ, таким как глюкоза или аскорбиновая кислота (и потому его применяют в большей массе, чем другие известные препараты), и что разовая доза разделена для удобства приема на две или три таблетки, он может испугаться и необычно большого для него размера таблетки, и того, что на один прием ему назначены 2-3 таблетки, а не одна. Можно пояснить: если изготовить небольшие таблетки, содержащие 25-50 мг препарата, придется разовую дозу в 250 мг принимать каждый раз в 5-10 таблетках, что потребует большего времени и будет напоминать цирк. Дополнительная к разъяснению о размере таблетки информация о том, что препарат близок по химическому строению к естественным веществам организма, что он поэтому нетоксичен, что он относится к достижениям современной мировой науки, не может не способствовать доверию к препарату и к его лечебному действию.

Имеет значение и то, в какой лекарственной форме независимо от цвета, принимается препарат (и плацебо). В качестве снотворного жидкое плацебо эффективнее белой таблетки плацебо, но не превосходит цветную таб летку (Часар Г., 1981).

В порядке убывающей эффективности лекарственные формы располагаются так: инъекционные препараты, драже, таблетки, свечи.

Важно и количество приемов лекарства. В специальном исследовании (Boissel J. P., Millard О., 1996) установлено, что уменьшение количества доз (приемов) препарата улучшает согласие (compliance) в общемедицинской практике. О роли согласия см. ниже.

ПСИХОЛОГИЯ ЦЕНЫ ЛЕКАРСТВА

Речь идет о психологии цены, что имеет немаловажное значение, особенно в наше время, когда в средствах массовой информации столь часты напоминания о том, что «бесплатный сыр бывает только в мышеловке», «дешевое не может быть хорошим по качеству», «скупой платит дважды». Дороговизна лекарств, в том числе жизненно необходимых — это особая тема, не менее, а более важная для подавляющего большинства людей в наши дни.

Излишне подчеркивать, что психология цены лекарства — частный случай психологии любого лечения, любого вида медицинской помощи.

Реклама лекарств, как и других товаров, старается укоренить в сознании людей, несведущих или малосведущих в вопросах ценообразования и сбыта, представление, что более дорогой продукт — всегда лучшего качества, более ценный. И в это верят, подкрепляя такой взгляд стереотипным утверждением, что дешевое — значит плохое.

На самом же деле, как известно, два абсолютно одинаковых товара могут иметь разную стоимость, определяемую затратами на транспортировку, упаковку, рекламу, аренду производственных, складских и торговых помещений и т. д., и товар, затраты на который были большими, будет иметь более высокую цену. Где тут простому потребителю разбираться в сложных соотношениях качества и цены! Проще и легче верить в правдоподобное «правило», что «дорогое — значит хорошее».

Примеры.

● Психология отношения к цене лекарства во многом сходна у людей разных культур и традиций. Она может стать одной из определяющих причин отказа от приема лекарств. В больнице Альберта Швейцера в Ламбарене (Габон) пациенты-африканцы выпросили у врачей разрешение платить символическую сумму денег за медикаменты (все остальное: питание, уход, процедуры, операции и др. — было бесплатным), так как, по их мнению, бесплатные лекарства не настоящие. Принципиально то же наблюдается в развитых странах, хотя и есть индивидуальные и «классовые» различия в отношении к дорогим и дешевым лекарствам. Больные нередко негативно относятся к дешевым, по их разумению, лекарствам, считая, что хорошее современное лекарство не может стоить дешево, и потому отдают предпочтение более дорогим препаратам. Такое предпочтение вполне может осложнить лечение из-за случайного выбора пациентом менее показанного именно ему (ей) средства.

Красноречивый пример психологической оценки цены лечения врачом, пользующимся большим признанием среди «новых русских», содержится в статье журналиста Юлии Кантор в петербургской газете «Невское время» от 22 февраля 1997 года. Ее интервью с молодым врачом, «зарабатывающим не одну тысячу долларов в месяц», озаглавлено «Врач для „новых русских"» и девиз его жизни: «Быть добрым — значит быть бедным». На вопрос журналиста, позволяет ли квалификация этого врача лечить и неврозы, и ожирение, и болезни щитовидной железы, и искривление позвоночника, и наркоманию, он отвечает: «Конечно, иначе ко мне не ходили бы толпами. Главное — чтобы человек верил (курсив мой. — И. Л.). В этом смысле я не идеалист: знаю, что если у какого-нибудь современного бизнесмена не попросить кругленькую сумму за один сеанс лечения, он решит, что я шарлатан». Вряд ли здесь требуются комментарии. ●

Разумеется, что помимо психологии цены имеет важнейшее значение цена как таковая. В последние годы, как известно, огромной социальной проблемой стало централизованное обеспечение населения, особенно пенсионеров, инвалидов и малоимущих, лекарствами на льготных условиях. Получение лекарств в аптеках по рецептам для льготников натолкнулось на затяжные препятствия, что вызвало справедливый протест в форме пикетов, демонстраций, жалоб во все государственные инстанции. Здоровье тысяч людей поставлено под угрозу. Это положение с дефицитом лекарств особенно трагично для пожилых людей, постоянно нуждающихся в жизненно необходимых лекарствах для лечения тяжелых хронических болезней: гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, атеросклероза мозга, диабета, онкологических заболеваний и др.

Причиной отказа от приема лекарств, как показывает практика, может быть неприемлемо высокая цена препарата. Дороговизна лекарства становится непомерным бременем для бюджета пациента и его семьи, и он воздерживается от покупки или по собственному выбору заменяет препарат более дешевым. При этом пациент обычно не сообщает врачу об отказе купить назначенное лекарство, опасаясь испортить взаимоотношения с ним, — согласие (compliance) см. ниже, — если отказ будет истолкован как игнорирование врачебной рекомендации. Отсюда следует, что врачу перед назначением лекарства необходимо знать его цену, учитывать как финансовые возможности пациента, так и его вероятное отношение к низкой цене. Цена, которая может быть воспринята пациентом как низкая, нуждается в комментарии с обосновывающей такую цену ссылкой на отлаженное с годами массовое производство (например, таких классических препаратов, как аспирин, диазепам, карбонат лития), большой объем продукции фирмы, удешевляющий лекарство, отработанная система сбыта и др.



[*] Нельзя не обратить внимание читателя, что эту фамилию всегда произносят, как я слышал многие годы в разных профессиональных аудиториях, неправильно с ударением на «е», из-за чего она звучит на французский манер — «ЛюшЕр». Откуда и почему это повелось, мне выяснить не удалось, несмотря на настоятельные попытки. Мое произношение с ударением на «ю», как и полагается в фамилиях немецкого происхождения, оставалось в аудиториях психологов и медиков раздражающим исключением. Мне пришлось спросить самого доктора Макса Люшера. Он подтвердил в одном из своих писем, что его фамилию следует произносить только с ударением на «ю».

 

 

К комментариям в ЖЖ


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ