Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Изяслав Лапин. Плацебо и терапия. 15

ОТНОШЕНИЕ К ЛЕКАРСТВУ

Отношение пациента и врача к лекарству, как и дру­гим видам терапии, — одна из характеристик личности как системы отношений, и именно эта характеристика является, как доказано специальными исследованиями (Лапин И. П., 1990а; Shapiro А., 1978), определяющей среди психологических факторов фармакотерапии. Воздействие любого лекарства на человека начинает­ся задолго до их непосредственной встречи — приема препарата перорально, инъекции, нанесения на кожу или слизистые, вдыхания аэрозоля, задолго и до первого об­щения пациента с врачом, выписывающим препарат. О значении общения врача и пациента, о роли слова вра­ча в лечебном воздействии любой терапии известно намного больше, чем о «доврачебных» и «вневрачебных» факторах, значимых для действия лекарства.

Пациент, получая рецепт или само лекарство, под­черкивает J. N. Glassman (1998), переживает сложную гамму ощущений: здесь и ожидания, и фантазии, и внут­ренние конфликты. Пациенту предлагают принять «ино­родное тело» — таблетку — для того, чтобы оказать ему помощь. Такое состояние часто включает конфликт с за­висимостью: с одной стороны, желание доброго, сильного, любящего родителя/целителя, с другой — недоверие и страх, что он может стать более ранимым и зависимым от помощи кого-то. Неотъемлемая часть любого назна­чения лечения (не только лекарства!) — плацебо-эффект тотчас включается в психологическую атмосферу, в ко­торую попадает пациент.

Положительная плацебо-составляющая любого назначения лекарства активирует внут­ренние силы самолечения индивидуума.

Отрицательная плацебо-составляющая может активировать пессимизм, недоверие к врачу и к лечению, подозрение и тенденции к саморазрушению, произойдет отрицательный перенос.

Нельзя не согласиться с Glassman, что во всех случа­ях надо говорить с пациентом о том, что может с ним произойти после приема лекарства. Часто именно такой разговор бывает решающим для того, что будет чувство­вать пациент, какие изменения в нем произойдут. Опыт­ный врач всегда стремится оптимизировать плацебо-эффект как постоянный компонент фармакотерапии путем совершенствования коммуникации врач-пациент.

О роли общения врача и пациента предельно ясно и кратко сказано в знаменитой, ставшей афоризмом, фразе Владимира Михайловича Бехтерева (1857-1927), выда­ющегося психиатра и невролога, что если пациенту после визита к врачу не стало легче, значит, он был не у врача. Общеизвестно, насколько по-разному помогают одни и те же лекарства, назначенные внимательным, сострадающим врачом и формальным, холодным, спе­шащим врачом, как различается действенность ле­карств, назначенных врачом-оптимистом и врачом-пес­симистом.

 

Пример.

• Пациенты отрицательно относились к анксиолитикам и антидепрессантам вне зависимости от того, было ли у них лечение тревоги и депрессии успешным или безус­пешным (Alvarez-Patino L. М., Cortes Sotres J. F., 1997). По нашему мнению, для понимания причин отрицательного отношения не менее важным был бы учет не только терапевтических, но и побочных эффектов у этих пациен­тов. С помощью специального опросника у 100 диспансер­ных больных установили двойственное отношение к этим препаратам: признавали пользу для себя от их примене­ния, но сознались, что произвольно, без консультации с врачом, уменьшали дозировку и прекращали прием пре­паратов как только чувствовали улучшение, так как опа­сались развития пристрастия. Пациенты заявляли, что предпочитали бы самостоятельно контролировать свои эмо­циональные состояния с помощью собственных психоло­гических ресурсов. Это еще один пример необходимости постоянной коммуникации врач-больной в процессе пси­хофармакотерапии. •

ОТНОШЕНИЕ ВРАЧА К ФАРМАКОТЕРАПИИ И К КОНКРЕТНОМУ ЛЕКАРСТВУ

Оно начинается, как известно, с решения первого воп­роса: Назначать или не назначать? Быть или не быть здесь лекарству? Подходит ли этому больному именно этот препарат. Кто из врачей не знает, что «больной всегда ожидает, что врач обязательно выпишет лекар­ство». Все-таки прежде надо ответить на главный вопрос: А можно ли — без вреда для больного и с большей пользой для него — отказаться в данный момент от помощи именно лекарством? Не правильнее ли сегодня обосно­ванно рекомендовать что-то другое, например, конкрет­но изменить режим дня или диету, дозированно увели­чить физические упражнения и т. п.?

В лечении «сезонных аффективных расстройств (англ., seasonal affective disorders)», например, вызванных недостатком солнечного света, бывает достаточно, как из­вестно, удлинить время пребывания больного на солнце или назначить сеансы ультрафиолетового облучения, чтобы достигнуть лечебного эффекта без применения антидепрессантов. Рекомендовать новый, порой даже для лечащего вра­ча, или давно известный препарат может сосед, прохо­жий, пассажир. Для этого не надо быть медиком.

• Многие десятилетия гуляет в фольклоре притча. Если какой-то человек на улице обратится к случайному про­хожему с вопросом, не знает ли он, что сделать с часами, которые стали спешить, не может ли он починить, тот ему ответит, что, естественно, не знает и не может, так как он не часовщик. Но если этот же человек обратится с вопросом, что делать, когда болит голова или плохо со сном, — любой встречный охотно посоветует, что делать, не смутившись тем, что организм человека имеет намного более сложный механизм, чем любые часы. В этой исто­рии не доля правды, а вся истина как она есть. •

Так и для того, чтобы посоветовать воздержаться от приема какого-то конкретного лекарства, — нужны глу­бокие познания того, что может и чего не может сделать это лекарство конкретно у этого больного. Правильную отмену лекарства может сделать только специалист высокой квалификации.

Пример.

• Здесь никак не пропустить свободную ассоциацию о выдающемся отечественном хирурге Александре Василь­евиче Мельникове, главном хирурге Военно-морского фло­та, академике Академии медицинских наук СССР, враче ог­ромного опыта. На заключительной лекции нам, студентам, А. В. Мельников поделился мыслью о том, как определить, кто есть хороший хирург, если потребуется рекомендовать больному и его семье. — Нет, не тот, кто произвел самое большое количество особо сложных операций. Успех тут зависит от очень многих причин, не от самого хирурга: какие больные поступают в этот стационар в соответствии с организацией здравоохранения в данной местности, от состояния анестезиологической службы в данной больни­це, от уровня технического обеспечения, от наличия средств послеоперационного лечения и т. д. Истинно хороший хирург — тот, кто правильно отказался от операции. Тот, кто сумел понять, что отказ полезнее именно для этого больного, чем операция. Надо отлично знать, что может и что не может дать операция в данный момент. •

Так и с выбором — назначать лекарство или отка­заться от него. Иногда, если у пациента под влиянием имеющейся у него информации (из советов, слухов, литературы, рекламы) сложились установка и ожидание получать какой-то конкретный препарат или лекарства определенной группы, требуется тонкая психотерапев­тическая помощь, чтобы убедить пациента, что отказ от препарата в данный момент делается прежде всего в его собственных интересах.

Отношение врача к фармакотерапии — важнейший фактор эффективности лекарства у больных неврозами (Hesbacher Р. Т. et al., 1970). Именно отношение врача может определять «плацебогенез» и «ятроплацебогенез» (Shapiro А., 1964). Именно лекарственная терапия — основной источник ятрогений, особенно у пожилых па­циентов (Barry Р. Р., 1986); обследования, травмы, про­блемы самообслуживания значительно реже связаны с ятрогениями. Существует много интересных данных о том, насколь­ко по-разному врачи оценивают эффективность фарма­котерапии, проводимой собой и другими врачами (Shapi­ro A., Struening Е. А., 1974).

Фармакофилы и фармакофобы

Всех людей — не только пациентов, но и врачей, медицинский персонал, родственников пациентов — по их отношению к лекарствам грубо разделяют на две по­лярные группы: фармакофилов (любящих лекарства) и фармакофобов (отрицающих полезность или отвергаю­щих лекарства). Среди пациентов пожилого возраста фармакофилов намного больше, чем среди лиц среднего и молодого возраста. Фармакофобы имеются во всех воз­растных группах, но точная пропорция фармакофилов и фармакофобов в каждой возрастной группе неизвест­на.

Многие лица не могут быть жестко отнесены к одной из этих групп, потому что их отношение к лекар­ствам менее категорично, оно неодинаково к отдельным конкретным препаратам (например, больной «призна­ет» анальгин, но «не признает» ибупрофен) и изменяется в зависимости от состояния здоровья (например, при умеренном радикулите больной ограничивается самоле­чением только анальгином, но при сильных поясничных болях становится типичным фармакофилом, пробующим принимать огромное количество разнообразных средств).

Влияние на конечные результаты и оценку лекар­ства отношения врача к проводимым испытаниям, под­робно проиллюстрировано Ю. Л. Нуллером (1966).

Пример.

• Хлорпромазин (аминазин) испытывали в психиатричес­кой больнице при лечении 321 больного. Оценку проводи­ли 37 врачей. Конечная оценка складывалась из наблюде­ний врача-психиатра, персонала, смежных специалистов, из данных психологического исследования и из сообщений родных пациента. В процессе испытания выяснилось, что по отношению к проводимой терапии участвующие в рабо­те врачи разделились на три группы: энтузиастов, выжи­дательно настроенных, и тех, кто скептически расценивал перспективность любого лекарственного лечения психозов и относился к нему отрицательно. Из 44 больных, лечив­шихся под наблюдением врачей-энтузиастов, у 34 (77%) состояние улучшилось, 12 из них выписаны домой. В группе больных (30 человек), лечившихся у врачей третьей груп­пы, только у троих (10%) отмечено улучшение и только 2 выписаны. Прогноз у последней группы перед испыта­нием был признан более благоприятным, чем у первой груп­пы. Автор считает, что отношение врача-исследователя может сказываться на результатах лечения двояко: с од­ной стороны, отношение врача к терапии улавливается боль­ным, и уверенность и энтузиазм врача придают больному веру в выздоровление, в силу лекарства. С другой сторо­ны, предвзятое отношение врача к терапии подсознатель­но оказывает влияние на оценку им результатов; если он энтузиаст, то его внимание невольно концентрируется на малейших положительных сдвигах. Поэтому, продолжает Ю. Л. Нуллер, недаром говорят, что в руках автора любое средство всегда помогает. Предвзятость врача влияет боль­ше на оценку общего состояния пациента, чем отдельных симптомов. •

Давно обращено внимание (Cole J., 1959) на то, что лечащего врача нередко обвиняют в том, что его энтузи­азм может преувеличивать эффективность любой тера­пии, в том числе и лекарственной, наиболее распростра­ненной. И наоборот, негативное, критическое, «научное» от­ношение даже части персонала может исказить действи­тельную эффективность лечения, более того, обескура­жить пациентов, ожидающих помощи от лечения. Отношение к лекарству теснейшим образом связано с установкой.

Установка

Неосознанная готовность, предрасположенность че­ловека, возникающая при предвосхищении им встречи с любым лекарством, известным или новым, определяют, по теории установки (Узнадзе Д. Н., 1961), активность, зависящую от наличия потребности и объективной ситу­ации ее удовлетворения.

Значение установки для успеха любого лечения, в том числе и лекарственного, трудно переоценить. К примеру, у больных алкоголизмом, если нет уста­новки на трезвость, любые попытки лечения почти на­верняка обречены на провал. Это обстоятельство при­знано единодушно. Кропотливая психотерапевтическая работа, разумные усилия семьи и друзей вносят определяющий вклад в формирование установки на трезвость, как и на фармакотерапию. Значение установки для действия не только лекарств, но и даже… минеральной воды осознается сейчас уже и немедиками.

Пример.

 

• В интервью (газета «Петровский курьер», 29 апреля 1997 года, раздел «Экология здоровья») об аналоге «Бор­жоми» директор фирмы «Аква-Стар» по маркетингу и фи­нансам отвечает на вопрос о полезности аналога в сравне­нии с «Боржоми»: «… знаете, если иметь изначально пре­дубеждение, то ни одно лекарство не поможет». Еще один пример житейского воплощения проблемы отношения к лекарству. •

ПСИХОТРОПНЫЕ ЛЕКАРСТВА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПАЦИЕНТА (по Isohanni М.)

Получение рецепта и даже ожидание его означают для пациента очень много. И здесь все зависит от его личности и совокупности факторов его жизненной си­туации. Важнейшим моментом являются готовность к переносу (readiness for transference), относящаяся к основе первичной личности, и активация личности в те­рапевтической ситуации. Эффективность психотропных препаратов, применя­емых в инъекционных формах (подкожно, внутримы­шечно, внутривенно), значительно превосходит, особен­но при тревоге и болевом синдроме, эффективность тех же препаратов, принимаемых внутрь. В значительной мере это обусловлено более высоким плацебо-эффектом инъекций инертного вещества по сравнению с приемом того же вещества внутрь.

Когда лекарство вводят через поверхность тела вглубь организма, в психике больного может возникать множество магических образов и воображаемых представлений, что сказывается на конечном лечебном эффекте. Особен­но вероятна такая ситуация, если лекарство вводят без согласия пациента или против его воли. Систематические внутримышечные инъекции нейролептиков-пролонгов помогают больным в отрицании, разъединении и подавлении осознания неприятных компонентов их заболевания, поскольку болезненные яв­ления больше не напоминают о себе или меньше напоминают. Опять же, если лекарства длительно вводят пациентам против их воли, образы, связанные с посто­янным нахождением в их теле инородных веществ плюс серьезные соматические побочные эффекты этих лекарств могут спровоцировать бредовые (или истинные?) пере­живания: «В моем теле яд!». Внутривенные инфузии, в частности у депрессивных больных, могут усиливать регрессивное переживание пассивности и приводить к возникновению фантазий, что, несмотря на лечение, пациент беспомощен и что как малый ребенок (или даже как эмбрион) всего лишь ре­ципиент лекарства.

Подчеркивают (Isohanni М., 1982), что более высокая эффективность антидепрессантов, вво­димых внутривенно, по сравнению с принимаемыми внутрь связана именно с психологическими факторами (см. выше о более сильном плацебо-эффекте после внут­ривенных инфузий). Назначение лекарства и его прием часто восприни­маются пациентом как признак того, что с ним что-то неладно или что он болен. «Раз я должен принимать лекарство каждый день, что-то, должно быть, у меня не в порядке». Получение рецепта может означать для па­циента крушение его фантазий о своем всемогуществе, проявляющихся в недооценке общего контроля своих взаимоотношений с врачом, обладающим нарциссическим опытом. У больных шизофренией и вообще у больных с пара­ноидным бредом лекарство может стать частью бреда — дополнительным аргументом в пользу того, что он под­вергается воздействию со стороны и что его хотят отра­вить. Такое обстоятельство может ухудшить или даже разрушить общение пациента с врачом.

С психоаналитических позиций, фармакологическое действие препарата может ослабить энергию побуждений собственного Я и в результате — реактивное снижение претенциозности. Нейролептики, в частности, могут уменьшить полезность психологических защит, искажая реальность, но защищая от депрессии, как происходит с отрицанием, встречающимся при мании. Пациент мо­жет отказываться от приема лекарств из-за их нормали­зующего влияния на настроение, что воспринимается пациентом как ослабление его собственных защитных механизмов. Разнообразные сдвиги, вызываемые психотропным лекарством в психике больного, могут существенно и очень по-разному изменять восприятие схемы тела, вза­имоотношения между Оно, Я и Сверх-Я. Следствием комплекса этих изменений могут стать неожиданные и парадоксальные результаты лечения каким-либо психо­тропным препаратом, когда происходит утяжеление сим­птомов вместо ожидаемого облегчения. Помимо этого, тяжелые побочные эффекты нейролептиков, например, экстрапирамидные симптомы (скованность, дрожь, на­рушение походки и др.), мышечная гипотония, ораль­ные автоматизмы, усиливают страх пациента утратить психический контроль над собой или ощущение целост­ности тела.

С другой стороны, известны наблюдения, свидетель­ствующие о том, что побочные эффекты увеличивают психотропную эффективность лекарств, особенно у внушаемых пациентов: благодаря побочным эффектам боль­ные чувствуют, что лекарство «воистину действует». Отсюда и возникла идея использовать не «чистое» пла­цебо, а плацебо, к которому добавлены определенные ингредиенты, имитирующие побочные эффекты извест­ных препаратов, например, сухость во рту, горький вкус, вялость и др.

ПСИХОТРОПНЫЕ ЛЕКАРСТВА И МЕДИЦИНСКИЙ ПЕРСОНАЛ

Медицинский персонал по своему отношению к ле­карствам делится, как и другие категории людей, на две полярные группы — фармакофилов и фармакофобов. Поэтому одни сестры или санитары могут быть больше, другие — меньше расположены удовлетворять ожидания пациентов в психотропных лекарствах как в целом, так и к конкретному препарату (в зависимости от того, насколь­ко полезным считают препарат в данной ситуации). На практике в соответствии со своими представлениями о лекарстве сестры отвечают или не отвечают на просьбы больных дать им снотворное или успокаивающее, по-раз­ному оценивают динамику состояния больных, принима­ющих то или иное лекарство. Иногда контрастирующее отношение сестер разных смен к одному и тому же лекарству осложняет положе­ние пациента в палате. В интересах больного сестрам необходимо достичь гиб­кого взаимопонимания в оценке полезности конкретного лекарства, чтобы своими противоречиями не осложнять отношение больного к лекарству. Персонал нередко отмечает, что назначение транк­вилизатора существенно помогает пациенту в самообла­дании и самоконтроле, что положительно сказывается на качестве общения с другими больными и с персона­лом. Поэтому к таким лекарствам сестры и санитары относятся, как правило, с большим энтузиазмом.

Тактика гибкого лекарственного лечения всегда не­обходима и с позиций медперсонала, так как она помо­гает чувству безопасности и удовлетворенности трудом. Прицельно назначенные лекарства помогают персоналу удерживать баланс между гиперактивностью пациентов и их аутизмом, апатией, разочарованиями, помогают противостоять инфантильным ожиданиям и поступкам пациентов, легче справляться со взаимными фрустра­циями. Когда пациент переносит свои идеалистические эмо­ции на соседей по палате, персонал часто оказывается в трудной атмосфере в палате и страдает от неспособности оправдать ожидания пациентов. В таких случаях благо­даря соответствующему психотропному лекарству легче удовлетворяются как ожидание пациента, так и профес­сиональное желание персонала помочь ему. При всем разнообразии отношений к отдельным ле­карствам и группам лекарств, к назначению плацебо врачи, медсестры и остальной персонал относятся в ос­новном положительно (Saupe R., 1985; 1986).

 

К комментариям в ЖЖ


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ