Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Изяслав Лапин. Личность и лекарство. 19

ЛЕКЦИЯ 19

Контроль (доказательство) эффективности психотерапии (vs. плацебо-контроль фармакотерапии)

В литературе многократно обосновывалась необходимость контроля (тем самым доказательности) не только фармакотерапии, но и любой терапии, включая иглоукалывание (Dowson D. I., et al., 1985), изо- и музыко-терапию (Thor-Wiedermann S., Widermann G., 1988). Является ли психотерапия исключением? Ее эффективность не требует доказательств? Необходимости современного контроля эффективности индивидуальной (Shapiro А. К., Morris L. А., 1978; Weissman М. М. et al., 1979) и групповой психотерапии (Zitrin С. М. et al., 1980) в сравнении с фармакотерапией психических заболеваний посвящены специальные публикации.

Высказывалась мысль (Wilkins W., 1984), что вообще психотерапия — одна из форм сильного плацебо. Для этой мысли имеется много оснований, особенно если понимать плацебо шире в свете истории и философии медицины (Brody Н., 1980).

 

Объективная оценка эффективности психотерапии имеет решающее значение для психотерапевтов. Б.Д.Карвасарский (1985) выделяет несколько основных факторов, необходимых для нее.

Необходимо сравнение непосредственных и отдаленных результатов. Это условие, считает Б.Д.Карвасарский, особенно важно, когда речь идет об оценке результатов применения личностно ориентированных (реконструктивных) систем психотерапии. Но сравнение проводится людьми, то есть субъектами, следовательно, их впечатления субъективны и требуют контроля. При фармакотерапии тоже важно сравнение непосредственных и отдаленных результатов, особенно при лечении хронических заболеваний. Но никакое тщательное сравнение не исключает применения «слепого» контроля для элиминации неизбежного компонента субъективности сравнивающих.

Оценка в катамнезе должна исходить не только от врача, но и от независимого оценщика (так называемые объективные данные), но и от самого больного (субъективные показатели). Но здесь беда в том, что все участники оценки — и врач, и «независимый оценщик», и родственники, и пациент — по природе субъективны, и поэтому суждения одного субъекта не могут бы контролем оценки другого субъекта.

Необходимо учитывать особенности жизни больного после окончания лечения, возможные влияния (положительные или отрицательные) на результат лечения ближайшего окружения пациента (семья, производство и т. д.).

Но как отконтролировать, элиминировать эти учтенные влияния: они ли определили улучшение, или психотерапия, или все играли значимую роль, но в разной (в какой) мере?

Для объективного катамнеза необходима своя контрольная группа больных, поскольку изменения в состоянии пациентов, леченных психотерапией, могли с течением времени происходить и вне лечения.

Но как практически это сделать? Как сформировать группу пациентов, которые не получали никакого лечения? Как исключить лекарственное самолечение, аутогенную тренировку, лечебное воздействие, скажем, музыки (не организованную специалистом музыкотерапию — она поддается учету)?

Итак, объективировать эффективность психотерапии, конечно, нужно и можно, но «объективировать» улучшение психологического, соматического и социального состояния — еще не значит точно отконтролировать долю самой психотерапии (в сравнении с влиянием среды, родственников, друзей, новых занятий и увлечений и т. п.). Иными словами, как доказывается, что объективно регистрируемое улучшение в состоянии пациента, наступившее после психотерапии, произошло именно благодаря психотерапии (а не каким-то другим событиям в жизни пациента)?

Возможен ли в случае психотерапии (в отличие от всех других видов терапии) точный, иногда «слепой» контроль? Кто тогда должен быть «слепым»? Скорее всего, тот исследователь, который сравнивает объективные результаты улучшения в группе, получавшей психотерапию, и в группе, не имевшей ее. Он не должен знать (как и в случае слепого контроля результатов фармакотерапии), где есть что. Эти вопросы остаются насущными для научного доказательства подлинной эффективности психотерапии.

Побочные эффекты психотерапии?

Есть ли они у психотерапии (vs. побочные эффекты фармакотерапии или отрицательные плацебо-эффекты)? А противопоказания к психотерапии?

К таком вопросу неизбежно приводит сравнение психотерапии с фармакотерапией и другими видами лечения (например, физиотерапии, химиотерапии и др.)

Вряд ли можно говорить о «побочных эффектах психотерапии», всей психотерапии. Как не может быть «побочных эффектов фармакотерапии»: у каждого лекарства, у каждой группы лекарств свои побочные эффекты, хотя, как известно, есть и общие для многих препаратов и групп нежелательные явления. Не говоря о том, что у одних пациентов какие-то побочные эффекты, например, типичные для данного препарата или его группы, есть, у других пациентов их нет. Тем не менее во всех источниках информации о лекарствах называют их типичные побочные эффекты. Так и в случае психотерапии следует, очевидно, рассматривать вероятные побочные эффекты конкретного вида психотерапии (индивидуальная, групповая, рациональная, директивная и т. д.). В психотерапии, когда речь идет о побочных эффектах, необходима еще большая конкретизация, чем при фармакотерапии, так как, по-видимому, нежелательные последствия, осложнения в еще большей степени определяются и мастерством психотерапевта, и личностью пациента.

Максимально возможная индивидуализация имеет определяющее значение не только в психотерапии, но и практически во всех примыкающих к ней видах терапии.

Разве достаточно обсуждать, например, библиотерапию, или музыкотерапию, или эстетотерапию (этот перечень можно продолжать и продолжать) без того, чтобы прежде всего определить, что ближе всего данному пациенту? Какие именно книги (поэзия или проза, романы или новеллы, какой автор) — «его/ее поэт или писатель»), какая музыка (инструментальная, вокальная, классическая, современная, Бах, Шопен, Рахманинов, Скрябин, Гершвин, Пресли, Леннон) — «его/ее музыка». Вспомним, «Мой Пушкин» Цветаевой, «Мой Уитмен» Чуковского, «Мой Дагестан» Гамзатова.

 

У каждого есть «свой поэт», «своя песня», «свой стих», «своя мелодия», «свой художник», «свой пейзаж». Не узнав их заранее, вряд ли можно правильно выбрать конкретному больному самое действенное «средство». Разговоры об «успокаивающей музыке» или «нежных красках пейзажа» отражают скорее вкусы, мнения и ожидания соответствующих терапевтов (библио-, музыко-, арт- и др.).

 

Если есть побочные эффекты психотерапии, то какие?

Как и у кого они возникают? Какова их динамика? Как их можно предупредить и уменьшить?

Фиксация памяти и внимания на психотравмах в прошлом? И усиление вследствие этого тревоги или дезадаптации?

Ослабление собственных механизмов адаптации, компенсации (не обязательно только механизмов психологической защиты, которые держит под контролем психотерапевт) и сопротивления вредоносным воздействиям среды и собственного Я из-за «перекладывания» части тактических и стратегических решений на психотерапевта?

Зависимость от психотерапевта? Переоценка его значимости для себя?

«Синдром отмены» («абстинентный синдром») после прекращения психотерапевтических сеансов?

В литературе не удалось найти сводок о побочных эффектах или осложнениях психотерапии.

 

К комментариям в ЖЖ


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ