Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Изяслав Лапин. Личность и лекарство. 15

ЛЕКЦИЯ 15

Механизмы плацебо-эффектов

До рассмотрения вероятных конкретных механизмов уместно, наверно, отметить общую природу плацебо-эффекта. Тот факт, что он есть у людей разного возраста и пола, разных этнических групп и профессий, у пациентов с самыми разнообразными заболеваниями, что он может вызывать в организме значительные как положительные, так и отрицательные сдвиги, свидетельствует о том, что в плацебо-эффекте проявляются механизмы, присущие самой природе человека. Как биологические механизмы кровообращения, дыхания, зрения, слуха и других функций, общие для человека как вида, сложившегося в процессе эволюции. Как психические механизмы таких общечеловеческих явлений, как память, внимание, фанатизм, агрессивность, обман, зависть, ревность, вандализм, воровство, грабеж, мошенничество и др.

Эти явления с их еще не познанными механизмами сохраняются веками, несмотря на смену общественных формаций, государственных устройств, религий и образования. Закрепленная генетически глубинная природа человека, как биологическая, так и психическая, очень мало изменяется (или, точнее, практически не меняется) в веках. Поэтому, в частности, мы и воспринимаем в 20-м веке характеры и поступки, описанные в Древнем Китае, Древней Греции или в Древнем Риме, как современные. Различия существенны, но они не отменяют главного. Сейчас, в конце 20-го века, зависть, ревность, обман, воровство и мошенничество по сути одинаковы в развитых, развивающихся, отсталых странах, среди людей христианского, мусульманского, иудейского, буддистского, синтоитского вероисповедания.

Однако размеры этих и других человеческих несовершенств настолько отличаются в разных государствах и обществах, что могут определять (или не определять — при меньших размерах) не только уровень жизни и стиль, но и экономическое положение страны или сообщества. Общеизвестно, что Россия веками страдала от повального воровства, сводившего на нет всякие мудрые реформы.

 

В таком явлении, как плацебо-эффект, проявляется, по всей вероятности, характерная для природы человека связь между общепсихическим и общебиологическим: универсальные механизмы, по которым социальная среда может изменять биологические и психические процессы.

«Социальная среда» включает людей, с которыми человек общается (родные, знакомые, врач, медицинский персонал, фармацевт, пациенты — соседи по больнице), рекламу, разнообразные источники информации и т. п.

«Биологические процессы» — это по существу все физиологические процессы: сужение и расширение сосудов, сокращение и расслабление гладких и поперечнополосатых мышц, сон и бодрствование, аппетит и др.

«Психические процессы» — внимание, интересы, память, система отношений личности, включающая отношение к себе, к болезни, к врачу, к лекарству, согласие (compliance), совладание (coping) и др.

В связи с тем, что плацебо-эффект любого лечения традиционно относят к неспецифическим факторам терапии, уместно вспомнить мнение, обсуждаемое в литературе (Thoma Н., Kachele Н., 1992), что всякое различение типичных (characteristic) и случайных (spurious — подложных, поддельных) факторов в лечении исследуемого синдрома зависит от конкретной теории терапии, что значимость терапевтического воздействия в конкретной ситуации зависит от самой ситуации.

 

Плацебо помогает проявлению этих связей, мобилизации скрытых возможностей организма противостоять болезни, отдельным нарушениям, делает видимыми и осознаваемыми формы адаптации, восстановления «постоянства внутренней среды». Это относится к положительному плацебо-эффекту.

Одни психологические исследования (Jensen М. Р., Karoly Р., 1991) установили, что плацебо-реактивность связана в основном с мотивацией и лишь в незначительной степени с ожиданием лекарственного действия, другие (Buckalew L. W., Coffield К. Е., 1982; Frank D. R., 1986; Jensen М. P., Karoly Р., 1991) — что роль ожидания велика.

Мотивация лечения

Так как в течение болезни изменяются многие характеристики личности, не остается неизменной и иерархия мотивов. Потребность в безопасности нередко приобретает характер доминанты, и больной начинает воспринимать многое внутри себя и вокруг себя прежде всего через призму угрозы своей жизненной безопасности. Такая доминанта часто определяет отношение и к врачу, и к госпитализации, и к лекарствам. Вот почему порой так трудно добиться согласия пациента (на прием лекарств, на госпитализацию, на операцию и т. д.), нейтрализовать или свести к минимуму его страхи и опасения, уходящие корнями в доминанту потребности в безопасности.

Ожидания

Они всегда у пациента определяются его верой в медицину, в данное лечебное учреждение, во врача, в лекарства или другие способы лечения, надеждой, основанной либо на вере, либо на сознательных представлениях о себе, своей болезни, прогнозе. Первоочередной задачей врача является поддерживать реалистические положительные ожидания, уменьшать тревожные ожидания и неопределенность в будущем. Ожидания, связанные с действием лекарства (см. выше о роли информации), — важнейший фактор, от которого зависит и плацебо-эффект (Jensen М. P., Karoly Р., 1991), положительный — при ожидании эффективного действия и улучшения состояния и отрицательный плацебо-эффект — в случае ожидания побочных и токсических эффектов (чаще при негативном предыдущем опыте лечения лекарствами).

Внушение

Плацебо-эффект, как неоднократно отмечено, не является феноменом, размер которого возрастает прямо пропорционально интенсивности внушения. Поэтому эйфорическое обещание сильного действия не обязательно приводит к большому эффекту. Это и понятно, так как плацебо-эффект определяется многозвеньевым взаимодействием черт личности, факторов обстановки и потоков информации, поступающей от врача, персонала, больных, знакомых.

 

Отрицательные плацебо-эффекты свидетельствуют о другом. О том, что в организме есть слабые, ранимые, мало защищенные от внешних воздействий места («loci resistentiae minoris»), процессы. Благодаря отрицательному плацебо-эффекту эти места и процессы становятся известными врачу и пациенту, на них обращают внимание, принимают меры предупреждения и устранения. Например, если после приема плацебо у больного систематически появляется тошнота или сухость во рту. Как не обратить внимание на состояние пищеварения! Как не обратить внимание на диету! Как не уточнить эти моменты в анамнезе этого пациента! Можно ли не задуматься еще раз над жалобами этого больного на тошноту и сухость во рту после того, как он начал принимать новое для него лекарство! Это побочный эффект лекарства или те же симптомы, которые возникали после приема плацебо? А у другого пациента после плацебо на какое-то время повышается артериальное давление. Как не проверить еще раз, насколько лабильно давление у этого больного в других ситуациях! И не начать более часто измерять у него давление. Каковы пределы колебаний? Что сделать, чтобы давление не повышалось от разных внешних причин? Или не повышалось так сильно?

 

В любом случае благодаря положительному плацебо- эффекту врач получает еще одну возможность проверить, что могут и что не могут внутренние силы конкретной личности, что можно мобилизовать на помощь пациенту.

Конкретные пути, по которым осуществляется плацебо-эффект, конечно, различны в случаях, например, гипотензивного или аналгетического действия, снотворного или антидепрессивного эффекта.

Условно-рефлекторные механизмы

Они имеются, по-видимому, в большинстве случаев плацебо-эффектов (Kurland А., 1957; Wickramasekera, I., 1980). Но особенно там, где приему плацебо предшествовало лекарственное лечение, оказавшее положительное воздействие на состояние пациента и на его ожидания эффективного результата применения лекарства.

Пример

Так, у больной с опытом купирования приступов бронхиальной астмы инъекциями АКТГ, инъекции глюкозы давали значительное облегчение, а у пациента, у которого после однократной дозы ганглиоблокатора регистрировали нормализацию ЭКГ, сходный эффект отмечен и после приема плацебо (Яновски К. и др., 1989).

Механизм плацебо-эффекта у лиц, принимающих плацебо впервые, признают также условно-рефлекторным, но имеющим в своей основе «коллективный опыт», который передается родителями детям, одними больными другим больным (Scheler W., 1980).

Придают значение и ослаблению тревоги (Sternbach R. А., 1968), и активации защитных изменений, происходящих при ожидании (Kirsch I., 1985; Kirsch I., Weixel L. J., 1988)

Устойчивое патологическое состояние

Согласно концепции Н.П. Бехтеревой (1980), необходимо исходить из наиболее важного и общего патогенетического компонента хронических заболеваний — устойчивости патологических состояний. Этот подход позволяет лучше понять причины трудностей и недостаточной эффективности лечения, особенно в тех случаях, когда начальное повреждение уже утратило свое определяющее значение или когда лечебное воздействие на него уже невозможно. Дестабилизация устойчивого патологического состояния — существенное условие для активации резервов и защитных механизмов мозга. На мобилизацию резервов больного человека через активацию защитных функций мозга и направлено воздействие плацебо-компонента любой фармакотерапии и собственно плацебо-терапии.

Воздействия на устойчивое патологическое состояние, которое при разных заболеваниях сохраняется достаточно стабильным из-за формирования соответствующей матрицы в долгосрочной памяти (Бехтерева Н.П., 1974, 1988) условно подразделяют (Бехтерева Н.П. и др., 1978) на два существенно различных типа.

Первый тип — лечение направлено на снижение общего уровня функционирования мозга или его отдельных структур и систем. В этом случае создаются предпосылки для воссоздания приближенного к норме состояния как бы «сниженной нормы». Как пишут авторы, «стирание» (к сожалению, нередко далеко не полное) матрицы устойчивого патологического состояния в долгосрочной памяти, ее инактивация является производным именно этого сниженного уровня. Неполное стирание матрицы устойчивого патологического состояния в долгосрочной памяти приводит к рецидивам болезни. Об этом свидетельствует, например, опыт лечения особо стойких неврозов с помощью транквилизаторов.

Второй тип связан с активацией возможностей мозга, выраженной дестабилизацией патологического состояния и последующей адаптивной перестройкой за счет активированных резервов на устойчивое состояние, более близкое к норме. Наиболее вероятным представляется влияние плацебо в основном на второй тип воздействия на устойчивое патологическое состояние, когда все факторы, которые сочетаются с плацебо, помогают мобилизовать механизмы мозга, определяющие и адаптацию, и совладание с болезненным состоянием, и компенсацию.

 

Несмотря на то, что на практике комбинация фармако- и психотерапии депрессивных состояний применяется очень широко и успешно, многократно продемонстрировало преимущество именно комбинации этих двух видов лечения, сохраняются спекуляции об их отрицательном взаимовлиянии. Такая ситуация проанализирована на основе клинического опыта (Rounsaville В. J. et al., 1981).

Критическому рассмотрению подвергли шесть гипотез, обосновывающих это отрицательное взаимовлияние: 1) что редукция симптомом вследствие фармакотерапии уменьшает мотивацию для продолжения психотерапии, 2) что отрицательный плацебо-эффект антидепрессантов воспринимается пациентом и врачом как осложнение психотерапии, 3) что успех фармакотерапии подсекает психологические защитные механизмы, 4) что улучшение самочувствия под влиянием антидепрессантов уменьшает ожидания в отношении психотерапии, 5) что психотерапия ухудшает фармакотерапию из-за своего неблагоприятного влияния на депрессивную симптоматику, 6) что биохимические сдвиги, вызываемые антидепрессантами, создают такой фон, который снижает восприимчивость мозга к положительным воздействиям, запускаемым психотерапией. Анализ показал, что ни одна из гипотез не подтверждается фактами.

Ревизия клинических данных об эффективности комбинации фармако- и психотерапии подтвердила эмпирические наблюдения, говорящие о том, что именно такая комбинация значимо эффективнее каждого из методов лечения в отдельности.

Активация опиоидергических систем

В положительном плацебо-эффекте, по крайней мере в аналгетическом, может участвовать выделение эндорфинов (Levine J. D., Gorden N. C., Fields H. L., 1978). Налоксон — антагонист опиатных рецепторов ослаблял аналгетический эффект плацебо (Albert L. Н., Goldstein А., 1983). Вероятно усиление высвобождения эндорфинов под влиянием стресса процедуры приема препаратов и ожидания их действия.

Местная аналгезия также достигалась с помощью плацебо (Montgomery G., Kirsch I., 1996).

Пример

Одинаковые по интенсивности болевые электростимулы подавали на правый и левый указательные пальцы студентов- добровольцев. Затем один палец смазывали плацебо (фармакологически индифферентной смесью ароматного растительного масла, иода и воды из аптечного флакона с надписью вымышленного названия). Обнаружили достоверное снижение боли. Участие эндорфинов в механизме местной анестезии, вызванной плацебо, по мнению авторов, исключалось. Какие механизмы могли существовать в данном случае? Авторы считают вероятными и условно-рефлекторные, и защитные изменения, связанные с процессом ожидания.

Аналгетический эффект плацебо в значительной мере определяется активацией опиодо-серотонинергической системы организма (Herz А., 1986; Thor-Wiedermann S., Widermann G., 1988). Под влиянием плацебо происходит повышение концентрации эндорфинов в плазме крови и в ликворе, блокатор опиоидных рецепторов налоксон значимо ослабляет плацебо-аналгезию. Поскольку налоксон устраняет эту аналгезию не полностью (Grevert P. L. et al., 1983), предполагают, что существует еще и неизвестный неопиоидный механизм аналгезии, вызванной плацебо.

При стрессе модулирующее влияние оказывают также нейропептиды, холецистокинин, вещество Р и классические нейромедиаторы.

Имеют значение и гормоны коры надпочечников. Подмечено (Beecher Н.К., 1960), что реакции на плацебо выражены больше у «пугливых» больных, отличающихся повышенной реактивностью коры надпочечников.По-видимому, высвобождение кортикостероидов, происходящее неспецифично в ответ на попадание в организм любого лекарства, представляющего собой химический стрессор, сближает внутренние изменения, происходящие под влиянием лекарства и плацебо, когда возникает в принципе сходный эффект, но вследствие не химического, а психологического стрессора.

 

Перейти к комментариям в ЖЖ


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ