Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Психопатология гипоталамического синдрома. Статья 4 — Аффективные синдромы

Ф.Б. Березин

Формирование аффективных синдромов могло протекать либо путем постепенного увеличения интенсивности и длительности аффективных расстройств, либо путем острого возникновения синдрома по типу аффективной фазы. При первом типе формирования синдрома, если аффективный синдром развивался непосредственно после периода полиморфной психопатологической симптоматики, наблюдалось распространение аффективных расстройств на светлые промежутки, одновременно с уменьшением очерченности и интенсивности вегетативно-сосудистых нарушений. Если же постепенно формирующийся аффективный синдром приходил на смену одному из невротических синдромов, аналогичное усиление выраженности аффективных расстройств сопровождалось относительным ослаблением фобических или истероподобных проявлений. В обоих этих случаях продолжительность сформировавшегося аффективного синдрома колебалась от нескольких месяцев до 4-х—5-ти лет. В течение этого периода отмечались колебания интенсивности психопатологической симптоматики, иногда – ремиссии, но даже в ремиссиях остаточная симптоматика сохранялась.

При формировании психопатологического синдрома по типу аффективной фазы отмечались и транзиторные, и длительные фазы. Транзиторные фазы, возникавшие обычно вслед за вегетативным кризом или серией кризов, продолжались от 2-3 до 10-15 дней с последующими светлыми промежутками различной длительности. При таком типе течения заболевания отмечалось однотипное повторение циклов: вегетативный криз — транзиторная аффективная фаза — светлый промежуток. Хотя продолжительность каждой из транзиторных депрессивных фаз была невелика, в случаях с непродолжительными или неполными светлыми промежутками из таких фаз могли складываться длительные депрессивные состояния, отличающиеся характерной волнообразностью течения. Продолжительность более длительных аффективных фаз достигала нескольких месяцев, а их клиническая картина в большей степени напоминала клиническую картину аналогичных фаз при монополярных депрессивных расстройствах. Однако отличительной чертой рассматриваемых синдромов, вне зависимости от типа формирования и течения аффективного синдрома, было сохранение в его структуре в той или иной мере симптомов предшествующего периода: наиболее часто наблюдались дереализации, несколько реже — сенестопатии, психосенсорные и другие ранее проявлявшиеся психопатологические нарушения, а также отдельные вегетативные и нейроэндокринные расстройства.

Суточная динамика депрессивных состояний также в большинстве случаев носила иной, чем при эндогенных депрессиях, характер, ухудшение состояния наблюдалось к вечеру, особенно после утомления. Даже в тех случаях, где отмечалось утреннее углубление депрессивной симптоматики и ослабление её днем, наблюдалось повторное ухудшение состояния в вечерние часы. Характерными для рассматриваемой формы патологии были синдромы тревожной, астенической и апатической депрессии. Гипоманиакальные состояния были редкими и кратковременными, хотя и могли развиваться в качестве манифестного аффективного синдрома.

 

Синдром тревожной депрессии

 

При последовательной смене психопатологических синдромов в течение заболевания развитие тревожной депрессии предшествовало развитию астенических или апатических депрессивных состояний. В её клинической картине, чаще, чем при других депрессивных состояниях, сохранялись выраженные проявления вегетативно-сосудистых нарушений.

Состояние больных характеризовалось сочетанием постоянного аффекта тревоги со снижением настроения, достигающим степени витальной тоски. Изменение соотношений интенсивности тревоги и собственно депрессивных нарушений определяло различные варианты клинической картины. На фоне депрессивного аффекта постоянно отмечались те или иные расстройства тревожного ряда, которые при нарастании интенсивности тревоги сменялись в обычной для тревожного ряда последовательности: от чувства напряженности до выраженной тревоги, страха и ощущения надвигающейся катастрофы. Интенсивность депрессивного аффекта также могла нарастать вплоть до состояний, определяющихся чувством глубокой депрессии с физически ощущаемым стеснением в груди или "камнем на сердце", при которых расстройства тревожного ряда отодвигались на задний план, но не исчезали. На этом этапе заболевания изменение глубины депрессии обычно было более постепенным, чем изменение интенсивности тревоги, которое при тревожной депрессии определяло соотношение тревожной и собственно депрессивной симптоматики.

В то же время при относительно стабильной тяжести заболевания каждый из феноменов тревожного ряда мог сохраняться в течение длительного периода. Стабильность состояния была тем выше, чем меньшей интенсивности достигал тревожный аффект, и уменьшалась по мере нарастания этой интенсивности. Особенно длительной и постоянной могла быть внутренняя напряженность с характерным ощущением дискомфорта, настороженности, неизъяснимого ожидания.

При нарастании тяжести симптоматики восприятие обычно индифферентных стимулов приобретали неприятную аффективную окраску — возникали гиперестезические реакции. Как и в инициальном периоде заболевания, гиперестезические реакции могли сопровождаться неприятным ощущением усиления интенсивности сенсорных раздражителей, однако аффективная окраска восприятия ранее нейтральных стимулов могла возникать и без ощущения изменения их интенсивности. Одновременно с появлением гиперестезических реакций усиливались ощущения напряженности, настороженности, дискомфорта. Дальнейшее нарастание этих нарушений приводило к появлению тревоги, т.е. мучительного чувства неопределенной угрозы, характер и время возникновения которой больным представлялось невозможным предугадать. Уже эта неопределенная угроза могла представляться неотвратимой, однако чаще ощущение неотвратимости катастрофы возникало после того, как неопределенная тревога конкретизировалась, сменяясь страхом.

Фабула страхов при синдроме тревожной депрессии (как и при фобическом синдроме) наиболее часто была связана с возможностью соматической катастрофы, а в крайней степени — выражалась в ужасе неотвратимой и близкой гибели. При тревожной депрессии страхи отличались непрерывностью, продолжительностью, независимостью их возникновения от определенных условий, невозможностью ослабить их интенсивность путем разработки защитного поведения. Если навязчивые страхи при тревожно-фобическом синдроме возникали на фоне неопределенной тревоги, то при тревожной депрессии страхи сменяли свободно плавающую тревогу, выступая как часть общей клинической картины.

Панические поиски помощи при ощущении надвигающейся гибели могли создавать картину тревожно-боязливого возбуждения. Характерно, что чувство угрозы не связывалось с опасностью, исходящей извне, с враждебными действиями окружающих, а целиком относились за счет своего состояния. Острота и напряженность рассмотренных тревожных расстройств достигала наибольшей интенсивности в транзиторных фазах тревожной депрессии. При затяжных тревожных депрессиях короткие (от нескольких часов до 2-3 дней) периоды острой тревоги и страха возникали на фоне длительных состояний внутренней напряженности и нерезко выраженной неопределенной тревоги.

Напряженность депрессивного аффекта нарастала при усилении тревоги. Однако, как уже отмечалось, депрессивные расстройства обнаруживали большую устойчивость. В связи с большей стабильностью депрессивных расстройств они отступали на второй план при резком нарастании тревоги и страха и доминировали в клинической картине при их ослаблении. Нередко в этих случаях сама тревога связывалась с характерным для депрессии ощущением безысходности, физическим чувством тоски, пустоты в душе, безрадостностью настоящего и отсутствием просвета в будущем.

Эти нарушения сочетались с более или менее выраженными явлениями депрессивной дереализации. Мир отдалялся, отделялся, утрачивал многокрасочность, на высоте пароксизмов тревоги возникало (или усиливалось) ощущение нереальности или фантастичности происходящего, явления дереализации приобретали своеобразный оттенок при сочетании их с гиперестезическими реакциями. Мир отделялся от больного невидимой перегородкой, "стеклянным колпаком", жизнь шла рядом, никак не касаясь больного, однако сквозь этот стеклянный занавес проникали многочисленные звуки, раздражающие и тягостные, мир был полон "бессмысленного шума", не имеющего никакого значения для больного, но врывающегося в уши, путающегося в мозгу. Краски стирались, мир приближался к черно-белому или одноцветному, но переходы к черно-белому миру были необычайно яркими и контрастными, а одноцветность превращалась в яркое, знойное марево, в котором даже пасмурный день воспринимался как солнечный и раздражающе яркий или потускневшие краски воспринимались как раздражающе едкие.

Сенестопатии включались в структуру синдрома. Их появление, усиление их интенсивности, генерализация или возникновение сенестопатий определенного типа знаменовали собой усиление тяжести симптоматики при перманентном течении заболевания или возникновение аффективной фазы при периодическом его течении. Типичным для этой формы патологии было также характерное сочетание определенного типа сенестопатий (в частности, ощущения сдавливания или механического перемещения в области сердца, разливающегося жжения или холода) с углублением депрессии и усилением напряженности аффекта тревоги. При появлении этих, стереотипных для каждого больного, сенестопатий ощущение внутренней напряженности или нерезко выраженная неопределенная тревога сменялись мучительным беспокойством или паническим страхом, иногда в течение нескольких минут.

Аналогичное место в структуре синдрома могли занимать и психосенсорные нарушения, особенно связанные с нарушением пространственных соотношений, остро возникающим чувством неустойчивости опоры или внезапным нарушением схемы тела. В синдром тревожной депрессии, как правило, включались нарушения сна, тогда как гиперсомнические состояния при этом синдроме не наблюдались. Состояния тревожной депрессии могли прерываться периодами, во время которых на смену тревоге и страху приходило ощущение вялости, слабости, безразличия к окружающему и к своему состоянию. Удлинение и учащение таких периодов или постепенное нарастание тяжести собственно депрессивных расстройств при одновременном уменьшении расстройств тревожного ряда обычно означало переход тревожной депрессии в астеническую или апатическую.

 

Астеническая депрессия.

Астеническая депрессия развивалась в результате описанной трансформации синдрома тревожной депрессии, либо формировалась непосредственно после периода полиморфной психопатологической симптоматики главным образом в тех случаях, где в начальные периоды заболевания аффективные расстройства выражались чувством вялости, утраты сил, подавленности. Свойственные этим начальным периодам клинически выраженные вегетативные нарушения, и в особенности очерченные вегетативные пароксизмы, при развитии астенической депрессии, как правило, исчезали. Психопатологический синдром характеризовался сочетанием депрессивного аффекта с выраженным ощущением физической слабости. Различное соотношение этих расстройств определяло гамму вариантов синдрома — от состояний, при которых ощущение полной утраты физических сил, ощущение обессиливания определяли клиническую картину, а снижение настроения выявлялись только при детальном опросе, до глубоких депрессий, в которых все же сохранялось ощущение физической слабости.

Снижение настроения обычно связывалось больными с этой физической слабостью, объяснялось ею даже в тех случаях, где оно доминировало в клинической картине. Активность больных снижалась. Тягостной и неприятной становилась даже мысль о предстоящем действии, было трудно решить, с чего начать. Обилие необходимых дел не повышало активность, а еще больше снижало ее. Эту утрату активности при тягостной для больных перспективе длительной и интенсивной деятельности они связывали с заведомой невозможностью продуктивной работы из-за отсутствия сил. Ощущение утраты сил нередко сочеталось с повышенной сонливостью, особенно тягостной в тех случаях, где дневная сонливость сочеталась с отчуждением чувства сна, создающим впечатление ночной бессонницы. Ощущения вялости, физической слабости, потери сил сочеталось с утратой побуждений, выражающейся в потере импульса к действию.

Однако способность к длительному усилию восстанавливалась, если оно совершалось по побуждению извне (и особенно, если это усилие связывалось в представлении больного с деятельностью, направленной на "возвращение сил"), что отличало описанные ощущения от истинных астенических нарушений. Так, по инициативе врача, под его контролем и руководством больные, в связи с этими ощущениями почти не покидающие постели, без видимых признаков утомления вели длительную беседу и выполняли даже в течение нескольких часов различные действия, связанные с необходимыми исследованиями.

Таким образом, термином астенической депрессии мы обозначаем не сочетание депрессии с истинной астенией, а депрессию, надевшую маску астении, в которой чувства физической слабости и утраты сил окрашивали депрессивные нарушения и служили их эквивалентом.

Снижение настроения выражалось не чувством витальной тоски, а ощущением подавленности, угнетенности, исчезновением способности испытывать радость и удовольствие, которое в некоторых случаях выступало на первый план (ангедоническая депрессия). Ощущение безрадостности перспективы также связывалось с утратой сил, не позволяющей ожидать благоприятных перемен в будущем.

Сенестопатические эпизоды или усиление перманентных сенестопатических ощущений так же, как при состояниях тревожной депрессии, знаменовали собой усиление тяжести симптоматики, но сенестопатии при астенической депрессии не приобретали тревожной окраски, не сопровождались страхом и хаотическими поисками помощи, а только расценивались больными как дополнительное доказательство тяжести их состояния, тем более что слабость и подавленность усиливались при появлении сенестопатических ощущений. Это отличие касалось и несколько более редких психосенсорных нарушений. Исключение составляли состояния, переходные от тревожной к астенической депрессии, когда на фоне последней еще отмечались эпизоды тревоги. В таких случаях возникновение подобных эпизодов могло совпадать с сенестопатическими сенсациями или появлением психосенсорных расстройств. Несколько иным был и характер сенестопатий. Неприятные ощущения в области сердца и термические ощущения возникали реже, чем при тревожной депрессии, зато более частыми были ощущения онемения, тяжести, стягивания. Дереализационные нарушения выражались ощущением тусклости и отдаленности мира, реже ощущением неопределенной измененности или нереальности происходящего, часто в сочетании с нарушением чувства времени. Нарушение чувства времени касалось изменения скорости течения его обычно в сторону замедления, иногда с ощущением бесконечности каждого часа, и перемещения событий во времени: "вчера" отдалялось, казалось прошедшим бесконечно давно при ясном понимании действительной протяженности временных отрезков.

Все описанные расстройства были взаимосвязаны, усиливались при нарастании депрессивных явлений и ослабевали при их уменьшении, углубление депрессии сопровождалось сменой ощущения вялости и физической слабости, чувством подавленности и полной утраты сил. Если при дальнейшем нарастании депрессивных расстройств возникало чувство утраты интересов, астеническая депрессия сменялась апатической.

 

Апатическая депрессия

 

Апатическая депрессия так же, как и астеническая, могла возникать в результате трансформации тревожной депрессии или непосредственно сменять период полиморфной психопатологической симптоматики. Однако помимо этого возникновение апатической депрессии могло быть результатом описанного углубления депрессии астенической. Исчезновение клинически выраженных вегетативных проявлений, прекращение ранее наблюдавшихся очерченных вегетативно-сосудистых пароксизмов, уже отмеченное при описании астенической депрессии, при депрессии апатической было еще более закономерным. Ощущение утраты сил, окрашивающее депрессивную симптоматику при астенической депрессии, могло сохраняться и при апатической. Однако клиническая картина этой депрессии определялась чувством утраты интересов, безразличия но всему окружающему, ко всем людям, даже к собственной судьбе. Снижение настроения, подавленность, утрату побуждений больные связывали с этим безразличием, апатией, равнодушием. Однако ощущение апатии контрастировало с поведением больных, которые не были безразличны к судьбе своих близких, стремились к выздоровлению, охотно подвергались исследованиям и выполняли назначения врача ради достижения этой цели. Они могли подробно рассказывать о своем равнодушии ко всему, постоянно искать и находить все новые подтверждения своей апатии, нередко обнаруживая при этом наблюдательность и способность улавливать тонкие нюансы своего психического состояния. Таким образом, термином апатическая депрессия мы обозначаем депрессивные состояния, в которых ощущение апатии окрашивает депрессивный аффект, маскирует его и служит его эквивалентом.

В отличие от анестетических депрессий, протекающих с ощущением болезненного обесчувстливания, ощущение утраты интересов и потери чувств при апатической депрессии не переживалось болезненно и не сопровождалось ощущением вины. Эти явления относилось пациентами исключительно за счет тяжести их болезненного состояния, чрезвычайно тягостного, но не зависящего от их воли. Избавление от этого состояния, если оно вообще возможно, никак не связано с их действиями и усилиями, а должно придти в результате деятельности других людей, в частности, врачей (в том случае, если врачи считают, что это состояние — результат болезни).

Депрессивный аффект в той мере, в какой он не маскировался ощущением апатии, так же как при астенической депрессии, выражался чувством подавленности, угнетенности, безнадежности перспективы, утратой способности испытывать радость, удовольствие, наслаждение. Все эти расстройства, особенно ангедонический оттенок депрессии, при апатической депрессии достигали значительно большей глубины и выраженности, чем при астенической. Снижение активности, которое при астенической депрессии связывалось с потерей сил, при апатической относилось больными за счет утраты всех побуждений и всех жизненных интересов. Как и при других формах депрессивных состояний, возникающих при гипоталамических поражениях, в структуру депрессивного синдрома при апатической депрессии включались сенестопатии, психосенсорные нарушения и дереализационные расстройства, однако соотношение этих расстройств было иным.

Сенестопатические ощущения, аналогичные сенестопатиям, описанным при астенической депрессии, были выражены значительно слабее, а их появление или усиление в меньшей мере предопределяло усиление депрессивной симптоматики. При апатической депрессии более выраженными и многообразными были психосенсорные нарушения, особенно нарушения схемы тела или другие расстройства сенсорного синтеза, связанные с ощущением своего тела. Углубление депрессивной симптоматики при апатической депрессии сопровождалось усилением и этих психосенсорных расстройств. Возникало тягостное чувство утраты владения своим телом, неуклюжести и неловкости движений, необычности положения своего тела в пространстве. Часто пациенты ощущали, что лицо распухает, что набухает и увеличивается голова, что становятся неимоверно большими или надутыми, как резиновые перчатки, конечности. Возникало чувство, что тяжесть тела возросла в несколько раз и потрясение от того, что при такой тяжести тела возможны движения.

Дереализационные расстройства при апатической депрессии были неотъемлемой частью депрессивного синдрома. Ощущение отдаленности, тусклости и "плоскости" мира, отгороженности и потери связи с жизнью, изменение чувства течения времени и продолжительности прошедших временных отрезков при этой форме депрессии, были более постоянными, выраженными и устойчивыми, чем при других депрессивных состояниях. Особой устойчивостью отличалось чувство нереальности и неопределенной измененности мира. При апатической депрессии отмечалось также не наблюдавшееся нами при ранее описанных депрессивных синдромах ощущение отсутствия реального мира за пределами прямой видимости. При этом ясно ощущалась реальность людей и предметов, непосредственно окружающих больного в каждый конкретный момент, но весь остальной мир ассоциировался с бесконечной серой пеленой.

Наряду с ощущением измененности мира могло возникать своеобразное ощущение затруднения ориентировки, когда необходимость осознать даже привычную ситуацию, действия, которые неизбежны в этой ситуации, пространственное положение предметов и своего тела требовали осознанного и неприятного усилия. При этой форме депрессии наблюдались явления деперсонализации, особенно соматопсихической. При этом собственное тело ощущалось как чужое, казалось не принадлежащим больному. При рассматривании в зеркале собственное лицо воспринималось, как маска. Утрачивалась естественность обычно автоматизированных актов (в частности, дыхания). В некоторых случаях возникало ощущение, что дышать нужно «специально». «Вам это трудно понять, доктор. Вы дышите и даже не думаете об этом, а я задохнусь, если не буду дышать специально».

Для рассматриваемой формы депрессивного состояния были характерны гиперсомнические явления. Если при синдроме астенической депрессии отмечалась дневная сонливость, то при апатической депрессии могли возникать периодические гиперсомнии, которые в некоторых случаях сопровождали весь период депрессивного состояния.

Как видно из приведенного рассмотрения, синдром апатической депрессии по своей структуре был ближе к синдрому астенической депрессии, чем к другим депрессивным состояниям, отличаясь от астенической депрессии главным образом большей глубиной депрессивного аффекта, наличием ассоциированных с собственно депрессивной симптоматикой разнообразных нарушений психосенсорного синтеза и своеобразных явлений дереализации.

Все же, если апатическая депрессия приходит на смену астенической, она может оцениваться как результат дальнейшего развития синдрома астенической депрессии. Выраженность депрессивных состояний при синдроме апатической депрессии и возможность последовательного перехода в ряду тревожная депрессия — астеническая депрессия — апатическая депрессия позволяет рассматривать апатическую депрессию как завершающий этап развития аффективных синдромов при гипоталамических поражениях.

Апатическая депрессия не обязательно наблюдается в границах упомянутого ряда. Она может возникать непосредственно после периода полиморфной симптоматики или формироваться в результате постепенной трансформации симптоматики тревожной депрессии. И все же апатическую депрессию можно рассматривать как заключительный синдром в ряду гипоталамических депрессий, поскольку другие депрессивные состояния никогда не приходят ей на смену.

 

 

Гипоманиакальные состояния при гипоталамических поражениях отличались эпизодичностью, нерезкой выраженностью и не представляли собой самостоятельного этапа развития аффективной симптоматики. Они редко выступали как первое проявление заболевания. Обычно гипоманиакальные явления возникали по миновании депрессивных фаз (что привносило в клиническую картину элементы биполярности) или проявлялись, как короткие (от нескольких часов до 1-2 дней) эпизоды на фоне перманентно протекающих депрессивных состояний. В редких случаях возникали биполярные расстройства: устанавливалась последовательная смена коротких (1-2 недели) депрессивных и гипоманиакальных состояний, однако и в этом случае первично возникали депрессивные состояния, которые, помимо того, отличались большей выраженностью.

Более частые и продолжительные гипоманиакальные эпизоды наблюдались в период лечения депрессивных состояний транквилизирующими антидепрессантами, к которым при выраженной тревоге присоединяли транквилизаторы. Гипоманиакальные состояния характеризовались светлым радужным настроением, ощущением повышенных возможностей, легкости, иногда безудержного веселья или неизъяснимого блаженства в сочетании с повышенной активностью и стремлением к деятельности. Хотя повышение активности было характерной чертой рассматриваемых состояний, характер этой активности был различным, причем эти различные типы повышенной активности могли наблюдаться при повторении гипоманиакальных эпизодов даже у одного и того же больного. Повышенная активность могла сопровождаться возрастанием продуктивности, которое позволяло выполнить за относительно короткий срок значительную работу и создавало у окружающих впечатление колоссальных потенциальных возможностей. Больные расценивали эти состояния либо как приятные, но необычные, как "подарок судьбы", "подарочные дни", либо считали, что это и есть нормальное состояние здорового человека. В последнем случае они добивались лечения, которое сделало бы такое состояние постоянным, и склонны были даже светлые промежутки, наступающие после гипоманиакальных эпизодов, рассматривать как периоды легкого снижения настроения, как "жизнь без огонька".

При состояниях, сопровождавшихся повышением активности иного типа, снижались чувство ответственности и сознательный самоконтроль, исчезало чувство социальной дистанции. Проявление аффективных нарушений в поведении было более резким и при большой выраженности этих состояний карикатурно-утрированным. Многоречивость выливалась в несколько сумбурный монолог, веселье проявлялось взрывами безудержного смеха, мимика и жесты приобретали подчеркнутый аффектированный характер. В период этих состояний сохранялись некоторые психопатологические явления, отмечавшиеся и в периоды депрессий (особенно психосенсорные нарушения). Однако при гипомании психосенсорные нарушения не вызывали страха или тягостных ощущений и могли даже служить поводом для шуток, для бурного веселья. Отмечались возбужденность, взбудораженность, но эта возбужденность в отличие от тягостной возбужденности в периоды тревожной депрессии характеризовалась больными как приятная, хотя может быть и несколько чрезмерная. Гипоманиакальные состояния, протекающие с изменениями активности по второму типу, отличались меньшей продолжительностью, более острым развитием и более резким переходом в депрессию.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ