Эта довольно распространённая формулировка представляет собой не закон в научном смысле этого слова, а некоторый сплав недоказанных представлений о причинности  (эта мысль отражается в пословице «беда не приходит одна») и отражение явлений, характерных для ряда психологических параметров автопрограммирования.  Если говорить коротко, то в медицинской среде довольно распространено мнение о том,  что какой-либо относительно редкий медицинский случай  обязательно повторится в ближайшее время, несмотря на то, что в силу их редкости не было никаких основания ожидать повторения такого случая в ближайшее время.
Беседуя со своими коллегами примерно о 50 такого рода случаях, я пришёл к выводу, что психологическая закономерность связана не с явлениями автопрограммирования,  а просто со склонностью субъекта в большей степени, более интенсивно и более надолго запоминать любые ситуации, которые встречаются редко, но вскоре повторяются друг за другом. Не исследованы большие статистики таких случаев, не изучались достоверности статистических различий появления редких форм заболеваний в одиночку или попарно. Тем не менее, в бытовой медицинской среде вы нередко услышите: «Ну что ж, такой случай только недавно был, это же закон парных случаев». Это скорее сленговое выражение  пришло мне в голову, когда меня попросили проконсультировать пациентку, находящуюся на лечение в клинике имени Корсакова вскоре после моего расставания с Наджафом.

Клиника имени С.С. Корсакова.
Фото:  nvirtiuga

Хотя пациентка, о которой я собираюсь писать, не давала идентичной клинической картины по сравнению с пациентом, названным нами Наджафом, некоторые особенности клинической картины и социально-психологической ситуации в значительной степени эти случаи сближают.
В то время, когда я столкнулся с пациенткой Ларой Брейнис, я завершал подбор пациентов, описание которых должно было отражать клинические закономерности психопатологической симптоматики у лиц, которым мог быть поставлен диагноз гипоталамического синдрома, преимущественно вегетативно-сосудистой его формы. Эти формы патологий в то время были сравнительно мало изучены, и в клинике меня просили проконсультировать почти каждого больного со сложными диагностическими проблемами.
Лара поступила в клинику накануне и находилась в «закрытом» отделении, т.е. в отделении, из которого не было свободного выхода и даже в наблюдательной палате этого отделения, т.е. в такой палате, где наблюдение осуществлялось непрерывно находящейся в палате медицинской сестрой. Клиника имени Корсакова  — старое здание, представляющее собой памятник архитектуры, но не всегда предоставляющее наилучшие условия для пребывания пациентов. Наблюдательные палаты – это обычно большие палаты, в которых размещаются по 6-7 человек, потому что невозможно поставить дежурный персонал возле каждых двух или трёх больных.  В силу той же потребности в надзоре пациенты могли выходить гулять в сад клиники только в определённый час и только в сопровождении персонала. Возможности уединения или выбора себе собеседников по собственному вкусу в силу вышеперечисленных причин были ограничены.
Я провёл в этой клинике 4 месяца на цикле усовершенствования в 1953 году и работал в ней с 1962 по 2008, и впечатление от клиники у меня менялось. В 1953 году она привела меня в восторг высокой квалификацией преподавателей, наличием первого появившегося психотропного средства ларгактила, наличием специальных подразделений для лечения релаксацией и блестящими лекциями профессора Е.А. Попова, который тогда возглавлял кафедру психиатрии. Когда я попал в клинику в 1962 году, у меня уже был большой собственный психиатрический опыт – 10 лет я руководил службой психиатрии и клинической психологии в городе Риддер на Рудном Алтае, организовал там диспансер со стационаром на 100 коек, главным врачом которого стал. И хотя я поставил себе задачу «У нас не должно быть хуже, чем в клинике Корсакова», в очень многих отношениях у нас было лучше.  У нас в Риддере были небольшие палаты, сначала только в открытых отделениях, т.е. отделениях со свободным выходом, т.е. в таких, где состояние пациента позволяло разрешать им свободные прогулки по саду и не держать их под постоянным надзором. А затем нам удалось создать и ряд небольших палат в закрытых отделениях благодаря введению телевизионного наблюдения.
Психодиагностические методики, проведение которых занимало длительнее время и требовало изоляции и тишины (например, ММИЛ) или сложные психотерапевтические методики (типа когнитивной психотерапии) в клинике проводить было трудно из-за недостатка свободных помещений с хорошей звукоизоляцией. Тем не менее, клиника была одним из лучших психиатрических учреждений Москвы, и если работа в Риддере позволила мне приобрести большой опыт, то в клинике  я сумел создать условия для реализации этого опыта.
Когда я пришёл в отделение проконсультировать Лару Брейнис, мне сказали, что её нельзя привести в ординаторскую, потому что она не поднимается с постели, а, кроме того, это не имеет смысла, поскольку  у пациентки мутизм (состояние, при котором больной не отвечает на вопросы и даже знаками не даёт понять, что он согласен вступить в контакт с окружающими). Мне поставили стул возле постели пациентки, и, после безуспешной попытки получить ответ хоть на какой-нибудь вопрос, я сказал:
— Вчера вы перенесли серьёзное потрясение, от которого до сих пор не оправились. Но это не будет бесконечно. Я думаю, мы ещё не раз с вами поговорим.

Риддер. Вечер.
Фото:  zhadirastar 

 
Лара никак не реагировала на эти мои слова, и я, сказав ей «Встретимся завтра», покинул палату. Я ещё не выразил согласие взять пациентку под свою опеку, тем не менее, через полчаса ко мне пришёл её лечащий врач и сказал:
— Диана Николаевна очень просит вас зайти сейчас в отделение, у пациентки какой-то приступ и она хотела, чтобы вы увидели его собственными глазами.
Я тоже этого хотел, и поэтому пошёл быстро, опасаясь, что приступ закончится, а я его не увижу.   Но приступ ещё продолжался. Тело пациентки сотрясалось в ознобоподобном дрожании, у неё был очень частый пульс, достигавший 100 ударов в минуту, артериальное давление поднялось  до 180/90 мм рт.ст., она была бледна и на лице её, абсолютно амимичном, когда я видел её в первый раз, отражался выраженный страх. 

–Что вы уже сделали? – спросил я у Дианы Николаевны.
– Ничего, – сказала она, – я хотела, чтобы вы увидели картину, не изменённую терапией.
– Благодарю вас за вашу предупредительность, – сказал я с некоторым сарказмом, – но давайте всё-таки  быстро снизим это давление и уменьшим частоту сердечных сокращений.
Я рекомендовал назначить амиодарон, только что появившийся ингибитор превращения проангиотензина, фенигамму,  либриум.
– Так что, – спросила Диана Николаевна – возьмёте вы её под свою опеку?
– Весьма вероятно, но подожду с этим дня два-три, консультировать могу ежедневно.  
Уже через полчаса артериальное давление и частота сердечных сокращений снизились до нормальных величин, и выражение страха на лице Лары исчезло.
– Вот и всё, – сказал я, – Лара, это не было страшно. Если такие неприятные ощущения будут повторяться, я думаю, это будет не часто, их всегда можно снять. А если мы будем с вами регулярно работать, то их можно предотвратить.
И немая больная, которая до сих пор демонстрировала мутизм, сказала:
– Спасибо.
– Хорошо, – сказал я, – не стоит благодарности, завтра мы снова увидимся.

Продолжение следует.

 Вернуться в LiveJournal к комментариям и вопросам.

Tags: Лара

Posted in Без рубрики