Комментарии — 32. («На приёме и в стационаре. Аслан»)

Очень страшный и по-своему красивый бред. Я когда-то писал на похожую тему.

Действительно, даже бред может быть красивым. Если Вы писали на похожую тему, мне было бы интересно узнать, где можно прочитать об этом. Рад очередной встречи с Вами.
Будьте по возможности счастливы.

http://grey-horse.livejournal.com/417331.html
Герой миниатюры (по сути, конечно, это я) не думает в буквальном смысле, что мясо, которое продают в магазине — человечина. Но его беспокоит, что человечина, наверно, выглядела бы примерно так же.

Так а какой диагноз был у этого пациента? И какова уверенность в том, что он опять не начнет голодать

Мы живём в вероятностном мире и трудно поручиться за чьё-либо поведение в будущем, но по моим расчётам, вероятность рецидива в данном случае совпадает с вероятностью возникновения первого психоза, т.е. около 12%
К вопросу о диагнозе я отношусь сдержанно. "Шизофрения, — писал Вайзе, — это проходной двор, через который психиатр уходит от реальных проблем". Когда-то моему сотруднику преподаватель философии в группе подготовки к сдаче кандидатского минимума сказал: "Вот вы ограничиваетесь синдромологическим диагнозом, а диагноз должен быть нозологическим". "Простите, — сказал мой сотрудник, — у нас принято до нозологического диагноза пациентов не доводить".
Мне важно оценить синдром, ибо именно это определяет терапию.

Выходит, депрессию можно лечить стрессом? Ну, примерно такая мотивация у альпинистов 🙂

Если речь идёт о лечении депрессии дозированным голоданием, то я сказал бы, что депрессию при достаточно длительной работе с пациентом, можно лечить не смотря на стресс.

Очень интересный клинический пример и описание постепенной редукции бреда. Скажите, а можно материалы Вашего блога приводить в пример студентам на занятиях? Со ссылкой на Вас, разумеется.

Да, конечно, чем шире будет распространение описанного подхода, тем лучше для пациентов, а всякой ссылки на меня или на блог я буду рад, как каждому Вашему новому комментарию.

яркий пример, ничего не скажешь. многие психиатры почему-то считают, что подыгрывать бреду пациента нельзя, а вот в так наз. "антипсихиатрии" это, напротив, основной терапевтический метод. может, он и рискованной, но что он эффективен, это точно. по-моему, любой бред еще более детерминирован и логичен, чем мышление здорового человека, и поэтому естественно попытаться залезть внутрь этой логики и попытаться что-то там переключить.

а с диссертацией интересно. получается, что исследование ничего не доказывает, а доктор хороший — только он сам не понимал толком, что именно в нем хорошего. мне кажется, среди психиатров такое нередко случается: хороший психиатр — это редко хороший теоретик музыки, но всегда — хороший музыкант.

идея лечить депрессию голоданием жутковатая. при депрессии и так снижение аппетита. тут ведь недолго до анорексии долечиться с летальным исходом…

После вашего коментария еще раз перечитал. Врач ни разу не подыграл. Это скорее сократовский метод — задавать наводящие вопросы.

я имел в виду только видимость подыгрывания. разумеется. многие считают, что даже так — нельзя (я-то считаю, что можно и нужно).

Я радуюсь, когда мои тексты читают, а уж тем более, когда их перечитывают. Сократовский метод диалога всегда был мне близок, и иногда я сознательно строю терапию, используя этот метод. Кстати, "сократовский диалог" в ориентирующей когнитивной терапии рассматривается как термин.

Очень интересно!

Приятно слышать.

Я не считаю, что то, что я делаю, можно назвать подыгрыванием бреду пациента, но Ваше определение "залезть внутрь этой логики и попытаться что-то там переключить" — я полностью разделаю. Обычно я знаю, что нужно переключить, а не переключаю наобум что-то там.

Действительно, хороший врач не всегда хороший теоретик, но успех у пастели пациента для него важнее теории. Что касается лечения депрессии голоданием (даже дозированным), то в последнее время я не встречаю работ на эту тему. Вероятно, это уже история.

С глубоким уважением,
Ф. Б. Березин.

да, конечно. если мы говорим "хороший врач", то мы имеем в виду, что он хорошо лечит. все остальное может быть, а может не быть.

Разумеется, а результат — критерий того, есть ли у врача достаточная эрудиция, достаточный набор методов и достаточное время, которое он может затратить на терапию данного пациента. Если результат положителен, то, скорее всего, все эти составляющие имели место.

да.

Не все депрессии даже тяжёлые отличаются снижением аппетита.
Знаю конкретных случай, когда аппетит у больного был сохранён и даже пациент прибавлял в весе, правда, увеличение массы тела могло быть побочным влиянием психотропного препарата.

да, не все. я слышал от одного врача (но не читал нигде), что универсальный признак депрессии (т.е. необходимый, но не достаточный) — только расстройство сна. в том, что я читал, таких привилегированных признаков депрессии нет.

я тоже знаю случаи (даже, наверное, это довольно типично для пациентов женского пола), когда депрессия оказывается сопряженной с компульсивным перееданием и, соответственно, сильным увеличением массы тела, даже сверх того, чего можно было ожидать в качестве побочки от препаратов.

Я не знаю точное название хим.вещества в эффективномм современном препарате ЗУПРЕКС или ЗИПРАКСА, но побочным явлением довольно часто бывает повышение сахара и массы тела при явных снижениях каллорийности и очень серьёзном сбалансируемом и контролируемом полноценном питании.
Правда при этом в больничном отделениях свободно стоят фрукты(яблоки, груши, бананы, персики)дыни,арбузы.
И в этом особенного контроля нет, его трудно осуществить. Больные берут,сколько хотят. Но на утренних обязательных беседах и групповых "конференциях" ненавязчиво даются некоторые советы по самоконтролю в потреблении фруктов и др.вкусных угощений.

Есть ли панацея ??? Уточняю ЗИПРЕКСА-это ОЛАНЗАПИН!!!
Наблюдала невероятные эффективные результаты приёма препарата.
Два случая.
Парень23лет после армии поступил в университет, работал(подрабатывал охранником), острый психоз,бред, бессвязные и странные идеи, суицид, чудом спасли от самоубийства, вышел из аудитории и приставил к виску пистолет, рядом случайно оказались люди, скрутили и со сложными юридическими процедурами отправили в псих лечебницу.
Очень короткий курс огромных доз препарата с последующим снижением до 10мг\сутки, сейчас 5мг\сутки; вернулся к учёбе в университете,устойчивая ремиссия.
Второй случай.Женщина слабозрячая.50лет. Менопауза. Трое взрослых детей.
Мания преследования, лучи прожигающие из космоса,из компьютеров,пряталась под кроватью и в шкафах,выбрасывая оттуда вещи, надевала на себя одеяла,замаиывалась в фольгу и т.д.
Беспокойство,бред о порванных внутренностях и вытекающей внутри крови из сердца в почки, врачи её режут изнутри маленькими ножничками…После недельного приёма зипрекса 10мг стала спокойнее, Прекратила прятаться,перестала вскрикивать от ощущений разрезанных внутренностей.
Через месяц вернулась к работе в редакцию, извинилась перед начальником, которого упрекала в источниках излучений через компьютер.
Получает на постоянной основе этот препарат в минимальной дозировке 2,5мг.
Что это? Современная панацея или случайные удачи???

может, просто болезнь это одно, а данный конктретный случай — это мб. и не то, что бывает "обычно". в России тоже применяется зипрекса. а я однажды видел чудеса от рисполепта (там не было психоза, но что-то типа borderline disorder с крайне высокой суицидальной активностью, так что другие врачи, весьма опытные, говорили (мне, а не больному), что это "100%-ный суицид"); а вот нашлась одна врач, которая провела лечение на рисполепте (конечно, и другие факторы были, но рисполепт оказался решающим). потом во многих внешне похожих случаях рисполепт особо не помогал.

интересные порядки. у нас, по-моему, такого свободного доступа к фруктам и вообще к еде не бывает даже в самых лучших клиниках, типа Каширки в Москве. (вероятно, бывает только в таких, где советская и постсоветская номенклатура лечится).

Одна из далеко не лучших психиатрических клиник Израиля. Речь идёт об отделении свободного режима, т.е больные , не опасные для себя и окружающих.

в России, по-моему, свободный режим в стационаре бывает только в так наз. "клиниках неврозов", но эти клиники тоже бедные. конечно, еще бывает дневной стационар, где больные ночуют дома, но это уже другая история.

Ни один из антипсихотических препаратов не является панацеей. В зависимости от индивидуальной чувствительности он может быть высокоэффективным у одного пациента и малоэффективным у другого. Свободный режим в отделениях для пациентов, не представляющих опасности для себя и окружающих, постепенно вводится повсеместно, а диетологические рекомендации выполняются пациентом только если он активно к этому стремиться. В Карловых Варах я наблюдал тучных арабов, приехавших лечиться от ожирения и получающих гипокалорийный стол, сразу после выполнения этой диетической рекомендации устраивали дополнительную трапезу в большом холле санатория. Что касается аппетита при депрессиях, то существуют синдромы, где повышенный аппетит и гиперкалорийное питание являются частью такого синдрома.

Вопросы от "чайника", извините пожалуйства за них 🙂
А что это конкретно за сидромы и чем они различаются ? Если я правильно поняла различные медикаменты могут иметь различный эффект на различных людей. Как это возможно, что внутренняя среда (гуморальная,биохимия ?) настолько разнятся у разных людей ? Какие вещества в антидепрессантах конкретно повышают или понижают аппетит, или это не химический процесс?

Дорогая six_projekt, психиатрические синдромы многообразны и перечислить их все в кратком ответе невозможно, но в качестве примера могу привести тревожные и апатические депрессии. При тревожных депрессиях нужны препараты, которые помимо медленного антидепрессивного имеют быстрый транквилизирующий эффект (возможны дополнительные назначения чистых транквилизаторов). При апатической депрессии показаны стимулирующие антидепрессанты, дополнительное назначение стимуляторов должно проводится с осторожностью, чтобы не перевести апатическую депрессию в тревожную.
Биохимические реакции у разных людей действительно существенно разнятся, например, риталин, который является стимулятором, оказывает успокаивающее действие у гиперактивных пациентов, особенно у детей.
Повышение аппетита связано с антидепрессивным эффектом у разных препаратов в разной мере. Например, у имипрамина этот эффект значительно более выражен, чем у серотонинергических антидепрессантов.
Желаю вам всего наилучшего, и хотелось бы обращаться к Вам по имени, не обязательно настоящему.
Ф.Березин

Спасибо за Ваш ответ, моё настоящее имя Вика.Я как раз нашла на вашем сайте все ответы на интересующие меня вопросы,интуиция меня не подвела (поискать в ваших работах получше ))Среди моих друзей много спортсменов и я в последнее время замечаю за ними как крайне удивительные свойства (сохранение даже далеко за сорок быстрой реакции как ловля рукой голубей,хорошая концентрация, организованность), так и странные срывы. Они объясняют это полученными травмами, но у меня оставалось впечатление, что там нечто большее за этим стоит. Статья "ОДНА ИЗ КОНЦЕПЦИЙ ПСИХИЧЕСКОГО СТРЕССА ПО ДАННЫМ ЗАРУБЕЖНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ" в принципе многое проясняет. Что касается аппетита, то мне просто стало интересно. Сейчас многие говорят о том, что большинство менеджеров крупных компаний стараются сохранить свою работоспособность при помощи таких препаратов, т.к спорт уже некомпенсирует, а стресс и переработки неизбежны.Из вашей статьи можно сделать вывод, что спорт даже может ухудшать ситуацию. На первый взгляд то, что описывается с точки зрения вашей специальности, противоречит тому, что обыватель связывает с физиологией пищеварения(собака Павлова и т.д.). Поэтому удивляет возможность понижения или повышения аппетита посредством размещения в мозгу "посредников", которые вроде бы всего лишь должны восстановить функцию в норме Но это, получается, только на первый взгляд (после прочтения в.у. статьи и это также вроде бы становтся понятным). Спасибо ещё раз за внимание.

Дорогая Вика, я надеюсь, что внимательное изучение статей на моём сайте даст Вам ответы на многие вопросы, а иногда научная проблематика вплетается и в тексты, публикуемые в моём ЖЖ. Кроме того, поскольку Вы оказались такой внимательной читательницей, я готов Вам давать прямые ответы на прямые вопросы.

Всего Вам самого лучшего,
Ф.Березин

Взвешенность, продуманность и гуманность ваших решений производят на меня большое впечатление.

Вы очень точно определили принцип моего подхода к пациенту и терапии: взвешенность, продуманность и гуманность. Приятно, когда встречаешь единомышленника.

Спасибо!

Спасибо и Вам. Я рад, что Вы продолжаете проявлять внимание к моей странице.

спасибо, что Вы все это пишите! Ваша сестра у меня давно во френдах, а Вас я нашла другим путем, по рекомендации другого френда… буду Вас читать, спасибо! это удивительно, что Вы на все находите время…

Насчёт времени — сам удивляюсь. Привычка работать 12-14 часов в сутки сохранилась и в 82 года, только темп, к сожалению, уменьшился. Я рад, что Вы меня нашли, хотя и "другим путём". Путь не важен, важен результат.
Надеюсь на продолжение нашего взаимодействия.
Будьте по возможности счастливы.

Ох ты, вот это рассказ! Спасибо!

За сюжет надо благодарить Аслана. Я постарался по возможности завершить этот сюжет благополучным концом. Разумеется, не в тексте, а в стационаре.

Феликс Борисович, спасибо!Наслаждаюсь Вашими рассказами.

Всякий раз рад получить от Вас сообщение по любому поводу. Могли бы и так просто написать. А наслаждение я всегда Вам доставить, если это будет в моей власти.
Я надеюсь, что Вы счастливы.

Весьма интересно. И для меня поучительно.
С развитием лекарственной терапии в психиатрии уже не осталось место для психотерапии. Сама мысль о психотерапировании психотика с таким стойким параноидом сейчас просто не допустима и вызывает недоуменные взгляды коллег.Абсурд достиг такого предела, что часто депрессивное расстройство или анорексию пытаются вылечить только одними таблетками.
А я, не смотря на малый опыт, лично убедился, что психотерапия творит чудеса.

на словах с этим любой врач согласится. а на практике, к сожалению, далеко не каждый. чтобы сделать по поводу больного все правильные записи в карточке, психотерапия не нужна.

одна моя хорошая знакомая и ее приятельница работали психиатрами в одной клинике в Москве. они применяли психотерапию, т.е. просто поняли, что "с больными следует разговаривать", хотя это не было принято. в результате, больные у них стали вылечиваться, т.е. перестали поступать с рецидивами и, когда им звонили с отделения, сообщали, что у них теперь все хорошо. этих врачей коллеги обвинили в том, что они развалили работу отделения — т.к. отделение работало с привычным кругом одних и тех же хронических больных, который теперь распался. молодым докторам пришлось уволиться. (но они не пропали, а нашли себе работу в той же области, уже с сознательной ориентацией на психотерапию).

а еще я сам заметил, чем хороший врач-психиатр отличается от "профессионального": хороший — не только назначит правильные лекарства, но еще и всегда разговаривает с больными и вообще выстраивает психотерапевтическую ситуацию. "профессиональный" — выписывает, худо-бедно, лекарства и заполняет медкарту.

Врач, которого Вы называете "профессиональным" и который ограничивается выполнением формальных бюрократических требований, врачом, по сути дела, не является. Врачом можно назвать только того, кого вы называете "хорошим врачом", при условии, что психотерапия "растёт из сердца", как говорил мой старый друг и великий врач Ион Деген.

наверное, так. но когда нет под рукой настоящего врача, "профессионалы" тоже могут помочь. стандартный случай — вывести из острого состояния. а лечить — конечно, не будут, т.к. им это и не надо для их отчетности.

Вы опять правы. Жаль только, что настоящего врача в каких-то случаях нет под рукой. Это — порок системы. Система должна обеспечивать воспроизводство настоящих врачей. Сейчас не так. Не зря индия отменила признание всех дипломов, выданных в России после 1991 года.

Искренне Ваш, Ф. Б. Березин

не знал про Индию. обескураживающе.

Для лиц, получивших российский диплом после 1991 года предусмотрена сертификационная процедура. Обладатель такого диплома должен пересдать государственные экзамены и проработать в течение года помощником врача, имеющего лицензию. Я беседовал на эту тему со своим студентом из Пенджаба, который вполне оптимистически оценивал перспективу прохождения описанной сертификационной процедуры по возвращению на родину.

все же это приговор российскому образованию, пусть и не самый плохой из возможных.

Я думаю, что это не окончательный приговор, возможны апелляции и до верховного суда ещё три ступеньки, но, конечно, чтобы изменилась эта ситуация, должна измениться ситуация в стране, изолированное улучшение этой ситуации невозможно.

С глубоким уважением,
Ф.Б. Березин.

Знаю как очень хороший результат применения риспопепта и его аналогов, так и абсолютное нулевое влияние.
Для пожилых очень рекомендован РЕЦИТАЛ(RECITAL).
При сохранении ясности мышления,но сильных приступах тревоги,беспокойства,плохого сна и прокручивания тревожищих идей и опасений прекрасные результаты даёт альпрозапам.
Но все перечисленные препараты не останавливают тяжёлые состояния,а зипрекса даже в минимальной дозировке начинает приводит человека в себя и при увеличенной дозировке ведёт к просветлению и успокоению.
Это мощный препарат,который активно практикуют к применению в Израиле.

Я довольно хорошо ориентируюсь в психофармакологии, несколько лет был членом психофармакологической секции фармкомитета, в состоянии оценить разницу между транквилизатором альпрозаламом и холинергическим антидепрессантом рециталом. Что касается доз, то поскольку существует индивидуально варьирующие терапевтические окна, доза должна начинаться с минимальной (10 мг в день) и повышаться очень постепенно, особенно если Вы имеете дело с пожилыми людьми, с людьми моего возраста, когда нужна особая осторожность.

А каким образом вы решаете в какой момент нужно задавать тот или иной вопрос. Нет ли угрозы, что пациент на вопрос "про суп из людей" подумает что вы ему не доверяете или уловит иронию в вашем голосе, и больше не пойдет на контакт?

Выбор времени и вопроса — это не самостоятельная опция, это часть установления контакта с пациентом. Я это умею и поэтому время, в которое задаётся вопрос не представляет для меня труда. Это большая проблема, и чтобы ответить содержательно, я должен был бы написать учебник по установлению контакта с пациентом. Может, я и сделал бы это, но у меня уже вряд ли хватит на это времени.

Извините меня за дилетантские вопросы) У меня, как наверное у любого человека, в жизни были примеры когда знакомые из совершенно нормальных и адекватных людей, в один момент что называется "трогались". Для меня это очень страшно. Страшно тем, что мне кажется, никто от этого не застрахован. И все люди, с которыми произошла эта беда, остались на всю жизнь с неким отпечатком ненормальности.

Вероятность возникновения психического расстройства, как я уже неоднократно говорил, составляет 12%. Что касается вопроса об "отпечатке", то это зависит от тяжести поражения, от квалификации врача и от наличия в его распоряжении необходимых методов. В моей практике подавляющее большинство пациентов возвращались в жизнь безо всяких "отпечатков".