Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Психологические механизмы психосоматических заболеваний

Ф. Б. Березин, Е. В. Безносюк, Е. Д. Соколова

ММА им. И М. Сеченова

Об эмоциональном стрессе можно говорить тогда, когда эмоция приобретает силу или длительность, при которых оказывается недостаточной способность человека к восстановлению психического равновесия посредством разрешения стрессогенной ситуации (путем воздействия на ситуацию или изменения своего отношения к ней). Способы, которыми человек справляется с эмоциональными проблемами, и их эффективность имеют весьма важное значение для состояния здоровья. Процесс разрешения стрессогенной ситуации представляет собой суть психической адаптации. Если психическая адаптация недостаточно эффективна, то физиологические компоненты эмоций при эмоциональном стрессе приобретают патогенетическое значение в формировании психосоматических нарушений.

Под психосоматическими нарушениями подразумеваются такие формы соматической патологии, в возникновении и клиническом течении которых психофизиологические соотношения играют решающую роль.

Для развития психосоматических нарушений особенно важно, что при эмоциональном стрессе происходят изменения во всей многоуровневой системе регулирования психофизиологических соотношений. На разных уровнях этой системы регулирование осуществляется преимущественно психологическими или преимущественно физиологическими механизмами. Для формирования психосоматических расстройств при эмоциональном стрессе существенны изменения на каждом из взаимосвязанных уровней, а подходы к терапии психосоматических расстройств должны учитывать эти изменения.

Стресс представляет собой не совокупность средовых воздействий, а внутреннее состояние организма, при котором осложняется осуществление его интегративных функций. Первичным звеном в развитии психического стресса выступает фрустрация — психическое состояние, которое возникает при блокаде удовлетворения значимых потребностей и проявляется ощущением неудовлетворенности и психического напряжения из-за невозможности достичь тех или иных целей.

Вероятность развития психического стресса при повышении фрустрационной напряженности зависит от особенностей личности, т. е. устойчивости к психическому стрессу. Личностные ресурсы в значительной степени определяются способностью к интегрированному поведению, что позволяет даже в условиях напряженности сохранить избранную линию поведения, учитывать собственные потребности и требования окружения, соотносить немедленные результаты и отставленные последствия тех или иных поступков. Чем выше способность к интеграции поведения, тем успешнее преодоление стрессогенных ситуаций.

Исследования психического стресса подтвердили общность физиологических изменений при физиологическом и психическом стрессе. При эмоциональном стрессе влияние стрессогенной ситуации опосредуется через сложные психические процессы. Эти процессы обеспечивают оценку и сопоставление стимула с предыдущим опытом. Стимул приобретает характер стрессора, если в результате его психологической переработки возникает ощущение угрозы. Обычно это бывает тогда, когда психологическая оценка обнаруживает очевидное несоответствие между требованиями среды и потребностями субъекта, его психическими и физическими ресурсами для удовлетворения этих потребностей. Субъективное отношение к стимулу, зависящее от неповторимого индивидуального опыта, личностных особенностей, характера познавательных (когнитивных) процессов и психического состояния, представляет собой важный психологический механизм и определяет индивидуальную значимость стрессора.

Круг стрессоров, существенных для развития психического стресса, весьма широк. В их число входят и физические стрессоры (в результате психологической переработки их воздействия), и психические стрессоры, имеющие индивидуальную значимость, и ситуации, в которых ощущение угрозы связано с прогнозированием будущих стрессогенных событий. Стресс возникает при взаимодействии субъекта с широким кругом стрессоров, индивидуальная значимость которых существенно варьирует и развивается как ответ не только на реальные, но и на гипотетические ситуации. Каждый раздражитель при определенных условиях приобретает роль психологического стрессора и вместе с тем ни одна ситуация не вызывает стресс у всех без исключения людей. Одно и то же воздействие может оказаться стрессогенным, непереносимым для одного и быть безразличным или даже желательным для другого.

Значение индивидуальной предиспозиции уменьшается в чрезвычайных, экстремальных условиях, при природных или техногенных катастрофах, войнах, криминальном насилии, но даже в этих случаях стресс возникает далеко не у всех перенесших такое событие. Вместе с тем повседневные жизненные события в силу их индивидуальной значимости могут также оказаться существенными для развития эмоционального стресса. Среди таких жизненных событий выделяются ситуации, непосредственно воспринимаемые как угрожающие (болезни, конфликты, угроза социальному статусу); ситуации потери (смерть близких, разрыв значимых отношений), которые представляют собой угрозу системе социальной поддержки; ситуации напряжения, "испытания", требующие новых усилий или использования новых ресурсов. В последнем случае события могут даже стать желательными (новая ответственная работа, вступление в брак, поступление в вуз), а угроза будет связана с разрушением сложившихся стереотипов и возможной несостоятельностью в новых условиях.

Интенсивность стресса и вероятных клинических последствий связана с накоплением разнообразных жизненных событий (жизненных изменений), независимо от того, рассматривались ли они как благоприятные или неблагоприятные, поскольку любые существенные изменения жизни ведут к изменению баланса между потребностями человека и его ресурсами. Интерес представляет не столько объективная картина жизненных событий, сколько их субъективная оценка. У людей с невротическими и личностными расстройствами жизненных событий было больше, чем у здоровых. Число и характер отмечаемых событий изменяются в зависимости от особенностей личности. Наибольшее число жизненных событий, в особенности нежелательных, отмечено у аффективно ригидных личностей. У гипертимных личностей, оптимистичных и деятельных, событий, фиксируемых при исследовании, оказалось достоверно меньше. Особенности личности не только влияют на субъективный отбор событии, но и могут увеличивать или уменьшать вероятность тех или иных событий, сказываясь на характере межличностного взаимодействия.

Вероятность возникновения связанных со стрессом психических расстройств зависит от соотношения стрессоров, которые воздействовали на человека в детстве и зрелом возрасте. Патогенетическая роль факторов, воздействующих в детстве, сохраняется в дальнейшем, негативный эмоциональный опыт реактивируется в сходных условиях. Недостаточность социальной поддержки в детстве нередко сочеталась с тем, что здоровье родителей воспринималось детьми как плохое.

Для формирования психосоматических расстройств важно, что нарушения взаимодействия в семейном и внесемейном окружении, отношений человека со значимыми лицами положительно коррелируют с физиологическими сдвигами. Эти сдвиги могут выступать уже при ожидании таких нарушений и даже быть более выраженными, особенно в ситуациях неопределенности и непредсказуемости.

Тревога — центральный элемент в механизме формирования психического стресса. Она обозначается как ощущение неопределенной угрозы, как чувство диффузного опасения, как результат фрустрации или ее ожидания. Тревога обусловливает большую часть расстройств, возникающих при эмоциональном стрессе. Тревога как единое явление может проявляться внутренней напряженностью, гиперестезическими реакциями, ощущением неопределенной угрозы, страхом (чувством конкретной угрозы), ощущением неотвратимости катастрофы и "паникой". Эти расстройства сменяют друг друга по мере усиления тревоги.

Роль тревоги как сигнала неблагополучия и опасности заключается в том, что она активизирует механизмы психической адаптации. Психическая адаптация понимается не как пассивное приспособление, а как активный процесс, который позволяет реализовывать значимые потребности, сохранять физическое и психическое здоровье и в то же время обеспечивать соответствие психической деятельности человека, его поведение требованиям среды.

Можно выделить два аспекта реализации психической адаптации, которые можно рассматривать соответственно двум типам преодоления стрессовых ситуаций, первый связан с целенаправленными действиями, позволяющими изменить стрессогенную ситуацию или выйти из нее, обеспечив осуществление потребностей в иных условиях. Это дает возможность снизить напряжение, не меняя сложившейся системы потребностей. Несоответствие между актуальными потребностями и возможностями их реализации можно уменьшить или устранить путем переориентации человека, трансформации системы потребностей, изменения их абсолютной или относительной значимости. Если этот процесс интрапсихической адаптации оказывается достаточно эффективным, то снижение психического напряжения возможно даже без преобразования среды. Интрапсихическая адаптация реализуется при участии психологических защит, позволяющих устранять или уменьшать тревогу путем изменения восприятия и оценки ситуации, в которой она возникает. Рассмотренные пути психической адаптации обычно сочетаются, хотя в зависимости от ситуации и особенностей личности один из них может преобладать.

Эффективность преодоления стрессогенной ситуации зависит не только от ее особенностей и особенностей личности, но и от того, какой критерий положительного исхода ситуации используется: чувство психического комфорта и благополучия, достижение социально значимых целей или сохранение здоровья.

Соответственно преодоление, успешное с точки зрения социального благополучия субъекта (например, престижная работа, материальный успех), может оказаться неуспешным с точки зрения адаптации в психической (появление невротических симптомов) или соматической (развитие психосоматических нарушений) сферах. Если эмоциональный стресс приводит к стойким нарушениям психической адаптации, они проявляются клинически выраженными расстройствами. Наиболее часто встречаются невротические состояния, клиническая картина которых определяется тревогой, депрессивными расстройствами, явлениями соматизированной тревоги.

Поскольку эмоциональный стресс представляет собой мобилизацию всех систем организма, которая готовит его к физической деятельности (борьба—бегство), при хроническом воздействии стрессогенного фактора начальная стадия стресса — стадия тревоги с типичными для этой стадии изменениями гуморального регулирования и транзиторными вегетативными реакциями (чаще всего со стороны сердечно-сосудистой системы) переходит в стадию сопротивления. Хроническая вегетативно-гуморальная активация при этом на начальном этапе проявляется симптомами вегетативной дистонии и может служить основой для развития более выраженных психосоматических расстройств. Необходимо учитывать, что в современном обществе психические нагрузки значительно преобладают над физическими. К тому же организм может реагировать на психические нагрузки намного сильнее, чем на физические. В результате возможности резистентности исчерпываются, и наступает стадия истощения. Под влиянием продолжающихся эмоциональных нагрузок развиваются различные психосоматические расстройства, формирование и характер которых зависят от генетической предрасположенности, от приобретенной в онтогенезе недостаточности тех или иных систем организма и особенностей личности.

Среди состояний, непосредственно определяющихся выраженной тревогой, выделяют генерализованное тревожное расстройство, пароксизмальную тревогу и тревожнофобические расстройства. При генерализованном тревожном расстройстве тревога не фиксируется на каких-либо определенных обстоятельствах и выражается ощущением внутреннего напряжения, раздражительностью, неопределенными тревожными опасениями, неоправданными волнениями, ожиданием неприятных событий. Тревожные опасения могут связываться с какими-то событиями, но в то же время их фабула неопределенна и изменчива. В поле зрения врачей общего профиля такие больные обычно попадают из-за неизбежных вегетативных проявлений тревоги (сердцебиение, чувство удушья, головокружение, тошнота, дискинезия желудочно-кишечного тракта, гормональные дисфункции), которые часто полиморфны, но наблюдаются более или менее постоянно.

Непредсказуемая и интенсивная тревога, возникающая эпизодически, называется пароксизмальной ("атаки паники"). Интенсивная тревога включает в себя наиболее тяжелые элементы: страх (часто страх смерти) и ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы. А также паники сопровождаются вегетативными нарушениями, которые могут складываться в очерченную картину вегетативно-сосудистого (обычно симпатико-адреналового или смешанного) криза, а могут выражаться отдельными вегетативными проявлениями, например головокружениями, потливостью, тошнотой, покраснением лица.

Если тревога обычно возникает только при некоторых воздействиях или в определенных ситуациях (например, при подъеме на высоту, в толпе, при поездке на транспорте), то она утрачивает генерализованный характер, фиксируется на конкретных стимулах и клиническая картина определяется фобическими (или тревожно-фобическими) расстройствами (например, страх одиночества, закрытых пространств). Поскольку при этом часто наблюдается страх тяжелого заболевания или смерти, такие больные нередко попадают к врачу-интернисту, тем более, что в ситуациях, с которыми связаны фобии (как и при любой выраженной тревоге), отмечаются ее соматические проявления. На страхе тяжелого заболевания или смерти базируются такие вторичные страхи, как страх одиночества, поездок на транспорте.

Одной из причин увеличения интенсивности физиологических реакций при психосоматических нарушениях может считаться недостаточная способность к адекватному отреагированию эмоций в поведении Недостаточность адекватного отреагирования эмоций может быть связана с выраженной склонностью к контролированию собственного поведения. Эта склонность в наибольшей мере определяется потребностью следовать принятой норме, не привлекать внимания окружающих к своим эмоциональным проблемам, выглядеть социально благополучно, сознательным стремлением соответствовать социальным ожиданиям. Контроль поведения оказывает двойственное влияние: его высокий уровень способствует улучшению социального взаимодействия и уменьшению числа фрустрирующих ситуаций и вместе с тем затрудняет адекватное отреагирование эмоций, что приводит к усилению вегетативно-гуморальной активации, нарастанию физиологических сдвигов. У больных с психосоматическими расстройствами контроль поведения достоверно выше чем при невротических или личностных расстройствах.

Затруднения в отреагировании эмоций могут быть также обусловлены недостаточной способностью к их осознаванию и выражению, в частности словесному. Еще более важно, что при психосоматических нарушениях эмоциональное напряжение обычно определяется не изолированной эмоцией, а одновременным существованием противоречивых эмоций, например, тревоги и агрессии, гнева и депрессии, чувства зависимости и честолюбия. Противоречивость эмоций возникает в значительной мере вследствие дисгармоничности личности, поскольку стереотипы эмоционального реагирования тесно связаны с определенными личностными особенностями. К числу дисгармоничных личностных черт можно отнести сочетание "застревания" враждебности, склонности возлагать на окружающих вину за неблагоприятное развитие ситуации с тревожностью, повышенной чувствительностью к отрицательным сигналам окружения, сенситивностью. Наблюдается также сочетание недостаточного приятия социальных норм, готовности к протесту с потребностью контролировать свое поведение в соответствии с этими нормами, сохранять тесные положительные связи с окружением.

Дисгармоничная комбинация личностных черт способствует внутренней противоречивости, сосуществованию сравнимых по силе, но несовместимых потребностей (интрапсихический конфликт). Интрапсихический конфликт, с одной стороны, усиливает фрустрацию и тревогу, а с другой — препятствует осознаванию эмоций и приводит к блокаде отреагирования каждой из них. Кроме того, в результате интрапсихического конфликта формы поведения, которые при эффективной психической адаптации детерминируются определенной эмоцией или личностной характеристикой, взаимно тормозятся, что затрудняет преодоление эмоциональных проблем, поскольку осложняет выбор адекватной поведенческой стратегии, направленной на разрешение ситуации.

Из многообразия психологических защит, существенных для формирования психосоматических нарушений, как одну из наиболее важных следует отмстить соматизацию тревоги, в результате которой тревога связывается с соматическими, а не с психологическими факторами, что в клинике проявляется картиной ипохондрического невроза Соматизация тревоги обеспечивает социально приемлемый выход из трудно разрешимых и эмоционально значимых проблем, перенося центр тяжести с этих проблем на телесные ощущения. В этом случае даже если имеются соматические расстройства, они недостаточны, чтобы объяснить многообразие соматических ощущений и выраженность беспокойства больного за свое физическое здоровье. Такое беспокойство возникает на фоне выраженной тревоги и сначала обычно базируется на ее многообразных вегетативных проявлениях, включающих, в частности, сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, диспепсические симптомы, ощущение мышечного напряжения. Впоследствии формируется сенестопатический модус ощущений, при котором каждое стрессогенное воздействие сопровождается увеличением количества ощущений, часто изменчивых и пластичных, распространяющихся на новые области. Таким образом, тревога соматизируется, обретает конкретность, перестает связываться с жизненными событиями. Возникающие трудности относятся на счет физического здоровья. В результате уменьшается тревога, обусловленная трудно разрешимыми проблемами, появляется возможность найти социально приемлемый выход из стрессогенной ситуации, избежать несостоятельности перед лицом требований среды. Если соматические симптомы формируются на фоне истерических изменений личности, они иногда могут неосознанно использоваться для косвенного давления на окружающих.

Важно также, что под влиянием психологических защит могут происходить обесценивание ранее значимых потребностей и изменение направленности эмоциональных реакций (в частности, смещение агрессии с внешнего объекта на себя). Это характерно для депрессивных состояний, которые могут способствовать развитию соматической патологии. В соматической клинике особое значение приобретают соматизированные депрессии, когда собственно депрессивная симптоматика скрывается за соматической "маской".

Влияние эмоционального стресса на соматические функции реализуется в результате того, что с эмоциональными механизмами, фрустрацией и тревогой связано включение в процесс психофизиологического регулирования интегративных церебральных систем. Как нейрофизиологический субстрат такого регулирования выступают структуры лимбико-гипоталамо-ретикулярного комплекса в тесном взаимодействии с фронтальной корой. Гипоталамус, играя важную роль в формировании мотиваций и эмоций, в то же время представляет собой центральное звено системы, координирующей вегетативно-гуморальные и моторные механизмы поведения. Эмоциональная напряженность, возникающая при психическом стрессе, приводит к соматическим изменениям путем реализации гипоталамических влияний через нервные пути, систему рилизинг-факторов и тройных гормонов гипофиза, что обусловливает изменения вегетативно-гуморального регулирования. Гормоны и медиаторы, участвующие в этом регулировании, в свою очередь влияют на механизмы включения и поддержания определенных эмоциональных состояний. Отмечаемые при этом физиологические сдвиги характеризуются возрастанием активности симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем с усилением продукции катехоламинов и глюкокортикоидов, а также изменением связывания йода белками. Норадреналин и адреналин усиливают выделение рилизинг-факторов гипоталамусом, под влиянием кортикотропин-рилизинг-фактора увеличивается продукция АКТГ с последующим повышением продукции глюкокортикоидов и еще большей активацией синтеза катехоламинов. Параллельно может увеличиваться продукция инсулина в результате повышения содержания сахара в крови, а также за счет влияния катехоламинов через α-адренорецепторы. Усиление симпатико-адреналовой активности сопровождается гемодинамическими (увеличение минутного и ударного объемов сердца, повышение периферического сопротивления сосудов и артериального давления) и метаболическими (повышение содержания в крови сахара и липидов из-за β-адренергического эффекта усиления липолиза) сдвигами. Повышается свертываемость крови. В результате метаболических сдвигов происходит изменение интимы сосудов с накоплением нейтрофильных жиров и кислых полисахаридов. Этот комплекс сдвигов, отражающий готовность организма к действию и получивший название "эрготропного синдрома", наиболее типичен для эмоционального стресса. Напряженность описанных изменений отражает выраженность тревоги, от интенсивности которой зависят продукция и обмен катехоламинов и кортикостероидов, а соответственно, и вегетативные, и метаболические сдвиги, в частности, интенсивность сердечной деятельности, артериальное давление, содержание в крови сахара, триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой плотности.

Помимо вегетативно-гуморальных и метаболических сдвигов, описываемый синдром включает в себя диффузное или структурированное повышение мышечного тонуса, распространяющееся в те или иные группы мышц в зависимости от преобладания поз и движений, которые реализовались бы соответственно стрессовой ситуации (например, бегство или агрессия), если бы они сознательно не сдерживались. Особенно заметны последствия мышечной гипертензии в поясничной и шейной областях, где они способствуют возникновению дислокаций в позвоночнике, а также спондилоартрозов и миозитов.

Оценивая влияние стресса на вегетативно-эндокринное регулирование. важно отметить, что концентрация глюкокортикоидов и катехоламинов в крови, всегда возрастающая на стадии тревоги, в фазе резистентности изменяется в широких пределах в зависимости от выраженности напряжения. Если продолжается стабильное и интенсивное воздействие стрессора, их концентрация постоянна или большую часть времени остается высокой. Реактивация отрицательного эмоционального опыта еще больше способствует поддержанию в фазе резистентности высокой концентрации глюкокортикоидов и катехоламинов. На этом фоне или после наступления стадии истощения развиваются те или иные психосоматические нарушения, воспроизводимые в каждом индивидуальном случае достаточно постоянно.

В результате эмоционального стресса наблюдаются и вегетативно-гуморальные изменения с активацией вагоинсулярной системы (трофотропный синдром). Возникновение таких изменений может быть результатом реципрокных взаимоотношений симпатико-адреналовой и вагоинсулярной систем (вагоинсулярные сдвиги являются гиперкомпенсацией первичной симпатико-адреналовой реакции) или индивидуальных особенностей психофизиологических соотношений. Соматические сдвиги при этом проявляются в артериальной гипотензии, усилении секреторной активности и дискинезиях желудочно-кишечного тракта. Снижение симпатико-адреналовой и усиление вагоинсулярной активности чаще наблюдается у субъектов, которые вследствие особенностей индивидуального развития склонны к зависимости и ориентированы на помощь извне, хотя в случае гиперкомпенсации этой тенденции они ориентированы на высокие личные достижения. Аналогичный комплекс реакций может возникать, если состояние стресса сопровождается ощущением безысходности и отказом от преодолевающего поведения.

Таким образом, стереотип организации психосоматических соотношений включает в себя индивидуально значимые фрустрирующие ситуации, возрастание напряженности, усиление тревоги, приводящее к мобилизации психологических защит, недостаточное отреагирование эмоций, в основном из-за дисгармоничных особенностей личности. Возрастание тревоги и эмоционального напряжения приводит к включению в описываемый стереотип развития психосоматических расстройств интегративных церебральных систем, в том числе гипоталамических структур, через которые реализуется комплекс физиологических сдвигов, определяющий наряду с состоянием психической сферы характер психосоматических расстройств, общие и специфические черты психофизиологической реакции Тип этой реакции зависит от особенностей субъекта, которые базируются на сочетании генетических предпосылок и факторов, воздействующих на субъекта в течение жизни, в частности, в период ранней социализации.

Многообразие физиологических изменений, возникающих при эмоциональном стрессе, позволяет считать, что эмоциональный стресс может выступать как патогенетический фактор при самых различных формах соматической патологии. Например, при нейроциркуляторной дистонии, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, пароксизмальных нарушениях сердечного ритма, бронхиальной астме, язвенной болезни, ревматоидном артрите патогенетически значимые нарушения психической адаптации обнаруживаются у большинства (до 90%) обследованных. Нарушения психической адаптации при этих заболеваниях проявляются не только соматическими симптомами, но и невротическими реакциями или даже очерченными невротическими синдромами, которые в этом случае не представляют собой "вторую болезнь", а выступают как неотъемлемая составляющая психосоматических расстройств.

Если соматические симптомы, возникшие в результате эмоционального стресса, ограничиваются полиморфными вегетативными проявлениями, непосредственно отражающими изменения вегетативно-гуморального регулирования, обычно диагностируется вегетососудистая (нейроциркуляторная) дистония. Вегетативные симптомы (тахикардия, лабильность артериального давления, преходящие гипер- или гипотензия, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, психогенная одышка, гипергидроз, мышечный тремор, шейно-плечевые синдромы, обусловленные повышением мышечного тонуса) обычно сочетаются с преходящими болями и невротическими явлениями. Описанные симптомы тесно связаны с высоким уровнем тревоги (в значительном мере соматизированной) и могут рассматриваться как ее физиологические корреляты. Психофизиологические соотношения при этом характеризуются снижением порога фрустрации и возрастанием психофизиологической составляющей единой психофизиологической реакции на фрустрирующую ситуацию. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра это часто встречающееся состояние обозначено как "соматоформная вегетативная дисфункция".

Вегетососудистая дистония по гипертензивному типу может сохраняться неопределенно долго. Однако при личностной и биологической предрасположенности, определенных психофизиологических соотношениях транзиторная гипертензия сменяется стабильной в процессе развития гипертонической болезни. Фрустрирующие воздействия при этом заболевании наиболее часто связаны с неудовлетворенной потребностью в достижении, с ожиданием таких ситуаций, с блокированной потребностью в самоутверждении и доминировании, как правило, в сфере профессиональной деятельности. Семейная предрасположенность к эссенциальной гипертензии сочетается с сильными и продолжительными эмоциями в указанных фрустрирующих ситуациях. Адекватное отреагирование возникающих при этом агрессивных реакций блокируется, поскольку параллельно усилению агрессивности возрастают тревожность, сенситивность и потребность в соблюдении принятых социальных норм. Существенно также, что возникающая при этом тревога, уровень которой при эссенциальной гипертензии значительно выше, чем в контроле, в связи с ригидностью аффекта долго не угасает, что способствует усилению эмоционального стресса при повторных фрустрациях. В то же время "застревающая" враждебность находит социально приемлемый выход благодаря механизму соматизации. Достоверные корреляции между повышением артериального давления и выраженностью соматизации тревоги, ригидности аффекта, блокированной агрессивности обнаруживаются уже на стадии транзиторной гипертензии и сохраняются при стабильном повышении артериального давления.

Длительное воздействие или повторное возникновение фрустрирующих ситуаций (в основном аналогичных тем, которые отмечены при гипертонической болезни), повышенная эмоциональная уязвимость, высокий уровень тревоги с изменением нейрогуморальной регуляции деятельности сердца и усилением симпатико-адреналовых влияний могут лежать в основе пароксизмальных нарушений сердечного ритма (в частности, пароксизмальной мерцательной аритмии) даже при интактном миокарде. Частота, длительность и тяжесть пароксизмов в этих случаях коррелируют с выраженностью невротических явлений, уровнем тревоги, склонностью к длительной переработке ситуаций, вызывающих отрицательные эмоции. Интрапсихический конфликт у этих больных в значительной мере определяется сочетанием демонстративных тенденций, стремления привлечь и удержать внимание окружающих с тревожностью, настороженностью, которые препятствуют реализации этих тенденций. В результате снижается способность к построению интегрированного поведения, возрастают неудовлетворенность (со стимуляцией отрицательных эмоциогенных зон гипоталамуса), тревога, а также интенсивность симпатико-адрсналовых влияний. Как конечный итог этих нарушений на уровне сердца при пароксизмальной мерцательной аритмии выступает повторный вход возбуждения в миокард, обусловленный его функциональной фрагментацией и ведущий к фибрилляции предсердий. Вероятным промежуточным звеном в этой цепи является возникновение функциональной слабости синусового узла. Аналогичный механизм, приводящий к фибрилляции желудочков, по-видимому, может лежать в основе эмоциогенно обусловленной внезапной кардиальной смерти.

Психические корреляты ишемической болезни сердца нашли отражение в ставшем классическим описании Rosenman и Friedman поведенческого стереотипа, обозначенного как "тип А", с агрессивной вовлеченностью в непрерывную борьбу за достижение все большего результата за все меньшее время даже вопреки сопротивлению и при постоянной готовности к конкуренции.

Описанный поведенческий стереотип сопряжен с увеличением числа фрустрирующих ситуаций, нарастанием эмоционального напряжения, а на физиологическом уровне — с хронической симпатико-адреналовой активацией и вытекающими из нее последствиями для сердечно-сосудистой системы вообще и коронарной недостаточности в частности. Симпатико-адреналовая активация при ишемической болезни сердца еще больше увеличивается в связи с тем, что адекватное отреагирование эмоций затрудняется высоким уровнем контроля поведения. Возрастающая тревога первоначально относится на счет неопределенного исхода деятельности и напряженных межличностных отношений, но появление приступов стенокардии (или перенесенный инфаркт миокарда) сопровождается соматизацией тревоги, которая обеспечивает социально приемлемый выход из конкурентной борьбы или иной деятельности, вызывающей эмоциональное напряжение.

С усилением эмоционального напряжения и продукции катехоламинов коррелируют увеличение сосудистого сопротивления, повышение содержания в плазме липопротеидов низкой плотности и свертываемости крови.

Приступы стенокардии часто возникают в непосредственной связи с эмоциональным стрессом. Если это происходит при уже имеющемся стенозировании коронарных сосудов, то патогенный эффект эмоционального возбуждения носит непрямой, опосредованный характер и представляет собой результат недостаточности кровообращения миокарда вследствие эмоциогенного усиления сердечной деятельности. Вместе с тем приводятся данные о том, что около 1/3 всех больных с типичными для стенокардии жалобами страдают ее ангиоспатической формой, т. е. коронароспазмом психовегетативного происхождения при органически интактных сосудах. Клинические исследования и моделирование эмоциональных состояний с одновременной электрокардиографией показали, что из эмоциональных состояний для воспроизведения вазоспатических реакций при стенокардии наиболее существенна тревога, появляющаяся в ситуациях угрозы собственному существованию, благополучию близких или других лиц, за судьбу которых ощущается ответственность.

При исследовании различий между больными стенокардией и перенесшими инфаркт миокарда, замечено, что стенокардия сопровождалась более выраженными невротическими чертами и эмоциональной нестабильностью.

При язвенной болезни психофизиологические влияния оказываются более значимыми, чем условия жизни, работы, питание, Заболеваемость пептической язвой сходна в странах с совершенно разными кулинарными традициями. У людей со склонностью к гиперсекреции желудка эмоциональная перегрузка способствует появлению пептической язвы. Устойчивость и повторяемость эмоциональных реакций столь велики, что с ними связаны серьезные нарушения секреции, моторики, ишемия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с ослаблением ее цитопротективных свойств.

Особенности и условия возникновения эмоциональных реакций при язвенной болезни требуют специального рассмотрения. В соответствии с психосоматической гипотезой характер эмоциональных реакций обусловлен определенными личностными особенностями. У больных язвой двенадцатиперстной кишки противоречиво сочетаются потребности в зависимости, в поддержке со стороны значимых лиц и стремление добиваться награды путем собственной активной деятельности и социальных достижений. Поскольку потребность в зависимости противоречит Я-концепции таких больных, их самооценке, психологические защиты препятствуют ее осознанию, а значимость успеха обычно осознается и часто сопровождается амбициозностью, подчеркнутой независимостью поведения и самодостаточностью.

Формирование описанного типа личности связано, в частности, с выраженной и длительно сохраняющейся зависимостью от родителей с ощущением, что их любовь достается в ответ на потенциальные достижения и выполнение долга. Интрапсихический конфликт, порождаемый сочетанием противоречивых личностных тенденций, ведет к нарастанию эмоционального напряжения при недостаточной способности к осознаванию эмоциональных проблем и адекватному отреагированию эмоций. Уровень фрустрации, неудовлетворенности, тревоги у страдающих язвенной болезнью выше, чем у здоровых. Отмечающаяся у этих больных соматизация тревоги может играть роль защитного механизма, способствующего удовлетворению потребности в зависимости и позволяющего периодически выключаться из социально значимых взаимодействий без ущерба для самооценки.

Наиболее стрессогенны при рассматриваемой форме патологии жизненные события, при которых фрустрируется потребность в зависимости или потребность в достижении либо обе эти потребности. К числу таких событий относится утрата привычной социальной среды (потеря близких, миграция, увольнение с работы, фактическое прекращение брака, трудности в супружеских отношениях). Во всех этих случаях ослабляется социальная поддержка, не удовлетворяется потребность в зависимости. Угроза увольнения, реорганизация и конфликты на работе, изменения рода деятельности ведут к фрустрации потребности в достижении или к возникновению угрозы такой фрустрации. Частота таких ситуаций, особенности и выраженность возникающих эмоциональных реакций порождают различия клинического течения и характера язвенного дефекта. В частности, большому язвенному дефекту соответствовали более выраженная тенденция к самодостаточности, независимости поведения и готовность к деятельности с неопределенным исходом в сочетании с большей частотой жизненных событий, препятствующих реализации этих тенденций и не позволяющих реализовать потребность в зависимости.

Установлена также связь между учащением обострений язвенной болезни или ее переходом в непрерывно рецидивирующее течение и частотой нежелательных событий, преимущественно в семейной сфере, при повышенной эмоциональной уязвимости и длительном сохранении отрицательных эмоций. Показано и влияние психических факторов, уровня тревоги, эмоциональной напряженности на результаты лечения. Рубцевание язвы замедлялось у больных, отмечавших конфликты в семье или высокую напряженность работы при неустойчивости рабочей ситуации, и ускорялось при уменьшении напряженности работы и социально оправданном уходе от ответственных обязанностей.

Лечение психосоматических нарушений должно в максимальной степени учитывать описанный стереотип психосоматических расстройств и воздействие на систему психофизиологического регулирования на всех его уровнях.

Помимо методов обследования, принятых в соматической медицине, диагностика направлена на выявление стрессогенных ситуаций, эмоционально значимых проблем, оценку актуального психического состояния и особенностей личности больного. Получаемую от больного информацию следует оценивать с учетом ее эмоционально обусловленного отбора, вероятности недооценки или, наоборот, переоценки тех или иных фактов вследствие их эмоциональной переработки. Частым результатом психологических защит становится трансформация первоначальных установок и ценностей больного (иногда в прямо противоположные). Знакомство с закономерностями подобных трансформаций и механизмами психологических защит способствует установлению источника эмоционального стресса, который может не осознаваться самим больным. Соответственно для оценки патогенетической роли стрессогенных ситуаций имеют значение не объективные характеристики внешней среды сами по себе, а то, в какой мере они нарушают сбалансированность взаимоотношений больного и его окружения, препятствуют удовлетворению его актуальных потребностей.

Эмоциональный стресс и связанные с ним клинические проявления представляют собой сферу, в которой психотерапия может быть основным или даже единственным методом лечебного воздействия. Психотерапия предполагает использование психологических методов для устранения симптомов, расстройств поведении, неадекватных личностных реакций, а в более глубоком смысле это способ реориентации личности пациента, ее реорганизации или восстановления нарушенной интеграции личности.

Поведенческая терапия основывается на положении, что различные симптомы (в частности, фобии) и невротические формы поведения предсталяют собой результат неадекватного научения и могут быть устранены путем "переучивания". Типичным примером поведенческой терапии может служить систематическая десенсибилизация, при которой терапевтический эффект достигается рядом последовательных процедур. Каждая из этих процедур включает в себя постепенное приближение к вызывающим страх ситуациям и последующую релаксацию. Релаксацию начинают в ситуациях, вызывающих легкую тревогу, и постепенно двигаются в направлении стимулов, обусловливающих выраженный страх.

Патогенетическое значение может иметь образование устойчивой связи между мыслительными стереотипами, эмоциями и соматическими функциями. Эту патогенетическую цепь необоснованное суждение — эмоция — соматический симптом можно разорвать с помощью когнитивной терапии. Такое лечение исходит из представлений, что в основе неадаптивных форм поведения (в частности, невротического тревожного либо депрессивного реагирования или поведения, обусловленного ригидными концепциями) лежат ошибочные когнитивные схемы, которые устойчиво сохраняются и особенно показано больным, способным к интроспекции и самоанализу. При этом достигаются идентификация больным своих суждений, распознавание их необоснованности, замена неадекватных суждений реалистичными и проверка правильности этой замены. Коррекции неадекватных когнитивных конструкций можно достичь в результате введения в эти конструкции новых элементов, что позволяет влиять на иерархию потребностей и поведенческие стереотипы (ориентирующая психотерапия) и соответственно справляться с эмоциональными проблемами, отражением которых явились соматические симптомы.

Важное обстоятельство, затрудняющее психотерапию при психосоматических расстройствах и препятствующее установлению сотрудничества больного с терапевтом, заключается в том, что хотя эмоциональные нарушения, неспособность справиться с эмоциональными проблемами играет большую роль в возникновении и течении психосоматических расстройств, они, как правило, недостаточно осознаются и нередко отрицаются больным. Это определяет ориентировку пациента на биологические методы терапии. Обычно больные более благоприятно воспринимают психотерапевтические методы, непосредственно направленные на изменение соматических функций.

Общая релаксация — эффективное анксиолитическое (противотревожное) средство, так как тревожный синдром всегда содержит мышечную гипертензию (особенно в мышцах плечевого пояса и шеи). Кроме того, на фоне релаксации и снижения уровня бодрствования в процессе психогенной тренировки облегчается обучение пациентов управлению некоторыми вегетативными функциями. Хорошие результаты дает использование биологической обратной связи, т. е. визуализация с помощью технических средств эффектов управления физиологическими функциями. Больные получают возможность контролировать их изменения. В зависимости от характера обратной связи этот контроль распространяется на частоту и ритм сердечных сокращений, уровень артериального давления, тонус гладкой мускулатуры, желудочную секрецию.

Психодинамическая терапия становится целесообразной, если источник неадекватного эмоционального реагирования далеко отставлен во времени (например, находится в раннем детстве) или не осознается больным под влиянием психологических защит в силу несовместимости с Я-концепцией. Выведение эмоциональных проблем в сферу сознания делает возможным их адекватное разрешение, что может способствовать устранению и соматических симптомов, развившихся на основе эмоционального стресса.

Осознание своих эмоциональных реакций в ситуациях, связанных с трудно разрешимыми проблемами, может достигаться с помощью недирективной психотерапии. Принцип такой терапии заключается в том, что больному оказывается содействие в самоанализе посредством направленных вопросов и перефразирования ответов больного таким образом, чтобы он мог сам осознать и сформулировать свое отношение к проблеме и найти пути ее разрешения.

Лечение эмоциогенных нарушений межличностных отношений проводится посредством обсуждения или моделирования соответствующих ситуаций в малых группах больных. Такое средство лечения эмоционально обусловленных соматических нарушений может быть достаточно эффективным. Это связано и с тем, что в процессе группового взаимодействия отрабатываются социально приемлемые формы отреагирования эмоционального напряжения.

Для снятия функционально фиксированных психосоматических моносимптомов, достижения общей релаксации с успехом используют гипнотерапию, особенно недирективный гипноз по М. Эриксону.

Использование психофармакологических препаратов создает более благоприятный фон для проведения психотерапии, уменьшая уровень тревоги и способствуя трансформации психологических защит, редукции сформировавшихся на базе тревоги психопатологических синдромов, ослаблению эмоционально обусловленных искажений восприятия и оценки окружения и собственных реакций, улучшая интеграцию поведения и социальное взаимодействие. Кроме того, уменьшение тревоги и настороженности делает взаимодействие психотерапевта и пациента более продуктивным.

Из быстрых эффектов в терапии эмоционального стресса наибольшее значение имеет транквилизирующий (седативный). Если клиническая картина исчерпывается явлениями тревоги, препараты, дающие только этот эффект (транквилизаторы или анксиолитики), могут оказаться достаточными. Необходимо учитывать то обстоятельство, что влияние транквилизаторов на вегетативно-гуморальное регулирование реализуется опосредованно, через снижение уровня тревоги и эмоционального напряжения, и соответственно способствует устранению сдвигов, возникших в связи с эмоциональным стрессом независимо от их первоначальной симпатико-адреналовой или вагоинсулярной направленности. В частности, исходное усиление секреции и увеличение интенсивности синтеза катехоламинов под влиянием транквилизаторов уменьшаются. Если первоначально секреция катехоламинов была снижена, а их обмен замедлен, то под влиянием транквилизаторов наблюдается обратный эффект. Среди этих препаратов наиболее распространены производные бензодиазепина, которые, связываясь со специфическими бензодиазепиновыми рецепторами, повышают аффинность ГАМК-рецепторов к ɣ-аминомасляной кислоте. При терапии постоянной (генерализованной или фиксированной) тревоги преимущество приобретает 3-гидрокси- и 2-кетобензодиазепам (в частности, лоразепам, феназепам, диазепам).

Из других препаратов транквилизирующего действия следует отметить производные ГАМК, из которых наибольшего внимания заслуживает фенибут, у которого транквилизирующий эффект сочетается с ноотропным. В результате препарат позволяет снизить чувствительность к стрессогенным ситуациям и увеличить психические ресурсы, необходимые для их преодоления. Это дает основание рассматривать фенибут как стрессопротектор.

Применение препаратов со стимулирующим (энергизирующим) свойством, может способствовать активизации преодолевающего поведения, но в связи с тем, что стимулирующий эффект сопровождается усилением тревоги, применение этих препаратов при эмоциональном стрессе требует большой осторожности.

Можно рассмотреть последовательный ряд антидепрессантов, в котором уменьшается анксиолитический и возрастает стимулирующий эффект В ряду антидепрессантов трех- и четырехциклической структуры наиболее выраженный анксиолитический эффект дает тримил-рамин, в меньшей степени амитриптилин, и в еще меньшей — мапротилен. Среднее положение в этом ряду занимает имипрамин, у которого анксиолитическая активность практически отсутствует и начинает проявляться стимулирующее свойство. В еще большей степени стимулирующий эффект выражен у дезипрамина, нортриптилина и инказана. Особое место занимает четырехциклический антидепрессант пиразидол, у которого характер быстрого эффекта меняется: он седативный при тревожных депрессиях и стимулирующий при адинамических.

Все перечисленные антидепрессанты тормозят обратный нейрональный захват медиаторов — моноаминов, а пиразидол и инказан, кроме того, обратимо блокируют активность моноаминоксидазы. Особо следует отметить антидепрессанты второй генерации: миансерин, действие которого реализуется через блокаду α2-адренергических рецепторов на пресинаптические мембраны; доксепин и тразодон, которые селективно ингибируют обратный захват серотонина.

При применении препаратов, дающих медленные эффекты, нужно учитывать их непосредственное воздействие на вегетативно-гуморальное регулирование, ассоциирующееся как с основным эффектом (при антидепрессивном — в основном адреномиметическое), так и с действием, обычно рассматривающимся в качестве побочного (в частности холинолитическое действие многих антидепрессантов). Важно, что больные с психосоматическими расстройствами склонны преувеличивать побочные эффекты препаратов из-за повышенного внимания к своим физическим ощущениям. Значение такой негативной установки больного подтверждается возникновением неблагоприятных соматических явлений при приеме плацебо. Положительный плацебо-эффект либо ухудшение при приеме плацебо отражает установку больного по отношению к лечению и могут быть использованы для оценки этой установки независимо от того, осознается ли она самим больным.

При психосоматических расстройствах некоторые эффекты психофармакологических средств, обычно расцениваемые как побочные, могут стать желательными. Так, миорелаксирующее действие транквилизаторов — производных бензодиазепина и пропандиола полезно при мышечных "зажимах", при различных спастических состояниях. Холинолитические свойства ряда нейролептиков и антидепрессантов могут оказаться желательными там, где нужно их спазмолитическое, противорвотное и антацидное действие.

Можно отметить препараты, влияние которых на вегетативные симптомы настолько выражено, что позволяет рассматривать их действие как вегетативно-стабилизирующее. К таким средствам среди антидепрессантов относят, в частности, инсидон, среди нейролептиков — эглонил, которые целенаправленно применяют при некоторых психосоматических расстройствах, например при язвенной болезни, мигренях. Вестибуло- и вегетостабилизирующие свойства выражены, как известно, у этаперазина.

Средства, действующие на периферические медиаторные процессы (например, β-адреноблокаторы), не только эффективны на уровне вегетативного регулирования, устраняя вегетативные корреляты тревоги, но благодаря механизму обратной связи нередко снижают эмоциональное напряжение.

Применение психофармакологических средств не следует рассматривать как чисто биологическую терапию, поскольку по мере снижения уровня тревоги и трансформации механизмов интрапсихической адаптации (психологических зашит) на основе обратной связи происходит адаптивная реорганизация микросоциального взаимодействия, сопровождающаяся увеличением реалистичности восприятия и оценки ситуации и собственной личности, способности к сознательному самоконтролю, установлением адекватного соотношения фрустрационной напряженности и интеграции поведения. Однако для направленного воздействия на эти процессы необходимо сочетание психофармакологического лечения с психотерапией

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Березин Ф Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. — Л., I988.

2. Березин Ф. Б., Мирошников М. П., Соколова Е. Д. Методика многостороннего исследования личности. — Фолиум, 1994

3. Безносюк Е. В., Соколова Е. Д. // Журн. невропатол. и психиатр. — 1997. — № 2.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ