Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Эмоциональный стресс и психосоматические расстройства. Подходы к терапии

Ф. Б. Березин, М. П. Мирошников

Мирошников Майк Петрович (1925-2003), старший научный сотрудник ММА им. И. М. Сеченова. В область научных интересов  входили проблемы эмоционального стресса: психодиагностика, влияние на состояние здоровья, эффективность поведения и деятельности.

 

Систематическое изучение влияния эмоциональных реакций на соматическое здоровье представляет собой важный элемент психосоматического подхода к болезни. Роль эмоций в формировании психофизиологических соотношений (т.е. системы взаимодействия психических и биологических факторов) определяется тем обстоятельством, что эмоции, выступая как субъективное переживание индивидуально значимых стимулов, включают в себя и реакцию со стороны различных физиологических систем. С учетом этого обстоятельства исследовались, в частности, механизмы патофизиологических эффектов эмоций; связь разновидностей эмоций с характером патологии; индивидуальные особенности эмоционального реагирования и значение связанных с ними личностных черт (в том числе их онтогенеза) в подверженности тем или иным соматическим заболеваниям. Настоящая статья посвящена только самым общим аспектам психосоматических отношений при эмоциональном стрессе и рассмотрению их закономерностей на примере нескольких характерных нозологий.

Об эмоциональном стрессе можно говорить в том случае, если эмоция приобретает силу и (или) длительность, при которых оказываются недостаточными возможности индивидуума к восстановлению психического равновесия посредством разрешения стрессогенной ситуации (путем воздействия на эту ситуацию, устраняющего стрессогенные факторы, или путем изменения своего к ней отношения). Способы, которыми индивидуум справляется с эмоциональными проблемами, и их эффективность имеют весьма важное значение для состояния его здоровья. Эти способы обозначаются термином «coping» (преодоление, совладание). Процесс разрешения стрессогенной ситуации представляет собой суть психической адаптации. Если процесс психической адаптации недостаточно эффективен, физиологические компоненты эмоций при эмоциональном стрессе приобретают патогенетическое значение в формировании психосоматических нарушений 1.

В изучении неспецифического адаптационного синдрома применительно к психосоматическим расстройствам особого внимания заслуживают особенности стрессоров психологической природы, отличающие их от физических. Круг последних относительно ограничен, они связаны с непосредственным воздействием на организм. Набор реакций на эти стрессоры у различных людей в основном совпадают, тогда как набор психических стрессоров и характер реакций на них обусловлены особенностями индивидуального опыта и поэтому чрезвычайно разнообразны. Одно и то же воздействие может оказаться стрессогенным, непереносимым для одного и быть безразличным или даже желаемым для другого.

Высказываются также мнения о различии реакций на физические и психические стрессоры. Как полагают некоторые авторы [1], кардинальное различие реакции организма на стрессоры физического или психосоциального характера заключается в том, что физические стрессоры, такие как инфекции, лихорадка, тепловое воздействие и интоксикации, как правило, вызывают вазодилатацию и падение артериального давления, а симпатоадреналовая активация является вторичной защитной реакцией на эти физиологические сдвиги. Напротив, психосоциальные стимулы ведут к прямой симпатической активации, без опосредования через падение сосудистого тонуса и артериального давления, так как биологическая функция неспецифической реакции на эти стрессоры заключается, в частности, в приведении организма в состояние, оптимальное для интенсивной деятельности. Однако, это различие нельзя считать абсолютным. Реакция на воздействие психических стрессоров в ряде случаев также может проявляться преимущественно в вагоинсулярных сдвигах (в том числе, в вазодилатации и артериальной гипотонии), в снижении продукции катехоламинов [2, 3]. Впрочем, вне зависимости от первичной реакции дальнейшие последствия для организма одинаковы как при физическом, так и при эмоциональном стрессе [1].

Поскольку эмоциональный стресс представляет собой мобилизацию всех систем организма, которая готовит его к физической деятельности («борьба-бегство»), при хроническом воздействии стрессогенного фактора начальная стадия стресса — стадия тревоги, характеризующаяся типичными для этой стадии изменениями гуморального регулирования и транзиторными вегетативными реакциями (чаще всего со стороны сердечно-сосудистой системы), переходит в стадию сопротивления. Хроническая вегетативно-гуморальная активация при этом на начальном этапе проявляется симптомами вегетативной дистонии и может служить основой для развития более выраженных психосоматических расстройств. Необходимо учитывать, что в современном социуме психические нагрузки значительно преобладают над физическими, особенно, если учесть, что люди реагируют не только на реальные, текущие ситуации, но и на воображаемые опасности, на мучительные эмоционально насыщенные воспоминания, на множество негативно окрашенных сообщений, в частности, доставляемых средствами массовой информации. К тому же, организм может реагировать на психические нагрузки намного сильнее, чем на физические [4, 5]. В результате возможности резистентности исчерпываются, и возникает стадия истощения. Под влиянием продолжающихся эмоциональных нагрузок развиваются различные психосоматические расстройства, формирование и характер которых зависят от генетической предрасположенности, от приобретенной в онтогенезе недостаточности тех или иных систем организма и особенностей личности.

Для развития психосоматических нарушений особенно важно, что при эмоциональном стрессе изменения отмечаются во всей многоуровневой системе регулирования психофизиологических соотношений. На разных уровнях этой системы такое регулирование осуществляется преимущественно психологическими или преимущественно физиологическими механизмами. Психологические механизмы реализуются главным образом на социально-психологическом (межличностные отношения, социальное взаимодействие) и психологическом (особенности личности и актуального психического состояния) уровнях, а физиологические — на уровнях интегративных церебральных систем, периферических вегетативно-гуморальных и моторных механизмов, исполнительной системы или органа (рис. 1). Для формирования психосоматических расстройств при эмоциональном стрессе существенны изменения, наблюдающиеся на каждом из этих взаимосвязанных уровней, а подходы к терапии психосоматических расстройств должны определяться с учетом этих изменений [3].

 

Рис. 1.

Многоуровневая система организации психофизиологических соотношений

1 — макросоциальные воздействия; 2 — индивидуальные особенности лиц, с  которыми осуществляется взаимодействие; 3 —характер внутригруппового  взаимодействия; 4 — межличностные взаимоотношения; 5 — особенности  личности и актуального психического состояния; 6 — неокортекс; 7— лимбико- гипоталамо-ретикулярный комплекс; 8— периферические механизмы вегетативно гуморального регулирования; 9— орган или исполнительная система.

На социально-психологическом уровне системы психофизиологического регулирования развитию психосоматических расстройств способствует большая массивность, во-первых, психосоциальных стрессоров, которые зависят от макросоциальных процессов и затрагивают большие группы людей, и, во-вторых, индивидуально значимых стрессоров, связанных с теми или иными сферами социального взаимодействия: психосоматические расстройства обычно обнаруживаются у лиц, подвергавшихся воздействию большого числа психических (психосоциальных) стрессоров [2, 6]. Сравнительные исследования [6] позволили установить, что при психосоматических расстройствах наблюдается устойчивая тенденция к увеличению числа стрессогенных ситуаций, значимых жизненных событий (и, в особенности, событий, которые расценивались как нежелательные) не только по сравнению с контрольной группой здоровых испытуемых, но даже по сравнению с группой лиц, страдающих невротическими расстройствами, но не обнаруживающих выраженной соматической патологии. Ситуации, в которых блокировалась реализация актуальных потребностей (фрустрирующие ситуации), могли отмечаться в любой из существенных сфер жизни больного и обычно затрагивали сразу несколько сфер. Различия в числе значимых жизненных событий между контрольной группой и группой лиц, страдающих психосоматическими расстройствами, были особенно велики в семейной сфере и в сфере трудовой деятельности, т. е. там, где взаимодействие с окружением наиболее важно и реализуется интенсивно. При этом достоверно чаще, чем в контроле, фиксировались жизненные события, восприятие которых сопровождалось отрицательными эмоциями. Наиболее характерными при психосоматических расстройствах были стрессогенные ситуации, касающиеся конфликтов в различных областях социального взаимодействия, выключения из социального контекста (например, миграция, уход на пенсию, потеря работы), утраты близких (особенно смерть супруга или фактический разрыв брака), угрозы социальному статусу и важным жизненным ценностям.

Большая интенсивность и определенная специфичность негативных влияний, способствующих возникновению эмоционального стресса у лиц, страдающих психосоматическими расстройствами (по сравнению со здоровыми и невротиками) отмечаются уже в детском возрасте [6]. Нарушения социализации и отрицательный эмоциональный опыт, получаемый этими лицами в детстве, обусловливались особенностями личности и поведения родителей, вызывающими дефицит социальной поддержки и ощущение угрозы, препятствующими адаптивному выражению эмоций и усвоению адекватных полоролевых стереотипов, 2 а также эмоциональной неустойчивостью родителей, противоречивыми тенденциями в воспитании, порождающими непредсказуемость будущего. Недостаточность социальной поддержки в детстве нередко сочеталась с тем обстоятельством, что здоровье родителей воспринималось детьми как плохое.

Формирующиеся в детстве стереотипы реагирования и эмоциональный опыт, определяющие впоследствии индивидуальную значимость жизненных событий, недостаточность чувства базисной безопасности и неадекватные модели поведения создают сенсибилизацию к психическим стрессорам, расширяют их круг и уменьшают ресурсы личности, необходимые для разрешения стрессогенных ситуаций. Патогенетическая роль факторов, воздействующих в детстве, сохраняется в дальнейшем также и потому, что негативный эмоциональный опыт реактивируется в сходных условиях независимо от того, как далеко в прошлом он лежит [7]. Таким образом, хотя влияние стрессоров в процессе социального взаимодействия существенно для возникновения и невротических, и психосоматических расстройств, для последних характерна большая его интенсивность на различных этапах жизненного пути.

 

Для формирования психосоматических расстройств важно, что нарушения взаимодействия в семейном и внесемейном окружении, отношений индивидуума со значимыми лицами положительно коррелируют с физиологическими сдвигами [3, 8]. Эти сдвиги могут выступать уже при одном ожидании таких нарушений и даже быть более выраженными, особенно в ситуациях, характеризующихся неопределенностью и непредсказуемостью [2, 9, 10].

Зависимость между стрессогенными влияниями, обусловленными нарушением социально-психологической адаптации, и изменением физиологических параметров носит опосредованный характер и реализуется через психологические механизмы, участвующие в формировании психофизиологических соотношений (психологический уровень регулирования). Влияние психосоциальных стрессоров, нарушение социального взаимодействия сопряжены с блокадой тех или иных социально значимых потребностей, что вызывает состояние фрустрации, проявляющейся более или менее выраженным ощущением неудовлетворенности. Для формирования психического стресса существенно, что эффекты повторных и последовательных фрустрирующих воздействий (при которых могут блокироваться различные, нередко неосознаваемые потребности), накапливаясь, вызывают нарастание суммарной фрустрационной напряженности, которая тесно связана с увеличением тревоги и эмоционального напряжения. Выраженность суммарной фрустрационной напряженности и тревоги при психосоматических нарушениях достоверно выше, чем в группе здоровых. В свою очередь уровень тревоги коррелирует с выраженностью физиологических сдвигов. Значение тревоги в патогенезе психосоматических нарушений определяется ее ролью как основного звена в формировании эмоционального стресса и ее местом в системе организации психофизиологических соотношений. Для развития психосоматических расстройств важен не только высокий уровень тревоги, но и удельный вес физиологических параметров в той комплексной психофизиологической реакции на стрессор, центральным элементом которой является тревога. Проведенный в нашей лаборатории (Ф. Б. Березин, П. Е. Дедик) факторный анализ показал, что доля дисперсии этой комплексной характеристики, объясняющаяся изменением физиологических параметров при психосоматических расстройствах в два раза выше, чем в контрольной группе.

Одной из причин увеличения интенсивности физиологических реакций при психосоматических нарушениях может считаться недостаточная способность к адекватному отреагированию эмоций в поведении. Нарушение этой способности ведет к значительному усилению вегетативно-гуморальной активации при возникновении тревоги и эмоционального напряжения. Недостаточность адекватного отреагирования эмоций может быть связана с выраженной склонностью к контролированию собственного поведения. Эта склонность в наибольшей мере определяется потребностью следовать принятой норме, не привлекать внимания окружающих к своим эмоциональным проблемам, выглядеть социально благополучно, сознательным стремлением соответствовать социальным ожиданиям. Контроль поведения оказывает двойственное влияние: его высокий уровень способствует улучшению социального взаимодействия и уменьшению числа фрустрирующих ситуаций; в то же время, он затрудняет адекватное отреагирование эмоций, что приводит к усилению вегетативно-гуморальной активации, нарастанию физиологических сдвигов. Сравнительное исследование показывает, что в группе лиц, страдающих психосоматическими расстройствами, уровень контроля поведения достоверно выше, чем при невротических или личностных расстройствах.

Затруднения в отреагировании эмоций могут быть также обусловлены недостаточной способностью к их осознаванию и выражению, в том числе, вербальному. Эта особенность (получившая название «алекситимия») может играть важную роль в патогенезе психосоматических расстройств. Еще более важно, что при психосоматических нарушениях эмоциональное напряжение обычно определяется не изолированной эмоцией, а одновременным существованием противоречивых эмоций, например тревоги и агрессии, гнева и депрессии, чувства зависимости и честолюбия. Противоречивость эмоций в значительной мере возникает вследствие дисгармоничности личности, поскольку стереотипы эмоционального реагирования тесно связаны с определенными личностными особенностями. К числу дисгармоничных личностных черт можно отнести сочетание тенденции к «застреванию» враждебности, склонности возлагать на окружающих вину за неблагоприятное развитие ситуации с тревожностью, повышенной чувствительностью к отрицательным сигналам окружения, сензитивностью. Наблюдается также сочетание недостаточного приятия социальных норм, готовности к протесту с потребностью контролировать свое поведение в соответствии с этими нормами, сохранять тесные положительные связи с окружением.

Дисгармоничная комбинация личностных черт способствует внутренней противоречивости, одновременному существованию сравнимых по силе, но несовместимых потребностей (интрапсихический конфликт). Интрапсихический конфликт, с одной стороны, усиливает фрустрацию и тревогу, а с другой, — препятствует осознаванию эмоций и приводит к блокаде отреагирования каждой из них. Кроме того, в результате интрапсихического конфликта формы поведения, которые при эффективной психической адаптации детерминируются определенной эмоцией или личностной характеристикой, взаимо тормозятся, что затрудняет (или делает невозможным) преодоление эмоциональных проблем, поскольку осложняет выбор адекватной поведенческой стратегии, направленной на разрешение травмирующей ситуации. Снижение способности к построению интегрированного поведения (ориентированного на разрешение проблемы, учитывающего потребности индивидуума и требования среды, ближайшие и отдаленные последствия) представляет собой один из факторов риска при возникновении психосоматической патологии.

Избежать последствий эмоционального стресса, в том числе ведущих к психосоматическим нарушениям, можно, либо устранив внешний источник стрессогенных влияний, либо изменив отношение к ситуации. Первое достигается или за счет активного воздействия на среду, или за счет ухода из фрустрирующей ситуации (смена образа жизни, характера деятельности, избегание нежелательных контактов и т. п. ). Что касается изменения отношения к ситуации, то оно реализуется при участии психологических защит (механизмов интрапсихической адаптации), благодаря которым блокируется восприятие или осознавание вызывающих тревогу стимулов, сужается круг стрессоров, снижается интенсивность блокированных потребностей, изменяется их значимость или пути удовлетворения, меняется интерпретация происходящего. В результате действия психологических защит восприятие, переработка и использование получаемой информации изменяется таким образом, что снижается уровень тревоги и уменьшается вероятность появления эмоций, нежелательных в силу их чрезмерной интенсивности или отрицательной окраски. Психологические защиты в значительной мере определяют психическую деятельность человека, являются важными факторами, участвующими в формировании личности и играющими значимую роль в ее адаптации к социальной среде. Психологические защиты могут способствовать построению адекватного и социально успешного поведения. Они могут также обеспечивать относительное или временное смягчение эмоционального стресса благодаря ограничению поведения, умеренному снижению качества жизни и общественно полезного функционирования. Однако при чрезмерной выраженности и устойчивости они приобретают патогенетическую роль в развитии психических и психосоматических расстройств.

Из всего многообразия психологических защит, существенных для формирования психосоматических нарушений, как одну из наиболее важных следует отметить соматизацию тревоги, в результате которой тревога относится за счет соматических, а не психологических факторов. Соматизация тревоги обеспечивает социально приемлемый выход из трудно разрешимых и эмоционально значимых проблем (обычно связанных с межличностным взаимодействием), перенося центр тяжести с этих проблем на телесные ощущения. Ей может предшествовать защитное блокирование способности осознавать причины стрессовой ситуации, в результате чего возникает неопределенная («свободно плавающая») тревога, которая затем фиксируется на соматических ощущениях и расстройствах. Психологический генез таких расстройств нередко отрицается, даже если обнаруживается непосредственная зависимость ухудшения состояния от стрессогенной ситуации. Важно также, что под влиянием психологических защит может происходить обесценивание ранее значимых потребностей и изменение направленности эмоциональных реакций (в частности, смещение агрессии с внешнего объекта на себя). Это характерно для депрессивных состояний, которые могут способствовать развитию соматической патологии.

Влияние эмоционального стресса на соматические функции реализуется благодаря тому, что с эмоциональными механизмами, фрустрацией и тревогой связано включение в процесс психофизиологического регулирования уровня интегративных церебральных систем. Как нейрофизиологический субстрат такого регулирования на этом уровне выступают структуры лимбико-гипоталаморетикулярного комплекса в тесном взаимодействии с фронтальной корой (рассматриваемой как неокортикальное продолжение лимбической системы), причем и клинические, и экспериментальные данные указывают на особую роль в этом комплексе гипоталамических структур. Это связано с тем, что гипоталамус, играя важную роль в формировании мотиваций и эмоций, в то же время представляет собой центральное звено системы, координирующей вегетативно-гуморальные и моторные механизмы обеспечения поведения. Эмоциональная напряженность, возникающая при психическом стрессе, приводит к соматическим изменениям благодаря реализации гипоталамических влияний через нервные пути, систему рилизинг-факторов и тропных гормонов гипофиза, что обусловливает изменения вегетативно-гуморального регулирования. Гормоны и медиаторы, участвующие в этом регулировании, в свою очередь оказывают влияние на механизмы включения и поддержания определенных эмоциональных состояний. Отмечаемые при этом физиологические сдвиги характеризуются возрастанием активности симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем с усилением продукции катехоламинов и глюкокортикоидов, а также активизации тиреоидной функции с изменением связывания йода белками. Норадреналин и адреналин усиливают выделение рилизинг-факторов гипоталамусом, причем под влиянием кортикотропин-рилизинг-фактора увеличивается продукция АКТГ с последующим повышением продукции глюкокортикоидов и еще большей активацией синтеза катехоламинов. Параллельно может увеличиваться продукция инсулина в результате активации ее повышением содержания сахара в крови, а также за счет влияния катехоламинов через ?-адренорецепторы [11]. Усиление симпатоадреналовой активности сопровождается гемодинамическими (увеличение минутного и ударного объема сердца, повышение периферического сопротивления сосудов и артериального давления) и метаболическими (повышение содержания в крови сахара и липидов за счет ?-адренергического эффекта липолиза свободных жирных кислот, а также липопротеидов низкой плотности) сдвигами. Повышается свертываемость крови. Благодаря метаболическим сдвигам происходит изменение интимы сосудов с накоплением нейтрофильных жиров и кислых полисахаридов. Этот комплекс сдвигов, отражающий готовность организма к действию и получивший название «эрготропного синдрома», является наиболее типичным для эмоционального стресса. При этом напряженность описанных изменений отражает выраженность тревоги, от интенсивности которой зависит продукция и обмен катехоламинов и кортикостероидов, а, соответственно, и вегетативные, и метаболические сдвиги, в частности, интенсивность сердечной деятельности, уровень артериального давления, содержание в крови сахара, триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой плотности [3, 11].

Помимо вегетативно-гуморальных и метаболических сдвигов описанный синдром включает в себя также повышение мышечного тонуса, диффузное или структурированное, т. е. распространяющееся на те или иные группы мышц в зависимости от преобладания поз и движений, которые реализовались бы соответственно стрессовой ситуации (например, бегство или агрессия), если бы они сознательно не сдерживались в условиях жизни современного человека. Особенно заметны последствия мышечной гипертензии в поясничной и шейной областях, где они способствуют возникновению дислокаций в позвоночнике, а также спондилоартрозов и миозитов.

Оценивая влияние стресса на состояние вегетативно-эндокринного регулирования, важно отметить, что концентрация глюкокортикоидов и катехоламинов в крови, всегда возрастающая в стадии тревоги, в фазе резистентности изменяется в широких пределах в зависимости от выраженности состояния напряжения [11]. В случае, если продолжается стабильное и интенсивное воздействие стрессора, их концентрация постоянна или большую часть времени остается высокой. Такое развитие ситуации при эмоциональном стрессе особенно вероятно, поскольку, как уже отмечалось, эмоциональные нагрузки в современном социуме отличаются значительной интенсивностью. Это обусловливается выраженностью и скоростью изменений социальных стереотипов, возрастанием ощущения угрозы, частотой отрицательно окрашенных взаимодействий. Тенденция к реактивации отрицательного эмоционального опыта в еще большей степени способствует поддержанию в фазе резистентности высокой концентрации глюкокортикоидов и катехоламинов. На этом фоне или после наступления стадии истощения развиваются те или иные психосоматические нарушения, характер которых зависит от особенностей психофизиологического реагирования, воспроизводящихся в каждом индивидуальном случае достаточно постоянно.

В результате эмоционального стресса, помимо описанного эрготропного синдрома, наблюдаются и вегетативно-гуморальные изменения, характеризующиеся активацией вагоинсулярной системы (трофотропный синдром). Возникновение таких изменений может быть результатом реципрокных взаимоотношений между симпатоадреналовой и вагоинсулярной системами (когда вагоинсулярные сдвиги являются гиперкомпенсацией первичной симпатоадреналовой реакции) или индивидуальных особенностей психофизиологических соотношений. Соматические сдвиги при этом проявляются в артериальной гипотензии, усилении секреторной активности и дискинезиях желудочно-кишечного тракта. В реальных условиях часто речь идет не об исключительно эрготропной или трофотропной направленности изменений, а лишь о более или менее значительном преобладании этих находящихся в реципрокных отношениях, вегетативно-гуморальных систем [12]. Снижение симпатоадреналовой и усиление вагоинсулярной активности чаще наблюдается у лиц, которые вследствие особенностей индивидуального развития склонны к зависимости и ориентированы на помощь извне, хотя в случае гиперкомпенсации этой тенденции они ориентированы на высокие личные достижения. Аналогичный комплекс реакций может возникать, если состояние стресса сопровождается ощущением безысходности и отказом от преодолевающего поведения.

Важную роль для развития психосоматических расстройств играет влияние эмоционального стресса на иммунную систему, которое обнаруживается в ингибировании иммунологических реакций повышенной продукцией гидрокортизона [13], в опосредованной глюкокортикоидами атрофии тимуса [4], в изменении Т-системы иммунитета. При хроническом эмоциональном стрессе отмечены также изменения уровня иммуноглобулинов, активизация продукции антител, усиление аутоиммунных процессов [11].

Все изложенное дает основание считать, что патогенетические закономерности развития психосоматических расстройств связаны с определенным стереотипом организации психосоматических соотношений [3, 14]. Такой стереотип включает в себя наличие индивидуально значимых фрустрирующих ситуаций, возрастание фрустрационной напряженности, усиление тревоги, приводящее к интенсификации психологических защит (с типом и выраженностью которых связаны особенности психологического состояния и психофизиологических соотношений), недостаточное отреагирование эмоций, в основном за счет дисгармоничных особенностей личности. Возрастание тревоги и эмоционального напряжения приводит к включению в описываемый стереотип развития психосоматических расстройств рассмотренных выше интегративных церебральных систем, в том числе гипоталамических структур, через которые реализуется комплекс физиологических сдвигов, определяющий, наряду с состоянием психической сферы, характер психосоматических расстройств, общие и специфические черты психофизиологической реакции. Тип этой реакции зависит от особенностей субъекта, которые базируются на сочетании генетических предпосылок и факторов, воздействующих на индивидуума в течение жизненного пути, в частности, в период ранней социализации. При реализации описанного стереотипа развития психосоматических расстройств существенны два момента: характер психологических реакций, связанный с определенной констелляцией личностных черт, и особые взаимоотношения между психическими и соматическими аспектами реагирования (рис. 2).

Рис. 2.

Стереотип развития психосоматических расстройств

Многообразие физиологических изменений, возникающих при эмоциональном стрессе, позволяет считать, что эмоциональный стресс может выступать как фактор патогенеза при самых различных формах соматической патологии. Это обстоятельство, а также накопленные к настоящему времени результаты сплошного психодиагностического исследования больных с различными соматическими заболеваниями свидетельствуют о нецелесообразности разделения болезней на психосоматические и непсихосоматические, выделения психосоматических заболеваний как особого класса состояний. В то же время удельный вес психических факторов в генезе отдельных соматических заболеваний существенно различается. Полученные данные позволяют считать, что соматические заболевания образуют определенный ряд («психосоматический континуум»), в котором значение психологических механизмов в их возникновении и развитии, частота нарушений при них психической адаптации уменьшается постепенно, (рис. 3).

Рис. 3.

Расположение некоторых заболеваний в психосоматическом континууме

I — в обычных условиях; II — в ситуации хронического эмоционального стресса. По горизонтальной оси — частота клинически выраженных нарушений психической адаптации в %.

При заболеваниях, расположенных в верхней части этого континуума, таких, например, как нейроциркуляторная дистония, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, пароксизмальные нарушения сердечного ритма, бронхиальная астма, язвенная болезнь, ревматоидный артрит, патогенетически значимые нарушения психической адаптации обнаруживаются у большинства (66—90%) обследованных. Нарушения психической адаптации при заболеваниях, находящихся в верхней части психосоматического континуума, проявляются не только соматическими симптомами, но и невротическими реакциями или даже очерченными невротическими синдромами, которые в этом случае не представляют собой «вторую болезнь», а выступают как неотъемлемая составляющая психосоматических расстройств. В условиях хронического эмоционального стресса их частота еще более возрастает. При заболеваниях, расположенных в нижней части континуума (например, острая пневмония или посттравматические нарушения опорно-двигательного аппарата), такие нарушения обнаруживаются значительно реже (у 30—40% обследованных).

Значение психосоматических соотношений может быть прослежено на примере некоторых соматических заболеваний, характеризующихся различными эрго- или трофотропными явлениями, либо связанных с иммунными изменениями.

Если соматические симптомы, возникшие в результате эмоционального стресса, ограничиваются полиморфными вегетативными проявлениями, непосредственно отражающими изменения вегетативно-гуморального регулирования, обычно диагностируется вегетативно-сосудистая (нейроциркуляторная) дистония. Вегетативные симптомы (тахикардия, лабильность артериального давления, преходящие гипер- или гипотензия, функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, психогенная одышка, гипергидроз, мышечный тремор, шейно-плечевые синдромы, обусловленные усилением мышечного тонуса) обычно сочетаются с мимолетными болями и невротическими явлениями. Описанные симптомы тесно связаны с высоким уровнем тревоги (в значительной мере соматизированной) и могут рассматриваться как ее физиологические корреляты. Психофизиологические соотношения при этом характеризуются также снижением порога фрустрации и возрастанием удельного веса психофизиологической составляющей единой психофизиологической реакции на фрустрирующую ситуацию. В десятом пересмотре Международной классификации болезней (МКБ-10) для характеристики этого часто встречающегося состояния используется обозначение «соматоформная вегетативная дисфункция», хотя ранее предложенный термин «общий психовегетативный синдром» [15], возможно, лучше отражает его патогенетическую сущность.

Вегетативно-сосудистая дистония по гипертензивному типу может сохраняться неопределенно длительное время. Но при наличии личностной и биологической предрасположенности, при определенных психофизиологических соотношениях транзиторная гипертония сменяется стабильной в процессе развития гипертонической болезни (эссенциальной гипертонии). Фрустрирующие воздействия при этом заболевании наиболее часто связаны с ситуациями, которые характеризуются неудовлетворенной потребностью в достижении, с ожиданием таких ситуаций, с блокированной потребностью в самоутверждении и доминировании, как правило, наблюдающимися в сфере профессиональной деятельности. Семейная предрасположенность к эссенциальной гипертонии сочетается с тенденцией к сильным и продолжительным эмоциям, формирующимся в указанных фрустрирующих ситуациях [16]. Адекватное отреагирование возникающих при этом агрессивных реакций блокируется, поскольку параллельно усилению агрессивности возрастает тревожность, сензитивность и потребность в соблюдении принятых социальных норм. Дисгармоничным личностным характеристикам и психологическим защитам, обусловливающим блокаду агрессивных реакций, придается большое значение в патогенезе эссенциальной гипертонии [2, 14]. Существенно также, что возникающая при этом тревога, уровень которой при эссенциальной гипертонии значительно выше, чем в контроле, в связи с ригидностью аффекта длительно не угасает, что способствует усилению эмоционального стресса при повторных фрустрациях. В то же время «застревающая» враждебность находит социально приемлемый выход благодаря механизму соматизации. Достоверные корреляции между повышением артериального давления, выраженностью соматизации тревоги, ригидности аффекта, блокированной агрессивности обнаруживается уже на стадии транзиторной гипертонии и сохраняются при стабильном повышении артериального давления. Полученные в нашей лаборатории (совместно с Е. М. Куликовой) результаты позволяют выделить (на основе факторного анализа) комплексную психофизиологическую характеристику, в которой повышение артериального давления, периферического сосудистого сопротивления и уровня триглицеридов в плазме объединяются с такими психологическими показателями, как потребность в доминировании, склонность длительно фиксировать внимание на фрустрирующих ситуациях, суммарное фрустрационное напряжение и тревога. Возможность выделения такой характеристики служит подтверждением рассмотренных психофизиологических зависимостей, типичных для гипертонической болезни.

Длительное воздействие или повторное возникновение фрустрирующих ситуаций (в основном аналогичных тем, которые отмечены при гипертонической болезни), повышенная эмоциональная уязвимость, высокий уровень тревоги, сопровождающийся изменением нейрогуморальной регуляции деятельности сердца с усилением симпатоадреналовых влияний, может лежать в основе пароксизмальных нарушений сердечного ритма (в частности, пароксизмальной мерцательной аритмии) даже при интактном миокарде. Частота, длительность и тяжесть пароксизмов в этих случаях коррелируют с выраженностью невротических явлений, уровнем тревоги, склонностью к длительной переработке ситуаций, вызывающих отрицательные эмоции [17]. Интрапсихический конфликт в этой группе больных в значительной мере определяется сочетанием демонстративных тенденций, стремления привлечь и удержать внимание окружающих с тревожностью, настороженностью, которые препятствуют реализации этих тенденций. В результате снижается способность к построению интегрированного поведения, возрастает неудовлетворенность (со стимуляцией отрицательных эмоциогенных зон гипоталамуса), тревога и интенсивность симпатоадреналовых влияний. Как конечный итог этих нарушений на уровне сердца при пароксизмальной мерцательной аритмии выступает повторный вход возбуждения в миокард, обусловленный его функциональной фрагментацией и ведущий к фибрилляции предсердий. Вероятным промежуточным звеном в этой цепи является возникновение функциональной слабости синусового узла. Аналогичный механизм, приводящий к фибрилляции желудочков, по-видимому, лежит в основе эмоциогенно обусловленной внезапной кардиальной смерти, генез которой до сих пор недостаточно изучен.

 

Психические корреляты ишемической болезни сердца (ИБС) нашли свое отражение в ставшем классическим описании Rosenman и Friedman поведенческого стереотипа, обозначенного ими как «тип А», который характеризуется агрессивной вовлеченностью в непрерывную борьбу за достижение все большего результата за все меньшее время, даже вопреки сопротивлению и при постоянной готовности к конкуренции.

 

Описанный поведенческий стереотип сопряжен с увеличением числа фрустрирующих ситуаций, нарастанием эмоционального напряжения, а на физиологическом уровне — с хронической симпатоадреналовой активацией и вытекающими из нее последствиями для сердечно-сосудистой системы вообще и коронарной недостаточности, в частности. Симпатоадреналовая активация при ИБС в еще большей степени увеличивается в связи с тем, что адекватное отреагирование эмоций затрудняется высоким уровнем контроля поведения. Возрастающая тревога первоначально относится за счет неопределенного исхода деятельности и напряженных межличностных отношений, однако появление приступов стенокардии (или перенесенный инфаркт миокарда) сопровождается соматизацией тревоги, которая обеспечивает социально приемлемый выход из конкурентной борьбы или иной деятельности, вызывающей эмоциональное напряжение.

 

С усилением эмоционального напряжения и продукции катехоламинов коррелирует увеличение сосудистого сопротивления, повышение содержания в плазме липопротеидов низкой плотности и увеличение свертываемости крови. Факторный анализ позволил показать, что тревога, эмоциональная нестабильность, уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности включаются в одну комплексную психофизиологическую характеристику с примерно равной факторной нагрузкой [8].

 

Приступы стенокардии часто возникают в непосредственной связи с эмоциональным стрессом. Если это происходит при уже имеющемся стенозировании коронарных сосудов, то патогенный эффект эмоционального возбуждения носит непрямой, опосредованный характер и представляет собой результат недостаточности кровообращения миокарда вследствие эмоциогенного усиления сердечной деятельности. Вместе с тем приводятся данные о том, что около 1/3 всех больных с типичными для стенокардии жалобами страдает ее ангиоспатической (вазомоторной) формой, т. е. коронароспазмом психовегетативного происхождения при органически интактных сосудах [16]. Клинические исследования и моделирование эмоциональных состояний с одновременной кардиографией показали, что из эмоциональных состояний для воспроизведения вазоспатических реакций при стенокардии наиболее существенна тревога, появляющаяся в ситуациях угрозы собственному существованию, благополучию близких или других лиц, за судьбу которых ощущается ответственность. В целом же при формировании психофизиологических соотношений, играющих патогенетическую роль в развитии стенокардии, по-видимому, одинаково значимы психофизиологические воздействия, способствующие атероматозному процессу и спазму коронарных сосудов, поскольку в большинстве случаев заболевания вазоконстрикторные реакции развиваются на фоне более или менее выраженных склеротических изменений коронарных сосудов.

 

При исследовании различий между больными, страдающими стенокардией и перенесшими инфаркт миокарда, было показано, что первая группа больных отличалась более выраженными невротическими чертами и эмоциональной нестабильностью [18]. Аналогичные результаты были получены и в нашей лаборатории. Обобщение исследований, посвященных соотношению между состоянием эмоциональной сферы, стенокардией и инфарктом миокарда, дает основание считать, что тревога и невротизм имеют большее прогностическое значение по отношению к стенокардии и кардиальной смерти, чем по отношению к инфаркту миокарда.

 

В качестве типичных форм патологии, при которых эмоциональный стресс, фрустрация и тревога ассоциируются с трофотропным синдромом, могут быть рассмотрены язвенная болезнь и бронхиальная астма.

 

Касаясь психофизиологических соотношений при язвенной болезни, следует отметить, что сам факт изменения желудочной секреции и кровоснабжения слизистой желудка под воздействием психических факторов не вызывает сомнения и подвержен не только косвенными методами, но и непосредственным наблюдением. Психофизиологические влияния оказываются более значимыми, чем условия жизни, работы, питание [16]. Заболеваемость пептической язвой сходна в странах Европы, Азии, Америки с совершенно разными диетическими традициями [5]. Показано, что у людей со склонностью к желудочной гиперсекреции (определяемой по уровню пепсиногена в крови) эмоциональная перегрузка способствует появлению пептической язвы [19]. Устойчивость и повторяемость эмоциональных реакций столь велика, что с ними связаны серьезные нарушения секреции, моторики, ишемия слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки с ослаблением ее цитопротективных свойств (в том числе и в отношении инфекционных агентов и, в частности, Helicobacter pyloris, которой в последнее время придается значение в возникновении язвенной болезни).

 

Особенности и условия возникновения эмоциональных реакций при язвенной болезни требуют специального рассмотрения. В соответствии с психосоматической гипотезой характер эмоциональных реакций обусловлен определенными личностными особенностями. Для больных дуоденальной язвой характерно противоречивое сочетание потребности в зависимости, в поддержке со стороны значимых лиц и стремление добиваться награды за счет собственной активной деятельности и социальных достижений. Поскольку потребность в зависимости противоречат Я-концепции таких больных, их самооценке, психологические защиты препятствуют ее осознаванию, тогда как значимость успеха обычно осознается и часто сопровождается амбициозностью, подчеркнутой независимостью поведения и самодостаточностью. Роль таких особенностей личности в развитии язвенной болезни подтверждается возможностью предикции возникновения пептической язвы у «гиперсекреторов» с помощью проективных психологических тестов [19].

 

Формирование описанного типа личности связано с особенностями ранней социализации, которые характеризуются, в частности, выраженной и длительно сохраняющейся зависимостью от родителей с ощущением, что их любовь зависит от потенциальных достижений и выполнения долга. Интрапсихический конфликт, порождаемый сочетанием противоречивых личностных тенденций, лежит в основе постоянной фрустрации, ведет к нарастанию эмоционального напряжения при недостаточной способности к осознаванию эмоциональных проблем и адекватному отреагированию эмоций. По нашим данным [20] уровень фрустрации, неудовлетворенности, тревоги в группе страдающих язвенной болезнью достоверно выше, чем в контрольной группе здоровых. Отмечающаяся у этих больных соматизация тревоги может играть роль защитного механизма, способствующего удовлетворению потребности в зависимости и позволяющего периодически выключаться из социально значимых взаимодействий без ущерба для самооценки.

 

Наиболее стрессогенны при рассматриваемой форме патологии жизненные события, при которых фрустрируется потребность в зависимости или потребность в достижении, либо обе эти потребности. К числу таких событий (их частота в группе страдающих язвенной болезнью достоверно выше, чем в контроле) относятся события, приводящие к утрате привычной социальной среды (в частности, потеря близких, миграция, увольнение с работы, фактический разрыв брака, трудности в супружеских отношениях). Во всех этих случаях ослабляется социальная поддержка, не удовлетворяется потребность в зависимости. С другой стороны, такие события, как угроза увольнения, реорганизация и конфликты на работе, изменения рода деятельности ведут к фрустрации потребности в достижении или к возникновению угрозы такой фрустрации. Частота такого рода ситуаций, особенности и выраженность возникающих эмоциональных реакций дифференцировали группу больных, различающихся клиническим течением и характером язвенного дефекта. В частности, большому размеру язвенного дефекта соответствовали более выраженная тенденция к самодостаточности, независимости поведения и готовность к деятельности с неопределенным исходом в сочетании с большей частотой жизненных событий, препятствующих реализации этих тенденций и не позволяющих реализовать потребность в зависимости.

 

Была установлена также связь между увеличением частоты обострений язвенной болезни или переходом в непрерывно рецидивирующее течение и частотой нежелательных событий, преимущественно в семейной сфере, при повышенной эмоциональной уязвимости и длительном сохранении отрицательных эмоций. Показано и влияние психических факторов, уровня тревоги, эмоциональной напряженности на результаты лечения. Рубцевание язвы замедлялось у больных, отмечавших конфликты в семье или высокую напряженность работы при неустойчивости рабочей ситуации, и ускорялось при уменьшении напряженности работы и социально оправданном уходе от ответственных обязанностей.

 

О значении психических факторов в патогенезе бронхиальной астмы свидетельствуют клинические наблюдения, указывающие на появление астматических пароксизмов и утяжеление течения заболевания в эмоционально значимых ситуациях при возникновении психического стресса. Изменения показателей внешнего дыхания, характерные для обструктивного синдрома, и приступы экспираторного удушья могут быть связаны с эмоциональной нагрузкой и ситуационными факторами, а зависимость между воздействием инициирующего астматический приступ аллергена и условиями, в которых это воздействие происходит, может закрепляться по условнорефлекторному механизму. В том случае, если само по себе воспроизведение этих условий (иногда даже мысленное) способно вызвать астматический приступ, стереотип реагирования, первоначально обусловленный соматически, приобретает преимущественно психогенный характер [15]. Психические факторы включаются в сложный полиэтиологический патогенетический комплекс, приводящий к изменению иммунореактивности и повышению реактивности бронхиального аппарата через опосредующие механизмы. Обсуждаются возможные изменения иммунореактивности в ответ на аверсию (негативная стимуляция) и зависимость реакции антиген — антитело от психофизиологически обусловленной сенсибилизации.

 

При исследовании системы психофизиологических соотношений, проведенном в нашей лаборатории совместно с клиникой терапии и профессиональных заболеваний ММА им. И. М. Сеченова [21], показано, что в группе больных бронхиальной астмой негативная стимуляция, связанная с увеличением числа нежелательных жизненных событий (особенно в семейной сфере) существенно выше, чем в контроле. При этом высокий уровень тревоги, фрустрации, эмоциональной напряженности сопровождается снижением способности к организации эффективного целенаправленного поведения и преодоления жизненных трудностей без привлечения к ним внимания окружающих. Адекватное отреагирование эмоционального напряжения осложняется дисгармоничностью эмоций и личностных черт. Характерное для этой группы больных сочетание скрытого гнева, «застревания» на отрицательных эмоциях с чувством симбиотичности, потребностью быть вовлеченным в проблемы других людей и вовлекать их в свои проблемы препятствует не только проявлению, но в значительной степени и осознаванию агрессивных тенденций. Помимо этого, отмечается сочетание склонности рассматривать ситуацию как неудовлетворительную, внутреннего неприятия социальных норм с тревожными, психастеническими чертами, обусловливающими высокий уровень внутреннего стандарта и потребность в нормативном поведении. Возникающий в результате такой дисгармоничности интрапсихический конфликт еще более усиливает тревогу, которая в значительной мере соматизируется и сопровождается усилением выраженности ее физиологических коррелятов.

 

Факторный анализ позволил выделить при бронхиальной астме как наиболее значимый (21,1% объясненной дисперсии) комплексный психофизиологический фактор, в который с наибольшими факторными нагрузками входят показатели, отражающие интенсивность тревоги, суммарной фрустрационной напряженности и отношения этой напряженности к уровню интеграции поведения. При возрастании этого фактора наблюдается параллельное усиление фрустрационной и эмоциональной напряженности, тревоги, ряда других рассмотренных выше психологических характеристик (аффективная ригидность, психастенические тенденции, недостаточная интегрированность поведения, неудовлетворенная потребность в зависимости, склонность рассматривать ситуацию как неудовлетворительную) и выраженности комплекса соматических явлений, возникающих при преобладании трофотропной активации либо при эрготропной активации в ситуации блокады ?-адрено рецепторов. В этот же фактор включаются с положительным знаком IgA и IgG. Характер описанного фактора отражает зависимость между особенностями психического состояния, типичными для больных бронхиальной астмой, и изменением иммунореактивности, нарушениями функции внешнего дыхания (ФВД) по обструктивному типу. Анализ корреляционных зависимостей также позволяет проследить влияние эмоциональной и фрустрационной напряженности и связанных с ними психофизиологических характеристик на уровень иммуноглобулинов в крови, изменения ФВД и показатели клинического течения бронхиальной астмы: частоту, длительность и тяжесть приступов. Параллельное возрастание тревоги и комплекса изменений ФВД (снижение форсированной жизненной емкости легких и объемной скорости выхода), способствующих гиповентиляции, по-видимому, специфичны для психофизиологических соотношений при бронхиальной астме, поскольку в иных случаях тревога, как правило, связывается с гипервентиляционным синдромом.

 

Изменения психофизиологических соотношений, обусловленные эмоциональным стрессом, могут выступать как один из факторов риска при заболеваниях, в патогенезе которых психосоматические зависимости, очевидно, не играют решающей роли. Это относится, в частности, к таким тяжелым формам патологии, как онкологические заболевания, в происхождении которых определенное значение могут иметь психоиммунные соотношения.

 

Связь между эмоциональным состоянием и вероятностью возникновения онкологических заболеваний, а также течением последних, была первоначально отмечена на основе клинических наблюдений. С началом систематического изучения этой проблемы стала вырисовываться достаточно четкая картина как предшествующих заболеванию жизненных событий, повлекших за собой изменения эмоционального состояния, так и предрасполагающих особенностей личности больных. Эпидемиологические исследования, в том числе и проспективные, свидетельствуют о том, что состояния с ощущением отчаяния, беспомощности и безнадежности, как правило, вызванные потерей значимого лица, являются фактором риска в отношении заболевания раком [13]. Для онкологических больных было характерно также наличие в детстве фрустраций, вызванных отношениями с родителями, особенно с матерью. Полагают, что вызванная этим сенсибилизация обусловливает особенно тяжелое переживание ситуации потери на протяжении дальнейшей жизни. Были также выявлены приобретенные в детстве и используемые онкологическими больными на протяжении жизни специфические для них формы психологических защит, препятствующие высвобождению эмоционального напряжения.

 

При исследовании патогенетических звеньев цепи: эмоциональная реакция — интегративные структуры мозга (на основе которых она формируется) — онкогенный процесс основное внимание уделялось системе гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников и иммунодепрессивным эффектам. Клинически и экспериментально была показана зависимость продукции глюкокортикоидов от выраженности отрицательных эмоций, глубины депрессивных состояний и влияние глюкокортикоидов на состояние и функцию тимуса, с которыми связана Т-система иммунитета и, в частности, противоопухолевый иммунитет. Таким образом, многочисленные исследования указывают на то, что со стрессогенным воздействием, вызывающим сильную аффективную реакцию, и неспособностью индивидуума справиться с ней ассоциируются нейроэндокринные изменения, которые могут оказывать иммуносупрессивный эффект и, тем самым, способствовать возникновению онкогенного заболевания. Очевидно, что описанные психофизиологические констелляции представляют собой только один из факторов в сложном патогенезе онкологических состояний.

 

Лечение заболеваний, в генезе и клинике которых важную роль играют психосоматические зависимости, требует от специалиста подготовки в области клинической психологии, достаточного опыта в оценке эмоциогенных ситуаций, в диагностике и терапии психических нарушений невротического круга и личностных расстройств. Такая подготовка дает возможность интегрировать всю получаемую информацию, составлять о больном целостное представление и использовать его для проведения адекватной терапии. Лечение психосоматических нарушений, обусловленных эмоциональным стрессом, должно в максимальной степени учитывать описанный стереотип психосоматических расстройств и целесообразность воздействия на систему психофизиологического регулирования на всех его уровнях. Это предполагает меры, направленные на уменьшение числа и интенсивности индивидуально значимых фрустрирующих ситуаций путем коррекции социальной среды и перестройки восприятия больным его взаимоотношений с этой средой, снижение уровня тревоги, коррекцию невротических нарушений и личностной неадекватности, восстановление эмоционального и вегетативно-гуморального равновесия. Наконец, лечебные мероприятия должны включать средства и методы, направленные на устранение соматической патологии на уровне заинтересованных органов или систем. В нашей лаборатории такое комплексное лечение, включающее предварительную личностную диагностику, ориентирующую психотерапию, психофармакологические средства (с индивидуальным выбором препаратов и доз), средства, нормализующие периферическую реакцию на вегетативную стимуляцию, было эффективным при таких заболеваниях, как кардиальный вариант нейроциркуляторной дистонии (вегетативно-эндокринная кардиопатия), пароксизмальные нарушения сердечного ритма, эссенциальная гипертония, язвенная болезнь, иногда даже в случаях, ранее резистентных к терапии [3].

 

Названные цели лечения предполагают отвечающую им диагностику. Последняя, помимо методов обследования, принятых в соматической медицине, направлена на выявление стрессогенных ситуаций, эмоционально значимых проблем, оценку актуального психического состояния и особенностей личности больного. При этом следует иметь в виду, что получаемую от больного (и его окружения) информацию следует оценивать с учетом эмоционально обусловленной селективности ее отбора, вероятности недооценки или, наоборот, акцентирования тех или иных фактов вследствие их эмоциональной переработки. Частым эффектом психологических защит является трансформация первоначальных установок и ценностей больного (иногда на прямо противоположные). Знакомство с закономерностями подобных трансформаций и механизмами психологических защит способствует установлению источника эмоционального стресса, который может не осознаваться самим больным. Соответственно для оценки патогенетической роли стрессогенных ситуаций с целью их коррекции (социотерапия) имеют значение не объективные характеристики внешней среды сами по себе, а то, в какой мере они нарушают сбалансированность взаимоотношений больного и его окружения, препятствуют удовлетворению его актуальных потребностей.

 

Для выбора адекватных методов лечения и определения оптимальной терапевтической тактики необходимо, как уже упоминалось, иметь возможно более полное представление о психическом состоянии больного, особенностях его личности, преобладающих стереотипах его личностного реагирования. Возможности получения такого представления значительно расширяются, если наряду с клиническим исследованием используются стандартизованные методы психологической диагностики. Высокая ценность таких методов при исследовании больных с психосоматическими нарушениями подтверждается и многолетним опытом работы нашей лаборатории [14].

 

Место психотерапии в лечении психосоматических расстройств определяется тем, что устранение состояния эмоционального стресса, снижение уровня фрустрации и тревоги, реориентация больного в среде с целью изменения его отношения к патогенетически значимым ситуациям, коррекция неадекватных стереотипов поведения и личностных реакций представляют собой существенные цели патогенетически ориентированной системы терапевтических мероприятий. При этом может использоваться все многообразие психотерапевтических методов, из которых в рамках данной статьи будут рассмотрены только некоторые.

 

Важное обстоятельство, затрудняющее психотерапию при психосоматических расстройствах и препятствующих установлению необходимого сотрудничества больного с терапевтом («образование терапевтического альянса»), заключается в том, что, хотя эмоциональные нарушения, неспособность справиться с эмоциональными проблемами, являются важным звеном в возникновении и течении психосоматических расстройств, они, как правило, недостаточно осознаются и нередко отрицаются самим больным, что определяет его ориентировку на биологические методы терапии. Обычно более благоприятно воспринимаются больными психотерапевтические методы, непосредственно направленные на изменение соматических функций.

 

К числу таких методов можно отнести релаксацию, которая как психотерапевтическая процедура широко применяется в психосоматической медицине [16]. Она обычно осуществляется двумя способами: по Jackobson, когда пациента обучают ощущать свой мышечный тонус, а затем расслаблять мышцы, и по Schultz, когда пациент, мобилизуя воображение, вызывает у себя ощущения (тепла, тяжести и т. п. ), сопровождающие мышечное расслабление, в результате чего оно действительно происходит. Последний способ в виде определенной системы носит название аутогенной тренировки. Для достижения релаксации могут использоваться также медитационные техники. Общая релаксация — эффективное анксиолитическое (противотревожное) средство, так как тревожный синдром всегда содержит компонент мышечной гипертензии (особенно в мышцах плечевого пояса и шеи). Кроме того, на фоне релаксации и снижения уровня бодрствования в процессе психогенной тренировки облегчается обучение пациентов управлению некоторыми вегетативными функциями. Хорошие результаты дает для этой цели использование биологической обратной связи, т. е. визуализация с помощью технических средств эффектов управления физиологическими функциями, что дает больным возможность контролировать их изменения. В зависимости от характера обратной связи этот контроль распространяется на частоту и ритм сердечных сокращений, уровень артериального давления, тонус гладкой мускулатуры, желудочную секрецию. Сообщают об успешном применении этого метода при вегетативно-сосудистой дистонии, гипертонической болезни, нарушениях сердечного ритма, язвенной болезни, бронхиальной астме [22, 23].

 

Использование глубинной (психодинамической) терапии становится целесообразным, если источник неадекватного эмоционального реагирования далеко оставлен во времени (например, находится в раннем детстве) или не осознается больным под влиянием психологических защит в силу несовместимости с Я-концепцией. Выведение эмоциональных проблем в сферу сознания делает возможным их адекватное разрешение, что может способствовать устранению и соматических симптомов, развившихся на основе эмоционального стресса.

 

Осознавание своих эмоциональных реакций в ситуациях, связанных с трудно разрешимыми проблемами может достигаться с помощью недирективной психотерапии. Принцип такой терапии заключается в том, что больному оказывается содействие в самоанализе посредством направленных вопросов и перефразирования ответов больного таким образом, чтобы он мог сам осознать и сформулировать свое отношение к проблеме и найти пути ее разрешения.

 

Патогенетическое значение может иметь образование устойчивой связи между мыслительными стереотипами, эмоциями и соматическими функциями. Эту патогенетическую цепь: необоснованное суждение — эмоция — соматический симптом, — можно разорвать с помощью когнитивной терапии, которая особенно показана больным, способным к интроспекции и самоанализу. При этом достигается идентификация больным своих суждений, распознавание их необоснованности, замена неадекватных суждений реалистичными и проверка правильности этой замены. Коррекция неадекватных когнитивных конструкций может быть достигнута за счет введения в эти конструкции новых элементов, что позволяет влиять на иерархию потребностей и поведенческие стереотипы (ориентирующая психотерапия) и соответственно справляться с эмоциональными проблемами, отражением которых явились соматические симптомы.

 

Лечение эмоциогенных нарушений межличностных отношений иногда успешно проводится посредством обсуждения и (или) моделирования соответствующих ситуаций в малых группах больных (групповая психотерапия), которая как средство лечения эмоционально обусловленных соматических нарушений может быть достаточно эффективной. Это связано и с тем, что в процессе группового взаимодействия отрабатываются социально приемлемые формы отреагирования эмоционального напряжения.

 

Для снятия функционально фиксированных психосоматических моносимптомов иногда с успехом используют гипнотерапию. Ее применяют и для достижения общей релаксации (особенно недирективный, «мягкий» гипноз по М. Эриксону).

 

Психофармакологическую терапию при психосоматических нарушениях используют для уменьшения тревоги и эмоционального напряжения (включая физиологические корреляты тревоги) и для трансформации устойчивых неадаптивных форм реагирования, с которыми связаны психосоматические явления. При этом соблюдают основные принципы психофармакологической терапии, предполагающие выбор препарата в соответствии со спецификой психического состояния и особенностями личности, медленное и постепенное повышение доз, начиная с минимальных (что связано с выраженными индивидуальными различиями в фармакокинетике и фармакодинамике препаратов и наличием «терапевтического окна», в пределах которого психофармакологический эффект максимален), постепенность снижения доз при завершении терапии во избежание «синдрома отмены».

 

Поскольку основные типы психофармакологического эффекта и классы препаратов уже были рассмотрены в предыдущей статье1, здесь целесообразно остановиться только на некоторых моментах, существенных при терапии психосоматических расстройств.

 

Следует учитывать, что в тех случаях, когда тревога и эмоциональное напряжение определяют психическое состояние, а физиологические корреляты тревоги обусловливают основные соматические симптомы, психофармакологическая терапия может ограничиваться применением психотропных средств, действие которых проявляется быстро развивающимся транквилизирующим эффектом (преимущественно транквилизаторами бензодиазепинового ряда). Однако, поскольку в основе психосоматических нарушений обычно лежат достаточно стойкие и неадаптивные стереотипы психического реагирования, то в большинстве случаев наряду с транквилизаторами используют препараты, в действии которых выражены не только быстрый транквилизирующий эффект, но и медленный антипсихотический (транквилизирующие нейролептики). Если же указанный стереотип характеризуется депрессивными формами реагирования, в том числе выражающимися замаскированной депрессией, используют препараты, в которых транквилизирующий эффект сочетается с антидепрессивным (транквилизирующие антидепрессанты). При этом необходимо учитывать то обстоятельство, что влияние транквилизаторов на вегетативно-гуморальное регулирование реализуется опосредованно через снижение уровня тревоги и эмоционального напряжения и соответственно способствует устранению сдвигов, возникших в связи с эмоциональным стрессом независимо от их первоначальной симпатоадреналовой или вагоинсулярной направленности. В частности, исходное усиление секреции и увеличение интенсивности синтеза катехоламинов под влиянием транквилизаторов уменьшаются. В том же случае, если первоначально секреция катехоламинов была снижена, а их обмен замедлен, под влиянием транквилизаторов наблюдается обратный эффект.

 

При применении препаратов, обладающих медленными эффектами, должно учитываться их непосредственное воздействие на вегетативно-гуморальное регулирование, ассоциирующееся как с основным эффектом (при антипсихотическом — в основном адренолитическое, при антидепрессивном — в основном адреномиметическое), так и с действием, обычно рассматривающимся в качестве побочного (в частности холинолитическое действие многих нейролептиков и антидепрессантов). Важно, что лица, страдающие психосоматическими расстройствами, склонны преувеличивать побочные эффекты препаратов из-за повышенного внимания к своим физическим ощущениям. Значение такой негативной установки больного подтверждается возникновением неблагоприятных соматических явлений на фоне приема плацебо. Положительный плацебо-эффект, либо возникновение ухудшения при приеме плацебо, отражают установку больного по отношению к лечению и могут быть использованы для оценки этой установки, независимо от того, осознается ли она самим больным.

 

При психосоматических расстройствах некоторые эффекты психофармакологических средств, обычно расцениваемые как побочные, могут быть желательными. Так, миорелаксирующее действие транквилизаторов — производных бензодиазепина и пропандиола — полезно при мышечных «зажимах», при различных спастических состояниях. Холинолитические свойства ряда нейролептиков и антидепрессантов могут оказаться желательными там, где нужно их спазмолитическое, противорвотное и антацидное действие.

 

Можно отметить препараты, влияние которых на вегетативные симптомы настолько выражено, что позволяет рассматривать их действие как вегетативно-стабилизирующее. К таким средствам среди антидепрессантов относят, в частности, опипрамол (инсидон), среди нейролептиков — сульпирид (эглонил), которые целенаправленно применяют при некоторых психосоматических расстройствах, например при язвенной болезни, мигренях. Вестибуло- и вегетостабилизирующие свойства выражены также у этаперазина.

 

Средства, действующие на периферические медиаторные процессы (например, ?-адреноблокаторы), не только эффективны на уровне вегетативного регулирования, устраняя вегетативные корреляты тревоги, но, благодаря механизму обратной связи, нередко снижают эмоциональное напряжение.

 

Важно учитывать взаимодействие между психотерапией и психофармакологическим лечением, поскольку применение психофармакологических средств нельзя рассматривать как чисто биологическую терапию. Модификация поведения под влиянием этих средств может приводить к уменьшению активной роли больного в разрешении его конфликтов и эмоциональных проблем, без чего невозможно добиться стойкого терапевтического эффекта. Направленное психотерапевтическое воздействие позволяет предупредить такое развитие ситуации. Вместе с тем, использование психофармакологических препаратов создает более благоприятный фон для проведения психотерапии, уменьшая уровень тревоги и способствуя трансформации психологических защит, ослаблению эмоционально обусловленных искажений восприятия и оценки окружения и собственных реакций, улучшая интеграцию поведения и социальное взаимодействие. Кроме того, уменьшение тревоги и настороженности делает взаимодействие психотерапевта и пациента более продуктивным.

 

Все изложенное позволяет считать, что комплексная терапия психосоматических нарушений предполагает оптимальное сочетание медикаментозного лечения и психотерапевтического воздействия.

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Schaefer Н. Blohmke М. Heizkrank durch psychosozialen Stre?. Hutig, Hebelbeig, 1977.

2. Groen J. J. Clinical research in psychosomatic medicine. Van Gorcum, Assen the Netherlands, 1982.

3. Березин Ф. Б. Психическая и психофизиологическая адаптация. Л., «Наука», 1988.

4. Kielholz P. Psychische Krankheit und Stress // (Schweizer Acrchiv fur Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie. 1977, Bd. 121, H. 1, S. 9-19.

5. Schuffel W, Uexkull Th. In: Uexkull Th. Psychosomatische Medizin. Urban und Schwarzenberg, Munchen, 1968, S. 761-782.

6. Березин Ф. Б., Барлас T. B. Социально-психологическая адаптация при невротических и психосоматических расстройствах // Журн. невропатол. и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1994, т. 94, N° 6, с. 38-43.

7. Herrmann J. M. et al. Essentielle Hypertonie. In: Uexhull Th, Psychosmatische Medizin. Urban und Schwarzenberg, Munchen, 1986, S. 715-742.

8. Панин Л. В., Соколов В. П. Психосоматические взаимоотношения при хроническом психоэмоциональном напряжении. Новосибирск, «Наука», 1981.

9. Eysenk H. -J., Rachman S. The causes and cures of neurosis. Routledge and Kegan. London, 1865.

10. Voigt K. H., Fehm H. L. In: Uexkull T. H. Psychosomatische Medizin. Urban und Schwarzenberg, Munchen, 1986, S. 153-170.

11. Панин Л. В. Биохимические механизмы стресса. Новосибирск, «Наука», 1983.

12. Gellhorn Е. Principles of autonomic— somatic integrations. Univ. of Minnesota Press, Minneapolis, 1967.

13. Psychosomatic issues of cancer. In: Gallon L. R. (ed. ). The psychosomatic approach to illness. Elsevier, N. Y., 1988, pp. 73-87.

14. Березин Ф. Б., Мирошников М. П., Соколова Е. Д. Методика многостороннего исследования личности. Структура, основы интерпретации, некоторые области применения. М., «Фолиум», 1994.

15. Szewczyk H. Medizinpsychologie in der artzlichen Praxis. Volk und Gesundheit, Berlin, 1988.

16. Klumbies G. Psychotherapie in der Inneren und Allgemeinmedizin. S. Hirzel, Leipzig, 1980.

17. Березин Ф. Б., Богословский B. A., Михайлов A. P. Психофизиологические соотношения при пароксизмальных формах нарушения сердечного ритма // Кардиология, 1978, № 9, с. 16-18.

18. Bruhn J. G. et al. A psychological study of survivers and nonsurvivers of myocardial infarction // Psychosom. Med. 1969, 31, 8.

19. Weiner H. Psychology and human disease. Elsevier, N. Y., 1977.

20. Березин Ф.Б., Рапопорт С.И., Малиновская H.K., Шатенштейн А.А. Роль социально-психологической адаптации в патогенезе и клинике язвенной болезни // Врач, 1993, № 4, с. 16-18.

21. Березин Ф. Б., Куликова Е. М., Шаталов H. H., Чарова H. A. Психосоматические соотношения при бронхиальной астме // Журн. невропатол. и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1995, № 6.

22. Айвазян Т. А. Психорелаксация в лечении гипертонической болезни // Кардиология, 1991, N° 2, с. 95-99.

23. Биоуправление, теория и практика. Под ред. М. Б. Штарк, Р. Коул. Новосибирск, 1993.

  1. Под психосоматическими нарушениями в этом контексте подразумеваются такие формы соматической патологии, в возникновении и клиническом течении которых особенности психофизиологических соотношений играют значимую, а в некоторых случаях и решающую роль.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ