Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Психофизиологические соотношения у больных с постоянной формой мерцательной аритмии

Ф. Б. Березин, А. В. Недоступ

(Впервые опубликовано в журнале «Терапевтический архив» №5 за 1982 год)

Отдел психофизиологии и психодиагностики (зав. — доктор мед. наук Ф. Б. Березин), ЦНИЛ и кафедра факультетской терапии (зав. — проф. В. И. Маколкин) 1-го лечебного факультета I ММИ им. И. М. Сеченова

Возникновение мерцательной аритмии (МА) определяется целым рядом факторов: изменениями состояния миокарда предсердий, функции синусового узла и других отделов проводящей системы сердца, нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы. Конечным итогом всех этих нарушений является фибрилляция предсердий — сложный процесс, в основе которого, согласно современным представлениям, лежит механизм повторного входа возбуждения, обусловленный функциональной фрагментацией миокарда.

Значение каждого из вышеназванных факторов в патогенезе МА, видимо, неравнозначно. Существенную роль в ее происхождении играют также изменения психического состояния больного, что подтверждается нередким возникновением МА на фоне хронического или острого эмоционального стресса. При этом воздействие психических факторов, по-видимому, опосредуется через механизмы нейрогуморальной регуляции.

Это подтверждается экспериментальными наблюдениями. Так, Л. С. Ульянинский и соавт. (1976, 1978) установили, что при длительном периодическом раздражении отрицательных эмоциогенных центров гипоталамуса возникают нарушения сердечного ритма, в том числе и МА. Появление аритмий связано в этих условиях с усилением симпатических влияний, обусловленных возбуждением нейронов ретикулярной формации среднего мозга, а также повышением содержания катехоламинов в крови и миокарде (К. В. Судаков). С другой стороны, согласно наблюдениям Л. С. Ульянинского и соавт. (1976), раздражение отрицательных эмоциогенных зон гипоталамуса приводит к возникновению функциональной слабости синусового узла, что также, вероятно, способствует появлению МА.

Если описываемые нарушения можно вызвать при неизмененном миокарде экспериментальных животных, то тем более вероятна возможность их появления в клинических условиях у больных с изменениями сердечной мышцы и проводящей

системы сердца. Учитывая, что при сравнительной однотипности основного заболевания сердца и приблизительно равной его давности МА возникает не у всех больных, можно предположить, что ее появление обусловливается в известной мере различием в психическом состоянии больных и формированием при этом измененных психофизиологических соотношений. У некоторых больных психический фактор может, по-видимому, оказаться решающим в патогенезе МА (по крайней мере, на данном конкретном этапе развития изменений в сердце), без которого ее появление невозможно.

Предшествующими работами Ф. Б. Березина и В. А. Богословского, Ф. Б. Березина и соавт. была продемонстрирована роль ряда особенностей личности и актуального (т. е. отмечающегося в настоящий момент) психического состояния больных в генезе некоторых пароксизмальных нарушений ритма, в том числе и МА. Было показано, что медикаментозная коррекция психического статуса приводит к урежению или даже исчезновению приступов аритмии.

При постоянной форме МА подобные исследования не проводились. Задача настоящей работы — изучить психическое состояние больных, страдающих этим нарушением ритма, и установить возможную связь течения аритмии с психическим состоянием больного.

Под нашим наблюдением находилось 128 больных (70 мужчин и 58 женщин) с постоянной формой МА различной этиологии в возрасте от 27 до 62 лет (из них 96 в возрасте от 35 до 50 лет). Давность настоящего эпизода постоянной формы МА составляла от 2 мес до 3 лет. Ревматическими пороками сердца страдало 74 больных, из них 52 человека в прошлом перенесли хирургическую коррекцию порока (большинство митральную комиссуротомию). Ишемическая болезнь сердца как основная причина МА выявлена у 35 больных, миокардитический кардиосклероз — у 15 больных, тиреотоксикоз (излеченный)—у 4. У большинства больных была недостаточность кровообращения, преимущественно I—IIA стадии по классификации Стражеско — Василенко. 103 больным была проведена электроимпульсная терапия (ЭИТ), ритм был восстановлен у всех больных.

Психическое состояние больных исследовали клинически, а также с помощью психодиагностических методик, допускающих количественную оценку и статистическую обработку результатов (многостороннее исследование личности и 16-факторный личностный тест Кеттелла) 1. Исследование проводили 1-ю неделю пребывания больного в стационаре. В случаях, когда исследование повторяли после ЭИТ, его производили на 5—7-е сутки с момента восстановления ритма.

Выраженные изменения психического состояния обнаружены у 70, 2 % обследованных, страдающих постоянной формой МА. У 55, 2 % лиц с этими психическими изменениями психическое состояние определялось возникновением на фоне высокого уровня тревоги постоянного беспокойства за состояние своего физического здоровья, более выраженного, чем у больных с аналогичной тяжестью соматического состояния, но не имеющих этих изменений. Тревога за состояние физического здоровья, выражавшаяся в постоянном ожидании тяжелых и даже опасных для жизни осложнений, базировалась на большом количестве неприятных физических ощущений не только в области сердца, но и в других частях тела (ощущение сдавливания или распирания головы, неприятные ощущения в подложечной области, чувство онемения, похолодания в конечностях, тяжести во всем теле, пульсации в разных частях тела), причем они не исчезали и после восстановления ритма.

Такое многообразие жалоб и относительная независимость их от соматического состояния позволяют полагать, что они, по крайней мере большая часть их, не имеют под собой соматической основы и не могут рассматриваться как вторичные по отношению к соматическому заболеванию. В профиле методики многостороннего исследования личности эти тенденции отражались в пике на 1-й шкале, а характерная для этой группы больных тревожность — в повышении профиля на 7-й шкале. Большое число неприятных соматических ощущений сопровождалось тенденцией привлекать к этим ощущениям внимание окружающих, а иногда и в демонстративном их преподнесении (пик профиля на 3-й шкале).

У 2-й по численности группы больных (26,5 %) тревожные расстройства непосредственно определяли психическое состояние, выражаясь в возникновении явлений, которые могут быть обозначены как слагаемые тревожного ряда (Ф. Б. Бе-резин, 1967, 1971), в который в порядке нарастающей тяжести входили ощущение внутренней напряженности, гиперестезические реакции, ощущение неопределенной угрозы (т. е. собственно тревога), страх, а в наиболее выраженных случаях— ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы, которая проявлялась предчувствием близкой гибели. Нередко расстройства тревожного ряда наблюдались на фоне сниженного настроения. В профиле методики многостороннего исследования личности эти явления отражались в пиках профиля на 2-й и 7-й шкале. Частота такого рода расстройств среди больных, страдающих МА, превышала их распространенность в кардиологической клинике более чем на 25 %.

У 18, 3 % больных психическое состояние определялось ригидностью аффекта, с которой была связана тенденция больных к своеобразному восприятию ситуации (с фиксацией внимания на тех элементах ситуации, которые позволяли ло-

гически объяснить существование ригидности аффекта — вторичный контроль эмоций). Этим больным также свойственна склонность к формированию трудно корригируемых представлений и концепций, в частности по поводу своего заболевания, которые в выраженных случаях носили характер сверхценных образований, практически полностью определяя поведение больных, их отношение к врачебным рекомендациям.

Этот тип изменений психического состояния наиболее часто встречался у больных пороками сердца, что скорее связано не с нозологической принадлежностью больных, а с развитием заболевания в юношеском возрасте, в котором ухудшение психического состояния у соматических больных чаще сопровождается своеобразием восприятия, логической переработки и формированием ригидных концепций.

Для всех описываемых групп больных была характерна достаточно высокая, но плохо организованная активность: снижение уровня фактора С в тесте Кеттелла и относительное по сравнению с другими группами кардиологических больных повышение уровня фактора Н, а также относительно высокий уровень эмоциональной вовлеченности в ситуацию при значительной напряженности неудовлетворенных потребностей (повышение уровня факторов А и Q4 в том же тесте).

Для больных с выраженными тревожными явлениями и ригидностью аффекта, кроме того, были характерны склонность к длительной фиксации внимания на ситуациях, вызывающих отрицательные эмоции, недовольство ситуацией, своей ролью и возможностями, что в сочетании с некоторыми из описанных особенностей личности обусловливало высокий уровень эмоциональной напряженности.

Особого внимания заслуживает тот факт, что склонность к длительной интеллектуальной переработке отрицательно окрашенных ситуаций, фиксация на них внимания и недовольство своим окружением и своей ролью были характерны и для тех больных с постоянной формой МА, которые не обнаруживали выраженных изменений психического состояния (высокий уровень фактора L отмечался у 52, 3 %, а высокий уровень фактора О — у 41 % этих больных, тогда как низкие значения этих факторов — всего лишь соответственно у 4, 5 и 9, 1 % больных).

При сравнении психического состояния больных с постоянной формой МА с психическим состоянием больных, страдающих пароксизмаль-ными аритмиями (Ф. Б. Березин и соавт. ), можно было отметить большую частоту при пароксизмальных нарушениях ритма состояний, определяющихся расстройствами тревожного ряда, а также возникновением на основе повышенной тревоги большого числа неприятных физических ощущений и постоянного беспокойства за состояние своего здоровья (соматизация тревоги). В

то же время при постоянной форме МА существенно чаще встречались состояния, характеризующиеся ригидностью аффекта, своеобразием восприятия и логической переработки ситуации. Общим для обеих групп можно считать высокий уровень нереализованных побуждений и выраженное стремление к их реализации при недостаточной способности адекватно организовать свое поведение.

Восстановление ритма в существенной мере сказывалось на психическом состоянии обследованных больных. У 41, 3 % лиц с выраженными изменениями психического состояния после ЭИТ наблюдалось его улучшение. Однако при этом только у 6 больных произошло значительное изменение характера состояния, а у остальных улучшение выражалось лишь в уменьшении интенсивности изменений психического состояния при сохранении его характерных особенностей. У (58, 7 %) больных с исходными изменениями психического состояния устранение МА не приводило к его компенсации, а у 5 больных после ЭИТ и восстановления ритма отмечалось даже усиление интенсивности ранее компенсированных невротических тенденций.

Сохранение у большинства больных имевшихся изменений психического состояния и после восстановления ритма и даже возможность возникновения декомпенсации психического состояния позволяют полагать, что описываемые изменения не являются вторичными по отношению к нарушению ритма, хотя последние и могут сыграть роль дополнительного фактора, усиливающего эмоциональный стресс и способствующего декомпенсации психического состояния.

Следует отметить, что у больных, состояние которых определялось тревожными явлениями, чаще происходило быстрое (в сроки до 6 мес. от момента проведения ЭИТ) рецидивирование МА. Можно полагать, что в той же мере, в какой появление МА, усиливая эмоциональный стресс, способствует декомпенсации психического состояния, тревожные расстройства способствуют рецидивированию МА; указанная зависимость может, таким образом, приводить к появлению порочного круга.

В механизмах, опосредующих возникновение МА, существенную роль могут играть гипоталамические структуры, изменение активности которых тесно связано с эмоциональными факторами. Влияние этих структур, реализующееся через изменения вегетативно-гуморального регулирования, может приводить к ряду изменений в сердце: активации центров гетеротопной активности предсердий, углублению функциональной гетерогенности миокарда предсердий, облегчающей появление парабиотических блокад и возникновение процесса повторного входа возбуждения, изменениям активности синусового узла и т. д. Итогом будет появление МА.

Исходя из выявленных при постоянной форме МА изменений психического состояния больных, мы предприняли попытку включить в комплекс средств поддерживающей терапии после восстановления ритма с помощью ЭИТ психотропные препараты. Предварительные результаты—удлинение срока сохранения синусового ритма (у больных с предшествующим быстрым рецидивом МА) после повторной ЭИТ и назначения поддерживающей терапии, включавшей психотропные препараты. Это позволяет считать оправданными дальнейшие исследования в указанном направлении.

ЛИТЕРАТУРА

Березин Ф. Б. — В кн.: Современные психотропные средства. М., 1967, вып. 2, с. 61—73. Березин Ф. Б. Психопатология гипоталамических поражений. (Клиника, нейро-гуморальное регулирование, закономерности действия психотропных средств. ) Дис. докт. М., 1971.

Березин Ф. Б., Богословский В. А. — Тер. арх., 1976, № 10, с. 44—48.

Березин Ф. Б.. Богословский В. А., Михайлов А. Н.

Кардиология, 1978, № 9, с. 100—104. Судаков К. В. Системные механизмы эмоционального стресса. М., 1981. Ульянинский Л. С., Балашов А. Н., Грицак А. В. и др.

Бюлл. экспер. биол., 1976, № 11, с. 1288—1291. Ульянинский Л. С., Степанян Е. П., Агапова Э. И. и др. Кардиология, 1978, № 4, с. 94—99.

PSYCHOPHYSIOLOGICAL CORRELATIONS IN TIENTS WITH STABLE ATRIAL FIBRILLATION

F. B. Berezin, A. V. Nedostup

Summary

The personality traits and psychic status were examined in 128 patients with stable atrial fibrillation of varying etiology with the use of the MMPI modified test and Cattell’s test. Marked alterations in the psychic status were detected in 70. 2 % of the patients. The rhythm recovery led to an improvement of the psychic status in less than half the patients. Apparently, abnormalities of the psychic status favour the appearance of stable atrial fibrillation and makes deeper the existing changes in the psychic status.

  1. Часть больных была обследована студенткой I ММИ им. И. М. Сеченова Л. В. Ивановой.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ