Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Психофизиологические соотношения при соматических заболеваниях и психосоматический континуум

Рассмотрение формирования психофизиологических соотношений в рамках описанной функциональной системы приобретает особое значение при изучении связи между психическим и соматическим состоянием. Многоуровневая организация этой системы и тесное взаимодействие образующих ее уровней обусловливают необходимость коррекции представлений, в которых психопатологические явления при соматических заболеваниях понимаются как более или менее непосредственное следствие соматического поражения. В то же время в связи с описанным модусом организации психофизиологического регулирования представляется нецелесообразным выделение психосоматических заболеваний как особого класса состояний на основе зависимости их генеза от воздействия психических факторов.

Какой бы уровень организации психофизиологических соотношений ни затрагивался первично, возникшие нарушения будут изменять функционирование ее и на других уровнях и, следовательно, собственно психологические механизмы будут приобретать то или иное патогенетическое значение. В результате дихотомическое разделение заболеваний на психосоматические и непсихосоматические становится неоправданным, и речь может идти только об удельном весе психосоматического аспекта в патогенетических механизмах соматического заболевания.

Адекватность этих положений подтверждена при многолетнем изучении частоты и характера нарушений психической адаптации в широкой совокупности соматических заболеваний, сплошного психодиагностического исследования больных с различными формами соматической патологии. Частоту нарушений психической адаптации, клинически выражающихся пограничными состояниями или реакциями, при том или ином заболевании можно рассматривать как меру патогенетического значения психических факторов, особенностей личности и актуального психического состояния, поскольку эта частота отражает закономерное участие психологических уровней регулирования психофизиологических соотношений в формировании картины заболеваний. Такие исследования позволяют оценить также изменения патогенетического значения психологических уровней регулирования в условиях, предъявляющих дополнительные требования к адаптационным механизмам и усиливающих адаптационное напряжение, на фоне которого развивается заболевание. Полученные результаты показали, что в ряду соматических заболеваний частота нарушений психической адаптации (а соответственно и патогенетическое значение психологических уровней регулирования) изменяется постепенно и, таким образом, эти заболевания не делятся на резко различающиеся по данному признаку группы, а образуют непрерывную последовательность, которую можно обозначить как психосоматический континуум (рис. 26). Непрерывность психосоматического континуума можно расценивать как отражение системного характера формирования психофизиологических соотношений, исключающего возникновение нарушений психофизиологических соотношений на уровне органа, на уровне соматических функций без вовлечения всей системы, эти соотношения определяющей.

Рис. 26.

Место некоторых соматических заболеваний в психосоматическом континууме в обычных условиях (I) и при предъявлении повышенных требований к адаптационным механизмам (II).

По оси ординат — частота нарушений психической адаптации. 1 — пароксизмальные нарушения сердечного ритма, 2 — ишемическая болезнь сердца, 3 — нейроциркуляторная дистония, 4 — гипертоническая болезнь, 5 — язвенная болезнь, 6 — бронхиальная астма, 7 — постоянная мерцательная аритмия, 8 — заболевания суставов, 9 — пороки сердца без нарушений ритма, 10 — пневмонии, 11 травматические поражения опорно-двигательного аппарата.

Последовательность расположения заболеваний в психосоматическом континууме достаточно стабильна. Частота нарушений психической адаптации при патологических состояниях, расположенных в верхней части этого континуума (т. е. таких, при которых роль социально-психологических механизмов, особенностей личности и актуального психического состояния особенно выражена), весьма высока: достигает 90%. Состояния, находящиеся в этой части континуума, обычно отличаются длительным течением; причем устойчивость особенностей личности и сложившихся неадекватных стереотипов микросоциального взаимодействия служит важным фактором хронификации и рецидивирования патологических состояний. Важно отметить, что частота нарушений психической адаптации определяется патогенетическими особенностями заболевания, а не длительностью его течения: она не обнаруживает достоверных различий в группах больных (сопоставимых по возрасту) при исследованиях, проведенных в период манифестации патологического процесса и при длительном его течении.

Нижнюю часть континуума образуют заболевания, для которых роль нарушений регулирования на социально-психологическом и психологическом уровнях относительно малозначима. При этих заболеваниях, например острой пневмонии, или посттравматических нарушениях опорно-двигательного аппарата частота нарушений психической адаптации достоверно более низкая. Однако и в этом случае она значимо выше, чем в популяционном фоне. Все остальные исследованные заболевания располагаются между этими крайними группами.

В условиях, усиливающих адаптационное напряжение, роль уровней, на которых регулирование осуществляется преимущественно психологическими механизмами, в генезе соматических заболеваний возрастает и соответственно увеличивается частота пограничных психопатологических явлений (стойких или носящих характер преходящих реакций). Это относится главным образом к заболеваниям, образующим верхнюю половину континуума. Очевидно, большее значение этих уровней регулирования в патогенезе данной группы заболевания связано с более выраженной напряженностью социально-психологического и собственно психического аспектов психической адаптации.

При анализе результатов исследования жизненных событий, проведенного нашими сотрудниками Т. В. Барлас и А. А. Шатен-штейном, большая вовлеченность социально-психологического уровня регулирования находит свое отражение в достоверном увеличении частоты значимых жизненных событий (особенно рассматриваемых как нежелательные) при соматических заболеваниях, при которых нарушения психической адаптации органически включались в клиническую картину, что характерно для состояний, находящихся в верхней части психосоматического континуума. Такие различия обнаруживаются й в числе значимых событий в каждой из существенных сфер микросоциального взаимодействия: в производственной и семейной, в сфере условий, обеспечивающих сохранение жизненных стереотипов, а также и в общем числе событий, касающихся любой из них и расцениваемых как нежелательные (табл. 36).

Таблица 36

Частота фиксированных жизненных событий (отношение к общему числу в анкете жизненных событий) при соматических заболеваниях с включением в клиническую картину проявлений стойких (1), преходящих (2) нарушений психической адаптации и при отсутствии их (3).

Как уже отмечалось, нарушения сбалансированности в системе человек—среда, обусловливающие напряженность социально-психологического аспекта психической адаптации, возникают в процессе активных трансакций в этой системе, в различных сферах микросоциального взаимодействия, а не просто как следствие пассивного восприятия произошедших перемен. Интенсивность влияния этой напряженности в многоуровневой системе регулирования психофизиологических соотношений опосредуется степенью неудовлетворенности субъекта ситуацией и своим положением в ней. Соответственно и выраженность неудовлетворенности, которая представляет собой результат недостаточной эффективности социально-психологической адаптации (и отражает степень этой недостаточности), дифференцирует сопоставляемые группы. Уровень фактора 0 теста Кеттелла, который служит показателем указанной тенденции, достоверно выше при включенности в клиническую картину проявлений нарушений психической адаптации — соответственно (7.2±0.07) и (6.3±0.11) степов при Р<0.05.

Различия включенности психологического уровня (особенности личности и актуального психического состояния) при этом проявлялись в разной заинтересованности мотивационных и эмоциональных механизмов, интеграции поведения и механизмов интрапсихической адаптации. Группы достоверно различались по показателям, отражающим характеристики, определяющие организацию и интенсивность эмоционального стресса: соотнесенной фрустрационной напряженности, фрустрационной интолерантности, реализованной лабильности и интенсивности тревоги (все эти показатели значимо выше при включении в клиническую картину проявлений нарушений психической адаптации), а также напряженности механизмов интрапсихической адаптации, которая находила свое выражение в возрастании уровня профиля методики многостороннего исследования личности (рис. 27).

Рис. 27.

Усредненные профили методики многостороннего исследования личности (а) и некоторые показатели теста Кеттелла (б) при соматических заболеваниях, расположенных в верхней (1) и нижней (2) части психосоматического континуума.

Такая закономерность связана с определенным стереотипом изменений психофизиологических соотношений при соматических заболеваниях, для формирования и течения которых указанные соотношения наиболее существенны. Этот стереотип включает развитие индивидуально значимой фрустрирующей ситуации, неудовлетворенность, увеличение суммарной фрустрационной напряженности, недостаточность интеграции поведения и порога фрустрации (абсолютную и относительную), возрастание соотнесенной фрустрационной напряженности, фрустрационной интолерантности, реализованной лабильности, возникновение и усиление явлений тревожного ряда, повышение интенсивности воздействия механизмов интрапсихической адаптации. Связь этих механизмов с определенными констелляциями физиологических изменений уже была подробно рассмотрена.

Описанный стереотип носит общий характер и не объясняет нозологической специфичности, анализ сложного генеза которой выходит за рамки задач настоящего исследования. Он в принципе сохраняется и при включении в психосоматический континуум состояний, при которых первичное нарушение психофизиологических соотношений возникает на одном из уровней с преимущественно физиологическими механизмами регулирования. В таком случае первичные нарушения влекут за собой либо ограничение возможностей целенаправленного поведения (блокада актуальной потребности, усиление фрустрационного напряжения), либо снижение интегрированности поведения или порога фрустрации (увеличение патогенетического значения фрустрационного напряжения). Начальный этап этого стереотипа может выключаться, если нарастание фрустрационной напряженности и интенсивности тревоги связано с непосредственной заинтересованностью уровня интегративных церебральных систем (например, при гипоталамических поражениях). Однако и при этом принципиальный характер его не изменяется, тем более что в результате этих первичных нарушений возникают и индивидуально значимые фрустрирующие ситуации, в свою очередь включающиеся в описанную систему.

Помимо напряженности механизмов интрапсихической адаптации сопоставляемые соматические заболевания различаются также характером преимущественных механизмов. В частности, для соматических заболеваний, расположенных в верхней части психосоматического континуума, характерно увеличение частоты пограничных психопатологических явлений, связанных с соматизацией тревоги и уменьшением частоты состояний, определяющихся реализацией эмоционального напряжения в непосредственном поведении. Редкость последних состояний может быть связана также с высоким уровнем при этих заболеваниях фактора контроля поведения.

Такие компоненты указанного фактора, как предпочтение воспитанных форм поведения и уровень сознательного самоконтроля, типичны для соматических заболеваний, характеризующихся высокой вовлеченностью психологического уровня регулирования. Роль блокады внешней эмоциональной реакции как дополнительного фактора усиления психофизиологических нарушений уже отмечалась выше.

То обстоятельство, что организация психофизиологических соотношений при возникновении соматического заболевания, как и при эффективной психической адаптации, определяется единой функциональной системой, не исключает преимущественной роли тех или других уровней функционирования этой системы (и соответственно различного положения заболевания в психосоматическом континууме) в зависимости от места нарушений психической адаптации в комплексе патогенетических факторов. Такое различие при патогенетически разных заболеваниях может отмечаться и в том случае, если нарушения соматического состояния касаются одной системы и функциональные нарушения в этой системе выражены в равной степени. Этот аспект проблемы был исследован под нашим руководством И. Д. Булюбаш на примере нарушений функций опорно-двигательного аппарата: при заболеваниях суставов (ревматоидный артрит, деформирующие артрозы) и при травматических поражениях.

В то время как заболевания суставов приближались к состояниям, находящимся в верхней части психосоматического континуума (нарушения психической адаптации наблюдались почти у 2/3 таких больных), сопоставимые по локализации и тяжести травматические поражения располагались в нижней его части (частота нарушений психической адаптации составляла около 40% при высокой достоверности различий). При этом существенно, что возрастанию патогенетической значимости нарушений психической адаптации, более высокому месту заболевания в психосоматическом континууме соответствуют и более тесные психофизиологические зависимости.

Вовлеченность того или иного уровня системы регулирования психофизиологических соотношений, по-видимому, определяется именно патогенетическими особенностями заболевания, а не первичным уровнем нарушения. На материале изучения пароксизмальных нарушений ритма сердца [Березин и др., 1978] показано отсутствие значимых различий в частоте нарушений психической адаптации между группами больных с пароксизмами мерцания предсердий, возникшими в связи с органическими поражениями сердца (первичное нарушение системы психофизиологического регулирования на уровне органа) и «идеопатическими» нарушениями ритма сердца по этому типу (первичное вовлечение психологических уровней или уровня церебральных интегративных систем). Таким образом, положение патологического состояния в психосоматическом континууме определяется его патогенетической природой. Существенно, что в верхней части психосоматического континуума наряду с заболеваниями, которые традиционно относились к психосоматическим (гипертоническая, язвенная болезнь), находятся и состояния, которые как психосоматические не рассматривались, в частности уже отмеченные пароксизмальные нарушения сердечного ритма.

Приведенный анализ организации психофизиологических соотношений давал основание предполагать, что модификация регулирования на тех уровнях, где оно осуществляется преимущественно психологическими механизмами, коррекция нарушений психической адаптации, вмешательство в описанный стереотип изменений психофизиологических соотношений при соматических заболеваниях будут способствовать и устранению нарушений соматических функций. Правомерность этого положения была подтверждена эффективностью введения в комплекс лечебных мероприятий при ряде заболеваний, находящихся в верхней части психосоматического континуума (в частности, кардиального варианта нейроциркуляторной дистонии, пароксизмальных нарушений сердечного ритма, гипертонической болезни 1), ориентирующей психотерапии и психофармакологических воздействий, выбор которых определялся выраженностью и характером клинических проявлений нарушений психической адаптации. Указанные воздействия позволяли уменьшить выраженность параметров, способствующих организации эмоционального стресса, снизить интенсивность тревоги, корригировать неадекватную интенсивность или ригидность механизмов интрапсихической адаптации. В результате наблюдалось параллельное улучшение и психического, и соматического состояния.

При кардиальном варианте нейроциркуляторной дистонии это выражалось в исчезновении у большинства больных под влиянием психотропных воздействий периодов временной нетрудоспособности, связанных с данным заболеванием, и практически полным отсутствием состояний, тяжесть которых обусловливала бы стационирование (рис. 28). У больных с пароксизмальными нарушениями сердечного ритма достоверно уменьшались частота и продолжительность пароксизмов, особенно тяжелых, требующих экстренного врачебного вмешательства (рис. 29). При гипертонической болезни у части больных при применении психотропных воздействий АД нормализовалось даже без гипотензивных препаратов или повышалась эффективность гипотензивной терапии (рис. 30).

Рис. 28.

Эффективность психотропных воздействий при кардиальном варианте нейроциркуляторной дистонии.

а — усредненные профили методики многостороннего исследования личности; б — факторы и дополнительные индексы теста Кеттелла; в и г — снижение соответственно средней продолжительности госпитализации и временной нетрудоспособности; д — состояния, требующие госпитализации и терапии с прекращением трудовой деятельности между стационированиями (1), амбулаторного лечения с прекращением трудовой деятельности (2), периодического стационирования (3) и стойкие улучшения его (4). I — до, II — после психотропной терапии.

 

Рис. 29.

Эффективность психотропных воздействий при пароксизмальных нарушениях сердечного ритма.

а, б, I и II — то же, что и на рис. 28; в — частота приступов нарушений сердечного ритма (пароксизмальная мерцательная аритмия) в месяц; г — средняя продолжительность приступа; д — частота вызовов скорой помощи в год на одного больного.

 

Рис. 30.

Эффективность психотропных воздействий при гипертонической болезни.

а, б, I и II — то же, что и на рис. 28; в — нормализация АД без применения гипотензивных препаратов при транзиторной (1) и стабильной (2) гипертонии, при присоединении психотропной терапии к ранее неэффективной гипотензивной (3) и отсутствие эффекта при психотропной терапии (4).

Наибольшая эффективность психотронных воздействий наблюдалась при транзиторной гипертонии, что хорошо согласуется с данными о роли тревоги в генезе «краевых» форм артериальной гипертонии [James et al., 1986; Schneider et al., 1986]. При упомянутых выше заболеваниях суставов индивидуализированная психотропная терапия позволила сократить продолжительность нетрудоспособности и период реабилитации. При всех указанных заболеваниях под влиянием психотропной терапии одновременно наблюдалось и улучшение соматического состояния, и уменьшение выраженности характеристик, значимых для развития нарушений психической адаптации.

С точки зрения представлений о многоуровневой системе, регулирующей психофизиологические соотношения, и о психосоматическом континууме как отражении системного характера формирования психофизиологических соотношений, нарушения собственно психической и психофизиологической адаптации при соматических заболеваниях функционально едины. Соответственно не могут быть выделены психосоматические и непсихосоматические болезни, а формы патологии, расположенные на разных уровнях описанного континуума, различаются лишь удельным весом психосоматического компонента в их патогенезе и клинической картине. Вместе с тем и пограничные психопатологические явления, наблюдающиеся при этом, отражают то же функциональное единство, и, по-видимому, их нельзя рассматривать ни как независимые нозологии, ни как дополнительные наслоения. Такое единство собственно психической и психофизиологической адаптации подтверждается эффективностью психотропных воздействий при психофизиологических нарушениях для коррекции не только психического, но и соматического состояния.

***

Особенности функционирования физиологических систем, имеющих важное адаптационное значение, при выраженных изменениях в системе человек—среда в существенной мере обусловливаются характером психофизиологических соотношений, ролью, которую играют различные совокупности психологических факторов в системе психофизиологических связей. При этом адаптационное значение динамики и физиологических, и психологических параметров может изменяться в зависимости от включения их в ту или иную комплексную психофизиологическую характеристику. Организация психофизиологических соотношений осуществляется сложной функциональной системой, объединяющей взаимосвязанные уровни преимущественно с психологическими или физиологическими механизмами регулирования. В случае выраженных нарушений в деятельности этой системы степень вовлеченности тех или иных уровней определяет характер наблюдающихся расстройств и место возникающего заболевания в психосоматическом континууме.

  1. Эти исследования проведены совместно с нашими сотрудниками А. Н. Морозовым, А. Н. Михайловым и Е. М. Куликовой.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ