Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Клинические аспекты нарушений психической адаптации в условиях Севера

Е. Д. СОКОЛОВА, В. Ф. КАЛАЧ ЕВ, А. А. ДОЛНЫКОВА

При рассмотрении нарушений психической адаптации в клиническом аспекте предметом изучения становится состояние психического здоровья населения. Поскольку психическое здоровье можно расценивать как оптимальную адаптацию к условиям окружения, взаимодействие человека (с присущими ему биологическими и психологическими особенностями) и окружающей среды, во-первых, обусловливает ту или иную степень психического здоровья населения и, во-вторых, при возникновении заболевания оказывает влияние на его клинические проявления и особенности течения.

Суровость природной среды, трудность организации на Севере обычного для центральных районов страны быта, интенсивность миграционного процесса, некоторые особенности социально-экономических условий могут оказать существенное влияние на характер этого взаимодействия, в связи с чем состояние психического здоровья населения в этом регионе, т. е. частота и характер отдельных форм психической патологии могут быть иными, чем в центральных районах страны. Так как объектом изучения является психическое здоровье популяции, а не отдельного человека, может быть обнаружена определенная связь между описанными условиями и накоплением в исследуемом регионе лиц с теми или иными формами психической патологии или, наоборот, элиминированием их из изучаемой популяции.

Данные, позволяющие судить о влиянии условий региона на вероятность возникновения клинически проявляющихся нарушений психической адаптации и на особенности развивающихся психопатологических явлений, могут быть получены при обследовании репрезентативных групп населения с целью установления частоты различных форм неустойчивой психической адаптации и ее выраженных нарушений, при исследовании больных, учтенных психоневрологическими учреждениями, а также при сравнении психической заболеваемости населения Севера и одного из центральных районов страны.

Настоящая работа посвящена результатам таких исследований, проведенных на Крайнем Северо-Востоке страны. Частично они уже опубликованы [Березин, Соколова, 1978; Соколова, Березин, 1979; Жариков и др., 1979].

 

Сопоставление клинических проявлений нарушений психической адаптации у представителей пришлого и коренного населения

Одним из подходов, позволяющих оценить влияние необычных условий Севера на эффективность адаптации и, соответственно, состояние психического здоровья населения Севера, может быть сопоставление частоты и характера нарушений психической адаптации и возникающих в результате этих нарушений психопатологических явлений у пришлого и коренного населения этого региона.

Как отмечалось (статья откроется в новом окне), в тех случаях, когда нарушения психической адаптации возникают как клинически очерченные расстройства психического здоровья, они могут проявляться в невротических или психопатических реакциях, стойких невротических и психопатических синдромах, а при наличии определенной предрасположенности — психотических состояниях.

Сопоставление состояния психической адаптации среди учащихся средних специальных учебных заведений, принадлежащих к пришлому и коренному населению, позволило установить, что хотя указанные контингенты практически не различались по удельному весу лиц с неустойчивой психической адаптацией и тенденцией к возникновению в процессе этой адаптации невротических реакций или заострений акцентированных черт характера, они были различны по удельному весу лиц со стабильной психической адаптацией (доля их среди коренного населения была на 22% больше, чем среди пришлого) и по количеству лиц со стойкими невротическими или психопатическими нарушениями, удельный вес которых в контингенте пришлого населения был более чем в 1,5 раза выше, чем в контингенте коренного.

Наиболее выраженные различия касались частоты и особенностей отдельных синдромов, определяющих характер невротических и психопатических расстройств. Среди представителей коренных народностей с такими расстройствами 2/3 составляли лица, состояние которых определялось нарастанием аутизма, своеобразием в восприятии и оценке ситуации, необычной системой ценностей, в результате чего они обнаруживали эмоциональную неадекватность и затруднения в построении межличностных отношений. Оценка ими окружающего в значительной степени определялась их воображением и страдала недостаточной реалистичностью. Многим из них было свойственно ощущение недостаточной связи с окружающими, сопровождавшееся снижением настроения.

Среди представителей пришлого населения, у которых отмечались невротические и психопатические расстройства, лица, обнаруживающие выраженное своеобразие восприятия и логической оценки окружающего, выявлялись почти в 2 раза реже, чем в группе коренного населения. Кроме того, в их состоянии были менее выражены аутистические тенденции, а своеобразие восприятия сопровождалось склонностью к формированию аффективно насыщенных и трудно корригируемых точек зрения, которые в некоторых случаях приобретали характер сверхценных образований. Эти черты влекли за собой чувство протеста при необходимости строить свое поведение в соответствии с принятыми в их окружении правилами и нормами, что осложняло межличностные отношения. Однако затруднение межличностных контактов не вызывало снижения настроения, а проявлялось в основном в экспансивных реакциях. Указанные особенности состояния обусловливали у представителей пришлого населения тенденцию к поведению, недостаточно учитывающему социальные нормы, более выраженное недовольство ситуацией и своей ролью в ней, тогда как у представителей коренных народностей при описанном синдроме была выражена потребность в стабильных, не грозящих неожиданностями ситуациях и в соблюдении социальных норм.

Особенности психопатологических расстройств, отличающие невротические и психопатические состояния представителей коренного и пришлого населения, были типичны не только для пограничных состояний. Они прослеживались и при сопоставлении психотических синдромов. Психотическая симптоматика у представителей коренного населения при любых типах психоза включала в себя тенденцию к отгороженности, стремление к уединению, аффективные нарушения, яркие и образные иллюзии и галлюцинаторные расстройства, представляющие собой наряду с аффективными нарушениями наиболее частые проявления психоза, которые практически не сопровождались идеаторной переработкой и не вели к созданию интерпретативной бредовой системы.

В то же время галлюцинаторная симптоматика у лиц коренных национальностей наряду с яркостью и образностью отличалась аффективной насыщенностью, в связи с чем даже при длительном течении заболевания не исчезала тесная связь между типом эмоциональных нарушении и содержанием галлюцинаций, которые приобретали характер осуждающих, угрожающих, устрашающих при тревожном и депрессивном аффекте и одобряющих, возвеличивающих, оптимистических — при аффекте гипоманиакальном или маниакальном. Наряду с этим представляются характерными выраженные двигательные расстройства в структуре развивающихся психотических синдромов (двигательная заторможенность или возбуждение).

Среди представителей пришлого населения синдромы, клиническая картина которых определялась аффективными и иллюзорно-галлюцинаторными расстройствами, отмечались достоверно реже (рис. 1). В то же время галлюцинаторные расстройства у них сопровождались обычно идеаторной переработкой. Кроме того, в этой группе отмечались почти не встречавшиеся у представителей коренного населения чисто идеаторные синдромы (сверхценные, паранойяльные образования, несистематизированные бредовые расстройства без галлюцинаций). Для патогенетического анализа синдромологических различий в клинической картине заболевания у представителей коренного и пришлого населения может быть использовано сопоставление клинических данных с результатами исследования пространственных корреляций биоэлектрических потенциалов мозга, проведенное Е. Д. Соколовой и В. В. Аршавским.

 

Рис. 1.

Удельный вес различных психопатологических синдромов в клинической картине психических заболеваний у пришлого (А) и коренного (Б) населения Севера.

Синдромы: 1 — аффективные, 2 — иллюзорно- галлюцинаторные, 3 — интерпретативные, 4 — прочие


Эти соотношения оценивались путем анализа межполушарного распределения пространственных синхронизаций. Уже в фоновых исследованиях отмечено существенное по сравнению со здоровыми людьми увеличение процента сильных и очень сильных корреляций в обоих полушариях у больных (представителей как коренного, так и пришлого населения) с аффективно-галлюцинаторными и бредовыми синдромами, не сопровождающимися галлюцинациями. Однако выраженность этого увеличения и межполушарное распределение синхронизаций были различны в зависимости от этнической принадлежности больных и характера психопатологического синдрома 1

У представителей коренного населения, у которых, как отмечалось, в клинической картине преобладала аффективная и иллюзорно-галлюцинаторная симптоматика, количество сильных и очень сильных корреляций в наибольшей мере увеличивалось в правой гемисфере. Характер пространственной синхронизации у больных из числа представителей пришлого населения достоверно различался в зависимости от клинического синдрома. Если состояние больных определялось бредовой симптоматикой при отсутствии галлюцинаций, процент сильных и очень сильных корреляций возрастал в левой гемисфере и почти не менялся в правой. В тех случаях, когда клиническая картина определялась галлюцинаторными расстройствами, распределение пространственных синхронизаций приближалось к картине, наблюдавшейся у больных — представителей коренного населения.

При предъявлении зрительного образа процент сильных и очень сильных корреляций в правой гемисфере в наибольшей степени возрастал у больных из числа коренного населения, в несколько меньшей — у представителей пришлого населения с галлюцинаторными синдромами и в достоверно меньшей степени— у больных из числа пришлого населения с чисто бредовыми расстройствами. При этом в последней группе больных все же преобладали сильные и очень сильные корреляции в левой гемисфере.

Если задание состояло в решении арифметических задач (умножение в уме двузначных чисел), количество сильных и очень сильных корреляций у больных из числа коренного населения оставалось более высоким (и было выше, чем в фоновых исследованиях) в правой гемисфере, а их число в левой практически не менялось. У больных из числа пришлого населения при этой нагрузке преобладали сильные и очень сильные корреляции в левом полушарии вне зависимости от клинического синдрома, но при галлюцинаторном синдроме процент таких корреляций оставался высоким и в правом полушарии.

Все изложенное позволяет связать описанные психопатологические различия с различиями межполушарных соотношений.

 

Клинические варианты нарушений психической адаптации

Необычность условий региона способствует более частым, чем в центральных районах страны, нарушениям психической адаптации. С целью изучения клинических вариантов этих нарушений при сплошном обследовании различных групп населения (рабочие горно-рудных предприятий, служащие, сотрудники научно-исследовательских учреждений) в период обычной трудовой деятельности и во время отдыха в санатории, расположенном в пределах исследуемого региона, были выделены лица с затруднениями психической адаптации. Обследование проводилось клинически и с помощью ряда психодиагностических методик.

Затруднения в процессе психической адаптации обычно выражались в невротических реакциях и заострении акцентированных личностных черт. Для группы лиц, обнаруживавших такие явления, было характерно возрастание тенденции длительно фиксировать внимание на ситуациях, вызывающих отрицательные эмоции, повышенная эмоциональная напряженность, тревога, возникновение колебаний настроения, некоторое своеобразие в восприятии и оценке своего окружения, снижение способности разумно учитывать при определении линии целенаправленного поведения реальные обстоятельства и их изменения. У них возрастала также частота неприятных физических ощущений, поскольку невротические реакции сопровождались напряжением вегетативного регулирования. В профиле методики многостороннего исследования личности описанные особенности психического состояния отражались в достоверном повышении уровня профиля на 1, 2, 7 и 8-й шкалах (рис. 2), а в тесте Кеттелла — в достоверном повышении факторов L, 1-го комплексного и достоверном снижении фактора С (рис. 3).

Рис. 2.

Усредненные профили методики многостороннего исследования личности в группах лиц с различной эффективностью психической адаптации.

1 — эффективная психическая адаптация, 2 — временные нарушения психической адаптации. 3 — стойкие нарушения психической адаптации

 

Рис. 3.

Усредненные показатели теста Кеттелла в группах лиц с различной эффективностью психической адаптации.

1 — эффективная психическая адаптация,

2 — временные нарушения психической адаптации,

3 — стойкие нарушения психической адаптации.

 

В зависимости от преобладания тех или иных из описанных явлений можно было выделить различные типы невротических реакций или заострения акцентированных личностных черт. Наиболее часто (40,9%) невротические реакции характеризовались повышенным беспокойством за состояние своего здоровья, иногда сопровождавшимся демонстративным поведением. Несколько реже (29,6%) эти реакции выражались в колебаниях настроения, преимущественно в сторону его снижения, часто с явлениями тревожной мнительности или ощущением недоброжелательности со стороны окружающих.

С примерно равной частотой отмечалось заострение черт аффективной ригидности и склонности к экплозивным реакциям, которая могла сопровождаться чувством протеста против принятых норм поведения.

Клиническим выражением нарушений психической адаптации можно считать формирование очерченных психопатологических синдромов, которые в подавляющем большинстве случаев ограничивались кругом расстройств, характерных для пограничных состояний (невротические и психопатические синдромы).

В группе лиц, у которых наблюдались очерченные невротические и психопатические состояния, наряду со склонностью к длительной фиксации внимания на ситуациях, имеющих определенную эмоциональную окраску, отмечалось нарастание напряженности неудовлетворенных потребностей и выраженное ощущение недовольства ситуацией и своей ролью в ней.

В еще большей степени возрастала тревожность и эмоциональная напряженность, снижалась способность адекватно организовывать и сознательно контролировать свое поведение. Восприятие и оценка ситуации становились еще более своеобразными, сочетались с выраженной тенденцией расценивать действия окружающих как необоснованные и неправомерные. Выраженность невротической симптоматики сочеталась с углублением нарушений вегетативного регулирования и возникновением на этой основе большого числа неприятных физических ощущений.

В профиле методики многостороннего исследования личности описанные черты отражались пиками профиля на 1, 6 и 8-й и достоверным повышением его — на 2-й и 7-й шкалах, а в тесте Кеттелла — повышением факторов 0, Q4 и 1-го комплексного и снижением фактора С и Q3.

Преобладание тех или иных из перечисленных особенностей психического состояния обусловливало картину невроза или характер психопатии. Наиболее частой (50,9%) формой выявленных пограничных состояний был ипохондрический невроз, зачастую приобретавший затяжное течение (невротическое развитие). При этом могли быть выделены отдельные варианты ипохондрического синдрома. Наиболее типичный из них характеризовался возникновением беспокойства за состояние своего физического здоровья, базирующегося на большом количестве неприятных физических ощущений, обычно первоначально связанных с вегетативным компонентом тревожных реакций (сердцебиение, ощущение сжимания в области сердца, чувство пульсации, удушья, тошноты, тяжести и распирания в желудке, неприятные ощущения в суставах и мышцах и т. п. ). Поводом для их появления часто служили психогении (в том числе болезни и смерть близких), обусловливающие нарастание психической напряженности, или перенесенные соматические заболевания. Эти состояния развивались на фоне повышенной тревожности и длительно существовавшего ощущения недовольства сложившейся жизненной ситуацией и своим окружением, нередко сопровождавшегося конфликтами в ближайшем (обычно семейном) окружении.

При другом варианте ипохондрического синдрома в клинической картине наряду с многочисленными сенестопатиями отмечалось снижение настроения, выраженная тревожность, склонность длительно, тщательно, постоянно анализировать свои ощущения, многократно обсуждать их, сомневаться, что они переданы достаточно точно.

Наконец, в ряде случаев в клинической картине ипохондрического синдрома на фоне массивных сенестопатий и выраженного беспокойства за состояние своего здоровья появлялись элементы демонстративности, склонность использовать свои жалобы для давления на окружающих. Эти особенности клинической картины чаще наблюдались у лиц с яркой, но недостаточно зрелой эмоциональностью, неспособных к реалистической оценке ситуации, с высоким уровнем притязаний, обусловливающим постоянное недовольство достигнутым, и неумением мириться с тем, что какие-либо их потребности не удовлетворены.

Другую частую форму невроза (15,4% от всех пограничных состояний) представляла собой невротическая депрессия. Возникновение невротической депрессии в условиях исследуемого региона может быть в значительной мере связано с тем обстоятельством, что подобного рода невротические состояния развиваются в основном у субъектов, личностные особенности которых затрудняют перестройку жизненного стереотипа и способствуют возникновению депрессивных переживаний в условиях, требующих такой перестройки. В этой группе резче, чем при других невротических и психопатических синдромах, снижалась способность адекватно планировать и организовывать свое поведение, легко появлялось чувство несправедливости и суровости окружающего мира, ощущение непреодолимости трудностей, с которыми связана жизнь на Севере, пессимистическая окраска перспективы. Характерна скованность и недостаточная спонтанность поведения. Наиболее часто наблюдалась тревожная невротическая депрессия, при которой снижение настроения сочеталось с диффузными и постоянными расстройствами «тревожного ряда» [Березин, 1967, 1971], обычно с ощущением внутренней напряженности и тревоги, реже страха.

При астенической депрессии явления тревожного ряда в клинической картине не выявлялись, а подавленность настроения сочеталась с ощущениями слабости, утраты сил, неспособности к сколько-нибудь длительным и интенсивным усилиям, которые часто были настолько выражены, что маскировали собственно депрессивные явления.

Депрессивные состояния при нарушении психической адаптации наблюдались также в тех случаях, где эти нарушения проявлялись как декомпенсации циклотимической психопатии. Такая форма психопатии была относительно редкой (6% всех пограничных состояний) и в период декомпенсации могла проявляться также более или менее выраженными периодами повышения настроения и активности. Депрессивные состояния, возникающие как декомпенсации циклотимической психопатии, характеризовались наряду с пониженным настроением снижением продуктивности, которое нередко связывалось с ощущением безнадежности и бесцельности любых возможных усилий. При гипертимных состояниях отмечалась невозможность реалистически оценивать трудности, переоценка собственных сил, осложнения межличностных отношений из-за неспособности вести себя тактично и учитывать социальную дистанцию.

Наиболее часто (26,9% от общего числа пограничных состояний) в условиях исследуемого региона психопатические состояния возникали в результате нарушения психической адаптации у аффективно-ригидных личностей. При этом отмечалось формирование сверхценных образований, а в наиболее выраженных случаях — паранойяльных развитий (паранойяльная психопатия). Эти состояния характеризовались повышенной чувствительностью к реальным или воображаемым нарушениям прав субъекта, болезненной обидчивостью, склонностью преувеличивать собственную значимость и относить свои неудачи за счет некомпетентности или недоброжелательности окружающих. Высокий уровень притязаний, постоянное недовольство своей ролью и своим окружением сочеталось со склонностью к формированию труднокорригируемых концепций, позволяющих с точки зрения субъекта, объяснить его трудности и конфликты.

В ряде случаев аффективная ригидность и построение сверхценных образований сопровождались нарастанием интраверсии, отгороженности, склонностью ко все более своеобразному восприятию ситуации, нарушением эмоциональной адекватности (шизоидная психопатия).

Выраженные психопатические расстройства, характеризующиеся эксплозивностью, конфликтностью, недостаточной интериоризацией социальной нормы, чувством протеста против норм поведения, принятых в окружении, постоянным ощущением недовольства, неспособностью использовать собственный негативный опыт для построения более адекватного поведения (неуправляемые, или эксплозивные психопаты), встречались сравнительно редко (3, 8% всех пограничных состояний). Поскольку кратковременные и нерезко выраженные реакции такого типа встречались существенно чаще (15,2% всех невротических и психопатических реакций), можно полагать, что их постоянство и выраженность делают невозможным продуктивное участие в групповой деятельности, которая обеспечивает эффективную адаптацию к суровым условиям исследуемого региона и приводит к элиминированию лиц с выраженными психопатическими проявлениями такого типа.

Следует отметить, что удельный вес страдающих эксплозивной психопатией и психопатией с истерическими и психастеническими расстройствами в группе больных с диагнозом «психопатия», находящихся под наблюдением психиатрических учреждений, больше, чем среди лиц с пограничными состояниями, выявленных при сплошном обследовании населения. По- видимому, особенности клиники, присущие таким психопатиям, обусловливают более частое обращение к психиатру самих больных, лиц, составляющих их ближайшее окружение, или официальных организаций.

При оценке частоты пограничных состояний в исследуемом регионе следует иметь в виду вероятность развития на фоне невротических или психопатических синдромов алкоголизма, который на Севере отмечается чаще и формируется в более короткие сроки, чем в центральных районах страны [Зеневич, Малков, 1969; Синица, 1973; Короленко, Бочкарева, 1977; и др. ]. Начало злоупотребления алкоголем после приезда на Север, как правило, наблюдалось на фоне заострения акцентированных личностных черт, декомпенсации психопатий или обострений невротической симптоматики у лиц, ранее страдавших неврозами или психопатиями, и на фоне появления невротической симптоматики (наиболее часто — явлений невроза тревоги) у лиц, ранее не обнаруживавших невротических расстройств, причем употребление алкоголя вначале способствовало ослаблению тревоги и эмоциональной напряженности и было вызвано стремлением избавиться от тягостных ощущений.

С этой точки зрения представляет интерес сопоставление удельного веса и динамики пограничных состояний и алкоголизма в различных возрастных группах. Наибольшая частота неврозов и психопатий у мужчин отмечалась в возрастной группе 21—30 лет, а в дальнейшем снижалась. В тех возрастных группах, где отмечено снижение частоты пограничных состояний, наблюдалось увеличение частоты алкоголизма. В то же время у женщин частота пограничных состояний после 30 лет не снижалась, а продолжала нарастать. Алкоголизм среди женщин отмечался существенно реже, чем среди мужчин, и достигал максимальной частоты в более позднем возрасте (31 — 40 лет).

Уменьшение числа психопатий по мере учащения хронического алкоголизма отмечалось и у женщин, однако частота неврозов у них не зависела от распространенности хронического алкоголизма. Эти данные позволяют считать, что хронический алкоголизм среди мужчин развивается у лиц с пограничными состояниями. У женщин это, по-видимому, имеет место только при психопатиях, возможно, в связи с асоциальными психопатическими проявлениями. Женщины, страдающие неврозами, по-видимому, редко используют алкоголь как средство снятия напряженности.

Предположение о возрастании риска хронического алкоголизма при повышении уровня психического напряжения у лиц с неустойчивой психической адаптацией хорошо согласуется с тем фактом, что в городах, где развитая сеть культурных и спортивных учреждений и условия, обеспечивающие широкое общение, дают большие возможности для организации досуга и снятия эмоционального напряжения, число лиц, систематически злоупотребляющих алкоголем, существенно меньше, чем в мелких и отдаленных населенных пунктах.

Риск возникновения хронического алкоголизма повышался в тех же группах населения, в которых был отмечен более высокий удельный вес нарушений психической адаптации, клинически выражавшийся в развитии пограничных состояний. Установлено, что среди страдающих хроническим алкоголизмом процент лиц с начальным и неполным средним образованием выше, чем в населении региона в целом. Удельный вес лиц, не состоящих в браке (холостых и разведенных), среди больных хроническим алкоголизмом в 4 раза выше, чем в среднем по региону.

Следует отметить, что формирование хронического алкоголизма в условиях Крайнего Северо-Востока характеризовалось быстрым появлением абстинентного синдрома, преобладанием длительных запоев и постоянного пьянства, краткостью спонтанных ремиссий, тяжестью абстинентного синдрома, что может быть связано с большей частотой невротических и психопатических состояний, на фоне которых нередко формируется алкоголизм.

Возникая в связи с первичным нарушением психической адаптации, хронический алкоголизм в свою очередь становится фактором, снижающим резервные возможности адаптационных механизмов. В этом случае он может играть роль одного из факторов экзогенного патоморфоза, способствующего, в частности, декомпенсации состояния при психопатиях, психопатоподобных и неврозоподобных синдромах у лиц с негрубыми остаточными явлениями органических поражений центральной нервной системы. В последнем случае злоупотребление алкогольными напитками может приводить и к развитию психозов.

Проведенные исследования больных с остаточными явлениями черепно-мозговой травмы и сосудистыми поражениями головного мозга подтвердили, что в условиях изучаемого региона систематически обнаруживалась связь декомпенсации психического состояния и возникновения психозов у этих больных со злоупотреблением алкогольными напитками, особенно в старших возрастных группах (после 40 лет).

Злоупотребление алкогольными напитками является важным, но отнюдь не единственным видом экзогенных вредностей, способствующих ухудшению психической адаптации. Тяжелые условия природной среды и нередкие экстремальные нагрузки способствуют увеличению частоты некоторых заболеваний, особенно болезней органов дыхания и других, связанных с переохлаждением и изменением иммунологических реакций, а также травматических поражений [Авцын и др., 1976; Бедный, 1978; Макаров и др., 1978; Тромп, Боума, 1978; и др. ].

Большая частота интеркуррентных заболеваний, экстремальных нагрузок и случаев злоупотребления спиртными напитками может, в частности, способствовать возникновению психотических приступов на фоне вялого течения шизофрении, что обнаруживалось в уменьшении удельного веса вялотекущей и увеличении частоты приступообразной (рекуррентной и шубообразной) шизофрении в обследованном регионе по сравнению с центральным районом. Достоверно большая частота соматической отягощенности, выявление непосредственной связи между воздействием названных факторов и развитием психотических приступов, относительная краткость приступов, возникновение их после длительного периода вялого течения заболевания и сохранение предшествующих приступу психопатологических расстройств в последующих ремиссиях подтверждают указанное предположение. Об этом же свидетельствует большая частота спровоцированных перечисленными факторами обострений при непрерывном течении шизофрении.

С провокацией приступов дополнительными вредностями может быть связан и большой удельный вес рекуррентной шизофрении у представителей коренного населения Севера. В то же время хорошая адаптация к суровым условиям региона, которые для них не являются необычными, обеспечивала возможность компенсации состояния в межприступном периоде и установления глубоких ремиссий и интермиссий.

 

Влияние миграционного процесса и стадийности адаптации на состояние психического здоровья населения

На эффективность психической адаптации и, соответственно, на состояние психического здоровья населения, структуру психической заболеваемости и особенности психопатологических явлений существенное влияние может оказать процесс миграции. Ранее [Березин, 1976; Березин, Соколова, 1978] было показано, что миграционный поток, за счет которого формируется население изучаемого региона, отличается своеобразием, обусловленным вовлечением в него лиц с недостаточно эффективной психической адаптацией. Нередко в миграционный поток вовлекаются лица, у которых нарушения психической адаптации, предшествовавшие миграции, были настолько выражены, что они проявлялись в расстройствах психического здоровья еще в условиях центрального района.

При изучении больных, обращавшихся за помощью в психоневрологические учреждения на Крайнем Северо-Востоке СССР, было установлено, что у 1/3 обследованных заболевание диагностировалось еще до приезда на Север. Эту группу составляли преимущественно больные с относительно легкими формами заболеваний, такими как неврозы и психопатии, неврозоподобные и психопатоподобные расстройства при органических поражениях центральной нервной системы, малопрогредиентные формы шизофрении (вялотекущая, приступообразная шизофрения), хронический алкоголизм. Больные, страдавшие этими заболеваниями, как правило, прибывали на Север в молодом возрасте и в период относительной компенсации состояния, которая обеспечивала сохранение трудоспособности в момент прибытия, но после приезда на Север их состояние обычно ухудшалось. Аналогичные данные были получены при изучении больных, лечившихся в областной психоневрологической больнице по поводу хронического алкоголизма: 34% из них злоупотребляли алкогольными напитками еще до прибытия на Север. Роль своеобразия миграционного потока в этом случае подтверждается также тем, что у 35% больных хроническим алкоголизмом еще до переезда на Север отмечались психопатические явления или выраженные акцентированные черты характера.

Однако влияние процесса миграции на психическое здоровье населения Крайнего Севера сказанным не исчерпывалось. В миграционный поток, который формируется в основном за счет трудоспособного, самодеятельного населения других районов страны, не могли вовлекаться лица с рано возникшими и тяжелыми, инвалидизирующими расстройствами. Лица с такими расстройствами также крайне редко приезжали на Север со своими родными, поскольку уход за ними было легче обеспечить в центральных районах. Это обстоятельство существенно уменьшало долю тяжелых психических расстройств в общей структуре заболеваемости.

Сказанное подтверждается и результатами изучения популяции больных шизофренией. Выбор этой популяции для суждения о влиянии миграционного процесса на характер нарушения психического здоровья обусловлен значительным удельным весом шизофрении в структуре психической заболеваемости и большим числом эпидемиологических исследований, посвященных ему, что дает достаточный материал для сопоставления 2.

Проведенное исследование показало, что среди немигрирующего населения (представителей коренных народностей и других национальностей, родившихся на Севере) заболевание развивалось в более ранние возрастные периоды, а злокачественная форма его встречалась чаще, чем среди лиц, включенных в миграционный поток, и практически с той же частотой, которая отмечается в центральных районах. Преобладание больных с менее прогредиентными формами шизофрении и более легким течением при одних и тех же формах (в частности, при шубообразной) обусловливало и синдромологические особенности рассматриваемой популяции. Неврозоподобные, психопатоподобные, нерезко выраженные аффективные расстройства и состояния, характеризующиеся легкими изменениями личности при отсутствии продуктивных расстройств, отмечались на Севере у 63,2% больных шизофренией (по сравнению с 27,7% в московской популяции). Преобладание этих синдромов было связано главным образом с ремиссиями при приступообразно-прогредиентной форме шизофрении. На долю синдромов с выраженными психопатологическими расстройствами (галлюцинаторно-бредовые, парафренные синдромы, конечные состояния) приходилось лишь 7%. Значительно реже, чем у больных, наблюдавшихся в Москве, имели место синдромы, включающие бредовые расстройства.

Во влиянии миграционного процесса, формирующего население исследуемого региона, за счет которого могут быть отнесены описанные различия, важно не только своеобразие миграционного потока, но и характер противотока. В этот противоток включались лица с наиболее тяжелыми нарушениями психической адаптации, делавшими невозможным дальнейшее проживание на Севере, в частности в тех случаях, где эти нарушения проявлялись тяжелыми формами психических расстройств, требующими ухода и опеки. Благодаря этому происходило элиминирование из региона наиболее тяжелых больных.

На состоянии психического здоровья населения сказывается и возрастной состав мигрантов. Если миграционный поток составляли преимущественно лица молодого и среднего возраста, то в противоток активно вовлекались лица пожилые, достигшие пенсионного возраста, в связи с чем некоторые формы нарушения психической адаптации, характерные для более позднего возраста, в частности протекающие с сосудистыми расстройствами или реакциями, свойственными инволюционному периоду, встречались на Севере, несмотря на больший в этом регионе риск возникновения нарушений психической адаптации, значительно реже, чем в центральных районах страны.

Кроме того, в более поздних возрастах отмечалось интенсивное элиминирование лиц с органическими поражениями центральной нервной системы, которые в этих возрастах обнаруживают тенденцию к декомпенсации (из-за присоединения атеросклеротических нарушений), в связи с чем среди таких больных, остающихся в изучаемом регионе, преобладали лица молодого возраста с относительно легкими проявлениями заболевания.

Включение в миграционный поток лиц с легкими, компенсированными формами психических нарушений, возникновение декомпенсаций состояния в условиях Севера, элиминирование из региона больных с наиболее тяжелыми формами заболеваний обусловливали большую миграционную подвижность лиц с выраженными нарушениями психической адаптации по сравнению с общей миграционной подвижностью населения. Это проявлялось, в частности, в том, что значительное количество больных, состоящих на учете в психоневрологических учреждениях, ежегодно снималось с учета в связи с выездом и такое же количество поступало на учет из числа вновь прибывших.

Увеличение риска нарушений психического здоровья может быть связано с определенными критическими периодами психической адаптации. Как известно, нарушения психической адаптации чаще возникают в период приспособления к новым условиям непосредственно после прибытия в регион и в тот период, когда в результате длительного пребывания в условиях, предъявляющих повышенные требования к адаптационным механизмам, может наступить их истощение, т. е. в периоды первичной адаптации и северной усталости [Березин, 1977; Березин, Соколова, 1978].

При сплошном обследовании различных групп населения пограничные состояния, являющиеся характерным клиническим выражением нарушений психической адаптации, наиболее редко обнаруживались среди лиц, проживших на Севере от 4 до 10 лет. Именно этот период может считаться периодом стабильной адаптации. В период первичной адаптации пограничные состояния отмечались чаще почти в 1, 5, а в период северной усталости — более чем в 3 раза. Эта закономерность обнаруживалась и при изучении контингента больных, учтенных психоневрологическими учреждениями. В указанные периоды повышенного риска нарушений психической адаптации более частым было возникновение или обострение симптоматики неврозов, а также декомпенсаций психопатий, послуживших причиной обращения за медицинской помощью.

Аналогичные данные получены для изучения больных с различными психозами. Существуют указания, что 80% психозов развивается в течение первого года пребывания на Севере [Казначеев и др., 1976]. По нашим данным, периоды повышенного риска охватывают первые 3 года пребывания на Севере и период после 10 лет проживания в регионе. В частности, при шизофрении в первые 3 года проживания на Севере среднегодовое число заболевших более чем в 2 раза превышало таковое в период стабильной адаптации. В период северной усталости заболеваемость вновь возрастала.

Нарушения психической адаптации (особенно у мужчин) клинически выражались также формированием алкоголизма. В период первичной адаптации алкоголизм сформировался у 41,1 % всех лиц, у которых это заболевание развилось после приезда на Север. После 10 лет пребывания на Севере алкоголизм сформировался у 1/3 этих больных.

Особый интерес представляет скорость развития алкоголизма в названные критические периоды адаптации. В период первичной адаптации почти у 2/3 обследованных больных, а в период северной усталости — более чем у половины алкоголизм развивался в течение первого года злоупотребления алкоголем. В период стабильной адаптации алкоголизм в течение первого года злоупотребления алкоголем возникал только у 1/3 больных (рис. 4).

 

Рис.4.

Скорость формирования алкоголизма в различные периоды адаптации в условиях Севера.

А — период первичной адаптации,

Б — период стабильной адаптации (I — 4—6, II — 7—10 лет пребывания на Севере),

В — период северной усталости;

1 — злоупотребляют алкоголем 1 год,

2 — 2-3 года,

3 — 4-5 лет,

4 — 6 лет и более


Таким образом, изучение нарушений психического здоровья в связи с исследованиями психической адаптации в условиях Севера подтверждает ранее полученные данные о стадийности психической адаптации и наличии в процессе адаптации критических периодов.

 

Вопросы социально-трудовой адаптации

Проведенные исследования позволили установить, что в исследуемом регионе отмечается более успешная, чем в центральных районах страны, социально-трудовая адаптация лиц с различными психопатологическими нарушениями. Это касается не только пограничных состояний и непсихотических психопатологических расстройств при органических поражениях центральной нервной системы, но и более тяжелых форм психических заболеваний. Удельный вес больных, которым была установлена инвалидность в связи с психическими заболеваниями, в центральном районе в 1, 5 раза выше, чем в исследуемом регионе.

При этом выявлена связь эффективности социально-трудовой адаптации у больных с уровнем их образования. Наиболее эффективной была адаптация у лиц с профессиональной подготовкой при общем среднем образовании, имевших среднее специальное и особенно высшее образование.

Различия в качестве социально-трудовой адаптации больных в центральном районе и на Севере в значительной мере связаны с тем, что описанные особенности миграционного процесса приводят к преобладанию в исследуемом регионе (в отличие от центральных районов страны) психических расстройств, проявляющихся относительно легкими психопатологическими синдромами даже при тяжелых психических заболеваниях. Однако эти синдромологические особенности не исчерпывают причин, с которыми связана более эффективная социально-трудовая адаптация психически больных на Севере. Оценка трудоспособности больных при одинаковых психопатологических синдромах в центральном районе и на Севере показала, что и в этом случае больные в исследованном районе Севера адаптируются более успешно. Эти различия могут быть связаны с рядом микросоциальных условий, обеспечивающих более значимые стимулы трудовой деятельности и ослабляющие ограничения, препятствующие ей. К первой группе условий относятся некоторые социально-экономические (регулирование трудовых отношений системой договоров, подразумевающих- определенные сроки работы, и значительное материальное стимулирование по мере нарастания стажа непрерывной работы на Севере) и социально-психологические (четкая трудовая установка лиц, прибывающих в этот регион); ко второй — относительная нехватка рабочей силы, особенно в период сезонных работ, и большая терпимость среды к нестандартным формам поведения. Благодаря этим условиям облегчается возможность регулярной работы больных в коллективе здоровых людей, что само по себе улучшает эффективность социально-трудовой адаптации больных.

Выявленные особенности синдромологической структуры и социально-трудовой адаптации больных определяют необходимость иного, чем в центральных районах страны, подхода к организации медицинской помощи и системы реадаптационных мероприятий, которые должны осуществляться в основном амбулаторно или в полустационарных отделениях и максимально содействовать организации труда больных в условиях обычного производства.

Более широкая распространенность пограничных состояний делает особенно важной организацию психогигиенических мероприятий.

 

Заключение

Полученные нами данные позволяют считать, что своеобразие клинически выраженных нарушений психической адаптации может рассматриваться как результат взаимодействия особенностей региона и изучаемой популяции. Характер этого взаимодействия в значительной мере определяется интенсивностью миграционного процесса, в ходе которого большое число людей оказывается в условиях, резко отличающихся от привычных, изменяет свой жизненный стереотип и одновременно привносит элементы культуры и быта, отличные от тех, в которых находилось коренное население. В результате создаются условия, вызывающие напряженность адаптивных механизмов не только у лиц, приехавших на Север, но, хотя и в меньшей степени, у тех, кто постоянно здесь проживает.

Такое напряжение способствует возникновению психических нарушений (преимущественно по типу пограничных состояний), более частых у представителей пришлого населения. Различия культурной традиции пришлого и коренного населения и некоторые особенности функционирования церебральных механизмов (возможно, связанные с различиями этой традиции и генетическими особенностями популяции) обусловливают при этом синдромологические различия развивающихся психических нарушений.

Клинически выраженные нарушения психической адаптации могут у лиц с неустойчивостью этой адаптации проявляться кратковременными невротическими или психопатическими реакциями. У пришлого населения наиболее частыми были ипохондрические, в том числе с демонстративностью поведения, и депрессивные невротические реакции, а также кратковременные паранойяльные реакции или нестойкие сверхценные образования у аффективно-ригидных личностей и эксплозивные психопатические реакции — у неуправляемых.

Для представителей коренных народностей более типичными были реакции, протекающие с нарастанием аутизации, отгороженности и своеобразия восприятия и оценки ситуации.

Стойкие нарушения психической адаптации клинически выражались в очерченных невротических и психопатических состояниях, которые отличались от кратковременных реакций большой глубиной и длительностью. Удельный вес различных синдромов и у коренного и у пришлого населения в основном оставался таким же, как при неустойчивой адаптации. Исключение составляли эксплозивные психопатии, которые в случае большой их выраженности приводили к элиминированию таких лиц из региона. Синдромологическая структура пограничных состояний в контингентах, выявленных при сплошном обследовании, существенно отличается от структуры этих состояний у лиц, учтенных психоневрологическими учреждениями, поскольку в последнем случае удельный вес тех или иных синдромов определяется не их частотой в населении, а особенностями клинической симптоматики, способствующей обращению к психиатру самих больных или лиц, их окружающих.

Синдромологические различия обнаруживаются при анализе клинической картины заболевания у представителей пришлого и коренного населения и при наиболее тяжелых (психотических) состояниях.

Нарушения психической адаптации могут проявляться также формированием алкоголизма. Большая частота, скорость развития и тяжесть алкоголизма в указанном регионе могут быть поставлены в связь с большой частотой невротических и особенно психопатических состояний.

Все описанные состояния у представителей пришлого населения чаще развиваются в критические периоды — первичной адаптации и северной усталости.

Особенности миграционного процесса приводят к накоплению в регионе лиц с относительно легкими психопатическими нарушениями, элиминированию лиц с наиболее тяжелыми психопатологическими синдромами. С этим, а также с некоторыми социально-экономическими особенностями региона может быть связана более успешная, чем в центральных районах страны, социально-трудовая адаптация больных с психическими расстройствами на Севере.

Построение эффективной системы психогигиенических мероприятий, медицинской помощи и социально-трудовой реадаптации лиц с клинически выраженными нарушениями психической адаптации на Севере может быть осуществлено только при учете особенностей их проявления у населения изучаемого региона.

  1. Межполушарное распределение пространственных синхронизаций у здоровых представителей пришлого и коренного населения рассмотрено в статье Ф. Б. Березина и др. «Результаты электрофизиологических исследований адаптации человека и некоторые психофизиологические соотношения» на этом же сайте.
  2. Подробные данные об эпидемиологическом изучении шизофрении при¬водит Н. М. Жариков (1977).


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ