Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Эмоциональный стресс: психологические механизмы, клинические проявления, терапия.

Березин Феликс Борисович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией психофизиологии и психодиагностики научно-исследовательского центра, руководитель межклинической психодиагностической лаборатории лечебною центра Московской медицинской академии (ММА) им. И.М. Сеченова. Известный ученый, работающий в области психиатрии и медицинской психологии. Круг научных интересов — разработка проблемы психической и психофизиологической адаптации человека, эмоциональною стресса, психосоматических соотношений, психодиагностики, психофармакологической коррекции нарушений психической адаптации.

Соколова Елена Дмитриевна, доктор медицинских наук, профессор курса психотерапии кафедры нелекарственных методов воздействия и клинической физиологии ММА им. ИМ. Сеченова. Круг научных интересов составлял — исследование психопатологии хроническою эмоциональною стресса и посттравматических расстройств, психодиагностики и психотерапии в разных культурах, регионах, условиях профессиональной деятельности.

Барлас Татьяна Владимировна, кандидат психологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории психофизиологии и психодиагностики. Круг научных интересов — социально-психологические проблемы здоровья и болезни, социально-психологические аспекты эмоциональною стресса и психической адаптации.

Е.Д. Соколова, Ф.Б. Березин, Т. В. Барлас

Термин «стресс», получивший в наши дни столь широкое распространение, впервые был введен в научное употребление применительно к техническим объектам. В XVII в. английский ученый Роберт Гук применил этот термин для характеристики объектов (например, мостов), испытывающих нагрузку и сопротивляющихся ей. Эта историческая аналогия интересна тем, что понятие «стресс» в современной физиологии, психологии, медицине (базирующееся на классических исследованиях Г. Селье) включает в себя представления о связи стресса с нагрузкой на сложные системы (биологические, психологические, социально-психологические) и с сопротивлением этой нагрузке. В соответствии с этими представлениями стресс рассматривается как психологический синдром, слагающийся из совокупности неспецифически вызванных изменений, как неспецифическая реакция организма на предъявляемые к нему требования. Характер этого синдрома относительно независим от вызвавших его факторов (стрессоров), что позволило Селье говорить об общем адаптационном синдроме [1].

Описанные Г. Селье стадии стресса характерны для любого адаптационного процесса и включают стадию тревоги, аларм-реакцию (непосредственную реакцию на воздействие), стадию резистентности (период эффективной адаптации), стадию истощения, которая возникает в случае недостаточности адаптационных механизмов и отражает нарушения адаптации. Универсальность указанных закономерностей и их адаптационная направленность позволяют связать происходящие при стрессе изменения с наиболее общими интегративными системами, т.е. с системами, обеспечивающими суммарные, целостные реакции организма. Психическая сфера играет большую роль в деятельности общих интегративных систем. Целостное реагирование организма при стрессе (включая типичные для стресса реакции со стороны гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной и симпатоадреналовой систем) наиболее часто осуществляется через психическую сферу или с ее участием, а психическая адаптация представляет собой важный аспект общего адаптационного процесса.

Представления об эмоциональном (психическом) стрессе сформировались благодаря тому, что в междисциплинарных исследованиях была установлена роль психических факторов в развитии состояния стресса. Многолетние исследования психического стресса подтвердили общность физиологических изменений, возникающих при физиологическом и психическом стрессе, и, в то же время, позволили говорить о некоторых важных различиях в механизмах их формирования. Если физиологический стресс возникает в связи с непосредственным физическим воздействием, то при эмоциональном стрессе влияние психических стрессоров (или комплексной стрессогенной ситуации) опосредуется через сложные психические процессы. Эти процессы обеспечивают оценку стимула и сопоставление его с предыдущим опытом. Стимул приобретает характер стрессора, если в результате такой психологической переработки стимула возникает ощущение угрозы. Обычно это имеет место в том случае, если психологическая оценка обнаруживает очевидное несоответствие между требованиями среды и потребностями субъекта, его психическими и физическими ресурсами, которые необходимы для удовлетворения этих потребностей. Субъективное отношение к стимулу, зависящее от неповторимого индивидуального опыта (в значительной мере восходящего к периоду раннего детства), личностных особенностей, характера когнитивных процессов и психического состояния, представляет собой важный психологический механизм и определяет индивидуальную значимость стрессора.

Индивидуальная оценка и индивидуальная интерпретация воздействия обусловливают роль психических факторов и в формировании стресса, вызванного физическим стимулом, поскольку такое воздействие обычно сопровождается психической переработкой. Таким образом, круг стрессоров, существенных для развития психического (эмоционального) стресса, весьма широк. В их число входят физические стрессоры (благодаря процессу психологической переработки их воздействия), психические стрессоры, имеющие индивидуальную значимость, и ситуации, в которых ощущение угрозы связано с прогнозированием будущих, в том числе и маловероятных, стрессогенных событий. Уже то обстоятельство, что стресс возникает при взаимодействии субъекта с широким кругом стрессоров, индивидуальная значимость которых существенно варьирует и развивается как ответ не только на реальные, но и на гипотетические ситуации, исключает возможность устанавливать непосредственную зависимость психического стресса от характеристик среды. Каждый раздражитель при определенных условиях приобретает роль психологического стрессора и, вместе с тем, ни одна ситуация не вызывает стресс у всех без исключения индивидов [2]. Значение индивидуальной пре- диспозиции уменьшается при чрезвычайных, экстремальных условиях, природных или антропогенных катастрофах, войнах, криминальном насилии, но даже в этих случаях посттравматический стресс возникает далеко не у всех перенесших травматическое событие. С другой стороны, повседневные жизненные события (такие как, изменения семейных взаимоотношений, состояния собственного здоровья или здоровья близких, характера деятельности или материального положения) в силу их индивидуальной значимости могут оказаться существенными для развития эмоционального стресса, приводящего к расстройствам здоровья [3]. Среди таких жизненных событий выделяются ситуации, непосредственно воспринимаемые как угрожающие (болезни, конфликты, угроза социальному статусу); ситуации потери (смерть близких, разрыв значимых отношений), которые представляют собой угрозу системе социальной поддержки; ситуации напряжения, «испытания», требующие новых усилий или использования новых ресурсов [4]. В последнем случае события могут даже выступать как желательные (новая ответственная работа, вступление в брак, поступление в ВУЗ), а угроза будет связана с разрушением сложившихся стереотипов и возможной несостоятельностью в новых условиях.

Развитие представлений о различных жизненных событиях как об источниках стресса, которые могут служить причиной невротических и иных расстройств, в значительной степени базировалось на исследованиях значимых жизненных событий с помощью формализованных методов и последующей оценке их роли в наступивших нарушениях здоровья. При этом интенсивность стресса и вероятных клинических последствий ассоциировалась с накоплением жизненных изменений, независимо от того, рассматривались ли фиксируемые события как благоприятные или неблагоприятные [5, 6], поскольку любые существенные изменения ведут к нарушению сложившегося баланса между потребностями индивидуума и его психическими и физическими ресурсами. В рамках такого подхода интерес представляет не столько объективная картина жизненных событий, сколько их субъективная оценка, поскольку именно последняя отражает индивидуальную значимость стрессора. Выявление индивидуальной значимости достигается тем, что выбор из формализованного перечня жизненных событий осуществляет сам испытуемый и при этом он, очевидно, фиксирует те из них, которые расценивает как существенные. Фактор субъективной оценки становится еще более важным, если фиксируются события, происходившие в течение длительного времени, на протяжении всей сознательной жизни.

Исследования, проводившиеся в нашей лаборатории, показали [7], что количество жизненных событий, которые фиксировали лица с невротическими и личностными расстройствами, было достоверно выше, чем у здоровых, и коррелировало с выраженностью таких расстройств. Хотя это различие затрагивало все типы событий, оно, все же оказывалось большим в отношении тех из них, которые расценивались как нежелательные. У лиц с невротическими расстройствами и личностными реакциями на стресс общее количество фиксируемых жизненных событий было на 20% больше, чем в контрольной группе здоровых, а нежелательных — почти на 50%. Количество и характер фиксированных событий изменяется в зависимости от особенностей личности и психического состояния в момент исследования. Наибольшее число жизненных событий, в особенности нежелательных (в том числе, межличностных конфликтов), отмечено у аффективно ригидных личностей, склонных «застревать» на эмоционально насыщенных ситуациях, отбирать и фиксировать эмоционально значимую информацию, строить на ее основе жесткую концепцию. У гипертимных личностей, оптимистичных и деятельных, легко переключающихся, жизнь которых обычно достаточно наполнена событиями, число событий, фиксируемых при исследовании, оказалось достоверно меньшим. Однако, особенности личности не только влияют на субъективный отбор событий, но и могут увеличивать или уменьшать вероятность наступления тех или иных событий, сказываясь на характере межличностного взаимодействия.

Важную роль в формировании стресса играют особенности социализации в детском возрасте, когда в существенной мере определяется индивидуальная значимость жизненных событий и формируются стереотипы реагирования. Вероятность возникновения связанных со стрессом психических (особенно невротических) расстройств зависит от соотношения стрессоров, которые воздействовали на человека в детстве и зрелом возрасте [8]. По нашим данным [7] для лиц, у которых в зрелом возрасте под влиянием различных жизненных событий возникали такие расстройства, в детстве были характерны стрессовые ситуации, обусловленные неадекватным поведением матери: ее упрямство, нетерпимость к чужому мнению, завышенные притязания, авторитарность, властность, чрезмерные требования к ребенку, или, напротив, обидчивость, сниженный фон настроения, пессимизм, неуверенность в себе. Выделялся также комплекс негативного воздействия со стороны отца: его поведение, снижающее самооценку ребенка, недостаток внимания и понимания, агрессивность или отчуждение, затрудняющее идентификацию с ним. При этом особенности взаимодействия с матерью не позволяли компенсировать стрессогенные ситуации, связанные с отцом. К числу других стрессовых ситуаций детства следует отнести конфликтность и нестабильность семьи и положение «обойденного» ребенка (предпочтение ему братьев или сестер). Описанные стрессогенные воздействия могут непосредственно приводить к клинически выраженным расстройствам уже в детстве, но они оказывают влияние и на возникновение стресса в зрелом возрасте, порождая отсутствие чувства базисной безопасности (что расширяет круг индивидуально значимых стрессоров и снижает устойчивость к ним) и формирование неадекватных моделей поведения (что способствует созданию стрессогенных ситуаций и препятствует их эффективному преодолению) (рис. 1).

Рис. 1. Особенности социализации в детстве, повышающие индивидуальную предрасположенность к возникновению клинических расстройств
Рис. 1. Особенности социализации в детстве, повышающие индивидуальную предрасположенность к возникновению клинических расстройств

Ценность изучения индивидуально значимых жизненных событий обусловлена тем, что такие события увеличивают вероятность стресса и его клинических проявлений, поскольку они изменяют взаимодействие человека и его окружения, предъявляют повышенные требования к адаптационным ресурсам. Однако, центр тяжести при оценке психического стресса не может переноситься на характеристики среды! Стресс представляет собой не совокупность средовых воздействий, а внутреннее состояние организма, при котором осложняется осуществление его интегративных функций. Как первичное звено в развитии психического стресса выступает фрустрация — психическое состояние, которое возникает при блокаде удовлетворения значимых потребностей и проявляется ощущением неудовлетворенности и психического напряжения, возникающего из-за невозможности реализовать те или иные цели. Клиническая оценка такого состояния нередко сопряжена со значительными трудностями, что связано с рядом обстоятельств. Во-первых, диапазон потребностей, блокада которых вызывает состояние фрустрации, весьма широк и никогда не осознается во всей своей полноте. Это может быть обусловлено недостаточной интроспекцией или сопротивлением осознанию потребностей, которые противоречат представлению человека о себе. Во-вторых, блокада удовлетворения потребностей чаще определяется не видимым внешним препятствием, а существованием конкурирующих и разнонаправленных потребностей. Такие состояния представляют собой интрапсихический конфликт, который также нередко не осознается. Простым примером интрапсихического конфликта может быть поддержание отношений или продолжение деятельности, которые не удовлетворяют человека в силу того, что они вызывают чрезмерное напряжение или нарушают сложившуюся самооценку, но осуществляются, поскольку удовлетворяют симбиотическую тенденцию или потребность в повышении социального статуса. В-третьих, в реальной ситуации мы обычно имеем дело с взаимодействием комплекса потребностей и совокупности фрустрирующих ситуаций. При этом очень сложно выявить значение конкретной потребности, а развитие психического стресса связывается с одновременным или последовательным возникновением ряда фрустраций, с нарастанием суммарной фрустрационной напряженности. Учитывая сказанное, клиническую оценку целесообразно дополнить исследованием фрустрации с помощью психодиагностических тестов. Такие исследования показали, что корреляция между увеличением числа фиксируемых жизненных событий и развитием клинических проявлений психологического стресса опосредуется через нарастание суммарной фрустрационной напряженности [7, 9].

Вероятность развития психического стресса при повышении фрустрационной напряженности зависит от особенностей личности, обусловливающих степень устойчивости к психическому стрессу. Подобные черты обозначались как «чувство когерентности», повышающие ресурсы противостояния стрессогенным ситуациям [10], «личностная выносливость», понимаемая как предиспозиция для активного преодоления трудностей [11]. Личностные ресурсы в значительной степени определяются способностью к построению интегрированного поведения [9], которое позволяет даже в условиях фрустрационной напряженности сохранить устойчивость избранной линии поведения, соразмерно учитывать собственные потребности и требования окружения, соотносить немедленные результаты и отставленные последствия тех или иных поступков. При хорошей интегрированности поведения энергия распределяется по различным направлениям поведения в соответствии с важностью реализуемых потребностей. Чем выше способность к интеграции поведения, тем более успешно преодоление стрессогенных ситуаций (рис. 2).

Рис. 2. Механизм формирования психических расстройств при эмоциональном стрессе
Рис. 2. Механизм формирования психических расстройств при эмоциональном стрессе

Нарушение соответствия между актуальными потребностями человека и возможностями их удовлетворения, недостаточность физических и психических ресурсов, рассогласование в самой системе потребностей, ведущие к интрапсихическому конфликту, опасения субъекта, связанные с вероятной неспособностью реализовать значимые устремления в будущем, а также с тем, что изменения ситуации и вытекающие из них новые требования могут обнаружить его несостоятельность, являются источником тревоги. Тревога — центральный элемент в механизме формирования психического стресса. Ее биологическая роль заключается в том, что она служит сигналом, предупреждающим о неблагополучии и опасности. Она обозначается как ощущение неопределенной угрозы, как чувство диффузного опасения, как результат фрустрации (или ее ожидания). Тревога обусловливает большую часть расстройств, возникающих при эмоциональном стрессе. Представляя собой единое явление, тревога может проявляться ощущением внутренней напряженности, гиперестезическими реакциями, собственно тревогой (т.е. ощущением неопределенной угрозы), страхом (чувством конкретной угрозы), ощущением неотвратимости катастрофы и тревожно-боязливым возбуждением («паникой»). Эти расстройства образуют тревожный ряд и сменяют друг друга в указанной последовательности по мере нарастания интенсивности тревоги [9, 12] (табл. I).

Таблица I. Тревожный ряд включает в себя следующие явления (в порядке нарастающей тяжести)

Ощущение внутренней напряженности V Гиперестезические реакции V Собственно тревога V Страх V Ощущение неотвратимой катастрофы V Тревожно-боязливое возбуждение

Мотивационная роль тревоги как сигнала неблагополучия и опасности заключается в том, что она активизирует механизмы психической адаптации. При этом психическая адаптация понимается не как пассивное приспособление, а как активный процесс, который позволяет реализовывать значимые потребности, сохранять физическое и психическое здоровье и, в то же время, обеспечивать соответствие психической деятельности человека, его поведение требованиям среды [9]. Могут быть выделены два аспекта реализации психической адаптации. Первый из них связан с целенаправленными действиями, которые позволяют изменить стрессогенную ситуацию или выйти из нее, обеспечив осуществление потребностей в иных условиях. Это дает возможность снизить фрустрационное напряжение, не меняя сложившейся системы потребностей (аллопсихическая или гетеропластическая адаптация). С другой стороны, несоответствие между актуальными потребностями и возможностями их реализации может быть уменьшено или устранено за счет реориентации человека, трансформации системы потребностей, изменения их абсолютной или относительной значимости. Еели этот процесс интрапсихической (аутопластической) адаптации оказывается достаточно эффективным, то снижение психического напряжения может достигаться даже без преобразования среды. Интрапсихическая адаптация реализуется при участии психологических защит, позволяющих устранять или уменьшать тревогу путем изменения восприятия и оценки ситуации, в которой она возникает. В самом общем виде можно говорил» о четырех группах таких защит: препятствующих осознаванию вызывающих тревогу факторов; позволяющих фиксировать тревогу на определенных стимулах; снижающих уровень побуждений; модифицирующих интерпретацию тревоги за счет формирования устойчивых концепций. Выделяются также защиты, которые не только уменьшают уровень тревоги, но и позволяют в какой-то мере удовлетворить блокированные потребности за счет изменения их направленности (табл. II).

Таблица II. Некоторые типы психологических защит и направленность их действия

Направленность действия

Типы психологической защиты

Препятствие осознаванию вызывающих тревогу факторов Отрицание на уровне перцепции (deniel) Отрицание на уровне внутреннего состояния (nigation) Вытеснение
Фиксация тревоги на ограниченном круге стимулов Фиксация тревоги
Снижение уровня побуждений Обесценивание
Модификация интерпретации тревоги за счет формирования устойчивой концепции Рационализация Интеллектуализация Проекция Концептуализация
Удовлетворение блокированной потребности за счет изменения ее направленности

Реверсия Образование реакций

Сублимация

Рассмотренные пути психической адаптации обычно сочетаются, хотя, в зависимости от ситуации и особенностей личности, один из них может преобладать.

Пути уменьшения фрустрации, разрешения эмоциональных проблем, эффективность психической адаптации имеют важное патогенетическое значение, поскольку эмоциональный стресс и его клинические проявления развиваются при недостаточности адаптационных ресурсов личности.

Проблему психической адаптации можно рассматривать с точки зрения интенсивно развивающихся исследований преодоления стрессогенных ситуаций. Преодоление (совладание) или преодолевающее поведение (coping behaviour) включает сложные когнитивные и эмоциональные механизмы, которые, в частности, обеспечивают планирование целенаправленных действий и определяют устойчивые усилия, ориентированные на управление сложной и трудно преодолимой ситуацией. Исследования преодолевающего поведения в сопоставлении с характеристиками личности и ситуацией позволили сформулировать представления об основных особенностях преодолевающего поведения и выделить два основных его типа [12]. Проблемно-ориентированное преодоление включает действия, имеющие целью изменение стрессовой ситуации и минимизацию ее негативных последствий, т.е. объективное преобразование ситуации, или преодоление, ориентированное на избегание стрессовой ситуации, которое может достигаться в результате собственных действий или с помощью других людей. Проблемно-ориентированное преодоление соответствует аллопсихической адаптации. Эмоционально-ориентированное преодоление регулирует эмоции индивида, изменяя способ интерпретации стрессовой ситуации или отношения к ней (интрапсихическая адаптация). При этом проведенные исследования позволили установить связь эмоционально-ориентированного поведения со склонностью к психическим нарушениям невротического круга. В каждом конкретном случае используется сочетание разных типов преодоления, причем проблемно-ориентированное преодоление преобладает, если эффективность воздействия на стрессогенную ситуацию субъективно оценивается как возможное, а эмоционально-ориентированное, — если такое воздействие представляется маловероятным. Эффективность преодоления зависит не только от особенностей стрессовой ситуации и личности, но и от того, какой критерий положительного исхода ситуации используется: чувство психического комфорта и благополучия, достижение социально значимых целей или сохранение здоровья.

Указанным критериям соответствуют три аспекта психической адаптации: социально-психологическая адаптация, с которой связано успешное взаимодействие и достижение социально значимых целей; собственно психическая адаптация, обеспечивающая психологический комфорт и сохранение психического здоровья; психофизиологическая адаптация, критериями эффективности которой служат оптимальная организация психофизиологических соотношений и соматическое благополучие [9]. Эти аспекты психической адаптации взаимосвязаны и, в то же время, относительно независимы. Соответственно, преодоление, успешное с точки зрения социального благополучия индивида (например, престижная работа, материальный успех), может оказаться неуспешным с точки зрения адаптации в психической (появление невротических и психотических реакций) или соматической (развитие психосоматических нарушений) сферах. Если эмоциональный стресс приводит к стойким нарушениям психической адаптации, они проявляются клинически выраженными расстройствами.

По характеру связи с психогенной ситуацией клинические явления, обусловленные психическим стрессом, можно разделить на острые стрессовые реакции, которые возникают после сильного травматического переживания исключительно угрожающего характера и завершаются в течение дней, а иногда и часов; посттравматические стрессовые расстройства, которые представляют собой затяжную, непосредственную или отставленную реакцию на подобного рода переживание; реакции адаптации, при которых прослеживается четкая связь (в том числе и временная) со стрессовым событием, влекущим за собой более или менее выраженное жизненное изменение; невротические состояния и личностные декомпенсации, при которых обычно обнаруживается зависимость от повторного или хронического воздействия стрессоров («жизненных событий»), трудно разрешимых эмоциональных проблем, интрапсихических конфликтов, длительного нарастания фрустрации и психического напряжения. При невротических состояниях и личностных декомпенсациях роль предшествовавшего опыта и особенностей личности, которые определяют индивидуальную уязвимость, наиболее выражены. Значение эмоционального стресса при этих состояниях очевидно, поскольку стресс не связан с одной конкретной и явной ситуацией, а реализуется в более широком жизненном контексте.

В картине острых стрессовых реакций выраженность тревоги настолько велика, что приводит к нарушению ориентировки, сужению сознания, дезорганизации поведения, характеризующегося хаотичностью, ажитацией или заторможенностью, достигающей степени ступора. Проявления гнева и депрессии, затрудняющая контакт отгороженность, диссоциативные, истерические, конверсионные расстройства (психогенные параличи, гиперкинезы, афония и т.п.) эпизодически включаются в клиническую картину, дополняя общую тенденцию к ее непостоянству и изменчивости. Психические явления обычно сочетаются с вегетативными коррелятами тревоги, которые так же изменчивы, многообразны и могут включать в себя и симпатоадреналовые и вагальные реакции. Острота и полиморфность клинической картины определяется не только интенсивностью тревоги, но и тем, что при остром стрессе наименее выражена роль психологических защит. С острым стрессом могут ассоциироваться также острые полиморфные психотические расстройства («реактивные психозы»).

Более сложной и протяженной во времени картине посттравматического стрессового расстройства посвящена отдельная статья. Здесь необходимо только отметить, что вслед за стрессом катастрофы как продолжение посттравматического стрессового расстройства — ПТСР (или минуя период ПТСР) может развиваться стойкое личностное расстройство. Оно характеризуется отчужденностью, социальной отгороженностью, настороженностью по отношению к окружающему миру или ощущением постоянной угрозы, опустошения и безнадежности.

Адаптационные реакции и невротические состояния или личностные декомпенсации (как позволяют считать исследования, проведенные в нашей лаборатории) могут рассматриваться в рамках одной адаптационной модели. Они определяются однотипными клиническими картинами и различаются только характером связи со стрессогенной ситуацией. Вероятность нарушений психической адаптации возрастает в настоящий период, который характеризуется усилением стрессогенных воздействий, определяющихся изменением социальных стереотипов и социальных ценностей, выраженными переменами в социальном статусе широкого круга людей, неадекватностью в новых условиях ранее адаптивных форм поведения. Такие нарушения наиболее часто представлены невротическими состояниями, клиническая картина которых определяется тревогой, депрессивными расстройствами, явлениями соматизированной тревоги. Отмечаются также и увеличение числа личностных декомпенсаций, характеризующихся нарушением социальных норм, а также настороженными и враждебными реакциями аффективно-ригидных личностей.

Среди состояний, непосредственно определяющихся выраженной тревогой, выделяются генерализованное тревожное расстройство, пароксизмальная тревога и тревожно-фобические расстройства. При генерализованном тревожном расстройстве тревога не фиксируется на каких-либо определенных обстоятельствах и выражается ощущением внутреннего напряжения, раздражительностью, неопределенными тревожными опасениями, неоправданными волнениями, ожиданием неприятных событий. Тревожные опасения могут связываться с какими-то событиями, но, в то же время, фабула их неопределенна и изменчива. В поле зрения врачей общего профиля такие больные обычно попадают из-за неизбежных у них вегетативных проявлений тревоги (сердцебиения, чувства удушья, головокружения, тошноты, дискинезии желудочно-кишечного тракта, гормональные дисфункции), которые часто полиморфны, но наблюдаются более или менее постоянно.

Если тревога наблюдается не перманентно, а эпизодически, непредсказуемо и интенсивно, то речь идет об эпизодической, пароксизмальной тревоге («атаки паники»). В связи с интенсивностью тревоги наблюдаются наиболее тяжелые элементы тревожного ряда: страх (часто страх смерти) и ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы. Также пароксизмальны сопровождающие тревогу вегетативные нарушения, которые могут складываться в очерченную картину вегетативно-сосудистого (обычно симпатоадреналового или смешанного) криза, а могут выражаться отдельными вегетативными проявлениями, например головокружениями, потливостью, тошнотой, покраснением лица.

Если тревога устойчиво возникает только при некоторых воздействиях или в определенных ситуациях (например, при подъеме на высоту, в толпе, при поездке на транспорте), то она утрачивает генерализованный характер, фиксируется на конкретных стимулах и клиническая картина определяется фобическими (или тревожно-фобическими) расстройствами (например, страх одиночества, закрытых пространств, агорафобия). Фиксация тревоги представляет собой механизм психологической защиты. Стимулы, на которых стабильно фиксируется тревога и которые определяют содержание фобий, обычно не имеют видимой связи с реальными стрессогенными ситуациями. Сужение круга вызывающих тревогу стимулов позволяют субъекту уменьшать тревогу за счет ограничительного поведения, направленного на избегание фобических ситуаций. В то же время, круг избегаемых ситуаций обычно расширяется (в том числе, при образовании вторичных фобий), и ограничительное поведение само становится причиной нарушения адаптации. Поскольку при этом часто наблюдается страх тяжелого заболевания или смерти, такие больные (особенно в начальном периоде заболевания) нередко попадают к врачу-интернисту, тем более, что в ситуациях, с которыми связаны фобии (как и при любой выраженной тревоге), отмечаются ее соматические проявления. На страхе тяжелого заболевания или смерти базируются такие вторичные страхи, как страх одиночества, поездок на транспорте. Фобические расстройства нередко формируются после панических атак (на которых базируются вторичные страхи) или на фоне генерализованной тревоги, но иногда фиксация тревоги наступает на столь ранней стадии ее развития, что фобии выступают как первичное расстройство. Фобии часто сопровождаются навязчивыми действиями, имеющими символическое значение (ритуалы).

Тревожные расстройства чаще наблюдаются у тревожных, психастенических личностей, для которых они представляют и наиболее типичные нарушения адаптации при возникновении новых, необычных условий и вызывающих тревогу ожиданий, например в результате миграции или даже только планирования ее. В последнем случае нарушения такого типа были наиболее распространенными [14].

Депрессивные состояния невротического уровня являются одной из наиболее частых форм нарушения адаптации. В качестве механизма психологической защиты, направленного на минимизацию тревоги, в этом случае выступает обесценивание потребностей, в результате чего интересы, ценности, цели утрачивают прежнюю значимость. При исследовании психической адаптации в необычных условиях возникновение таких состояний наблюдалось нами чаще у психастенических и субдепрессивных личностей как результат трансформации тревоги. Для этих депрессивных состояний характерны, помимо снижения настроения, ощущения непреодолимости трудностей, неспособности успешно планировать и организовывать ситуацию, пессимистическая оценка перспективы. Сохраняющиеся в структуре депрессии явления тревоги определяют картину тревожной невротической депрессии. Часто отмечается сочетание депрессивных и фобических расстройств, обычно в результате присоединения депрессивной симптоматики к уже развившейся фобической картине. Если в структуре депрессии наблюдаются ощущение слабости, утомляемость, то синдром приобретает астеническую окраску. Лица, у которых отмечаются подобные состояния, обычно рассматривают их как реакцию на жизненные трудности и относят депрессивные переживания за счет неблагоприятных перемен, утрат, нарушений межличностных отношений. В соматической клинике особое значение приобретают так называемые соматизированные депрессии, когда собственно депрессивная симптоматика скрывается за «соматической маской».

Соматоформные расстройства (ипохондрический невроз), клиническая картина которых характеризуется многообразными соматическими ощущениями, представляют собой одну из наиболее частых форм нарушений психической адаптации. Соматизация в этом случае может рассматриваться как психологическая защита, благодаря которой связь возникновения соматических ощущений со стрессогенными жизненными событиями обычно не осознается. Обширный материал, накопленный в результате многолетних исследований, показывает, что в соматической клинике эта форма нарушения адаптации является наиболее частой. Даже если в этом случае имеются соматические расстройства, они недостаточны, чтобы объяснить многообразие соматических ощущений и выраженность беспокойства больного за состояние своего физического здоровья. Такое беспокойство возникает на фоне выраженной тревоги и вначале обычно базируется на ее многообразных вегетативных коррелятах, включающих, в частности, сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, симптомы, касающиеся желудочно-кишечного тракта, ощущение мышечного напряжения. Впоследствии формируется сенестопатический модус ощущений, при котором каждое стрессогенное воздействие сопровождается увеличением количества ощущений, часто изменчивых и пластичных, распространяющихся на новые области. Таким образом, тревога соматизируется, обретает конкретность, перестает связываться с жизненными событиями. Возникающие трудности относятся за счет физического здоровья. В результате уменьшается тревога, обусловленная трудно разрешимыми проблемами, и появляется возможность найти социально приемлемый выход из стрессогенной ситуации, избежать проявлений несостоятельности перед лицом требований среды. В некоторых случаях, когда соматические симптомы формируются с участием механизмов конверсии, они могут неосознанно использоваться для косвенного давления на окружающих [9, 12].

Сопоставление результатов обследований групп населения, проведенных в разные годы и в различных социально-экономических условиях, позволяет в рамках той же адаптационной модели рассматривать роль социально обусловленных стрессогенных ситуаций в формировании личностных декомпенсаций, сказывающихся на изменении социального поведения. Среди таких нарушений адаптации наиболее представлены реакции аффективно ригидных личностей, для которых характерна склонность к застреванию на отрицательных эмоциях и формированию трудно корригируемых концепций. Реакции таких личностей проявляются в напряженности, подозрительности, враждебности, повышенной чувствительности к реальному или мнимому ущемлению прав с постоянной готовностью к борьбе и противостоянию. В исследованной выборке удельный вес реакций этого типа достигал 20%.

Другой тип нарушений психической адаптации, существенно изменяющий социальное поведение, характеризуется неспособностью к соблюдению принятых норм, склонностью к реакциям протеста и конфликтам, снижением выносливости к фрустрации, тенденцией к непосредственной разрядке эмоционального напряжения в поведении, часто агрессивном (реакция по типу acting out). Однако, личностные реакции подобного типа, несмотря на свою распространенность в стрессогенных ситуациях (свыше 15%), редко вызывают обращение за медицинской помощью.

Эмоциональный стресс и связанные с ним клинические проявления представляют собой сферу, в которой психотерапия может быть основным или даже единственным методом лечебного воздействия. Психотерапия предполагает использование психологических методов для устранения симптомов, расстройств поведения, неадекватных личностных реакций, а в более глубоком смысле она представляет собой способ реориентации личности пациента, ее реорганизацию или восстановление нарушенной интеграции личности.

Различные методы психотерапии опираются на те или иные психологические теории. В рамках статьи невозможно осветить все многообразие терапевтических подходов. Поэтому ниже коротко рассмотрены некоторые из наиболее распространенных методик.

Терапия при кризисе ставит своей целью обеспечить пациенту поддержку во время острого кризиса или временной декомпенсации, а также в последующий период. Под кризисом понимается реакция на угрожающее жизненное событие, и задача терапии в этом случае — устранить психический дискомфорт и восстановить состояние эмоционального равновесия.

Более глубокая личностная проработка является одной из наиболее развитых форм психотерапии — глубинной (динамической) терапии. Цель такой терапии — включение в общую структуру личности ранее не осознаваемых ее аспектов, анализ на этой основе актуальных проблем и текущих конфликтов, отношений пациента с самим собой и окружением.

Поведенческая терапия основывается на положении, что различные симптомы (в частности, фобии) и невротические формы поведения представляют собой результат неадекватного научения и могут быть устранены путем «переучивания». Типичным примером поведенческой терапии может служить систематическая десентизация (десенсибилизация), при которой терапевтический эффект достигается рядом последовательных процедур. Каждая из этих процедур включает в себя постепенное приближение к вызывающим страх ситуациям и последующую релаксацию. При этом релаксацию начинают в ситуациях (реальных или воображаемых), симулирующих легкую тревогу, и постепенно двигаются в направлении стимулов, вызывающих выраженный страх.

Когнитивная терапия исходит из представлений, что в основе неадаптивных форм поведения (в частности, невротического, тревожного, либо депрессивного реагирования, или поведения, обусловленного ригидными концепциями) лежат ошибочные когнитивные схемы, которые устойчиво сохраняются. Терапия включает в себя оценку процесса становления этих схем, идентификацию когнитивных структур, препятствующих адаптации, и их коррекцию на основе выяснения связей и создания более адаптивных схем.

Разрабатываемая в нашей лаборатории ориентирующая психотерапия (Ф.Б. Березин) направлена на реориентацию пациента не столько за счет анализа происхождения неадекватных когнитивных конструкций, сколько за счет введения в эти конструкции новых элементов, позволяющих сделать такие конструкции более адаптивными, изменив иерархию поведения и поведенческие стереотипы.

При широком рассмотрении когнитивных механизмов возникает пересечение когнитивной и ориентирующей терапии. Если принимать это во внимание, то ориентирующую терапию можно воспринимать как одну из разновидностей когнитивной. Таким образом, можно вести когнитивные сессии, включая в них элементы, разработанные в процессе создания ориентирующей терапии.

Релаксационная терапия непосредственно направлена на снижение уровня тревоги и уменьшение выраженности ее вегетативных коррелятов. В качестве разновидности такой терапии могут быть названы прогрессирующая мышечная релаксация, аутогенная тренировка и разные медитационные техники, позволяющие «отстраиваться» от стрессора.

Психофармакологическая терапия при обусловленных стрессом клинически выраженных нарушениях психической адаптации направлена на снижение уровня тревоги и на редукцию сформировавшихся на базе тревоги психопатологических синдромов. При этом существенно, что в действии психофармакологических препаратов могут быть выделены быстрые эффекты, с которыми непосредственно связано изменение уровня тревоги, и медленные, направленные на трансформацию устойчивых психических и поведенческих стереотипов. К быстрым эффектам относятся транквилизирующий (анксиолитический, седативный) и стимулирующий, к медленным — антидепрессивный и антипсихотический (нейролептический). К медленным относится и ноотропный эффект. Быстрый и медленный эффекты относительно независимы, даже если они сочетаются в спектре действия одних и тех же препаратов.

Из быстрых эффектов при терапии эмоционального стресса наибольше значение имеет транквилизирующий (или седативный). Он вызывает снижение уровня тревоги, смену более тяжелых элементов тревожного ряда менее тяжелыми. Если клиническая картина исчерпывается явлениями тревоги, препараты, обладающие только этим эффектом (обозначаемые как транквилизаторы или анксиолитики) могут оказаться достаточными. Среди этих препаратов наиболее распространены производные бензодиазепина, которые, связываясь со специфическими бензодиазепиновыми рецепторами, повышают аффинность ГАМК-рецепторов к ГАМ К (гамма-аминомасляной кислоте). Производные бензодиазепина различаются между собой мощностью действия и особенностями фармакокинетики. Выбор препарата в зависимости от мощности его действия определяется тяжестью тревожных расстройств: оксазепам или мезапам могут быть достаточными при неглубоких тревожных расстройствах; при длительно существующей генерализованной тревоге, умеренно выраженных фобических расстройствах и частых, но неинтенсивных приступах тревоги целесообразнее применение диазепама или хлордиазепоксида; при значительной тяжести этих явлений предпочтение отдается лоразепаму или феназепаму. При выраженных, но кратковременных приступах тревоги наиболее адекватно использование триазолбензадиазепинов (в частности, альпразолама), концентрация которых быстро достигает пика и мощность действия которых достаточна. В то же время препараты этого типа отличаются относительно коротким периодом полусуществования в плазме и при терапии постоянной (генерализованной или фиксированной) тревоги преимущество приобретает 3-гидрокси и 2-кетобензодиазепам (в частности, лоразепам, феназепам, диазепам).

Из других препаратов, обладающих транквилизирующим эффектом, следует отметить производные ГАМ К, из которых наибольшего внимания заслуживает фенибут. В спектре действия фенибута транквилизирующий эффект сочетается с ноотропным. В результате препарат позволяет снизить чувствительность к стрессогенным ситуациям и увеличить психические ресурсы, необходимые для их преодоления. Это дает основание рассматривать фенибут как стрессопротектор. Применение фенибута в этом качестве тем более оправдано, что его действие отличается высокой физиологичностью. Следует иметь в виду, что транквилизирующий (но не ноотропный) эффект фенибута истощается. Однако, уменьшение этого эффекта можно предотвратить путем сочетания этого препарата с другими транквилизаторами и препаратами, имеющими нейролептический эффект, причем, фенибут потенциирует их действие.

Из транквилизаторов других химических групп заслуживают внимания производные пропандиола — мепротан и изопротан (скутамил). Мепротан был первым препаратом из группы транквилизаторов. Но в настоящее время производные пропандиола практически полностью вытеснены бензодиазепиновыми транквилизаторами. Однако, эти препараты могут иметь преимущество в тех случаях, где тревога сопровождается значительным повышением мышечного напряжения, поскольку они обладают выраженным миорелаксирующим действием.

Применение препаратов, обладающих стимулирующим (энергизирующим) эффектом, может способствовать активизации преодолевающего поведения, но, в связи с тем, что стимулирующий эффект сопровождается усилением тревоги, применение этих препаратов при эмоциональном стрессе требует большой осторожности.

Если тревога не определяет полностью клиническую картину, становится необходимым использование препаратов, обладающих медленным эффектом. При депрессивных расстройствах наиболее часто используются антидепрессанты различных химических групп, выбор которых определяется сочетанием медленного антидепрессивного (проявляющегося обычно через 7—10 дней терапии) с быстрым транквилизирующим или стимулирующим эффектами.

Может быть рассмотрен последовательный ряд антидепрессантов, в котором уменьшается анксиолитический и возрастает стимулирующий эффект. В таком ряду антидепрессантов трех- и четырехциклической структуры наиболее выраженный анксиолитический эффект отмечается у тримипрамина, в меньшей степени — у амитриптилина, и еще в меньшей — у мапротилена. Центральное положение в этом ряду занимает имипрамин, у которого анксиолитическая активность практически отсутствует и начинает проявляться стимулирующий эффект. В еще большей степени стимулирующий эффект выражен у дезипрамина, нортриптилина и инказана. Особое место занимает четырехциклический антидепрессант пиразидол, у которого характер быстрого эффекта меняется в зависимости от типа состояния: он транквилизирующий при тревожных депрессиях и стимулирующий при адинамических.

Все перечисленные антидепрессанты тормозят обратный нейрональный захват медиаторов — моноаминов, а пиразидол и инказан, кроме того, оказывают обратимое блокирующее действие на активность моноаминоксидазы (МАО). Особо следует отметить антидепрессанты второй генерации: миансерин, действие которого реализуется через блокаду α2-адренергических рецепторов на пресинаптические мембраны; доксепин и тразодон, которые селективно ингибируют обратный захват серотонина.

Поскольку при эмоциональном стрессе в структуре депрессии выражены явления тревоги, более показаны антидепрессанты с анксиолитическим эффектом. Однако, если в клинической картине депрессии преобладают астенические и адинамические явления, возможно назначение антидепрессантов со стимулирующим эффектом. Вероятность возрастания тревоги в последнем случае надо учитывать так же, как и при применении стимуляторов.

В связи с тем, что эпизодическая, пароксизмальная тревога и агорафобия часто сочетаются с явлениями депрессии, имеются данные о целесообразности применения антидепрессантов при этих явлениях. Возможные обострения тревоги при этом могут быть предотвращены сочетанием с транквилизаторами. Есть указания на эффективность миансерина при различных фобических состояниях.

Из средств, обладающих медленным антипсихотическим эффектом, при рассматриваемых состояниях целесообразно использование препаратов, у которых антипсихотический эффект сочетается с анксиолитическим. Термин «антипсихотический» не означает, что препараты с этим эффектом назначаются только при психозах. При устойчивых невротических и личностных расстройствах применение таких препаратов оказывается необходимым для купирования прочных, но неадекватных стереотипов психического реагирования и поведения.

Медленный антипсихотический эффект относят за счет воздействия на дофаминовые рецепторы второго типа (D1-рецепторы), предотвращающего связывание с этим типом рецепторов эндогенного дофамина. Однако быстрый транквилизирующий эффект, наблюдающийся в действии этих препаратов, может иметь другую природу. Из препаратов такого типа, успешно применяемых при лечении психических нарушений, связанных со стрессом, в качестве примеров могут быть названы: среди пиперазиновых производных фенотиазина — этаперазин; из его пиперидиновых производных — перициазин и тиоридазин; из производных тиоксантена — хлорпротиксен, — у которых антипсихотический эффект сочетается с редуцирующим действием на психическое напряжение, тревогу и страх. Препараты способствуют также снижению раздражительности и уменьшают вероятность агрессивных реакций, за счет чего повышается адаптивность поведения. Вестибуло- и вегетостатическое действие этаперазина позволяет устранить и некоторые физиологические корреляты тревоги. В индивидуально подобранных дозах эти препараты обычно хорошо переносятся и редко вызывают выраженные экстрапирамидные явления. В редких случаях возникновение таких явлений требует назначения центральных холинолитиков в качестве корректоров.

Наибольшей антитревожной активностью из нейролептиков обладает клозапин, небольшие дозы которого дают возможность устранить тревогу, резистентную к действию транквилизаторов, и нормализовать сон, часто нарушающийся при высоком уровне тревоги. Препарат показан также при острых стрессовых состояниях. При острых полиморфных психических расстройствах, ассоциированных со стрессом, могут применяться антипсихотические средства с различным спектром действия, а выбор конкретного препарата определяется клинической картиной психоза.

Ноотропный эффект фармакологических средств не приводит непосредственно к устранению клинических проявлений эмоционального стресса, но способствует повышению психических ресурсов, в результате чего облегчается преодоление состояния стресса. Ноотропный эффект в спектре различных препаратов может быть представлен практически изолированно (как в действии пирацетама), сочетаться с транквилизирующим эффектом (например, в спектре уже упоминавшегося фенибута); и со стимулирующим, как в действии пиридитола и, особенно, фенотропила — нового отечественного препарата, существенно повышающего выносливость к экстремальным нагрузкам.

Длительность применения и дозы всех психофармакологических препаратов определяются индивидуально. Минимальные дозы, с которых начинают терапию, повышают медленно и постепенно, что связано с наличием «терапевтического окна» (в пределах которого эффект препарата максимален), индивидуальными различиями в метаболизации и выведении препаратов, а также в чувствительности рецепторов. При прекращении психофармакологической терапии дозы снижают также постепенно во избежание развития «синдрома отмены».

Применение психофармакологических средств не может рассматриваться как чисто биологическая терапия, поскольку по мере снижения уровня тревоги и трансформации механизмов интрапсихической адаптации (психологических защит) на основе обратной связи происходит адаптивная реорганизация микросоциального взаимодействия, сопровождающаяся увеличением реалистичности восприятия и оценки ситуации и собственной личности, способности к сознательному самоконтролю, установление адекватного соотношения между фрустрационной напряженностью и интеграцией поведения. Однако для направленного воздействия на эти процессы необходимо сочетание психофармакологического лечения с психотерапией.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. (Selye Н.) Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. Медгиз, М., 1960.

2. Cofer Ch.N., Appley М.Н., Motiwacja: Teoria badania. Warszawa, 1972.

3. Tennen H., Swis J., Affeck G. Personality and daily experience: The promise and the challenge. // J. Pers., 1991, v. 59, p. 313-337.

4. Lazarus R.S. From psychological stress to the emotions: A history of changing outlook. // Ann. Rev. Psychol., 1993, v. 44, p. 1—21.

5. Holmes Т.Н., Rahe R.H. The social readjustment rating scale. //J. Psychosom. Res., 1967, p. 213-218.

6. Laux L., Vossel G. Theoretical and methodological issues in achievement-related stress and anxiety research // Achievement, stress and anxiety. Washington etc., 1982, p. 3—18.

7. Березин Ф.Б., Барлас Т.В. Социально-психологическая адаптация при невротических и психосоматических расстройствах, [[ Журн. невропат, и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1994, т. 94, № 6, с. 38-43.

8. Reister G., Tress W., Schepank H. Manz R. The epidemiology of psychogenic disorders and consequences for prevention // Psychother. Psychosom., 1989, v. 52(1—3), p. 10-20.

9. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. JI., «Наука», 1988.

10. Antonovsky A. Unraveling the Mystery of health: How people manage stress and stay well. San Francisco, Jossly Bass, 1987.

11. Maddi S.R., Kobasa S.C. The hardy executive: Health urider stress. Pacific Grove, CA: Brooks cole, 1984.

12. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Соколова Е.Д. Методика многостороннего исследования личности. Структура, основы интерпретации, некоторые области применения. М., «Фолиум», 1994.

13. Lazanis R.S., Folkman S. Stress, appraisal and coping. N.Y., Springer, 1984.

14. Соколова Е.Д., Барлас Т.В. Психическое здоровье населения и миграционные процессы // Журн. невропат, и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1989, т. 89, № 10, с. 77-81.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ