Предыдущий пост цикла.

Утром следующего дня я спросил у Дианы Николаевны:
— Вы  пытались с Ларой общаться до того, как к ней подошёл я?
— Разумеется, — сказала Диана Николаевна, — но результат был нулевой.

— И что вы думаете по этому поводу?
— Трудно что-нибудь сказать. Вчерашний приступ вообще в эту клиническую картину не вписывается. Она поступила вчера из приёмного покоя 64-й больницы, куда с инфарктом миокарда доставили её мать. Судя по краткой выписке, которую мы получили из 64-й больницы, она разговаривала с врачами, проявляла заботу о матери, договорилась с какой-то родственницей о том, что матери по мере необходимости будут приносить то, что будет ей необходимо. Затем Лара попросила разрешения пройти в реанимацию, но когда ей сказали «У нас это не принято», она не стала возражать и только спросила, как долго мать будет в реанимации. Состояние Лары внезапно изменилось, когда открылась дверь реанимации и кто-то крикнул: «Быстренько ещё один дефибриллятор!» Она произнесла только одно слово «Дефибриллятор!» и упала. После этого она уже не двигалась, не говорила и после предварительного согласования по телефону была доставлена в нашу клинику. В каком состоянии она сейчас — вы видели.

Городская клиническая больница №64.
Фото:  Prosvetik

— Что это может быть, по-вашему? — спросил я.
— У больных с истерическими состояниями трудно представить себе такое амимичное лицо. От неё скорее «пахнет шизофренией».
— У вас так развито обоняние?
— Когда длительно работаешь в закрытом отделении, начинаешь ощущать этот специфический запах. Вчера я попробовала поднять её руку, придав ей изогнутую форму, и она долго лежала в такой позе.
— Как долго?
— Минут через тридцать я положила её руку обратно. В приёмном покое ей пробовали придавать и более причудливые позы, и она эти позы сохраняла.
— Не думаете же вы, — сказал я, — что речь идёт о кататонической форме шизофрении?
— Сначала эта мысль и у меня вызвала улыбку, а попробуйте это объяснить! Всего два вариант – либо истерический ступор и мутизм, либо кататоническая шизофрения. Но мне трудно себе представить истерическое состояние  с полным отсутствием выразительных движений, даже движений глаз, и уж совсем никак не вяжется с истерией восковая гибкость.
— А вчерашний приступ?
— Приступ Вы не видели до конца,  — ответила Диана Николаевна, — после того как упало давление и прекратилось ознобоподобное дрожание, у неё началось обильное отделение светлой мочи.
— Словом, — сказал я, — это вегетативный криз. То, что я видел вначале, я принял за криз симпатоадреналовый, но отделение мочи в конец приступа — это уже вагоинсулярное проявление, а, значит, это криз смешанного типа. Ни для истерии, ни для кататонической шизофрении такие приступы не характерны. Вы не пробовали общаться с ней письменно?
— Пробовала, конечно. Она внимательно смотрит на текст, лицо её не меняется независимо от содержания текста, и она никак не реагирует на попытку завязать с ней переписку.
— Вы не будете возражать, если я побеседую с ней в конце рабочего дня или даже чуть позже?
— Буду только рада, — сказала Диана Николаевна, — хотя слово «побеседую» по отношению к пациентке с мутизмом можно воспринимать только как иронию. Но, может быть, вам придёт в голову какая-нибудь толковая мысль, — и, улыбнувшись, добавила: — А вот вегетативно-сосудистые кризы любого типа очень нередко встречаются при вашем любимом гипоталамическом синдроме.
— Объективный анамнез ещё не собирали?
— Беседовали с сестрой её матери, которая считала свою племянницу до этого времени абсолютно здоровой и которая крайне удивлена происшедшим.
— Ладно, — сказал я, — с ней я тоже побеседую.  А Лара работает, вы знаете?
— Да. Все официальные данные о ней имеются. Она работала редактором в одном из художественных издательств, я звонила туда, о ней хорошего мнения, не замечали никаких странностей в поведении и не знают ни о каких её заболеваниях, за исключением пресловутых ОРВИ.
— А где сейчас её вещи?
— Одежда, которая была на ней, сдана сестре-хозяйке, а кроме них у неё была только одна книга, которую мы оставили в отделении на случай, если у неё появится желание читать.
— Что за книга?
Диана Николаевна улыбнулась:
— Это однотомник Лермонтова, очень изящно изданный в Лондоне и даже снабжённый лентой-закладкой.
— Вы предлагали ей книгу?
— Я приносила ей книгу и унесла её обратно, поскольку никакой реакции на книгу не было.
— Вы разрешите мне взять эту книгу на денёк?
— Против этого нет никаких возражений.
— Общение с пациенткой, — сказал я, выделив голосом слово «общение», — я бы не хотел проводить в наблюдательной палате. Можно ли попросить дежурную смену отвезти её на каталке в одну из учебных комнат?
— Просить об этом, вероятно, нужно меня, — сказала Диана Николаевна, — но я согласна дать персоналу такое указание.
— Тогда я подойду к концу рабочего дня.
Диана Николаевна не забыла дать указание, и когда я вошёл в отделение, две медицинские сестры и санитарка встретили меня с большим интересом. Я не знаю, чем объясняется эта закономерность, но средний и младший медперсонал всегда относился ко мне лучше, чем люди вышестоящие.
— Давно к нам не заходили, Феликс Борисович, — сказала мне весёлая медсестра Рая.  — Ну, распоряжайтесь, кого куда таскать.
— Вот в эту ближайшую учебную комнату надо бы перевезти на каталке Лару Брейнис.
Группой из четырёх человек мы подошли к пациентке, и я сказал ей, не ожидая ответа или какого-либо сигнала:
— Я хочу с Вами побеседовать, Лара,  но здесь тесно и неудобно, поэтому я прошу Вас не возражать против переезда на время беседы в учебную комнату. Сейчас занятия уже окончились и комната свободна.
Лара открывала и закрывала глаза часто, но сейчас она очень пристально смотрела на меня, время от времени поглядывая на медсестёр.
— Давайте, Лара, постарайтесь нам помочь.
Её взяли за плечи, поясницу и ноги, и водрузили на каталку.
— Вам удобно? — спросил я. — Если вам трудно ответить словами, просто кивните.
Лара кивнула.
— Ну, так, пожалуй, легче будет договориться.
Каталку вывезли из палаты и потом я, сообразив что перекладывать её ещё раз нет смысла, попросил взять её одеяло и подушку. Лару приподняли, а я расстелил под ней одеяло и положил ей под голову подушку.
— Ну вот, — сказал я, — так вам будет удобнее.
От наблюдательной палаты до учебной комнаты было метров восемь. Лару доставили в эту комнату почти мгновенно, едва ли не бегом, ввезли и спросили меня:
— Куда прикажете поставить?
— Да вот, поставьте рядом с учебным столом, а я сяду в кресло. Спасибо, — поблагодарил я своих помощниц, и сказал: — Когда я с ней кончу, я попрошу вас доставить её обратно.
— Ну конечно, — весело сказала Рая, — можете на меня положиться, я её здесь не брошу.

Письмо Лермонтова, которое я начал читать Ларе, было написано на Кавказе.
Фото: Kozandrevna
 

 Они ушли, и я, сказав Ларе: «Немножко помолчим», ещё раз продумал все соображения, за день пришедшие мне в голову. Восковая гибкость, неподвижность, мутизм могли быть симптомами кататонии, но кататония встречается не только при шизофрении, но и при органических заболеваниях, по крайней мере, на короткий промежуток времени. Когда руке Лары придавали вычурные позы и она эти позы выдерживала, это не могло быть сознательным действием, держать в таком положении руку сознательно невозможно.  Поэтому, по крайней мере, восковая гибкость, несомненно, была кататоническим симптомом. Ступор и мутизм могли быть синдромами конверсионными, которые обычно связываются с истерическими или истероидными расстройствами,  хотя с таким же успехом они могли быть проявления кататонии. Но если синдромы каталепсии, т.е. восковой гибкости, были относительно кратковременными, то мутизм и ступор длились уже больше суток. Выраженного органического поражения мозга невролог у Лары не обнаружил, а длительная конверсия была возможна, но каталепсия не описывается как расстройство конверсионное. Это не могла быть истерия как форма невроза, поскольку при таком неврозе каталепсия не встречается и, скорее всего, имели место истероидные проявления при гипоталамическом синдроме, в пользу которого свидетельствовал тяжёлый вегетативный криз, первую часть которого я наблюдал.
— Лара, — сказал я, — я не знаю, приходилось ли вам когда-нибудь иметь дело с логопедами, но известно, что отражённая речь воспроизводится значительно легче, чем произвольная. Эта ваша книжка? Кивните, если это так, — я показал ей томик Лермонтова. Лара кивнула. — Вы любите поэзию? — снова кивок. — Ну вот, тогда давайте воспользуемся для нашей работы поэтическим материалом. Я буду произносить строчку, вы будете её повторять.
Я открыл закладку на поэме «Валерик» и начал:
— «Я к вам пишу случайно, — право». Теперь повторите.

Продолжение.

 Вернуться в LiveJournal к комментариям и вопросам.

Tags: Лара

Posted in Без рубрики