Неожиданные события начались ночью. У двух новых наших пациентов, которых временно разместили в амбулатории, ухудшилось состояние. Дежурящий в амбулатории фельдшер (фельдшерское дежурство в амбулатории было круглосуточным) позвонил Людмиле Дмитриевне, а та просила немедленно сообщить об этом нам. Температура у обоих пациентов, которая к вечеру упала до субфебрильной, вновь поднялась до уровня, характерного для лихорадки. Мы начали с повторного измерения температуры, когда пришли. У мальчика температура была 40, у его матери – 39,8. Раньше, чем разбираться дальше, я дал обоим парацетамол, потому что, что бы ни происходило, такая температура сама по себе опасна. Мы по очереди осмотрели обоих пациентов и вышли из комнаты, чтобы обсудить произошедшее наедине.
— Если коротко, что ты скажешь? – спросил меня Лев.
— У женщины я не нашёл ничего неврологического, у мальчика картина менингоэнцефалита.
— Они разделили осложнения, — сказал Лев. – Легочные осложнения достались матери. У неё правосторонняя нижнедолевая пневмония. Кроме того, она задыхается, и я боюсь, не начинается ли отёк лёгкого.
— Что будем делать? – спросил я, и Лев ответил:
— У женщины состояние угрожающее, а у мальчика?

Так выглядел лес вблизи посёлка энергетиков.
Фото: onivolk

— Ну, тоже придётся вмешиваться срочно, но я думаю, что полчаса-час продержится без вмешательства.
— Но ты понимаешь, что всё это значит? Если исходим из представления о вирусной инфекции, то это первичное вирусное поражение, значительно более тяжёлое и опасное, чем последующие бактериальные осложнения. Летальный исход при первичной вирусной пневмонии – вещь нередкая.
— К сожалению, — сказал я, — при менингоэнцефалите тоже, но попробуем этого не допустить. Ты с чего начнёшь?
— Я думаю, что если они смогут проглотить, то обоим нужно дать удвоенную дозу противовирусного препарата. Хотя пневмония первично вирусная, на всякий случай, введу антибиотики, а вдруг там уже есть бактериальная добавка. Во избежание отёка лёгкого дам большую дозу мочегонного и увлажнённый кислород, потому что дышит она плохо.
— Сделай всё это, — сказал я, — и потом займёмся мальчиком. Начнём со спинномозговой пункции, обычной – в люмбальном отделе.
— А что, — спросил Шеффер, — потом какая-нибудь необычная будет?
— Посмотрим, потом, может, придётся делать субокципитальную.
— Может, с неё начинать, чтобы не колоть дважды? – спросил Шеффер.
— Если удастся, я бы предпочёл без неё обойтись. Со мной этого ни разу не было, но если дрогнет рука при субокципитальной пункции, неровен час, в продолговатый мозг угодишь. Но вернёмся к больным.

Мы вернулись в палату, и Шеффер захлопотал у постели своей пациентки, а через некоторое время сказал:
— Всё, я в твоём распоряжении.
— Лаборатория у них есть, — сказал я, — нужно, чтобы фельдшер вызывал лаборанта.
В комнату заглянула Людмила Дмитриевна.
— Решили сами прийти?  — спросил я.
— Да, фельдшер какие-то ужасы рассказывает.
— Людмила Дмитриевна, надо вызвать лаборанта. Я сейчас буду делать спинномозговую пункцию, нужно сделать анализ ликвора и общий анализ крови.
— Ей уже позвонили, через пять минут будет здесь, тут расстояния небольшие.
 Я тщательно, по-хирургически, вымыл руки, достал из стерильного пакета пункционную иглу и манометр.
— Когда я подключу манометр, — сказал я Шефферу, — держи его и отмечай показания в миллиметрах водяного столба.
Давление ликвора меня поразило. 190 мм водяного столба, почти максимум возможного повышения. Жидкость была мутноватая, опалесцирующая,  а слабый красноватый оттенок её позволял говорить о геморрагии. Измерив давление, я набрал спинномозговую жидкость  в стерильную пробирку. Лаборантка вошла в комнату без вызова, и я отдал ей пробирку, назвав возраст и фамилию пациента, и попросил её сразу, как она отнесёт жидкость в лабораторию, вернуться и взять у обоих больных кровь на общий анализ.  Медленно вынимая и возвращая иглу в манометр, я довёл показания  до приемлемых 130 мм водяного столба.  Это была опасная штука. Если было бы какое-то препятствие оттоку ликвора через венозные синусы, при резком снижении давления ствол мозга мог заклиниться в затылочном отверстии, поэтому я и снижал давление очень медленно, очень осторожно. Со снижением обошлось, можно было начинать лечение.  
Сейчас даже трудно поверить, как беден тогда был лекарственный арсенал. Не было ноотропных средств, не было интерферонов, не было глюкокортикоидов в форме интраназального спрея, не было мощных дегидратирующих и антигеморрагических средств. Но кое-что всё-таки было. Присутствуя при нейрохирургических операциях, я обнаружил, что если вводить внутривенно глюкозу с сульфатом магния, выбухающий через раневые отверстия мозг на глазах уходил внутрь черепной коробки, значит, внутричерепное давление снижалось. Уротропин тогда считался специфическим противоинфекционным средством при вирусных инфекциях, но я такого эффекта не видел и уротропина не применял.  Менингоэнцефалит, развившийся на второй день, наверняка был первично вирусным, но пенициллин я всё-таки назначил, во избежание бактериальных осложнений.
«Какие ещё назначения? – перебирал я. — Диакарб, большие дозы аскорбиновой кислоты внутривенно, большие дозы витамина B1 и B6 внутримышечно, витамин K, рутозид». Вроде бы всё, температура упала, и мальчик пожаловался на головокружения. Я попросил его смотреть на мой двигающийся палец, увидел крупный размашистый горизонтально-ротаторный нистагм. Значит, энцефалит был вестибулярным, и, хотя этиология здесь была другая, я почувствовал себя в родной стихии и сразу упокоился. Периодических вливаний глюкозы с сульфатом магния и приёма диакарба было достаточно, чтобы поддерживать нормальное давление ликвора. Большие дозы аскорбиновой кислоты можно было считать универсальным противоинфекционным средством, витамины B1 и B6 были нейротропными средствами, а витамин K и рутозид – антигеморрагическими.
Вошла лаборантка  и сказала:
— Ликвор с повышением содержания белка и небольшим количеством нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов. Остальное – как обычно. В крови у обоих высокий лейкоцитоз, потом я напишу заключение.
Я обернулся к Шефферу:
— Повторим противовирусное средство?
Он посмотрел на часы.
— 4 часа прошло, будем давать его каждые 4 часа. А ты собираешься субокципитальную пункцию делать?
— Нет, — сказал я, — крови мало, значит, субарахноидального кровоизлияния не было. А что твоя пациентка?
— Лучше, но опасность отёка сохраняется.
— Слушай, — сказал я, — давай я повторю свою героическую молодость.
Лев засмеялся. Уже несколько лет тот случай был притчей во языках в риддерской медицине.
— Давай, — сказал он, — банки у них наверняка есть, стерильный скальпель тоже. Хуже не будет.
Мы принесли банки и скальпель. Я делал крестообразный надрез на спине пациентки. Первую банку Лев поставил в области нижней доли правого лёгкого и ещё две выше, потом повторили то же слева.
— По три с каждой стороны, — сказал я, — хватит, или сделать по четыре?.
— Пожалуй, трёх хватит. Зрелище кровососных банок всегда производит сильное впечатление на людей, которые впервые видят эту процедуру.
— Два подряд случая первичного вирусного поражения, — сказал я, — лечением здесь не обойдёшься, нужно всех убрать из очага поражения. Я немедленно звоню Олейнику.
Олейник был главным врачом риддерской санэпидемстанции.
— Ночь, — напомнил мне Шеффер.
— Олейнику это всё равно.
И действительно, Олейник взял трубку после первого звонка.
— У нас тревожная эпидемическая обстановка, — сказал я.
— Конечно, — засмеялся он, — вас куда не пошли, вы создадите тревожную эпидемическую обстановку.   – И потом уже серьёзно спросил: — В чём дело?
— Мы имеем весьма контагиозную вирусную инфекцию нераспознанного характера. Очень контагиозную. Я бы хотел, чтобы вы помогли мне решить два вопроса: убрать из очага инфекции всех здоровых детей, которые уже три дня не контактировали с больными, а, если возможно, стариков и подростков. Есть основания опасаться летальных исходов. Насколько я помню, вы не имеете право объявлять карантин, но можете связаться с теми, кто имеет такое право.
— С правами, — сказал Олейник грозно, — будем разбираться потом. Сейчас я позвоню начальнику ГАИ и он закроет на трассе поворот к вашему посёлку. Я договорюсь с милицией об оцеплении в тех местах, где есть хорошая лыжня. Карантином это пока называть не будем, если этих мер окажется недостаточно, потребуем официального объявления карантина с оцеплением. Ульбинский оздоровительный комплекс, где база отдыха и детский лагерь, на счастье, сейчас свободен. Лыжники собирались занять его завтра, а детей всё равно пора оттуда вывозить, каникулы кончаются. Свои машины я пришлю с утра, предупредите всех ночью, чтобы дети были готовы. Если что ещё придёт в голову, звони в любое время.

База отдыха вблизи Риддера.
Фото: Ольга

Пока я разговаривал с Олейником, Шеффер сидел у постели своей пациентки, в руках у него был кислородный баллончик, а на маску, через который шёл кислород, была наложена влажная марля.
— Как она? – спросил я.
— Лучше, — сказал он, — а отёк не нарастает, даже, скорее, уменьшается, и раздышалась она.  Сколько банки держать?
— 6 часов, но я не помню, когда поставили.
— Я помню, — сказал Шеффер, — через 6 часов это значит ещё 4.
— Можешь её оставить на минутку?
— Если ты позовёшь фельдшера.
Фельдшер пришёл сам, ему было интересно взглянуть на то, что здесь происходит.
— Держите баллончик и маску, — сказал ему Шеффер, — марля должна быть всё время влажная.
— Похоже, что мы выскочили, — сказал я, — но ведь чудом выскочили, могли одного или обоих пациентов потерять. Первичное вирусное поражение мозга и лёгких – вещь очень опасная. А у нас – ничего, даже флюорографа нету, и никакой аппаратуры для реанимации, а она может понадобиться.
— И что же ты предлагаешь? – спросил меня Шеффер.
— Предложить мне лично нечего, могу только просить.
— У кого?
— У Стефы. В конце концов, она нас сюда послала.
— Ночь, — напомнил мне Лев.
— Я не хочу к утру иметь трупы. Я звоню, Стефа поймёт, что по пустякам я её будить не буду.
И Стефа, как и Олейник, откликнулась сразу. Можно было подумать, что эти люди не спят по ночам.
— Что стряслось? – спросила она.
— Инфекция очень тяжёлая, — сказал я, — могли уже сегодня иметь два летальных случая, с трудом справились. Нам нужен реанимобиль и автобус с флюорографической установкой.
— Реанимобиль у нас один, — сказала Стефа.
— Зато реаниматологов у вас достаточно, пусть поставят дополнительное оборудование на обычную машину скорой.
Стефа почти минуту молчала, наверное, обдумывала ситуацию. Потом сказала:
— Ты не паникёр. Если говоришь, что нужно, значит нужно. Сейчас подниму всех, кто потребуется, днём расскажешь подробнее.

Продолжение следует.

Инициативная группа, образовавшая фонд Ф.Б.Березина, напоминает о том, что сбор средств для поддержки научной и научно-просветительской деятельности Ф.Б. Березина продолжается.

К комментариям.

Posted in Без рубрики