В связи с болезнью Феликса Борисовича редактор сайта, по его поручению, публикует ранее подготовленные материалы.

22 августа 2012 года не стало гениального психофармаколога Изяслава Петровича Лапина. Мы публикуем расшифровку аудиозаписи состоявшегося 28 октября 2011 года семинара кафедры клинической психологии и психологической помощи Психолого-педагогического факультета  Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена, где он был докладчиком.
Мы уже выражали благодарность организаторам семинара за сам факт проведения семинаров, за ведение аудиозаписи и за публикацию расшифровок в интернете.

Семинар 28.10.2011 "Личность как система отношений и отказ от лекарств"

Кулаков Сергей Александрович (доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена): Уважаемые коллеги! Разрешите начать сегодняшний наш семинар. И слово будет предоставлено Изяславу Петровичу Лапину – одному из основоположников нашей психофармакологии в России. Кроме того, я хочу сказать, что Изяслав Петрович достаточно разносторонний человек. Он интересный художник. Если вы были в Институте Бехтерева, то видели, и я знаю, там Ваши картины висели в столовой.

Лапин Изяслав Петрович (доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева – отделение клинико-экспериментальных исследований новых психотропных средств): В столовой. Сняли все. Сказали, восстановят.

С.А. Кулаков: Ну и не шутки ради, а даже всерьез, и знаток русского языка, что немаловажно в наше время. Вы знаете, как пишут наши аспиранты… [смех] Ну, например, можно сказать вместо комплаенс «приверженность» и так далее. И Вербицкая бы позавидовала, мы бы повесили в метро, Изяслав Петрович, некоторые термины, которые Вы могли бы обозначать на русском языке. В защите диссертаций – это одно из замечаний, если кто-то употребляет нерусские слова или слова, не свойственные нашему профессиональному языку. Так что я Вам предоставляю слово, и сами расскажете о своем докладе. Вам дается сорок минут максимум, Изяслав Петрович.

И.П. Лапин: А Вы думали, я запрошу два часа? Ну, хорошо.

С.А. Кулаков: Сорок минут – регламент. Ну, а потом уже дискуссия.

И.П. Лапин: Ну, здравствуйте, уже как бы сказано. «Как бы» – это модное слово сейчас, всюду «как бы». Я на телевидении засекал. В один вечер выступало семь разных людей: тетенька – профессор какого-то московского института, дяденька, потом телекомментаторы и так далее. За одну-две минуты (максимум!) каждый человек сказал слово «как бы». Одна, значит, начала с такого: «Вот у меня… Можно вопрос? У меня как бы сын… [смех], он как бы занимается фехтованием. Их как бы закрыли и сказали, что как бы откроют». В одной фразе! Я не преувеличиваю. Всё так. Ну, для шоу других забот нет.

Скроцкий Юрий Аркадьевич (кандидат медицинских наук, врач-психиатр): Изяслав Петрович, хорошо, что «как бы»! А не другое слово.

И.П. Лапин: Да, конечно-конечно. Хорошо, коллеги. Тут я был неделю тому назад на выступлении Игоря Губермана. Знаете его, да? Слушаю его уже сто лет и каждые почти два-три месяца. Он говорит: «Ну зачем тебе, ты же всё это знаешь!» Я сказал искренне, что для нас важно в искусстве не «что», а «как». Правда? Я всегда привожу в пример до-мажорную сонату Моцарта: «до-ми-соль-си…». Абсолютно те же ноты играет мальчик десятилетний в музыкальной школе и Святослав Рихтер. Ничего другого они не могут сделать, ведь именно эти ноты надо играть. Но вся прелесть в том, как они их играют. Поэтому очень приятно было слушать… Это я вот к чему говорю: что от манеры «как» у него зависело то, что хотя слушаешь его уже в какой-то N-ный раз, но все равно получаешь огромное удовольствие от стиля общения, от того, как он это говорит. Ну, там есть неформальная лексика, но это оставляем на его гражданской совести. Но видно как он это все говорит.

Так вот… ну, надо учиться-учиться-учиться. Я вам уже, наверное, говорил, что огромный транспарант через актовый белоколонный зал Тартуского знаменитого университета – Дерптского там, где и Н.И. Пирогов учился, и Э. Крепелин преподавал, читал свои лекции. Там весит большой красный транспарант, он, конечно, не вяжется – белоколонный зал и красный транспарант – "Õppe õppe, õppe!", в скобках – «Lenin». [смех] Перевод не требуется. И это же все правда! Учиться-учиться-учиться! Поэтому, думаю, это кто-нибудь еще и до Ленина сказал, но, конечно, надо учиться. Учишься всему. Так вот у Игоря Губермана всегда та же самая манера и не надоедает. Он всегда в белой рубашечке, джинсах. Быстрым шагом выходит на сцену к столику маленькому, чуть согнувшись, кладет руку [прикладывает руку к груди] и говорит так: «Дорогие друзья! Здравствуйте! Спасибо, что пришли». Но, поскольку я не уверен, где у меня сердце – слева или справа [смех] – я могу это напутать, поэтому просто обезьянничаю. Но что можно действительно сказать: спасибо, что пришли, потому что это же был ваш свободный выбор. Вот и я говорю: это же необязательно, вы могли и не прийти. Никто вас сюда не загнал. Поэтому за это большое спасибо, что Вы пришли и это, конечно, очень хорошо. Причем пришли не куда-то, а пришли вот сюда. А здесь особая –  может, не все это знают (не знают), не все прочувствовали, не все осознали – здесь (я вот со всей ответственностью говорю), что здесь как-то получилась – хотя никто этого специально не делал, никаких инженеров человеческих душ здесь не было – но получилась очень хорошая атмосфера. Когда я был здесь первый раз, мне запомнились слова Юрия Аркадьевича: «давайте поговорим». Вы когда-нибудь слышали такое? Это же сразу настраивает на такой лад. И вот это действительно свободная дискуссия. Вот даже когда, Сергей Александрович, как Вы меня назвали? Доклад, да?

С.А. Кулаков: Можете  назвать это эссе.

И.П. Лапин: Ну, пускай. Хорошо. Вы знаете, это же не форма и не придирка, и, разумеется, стал бы я к Сергею Александровичу придираться? Не в этом дело! Дело в том, что люди искали название для такой формы. Ну, лекция – это понятно: «Имеется девять видов психологической защиты…» Из аудитории: «Третий-третий повторите, пожалуйста!» Что это такое? Это диктовки, да? Беда нашей высшей школы в том, что у нас нет общения, дискуссии, есть диктовки. Получается не «как», а «что». Учится: что? Когда? Когда был Александр Македонский, когда Достоевский написал что-то… Ну, что это тренирует? Мы же в педагогическом университете. Это тренирует память только. Запоминание, а если человек это запомнил, то это запоминание и воспроизведение. Верно? И ничего больше. Ну, считается, что человек много знает. Ну, знаете, есть информация – и есть информация. Есть информация, которую информатики называют избыточной – это шумы. Для чего мне, чтобы познакомиться с вами, знать, из какой шерсти сделана ваша кофта? Допустим,  вы не знаете, а я знаю – что из ягненка. Но зачем мне это? Это избыточная информация! Поэтому нужно знать, какая информация нужна, а  какая не нужна. Поэтому дело не в информации, а дело в том, как это назвать. Ну, поскольку учиться – учиться – учиться хочется всегда и везде, все мы учимся всю жизнь. Вы знаете, разные варианты я видел. Ну, вот у вас хорошо – семинары. Это уже не лекции. Уже можно без галстука говорить и так далее. Это очень хорошо. Я имел честь быть на семинарах знаменитых физиков, химиков в Академии наук, в Институте химической физики в Академии наук. Директором был там бывший ленинградец, известный учёный Николай Николаевич Семёнов – нобелевский лауреат. Так вот. Как там это происходит? Семинар сразу прерывается вопросами. Получается двустороннее: «А вот Вы сказали…? А как это?» И это, конечно, растягивает регламент. Потому что, если будет десять вопросов, времени ни на что не останется. Дальше – чувство меры, чувство вкуса и так далее – это всё определяет.

Вот я несколько лет работал в Высшем центре медицинской науки в Bethesda, это пригород Вашингтона. Он сокращённо называется NIH (National Institutes of Health). Там раз в четыре недели (в месяц) устраивалось такое общее собрание.  Больших залов там несколько – это новое здание. Эти собрания назывались очень хорошо: или «meeting» – встреча, или называлось «talk» – рассказ, разговор. Приглашали обычно двух человек. Каждому давали – менее щедро, чем вы – только тридцать минут. Они должны были уложиться в час. Это пользовалось очень большой популярностью. Не потому, что туда приглашали разных людей, а потому что это уникальный случай: во-первых, слушать какие-то новые вещи, и, во-вторых, потому что это действительно «meeting», это «talk», а не просто там вам читают, «сколько ножки у сороконожки». Это можно где угодно прочитать. Мне даже однажды повезло. Моим напарником – первым «talk» – был широко известный учёный, нобелевский лауреат из Колумбийского университета. Не потому, что я хвастаюсь, я всё это говорю. Почему они меня туда поставили? Не потому, что надо «старый – малый» сделать или «белый – чёрный», не в этом дело. А дело было в том, что, действительно, то, что я рассказывал там, было абсолютно ново, по мировому, так сказать, масштабу.

Я об этом просто упомяну потому, что здесь специалисты. И я вам скажу, что это очень важно. Почему? Я говорю об этом психологам, а не где-то там. Медицинским психологам, клиническим психологам. Я всё-таки упомяну. Значит, что я представляю? Ничего я не представляю, себя представляю. Вот и всё.

Так вот. Все мы здесь сидим. Все! Дяденьки, тётеньки, молодые, менее молодые, хорошие и очень хорошие, естественно, – и в каждом из нас, так же, как есть сердце, да? – ну может быть формально человек без сердца, там у него что-нибудь искусственное вставлено, да? Может быть человек без гемоглобина, может быть без эритроцитов, но такого не бывает, да? – это то, что у нас есть общее. Так вот! В организме у нас, как вы сами знаете, имеются аминокислоты, витамины. И среди  тех наших кирпичиков, из которых создан организм человека и животных, есть общее – это так называемые кинуренины. Это метаболиты незаменимой аминокислоты. Есть незаменимая аминокислота в организме высших животных и человека. Она называется триптофан. Почему незаменимая? Ее не будет, и будет человек как при авитаминозе С. Помните, экспедиция Седова погибла почему? Не потому что там льды, а по одной простой причине: выбирая пищевые запасы, они взяли мясо. Они не учли, что нет источника аскорбиновой кислоты. Что их скосило-то? Цинга. Не было сил, они не могли двигаться и так далее. Вот незаменимое, да? В организме не образуется. То же самое и триптофан. Если его не будет, будет целый ряд последствий. Не буду вас отвлекать на это. Так вот. Все знают, что это у нас есть. И у тех, и у тех, и у тех, и у тех. Было очень много работ, начиная от японских работ, кончая последними отличными от всех работ, которые делают коллеги в Марселе, во Франции, о том, что вот при одних состояниях их уровень всегда выше, а при других – ниже… Но нам это ничего не говорит. Согласитесь. Кто выше? Если возбуждающего вещества уровень выше – так это один разговор. А если повышается содержание тормозящих веществ – то это другой разговор. А самое главное, если и те, и другие повышаются, то важен баланс между ними. Иначе мы не понимаем, что это такое, да? Так вот. Сколько, чего, где образуется – это хорошо знать. Но для чего это всё? Нас заинтересовало, какое это имеет значение для психики. Почему-то психология об этом не говорит. И вот мы этим делом занимались. Оказалось, что у кинуренинов очень широкая, просто мозаичная активность. Они участвуют и в тревоге, участвуют и во внимании, в долгосрочной памяти и так далее. Конечно, всё можно регулировать через этот путь, да? Вот почему меня пригласили: потому что это ново, так что мне пришлось там выступать вот с этим «talk» и полчаса что-то говорить.

Теперь здесь. Что я решил рассказать. Ну, знаете, бывает так смешно, когда говорят: «Ну, рассказывайте что-нибудь». [смех] И вместо того, чтобы рассказывать, докладчик начинает бубнить там: «Есть три докторских диссертации на эту тему. Ещё каких-то там…». И получается бюрократический какой-то отчёт.

Кстати, мы же в Педагогическом университете, я уже несколько раз обращал внимание, это дело вкуса, конечно, но вот сейчас программка, очередная конференция будет через месяц в МАПО, в Медицинской академии последипломного образования, на Кирочной улице, знаете, наверное. Там есть кафедра медицинской психологии. Их сейчас соединяют, и они будут называться очень красиво, сейчас скажу… – МАПСАН. Знаете,  поезд Сапсан есть, а это МАПО и СанГиг. Ну, чем бы дитя ни тешилось…

Так вот. Там люди отбирают доклады тщательно. Сейчас будет что-то психосоматическое: психосоматика и как с ней бороться, что-то в таком духе. Но смотрите-ка. Хорошо, когда какие-то исторические корни, когда что-то сохраняется хорошее. Консерватизм – вообще великая вещь. Представляете, без консерватизма мы бы занимались только сверхновым, и в искусстве и в музыке. Так что консерватизм это хорошо. Но когда вот это продолжается и теряет всякий смысл… Ну, смотрите-ка: откройте программку. Это же всё наша жизнь. Это не что-то я беру с Луны. Это наша жизнь. Начинается: первый докладчик – к.м.н., проф. каф. мед. и пр. и пр., второй докладчик – к.п.н. и пр.  Ну, кому это надо? Это по какому? По бюрократическому принципу? Называется их должность: кандидат, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой какой-то, да? Для того чтобы общаться наяву, что нам надо знать? Мне не надо знать, что Борис Вениаминович – Герой труда или почетный Ворошиловский стрелок. [смех] Мне надо знать что? – Как его имя отчество! Чтобы потом обращаться к нему. Я же не могу к нему обратиться: «К.п.м.н., скажите, пожалуйста, вот Вы сказали…» Правда? Не тратьте времени, так и напишите: Борис Вениаминович Иовлев. И всё! Когда я знаю это, я к нему: «Борис Вениаминович, вот Вы сказали…» Правда? Казалось бы, это очевидно, не надо для этого оканчивать Педагогический университет имени Герцена. И, тем не менее, это сохраняется так, да?

Вот, к чему я это говорю? Я говорю к тому, что многие вещи и многое теряется из-за той формы, которая у нас имеется: форма в напечатании, форма в представлении человека… Один из моих самых любимых учителей –  первый, пожалуй, это для меня вообще историческое лицо –  он меня первым восемнадцатилетнего назвал по имени отчеству. Это было дико необычно! Это академик – Леон Абгарович Орбели, знаменитый нейрофизиолог. Он не любил этих форм – мудрый такой человек – он не любил никогда так поучать. Но нет-нет, а под сурдину, бывало, скажет: «Не настраивайте себя на доклад. Не надо ни на что себя настраивать. Или ни на что, или на рассказ». Вот она форма. Вот оно всё. Теперь ближе к делу, потому что это как затянувшаяся прелюдия. Ну, есть вещи, которые и как самостоятельная прелюдия могут существовать – прелюдии Шопена, например. Прелюдии к чему? Просто прелюдии. Кстати, раз уж мы упомянули музыку, самой моей удачной программой у нас здесь в училище и в Московской консерватории были как раз прелюдии Шопена. И вот это к душе было мне ближе, поэтому мне это лучше давалось. Каждому своё. Я чувствовал, что это мне близко.

Итак, прелюдия может быть ни к чему, да? А может быть прелюдия к тому, что вот я здесь собираюсь говорить об отношении к лекарству, да? И как с ним бороться, да? [смех] Хорошо. Ну, вот что-то в таком духе.

Совершенно не сговариваясь, естественно, с теми, кто выступал до этого. В Петербурге было две такие «кефиренции». Мы говорим прямо – «кефиренция», потому что в этом большой, так сказать, для нас смысл. Это была замечательная пьеса в Театре комедии имени Акимова – «Опаснее врага», по-моему, про то, что происходит в научно-исследовательском институте Кефира. В пятницу звонок из Москвы: директор говорит, что с понедельника будет увольнять дураков. [смех] Естественно, начинается огромная паника: кого уволят, кого не уволят? Это отлично написали авторы! Отлично! Ну, всё о кефире должно быть, да? Так поэтому их конференция называется «кефиренция». Кабинет истории кефира там был. И заведующий этого кабинета говорит: «Ой, меня уволят». Ему говорят: «Вы-то чего беспокоитесь? Кому-кому, Вам не надо беспокоиться, если дураков будут увольнять». Он говорит: «А, не уговаривайте меня, в каждом деле могут быть перегибы». [смех] Так что… Ну хорошо! В память об этом мы будем называть  кефиренцией. «Кефиренций» много. И вот здесь было две, которые к нам имеют более прямое отношение. Одна из них была 30 сентября в гостинице, хотя сейчас чаще называют «отель» — в отеле «Московские ворота».

С.А. Кулаков: Отель «Holiday Inn «Московские ворота»».

И.П. Лапин: «Holiday Inn». Ну, это система «Holiday Inn» в мире. Это было 30 сентября. Было очень интересно. Почему? Неординарная «кефиренция». Там необычно сформулирован вопрос – не знаю, кому он принадлежит – «Врачебное искусство в психиатрии» – не просто идеальный подход, внимательный – ну, это прописные истины, да? А вот «Искусство», оно обязывает. В искусстве, как вы понимаете, – на примере до- мажорной сонаты Моцарта, я пояснил мысль – важна форма, как это делается. Можно выбрать любую пьесу, но все равно от формы зависит, есть там искусство или нет. Может, кому-нибудь это пригодится, кто-то любит фортепианную музыку – я, например, сделал для себя открытие, и нескольким коллегам звонил в Московскую консерваторию – есть одна молодая исполнительница – я думал, что ей лет 16 – 17, ей оказалось 23, но тоже хорошо – её фамилия Ванг. Ну, это ничего не говорит. Ванг – это как по-русски Петров или Сидоров. [смех] Юджйя Ванг. Тоненькая девушка! Вначале меня даже поразило, как она сгибается – как на чемпионате мира по художественной гимнастике! Лёгенькая такая! Хоп! – наполовину она головой коснулась колен, когда кланялась на бис. Такого я никогда не видел! К чему я это говорю? Физические возможности большие. Она играла редкие вещи, например, ну, кто знает Вторую сонату Прокофьева… Я не знаю, по-моему, сам Прокофьев бы там сломал пальцы. Не обязательно самому композитору играть. И какие-то еще вещи у нее были – один небольшой вальс Шопена, по-моему. Она может в жизни вообще больше ничего не играть. К чему я это говорю? Вот форма. В интернете было написано, что это «world record in fingers’ speed». Ну, у нас же не стометровка.  Зачем это нужно? Наверно, кто-то замерял, как она эти пассажи делала, особенно в «Полёте шмеля» Римского-Корсакова. Но этим нас не возьмешь! Это же не стометровка. Важно, какой это звук и образ! Образ этого шмеля, образ этой музыки и так далее. Но что я хочу сказать? Вторая соната Прокофьева, вальс Шопена – общеизвестны. Но какой звук – это иллюстрация свежая к тому, как зависит от формы, не от вещи, а именно от формы.

Я про «кефиренцию» эту буду говорить. «Врачебное искусство в психиатрии». Ну, каждый, может, понимает по-своему, это понятно. Но! Если искусство, то это обязывает обратить особое внимание на форму, верно? И я хотел принести сейчас, но не успел сделать ксерокопии. Может в педагогическом университете Герцена это будет уместно. Это доклад: «Стиль обращения – основа взаимопонимания». Стиль! Знаете, «человек – это стиль» –  сказал  Бюффон. И я всегда его цитирую. Так же и Пушкин (я всегда цитирую, хотя так и не нашел подлинник) в письме Дельвигу: «Антон, скажи все это проще. Ты достаточно умен для этого». Это же замечательно, правда? Это же стиль! Это все, можно сказать, – крик души, не критика! Мне приходится бывать на лекциях и в Военно-медицинской академии, и в Педиатрической и так далее. Знаете, что у всех есть общего? Как у всех есть кинуренины, как у всех есть по сердцу – это то общее. Опять то же самое – диктовки. Опять иллюстрации на слайдах…

С.А. Кулаков: Презентации это называется.

И.П. Лапин: Да, презентация. Ну, я не знаю, я не такой уж психолог, но мне всегда хотелось спросить, а я и спрашивал потом: «Скажите, а Вы сами это видели?» [смех] Он говорит: «Видел». Но где он их видел? Вот вам психология общения, да? Он видел у себя на столе, перед экраном. А вот оттуда Вы видели, откуда люди будут смотреть? Абсолютно ничего не видно! Вот она – психология общения! Он делает, а видите вы или не видите, его не беспокоит… Какое может быть общение?! Вот об этом говорилось у меня – стиль обращения. Мне кажется, это тоже очень важно. Там касалось и этих иллюстраций, вот этих меняющихся столбиков перекрещивающихся. В телевизоре, вы знаете, нельзя смотреть даже по «Культуре»: все они бегают, треугольники смещаются, перемещаются. Для чего это надо? Чтобы заполнить паузу или чтобы было развлечение. Когда же люди пришли учиться, то есть работать, им вот эта «развлекаловка», не нужна. Я не берусь сказать за всю Одессу, вся Одесса очень велика, но, знаете, это наш русский такой стиль. Скажите кому-нибудь это. Что он вам скажет? – «Да, это так». Ну, а вот дальше идет русское, да?– «Но можно и так». Это же замечательно. А можно показывать слайды в темноте? Можно, но вопрос: нужно ли? Так вот. Там я говорю о стиле обращения именно, слайдами и всем этим. Профессор Алликметс из Тартуского университета долгие годы был деканом медицинского факультета. Он очень гордился тем, что у него такой рекорд есть, что он был деканом медицинского факультета не 7 или 9 лет, а 12 лет. Так вот, он после какой-то «кефиренции» здесь в Питере говорит: «А знаешь, как мы называем такие доклады?». Он не по-русски сказал это, по-эстонски – «игрушки». Игрушки!

Вам придется с этим столкнуться. Мне пришлось в один вечер побывать в разных аудиториях. Дело было давно, лет 30 тому назад, в Мадриде. Называлось «сателлитный симпозиум». Разные фармацевтические фирмы снимают где-то (в отеле или еще где-то) зал, заказывают автобус, всех туда везут. И вот там и кофе-брейк. Обратите внимание! Ну, зачем нам название «кофе-брейк»? Сколько раз я говорил? Надо по капле выдавливать из себя раба! Да, это верно. Кто этому возразит? А почему не надо выдавливать из себя по капле обезьяну? Или попугая? [смех] Это же так просто, согласитесь! Любую программку возьми сейчас – вчера вот новую прислали – и там опять: «12-12.30 – кофе-брейк». Я говорю, почему это? – Так принято. Не надо так механически все это повторять! Согласитесь, что если вы напишете: «12-12.30 – кофе» – все поймут, согласитесь. [С.А. Кулаков: Антракт с шампанским…] Да. Можно и без «брейка» обойтись! Можно подумать, что кофе будут подводить по трубочкам под сиденья. Согласитесь, если будет кофе – точно будет брейк! Другое дело, что перерыв может быть и без кофе. Но если вы уже написали кофе, то не надо «брейк». Я спросил у организаторов, почему они так делают. Отвечают, что так принято. Вот это «принято» нас губило и будет губить. Принято ругать такого-то, принято ругать вот это. Принято. А ведь, если вдуматься в это – психология масс: быть как все, быть массой. Все ругают, и ты ругай. А на маленьких примерах –  этот вот «кофе-брейк». Что я хотел сказать более конкретное и самое, по-моему, относящееся к медицинской, как я её понимаю, психологии? По формальным признакам, по погонам, я – психофармаколог. Психофармакология – наука, которая занимается действием лекарств на больных (!), на их психику. Обращаю внимание на то, что обычное понимание слова «психофармакология» несколько расходится с тем, что у нас есть. Психофармакология, любого спросите, это разные лекарства для лечения нервно-психических заболеваний: шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, невроза, разных симптомов бессонницы и так далее. Мы начали в университете (по инициативе Владимира Николаевича Мясищева) читать спецкурс лекций (их было где-то двадцать). Он назывался… Коллеги, вслушайтесь! Это называлось «Фармакопсихология». Чуете разницу? Фармакопсихология. Тут медицины нет! Что здесь есть? Есть психология. Как лекарство (это может быть не лекарство, это могут быть витамины, это могут быть БАД – биологически активные добавки) влияет на психические процессы, на психологию здорового человека: на память, внимание и т.д. Никакой медицины тут нет. Никакой психиатрии нет. Это же тоже дико интересно: что и как влияет. И поэтому (к чему я это говорю) я к этому был подготовлен, но это было очень давно – не сто лет тому назад, но примерно, когда я стал читать этот курс по инициативе Владимира Николаевича Мясищева. И, вы знаете, очень важно, что то, что я говорю, имеет отношение и к фармакопсихологии и психофармакологии. Те же самые кинуренины, которые я упоминал, есть у каждого из нас. У каждого. Поэтому мы думаем кинуренинами, запоминаем кинуренинами и сомневаемся и кинуренинами, и не одними ими. Но и ими, понимаете? Поэтому мы не можем оторваться от этих общих вопросов, когда говорим о психологических проблемах в лечении. Но мне хотелось обратить ваше внимание на такую сторону дела, она особенно психологична. Вот зелененькая книжечка, я ее Анатолию Николаевичу оставлю, она называется «Психологические помехи фармакотерапии», любой, не только психо-. Не обстаклы (obstacles по-английски), а помехи, помехи в радиоэфире. Значит, оказалось, статистика (это Всемирная организация здравоохранения публикует) – это большие массы, это миллионы людей опрошены: Америка, Европа, Восточная Азия, ну, про Африку не помню, кажется, да, но неважно. Это трудно себе представить, коллеги, вы знаете, около 35-37% людей отказываются от нужных, часто жизненно нужных лекарств. Сразу повторяю, не по экономическим, финансовым причинам – ну, дорого, и что тут мудрить, да? Или в нашей аптеке нет, что теперь, ехать за три версты в другую деревню? Не-не-не! Это все не принимается. Только психологические. Как это проверено? В некоторых американских штатах программа была такая: вам привозили даром, на стол клали лекарство. И, тем не менее, люди отказываются. Это, конечно, большая проблема, потому что другой альтернативы нет – лечиться воздухом там, солнцем… Нет, альтернативы нет. И поэтому чрезвычайно важно. Люди остаются без помощи. Разные заболевания: начиная от бронхиальной астмы, кончая бессонницей. Вопрос: почему это происходит? Не я так думаю, потому что, как у Чехова сказано: «каждый урядник имеет свое понятие об искусстве». Но я тоже урядник, поэтому у меня тоже есть свое понятие об искусстве. Но думать можно все что угодно. Что известно, и что доказано? Вот, известно – когда специально это исследовали сотни и сотни исследователей в разных странах. Оказалось, коллеги – к этому я непосредственно подхожу, – что  в основе отказа – за исключением того, что я говорил – является отношение (!) пациента к лекарству. Сейчас я вам поясню. Отношение к двум сторонам: к побочным эффектам и к ожидаемой эффективности. Больной примет это лекарство – и сразу в ангела превратится. Ну, ясно, что если 2-3 дня проходят, а он не ангел, он разочарован, не будет он больше принимать это лекарство. И вот, почему я упомянул и другую «кефиренцию», которая была не 30-го, а уже 12 октября, 2 недели тому назад. Она была тоже в каком-то отеле, кто ее проводил, не помню. Там меня удивил доклад нашего директора – Николая Григорьевича Незнанова. Он назывался «Об отказе пациентов от лекарств» – это моя тема. Я так много и часто на всех перекрестках об этом говорю, что, по-моему, любой мальчик уже в Одессе знает, какие психологические причины отказа. Еще раз об этом напомнили. Спасибо, конечно. Конечно, хорошо…

Одна замечательная, такая редкостная русская интеллигент, профессор Института истории искусств, на Исаакиевской площади. И почему я вам говорю? Вам это, может, тоже пригодится. Компании (6-7 человек) таких же интеллигентов, русистов, обожающих русскую историю, русскую культуру, собрались и решили, как это так может быть, что они не были на русском Севере? Надо поехать в Кирилло-Белозерский монастырь, Ферапонтов монастырь и посмотреть фрески Дионисия и т.д. Ну, вот все, инициатива масс. Это очень хорошо. Кто-нибудь, может, из вас знает, как выглядит Белозерский монастырь? Неважно, значит, у вас все впереди.  Они отошли по пригорку чуть-чуть (монастырь немного ниже лежит). Синяя полоса такая – это озеро, а над ним изумительно белые стены монастыря Кирилло-Белозерского. Красота совершенно невероятная! Боишься, что с тобой что-то произойдет, потому что ты смотришь на это чудо. Так вот, они от Кирилло-Белозерского монастыря, видят, сидит какой-то человек с этюдником, рисует. Они люди воспитанные. Потом кто-то не вытерпел: «Извините, можно я посмотрю?» – «Можно». Посмотрели. Ну «Спасибо, спасибо». Ушли подальше. И вот эта профессор говорит: «Вообще надо умудриться: смотреть на такую сказочную красоту и лепить такую ерунду у себя!». А вот дальше – ради этого я и говорю эта профессор, о которой я говорил, вздохнула и сказала: «Да, конечно, лепить это нехорошо. Но, знаете, чем водку пить…» Вот мне это «чем водку пить» вошло в память.  Поэтому, это не самое страшное, «чем водку пить».

На что хочу обратить внимание. Я ведь не просто рассказываю то, что свежее в памяти. У меня, может, свежее то, что было 30 лет тому назад, не в этом дело. На что я обратил внимание? Там была статистика, коллеги, по России, по Восточной Европе и Европе в целом, по Соединенным Штатам, и почему-то выбрали Юго-Восточную Азию (Китай, Тайвань). И что оказалось, какой процент людей отказывается? Повторяю, финансовые причины исключены. Оказывается, примерно, одно и то же. Разные люди, с разным уровнем образования, представлением о себе, отношением к себе, всей системой отношений: к себе, своей болезни и т.д. Столь разные! А процент оказался практически один и тот же: порядка 30-32%. Меня это не удивило. А чему тут удивляться?! Они же люди. Это то общее, что у нас есть. Религия, политика и т.д. – это наше разное. Как по одному сердцу у вас и у меня. У всех у нас есть кинуренины. Это наше общее. И в психологических функциях Что именно? Вот, когда стали анализировать, то оказалось, что две группы факторов определяют отказ от лечения, от фармакотерапии. Кстати, не только фармакотерапии. Есть работы, в которых указывается на отказ от госпитализации, отказ от психотерапии – в общем, отказ от лечения. Что касается фармакотерапии – я подчёркиваю, что не только психофармакотерапия, но и фармакотерапия больных бронхиальной астмой, с больным сердцем, гипертонической болезнью – оказывается две группы причин. Первая причина –  побочный эффект. И в том докладе было, и кого я слышал, есть такая психологическая недоработка, сейчас я вам покажу в чём. Говорится, что вот если побочные эффекты мешают человеку, он, может, совладает с ними (копинг – нет копинга – неважно). Если совладает с ними – то это ничего, а если нет – то и «не хочу».

Известен исторический пример. Вы, конечно, помните Ивана Андреевича Крылова, да? Так вот, Иван Андреевич Крылов страдал подагрой. Он был очень добрый человек, и очень многие хотели ему помочь. И вот один богатый виноторговец прислал ему ящик вина с письмом о том, что это вино прекрасно вылечивает подагру. На следующий день он получил письмо: «Очень благодарю Вас за Вашу доброту и любезность, но я предпочитаю остаться со своей подагрой». Это типичный пример. Ну и, естественно, если побочный эффект сильный, то это может быть. Причём, я хочу обратить ваше внимание, товарищи, вы, наверное, не проходили, но медики проходили на физиологии такой опыт с током. Это определение боли, порога: Вы чувствуете 2 вольта, Вы – 2.5, Вы – 3 и так далее. А потом определяли у каждого второй показатель – переносимость  боли. Вот Вы с двух переносите пять, я с двух только до двух с половиной. Итак, важно – не есть или нет ощущения боли, не есть либо нет побочного эффекта, но как вы его переносите, И как вы, если хотите, безо всякой учёности особой, как вы с ним смиряетесь, и вот это в конечном итоге определяет ваше решение. Итак, если побочный эффект сильный, многие люди предпочитают остаться со своей подагрой. Другой говорит: «Чтобы меня так тошнило или еще что-нибудь – нет, я лучше буду с болезнью». Это не требует даже особых комментариев. Речь идёт о реальном побочном эффекте (Иван Андреевич попробовал это вино и не захотел). А ведь в медицине бывает не так: отношение не к имевшемуся побочному эффекту, а к ожиданию побочного эффекта, которого не было у него ещё. Он этого не пережил! Где он это берёт? Инструкция для пациентов – вкладыш в коробочке. Там написано, что может развиться такой побочный эффект, может – такой. С какой частотой,- не сказано. Но он ничего ещё не переживал! Ни от чего ещё не страдал! Но он уже напуган тем, что там написано. И это одна из главных причин отношения пациента не к реальному побочному эффекту, который он пережил, а к тому, который он ожидает на основании той информации, которую имеет. Конечно, инструкция для пациентов – это не единственный источник информации. Может соседка что-то сказать, может медсестра что-то сказать, что её тошнило от этого препарата, но реально бывает вот от этой инструкции. Я специально не фиксировал, но сколько-то лет тому назад, лет 10-12, по каким-то непонятным мне причинам участились звонки от очень почтенных «академичных» дам. Это всё оказались вдовы ушедших известных академиков. Естественно, я старался рассказать что знал и что уместно.. Просто помешать этим всем предрассудкам – это тоже дело. Они, как интеллигентные люди, говорили: «Извините, пожалуйста, мне врач назначил вот такой-то препарат. Я взяла, инструкцию прочитала. Там такое написано! Как многие образованные люди, они верят печатному слову. Среди прочего, там сказано, что могут быть осложнения со стороны почек. Я пока не стала принимать этот препарат. У меня лет двадцать, нет… лет тридцать, нет… лет сорок, нет… лет пятьдесят назад, кажется, с почками что-то было». [смех] Короче говоря, она не принимает этот препарат, потому что она прочитала вот об этом, да?

Итак, отношение человека к побочному эффекту, не столько к самому эффекту, сколько переносимость этого эффекта. Поэтому я назвал пример с определением порога чувствительности к электрическому току. Два человека. Один говорит: «Да, тошнит, но главное, чтобы помогло», а другой говорит: «Тошнит – больше не буду». В баллах тошноту не измерить. Надо не так – есть или нет побочного эффекта – а отношение пациента к тому, что у него есть этот побочный эффект. Именно отношение определяет его выбор.

И вторая группа причин. Оказалось, что всё проще, чем можно было ожидать. Это отношение к имеющемуся эффекту или ожидаемой эффективности. Иногда решающее значение имеет – отношение пациента к ожидаемому действию лекарства, к ожидаемому эффекту. Я уж не буду говорить о том, что человек думает, что примет лекарство и уже через час побежит куда-нибудь. Это крайний пример. Но бывают и другие случаи, Самый общеизвестный пример – бессонница. Человек принимает препарат. Не сно-творное (он не творит сон!), а облегчает естественный сон.

В Инструкции для пациентов не сказано, что эффект может наступить через три дня, через пять дней и так далее. Естественно, отношение человека: я уже три дня принимаю этот препарат и ни в одном глазу! Что-то тут не так: или ошибка с препаратом, или малая доза, или ещё что-то. И вот тут наше русское «от греха подальше». Иногда это имеет критическое значение. Есть препараты (известен не один пример), которые в силу каких-то причин (никто не знает почему) начинают действовать не раньше, чем через 12-14-16 дней. Человек принимает две недели, представляете? Вот она психология человека! Он 10-12 дней принимает и ни в одном глазу! Естественно, о чем он думает? Что что-то тут не то. Пациенты не знают о резистентных формах: четвертая часть всех пациентов с депрессией не отвечает на антидепрессанты. Он этого не знает и не должен знать. Но у него что-то не то! Ему нужен другой препарат или большая доза, да? И он обычно что? Прекращает прием препарата. На самом деле, дело обстоит таким образом, что непонятно почему, какая там цепная реакция должна завариться в мозге: с серотонином, с норадреналином, я не знаю, с кинуренинами, но это цепная реакция, которая развивается во времени. Так и проявляется только через 14 дней. Значит, если пациент не предупрежден о том, что по природе его болезни и по природе действия этого препарата эффект не может быть раньше чем через 12-14 дней, мы обрекаем его на то, что он прекратит прием лекарства. Отказ от лекарства будет из-за того, что у него совсем другие ожидания. Это может быть любой препарат: от головной боли, от приступов бронхиальной астмы и т.д. Если ожидания превышают то, что на самом деле препарат может дать. Последний пример, который я хочу дать. Совершенно критическая ситуация, когда это может быть. Ну, конечно, вы знаете, слышали, что есть лучший в мире, наиболее надежный способ профилактики фаз маниакально-депрессивного психоза (как маниакальной, так и депрессивной фазы) – это литий, просто катион лития. Обычно используется карбонат лития. Человек должен принимать (к сожалению, нет так называемых пролонгированных препаратов) каждый день, три раза в день этот карбонат лития. Еще то хорошо, что, если в других препаратах мы не можем определять их концентрацию в крови (можем, конечно, но это очень дорого), чтобы узнать всасывается или не всасывается, для лития есть хорошо проверенная статистикой оптимальная концентрация в крови: от 0,3 до 0,6 (такой коридор) миллиэквивалентов, значит, надо давать такую дозу, чтобы держать контроль. Так и делается все время. Вот у нас в институте много этим занимались профессор Юрий Львович Нуллер, мой многолетний товарищ, и его жена Ирина Николаевна Михаленко. Они имеют, пожалуй, самый большой опыт изучения применения лития. Так вот, они все это определяли, и это уже стало законом таким. К чему я это говорю? Оказалось, что «природа жанра» такая, что есть пациенты (никто не знает почему), у которых действие лития наступает даже через год. Вот пациент  принимает литий каждый день. Давайте начнем считать для простоты с первого января? Прошел январь, февраль – у него обычно фазы весенние и осенние – вот, скажем, в марте наступает фаза, маниакальная фаза. Он принимает-принимает – все приходит, как обычно. Ну, может быть, послабее, но практически так же. Он продолжает каждый день принимать. Приходит осень, с ней очередная фаза. Ну, скажем, октябрь, и опять то же самое. Что может думать пациент? Что я год (!) кушаю препарат и ни в одном глазу! Что-то тут не то!

Знаете, в фармакологии есть упрощенный такой пример – это снаряд и броня, да? Все зависит от их соотношения. Если броня увеличивается в 1,5 раза, то и пробивную силу снаряда надо увеличивать в 1,5, а мы его увеличиваем только на четверть. Отсюда резистентные формы. Так вот. Ничего не происходит. Обычно, если пациенты и его родственники (что обязательно!) не предупреждены, что, к сожалению, такова природа маниакально-депрессивного психоза и такой механизм действия лития, что эффект может наступить не только через 2-3 месяца, а может даже через год. У Ирины Николаевны и Юрия Львовича были примеры, когда они наблюдали пациентов по 12-13 лет, представляете, какой уникальный материал, да? У них было много пациентов, где эффект наступал через год только: нашем примере – 1 января-февраля следующего года), а потом прослежено 10-12 лет – не было ни одной (!) фазы. Это доказанные факты. Вот как это важно знать.

Итак, причиной отказа помимо того, что может быть отношение у пациента к побочным эффектам – явным или ожидаемым, может быть его отношение к результату лечения. Есть пациенты, конечно, которые продолжали принимать лекарства, если они инструктированы. Если же нет, то вот это отрицательное отношение к результату – к плохому результату, если не получалось ничего – определяет то, принимает ли человек лекарство.

И поэтому вопрос: что нужно делать? Мы не можем изобрести препарат, который действовал бы на какие-то рецепторы (серотониновые, например). Мы, врачи, не можем этого сделать. Что мы можем? Единственное, что мы можем – это, общаясь с пациентом, заниматься психотерапией такого пациента, имеющего фармакотерапию, чтобы он был подготовлен к тому, что этот препарат не может действовать сразу.

Итак, вот эти две главные причины отказа от лекарств: первая причина – это отношение, я подчеркиваю – это не есть или нет тошноты, а отношение к этому – отношение к побочному эффекту, побочным эффектам препарата, а второе – это отношение к результативности, есть она или нет. Вот если это все учесть, тогда, конечно, все эти психологические помехи будут меньше и тогда, конечно, статистика будет не такой страшной. Только вдумайтесь: одна треть – одна четвертая часть пациентов, которым действительно показана фармакотерапия, отказываются от лекарства! В научном журнале «Здоровье» написали, что это хорошо: много людей отказалось, значит, они здоровенькие, значит, им не надо! Это не так! Кто отказался? Те, кому нужно это! Поэтому я говорю только о той части пациентов, которым препарат нужен и, часто, жизненно нужен! И поэтому, конечно, преодоление вот этого отказа очень важно. Если мы это понимаем – мы знаем, что нам делать. Вот, пожалуй, все. Спасибо.

С.А. Кулаков: Спасибо-спасибо. Пожалуйста, вопросы к Изяславу Петровичу.

И.П. Лапин: Вопросы по-эстонски, кстати, очень смешно для русского уха звучат: «кюсимюси» (küsimus Вопросы, пожалуйста. «Кюсимюси» есть у кого-нибудь?

С.А. Кулаков: К семинару, или лучше назовем его «локи-токи». Поэтому хотелось бы после «токи» получить некоторые «локи». Тоже звучит немножко по-эстонски.

И.П. Лапин: Валяйте.

Иовлев Борис Вениаминович (ведущий научный сотрудник Лаборатории клинической психологии и психодиагностики СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева): В заглавии было: «Личность как система отношений и отказ от препаратов». То, с чего Вы начали, Вы сказали, что все массовые исследования дали один процент отказа, и Вы объяснили это тем, что люди, конечно, отличаются, но люди – это люди. И в этом отношении…

И.П. Лапин: Не один процент, а тридцать…

Б.В. Иовлев:  Да-да. Я имел в виду одинаковый процент. Но Вы сказали, что люди отличаются всем, и, тем не менее, вот этот процент относительно одинаков. И не является ли это утверждением того, что люди – это люди, но сама категория личности, она подчеркивает именно не общее в людях, что ты человек и этот человек, а экстремальную форму индивидуальности. Т. е. насколько это противоречит, вот такое Ваше заявление, той теме доклада, которая была в объявлении?

И.П. Лапин:Я думаю, ничего ничему не противоречит, а просто я хотел обратить внимание (может быть, я не четко сказал). Я сказал, что личность – это система отношений. Это прописная истина, по Мясищеву. Я подчеркиваю, что не наличие побочного эффекта и не реальные эффекты, а отношение к этому определяет поведение пациента. Ну, я стал кому-то говорить из старших (но старше меня уже почти не может быть, но был старше). Он говорит: «Да-да, очень важно отношение к врачу». Ну, я даже об этом не говорю. Это подразумевается, но я говорил вот в этом смысле, Борис Вениаминович. Система отношений индивидуальная, конечно, индивидуальная.

Б.В. Иовлев:  Но ведь личность неповторима. Вот в каком соотношении то, что Вы говорите…

И.П. Лапин:Это очень хорошо. Это Александра Александровна Яблочкина, знаменитая народная артистка в Малом театре (Вы ее знаете. Праздновали торжественно, всей страной: 70 лет, 80 лет, и 90 лет ей было.) И когда-то ввели такое (1951-й год, по-моему) – обязательно для всех сдавать какой-то политический минимум, экзамен. Хотите не хотите – всех сотрудников, от аспирантов до академиков, вызывали, давали билеты, чтобы все было запротоколировано. Всех сотрудников (она же в штате Малого театра). Вот пришли к ней, извиняются: «Вот, Александра Александровна, извините, но и Вас придется, потому что такое правило – ничего не сделаешь». Она: «Конечно, я понимаю, раз надо, так надо». Она пришла. Ее посадили и сказали: «Ну, без билета, мы Вам дадим минимум вопросов только, чтобы засчиталось это. Ну, Александра Александровна, такой Вам вопрос первый: Что такое социализм?» – «Как Вы говорите? Социализм? Да-да, вспомнила. Социализм – это очень хорошо». Это же не анекдот, это же правда! Ну как лучше определить социализм в то время, да? «Второй вопрос у Вас в билете: Александра Александровна, а как бы Вы тогда определили коммунизм?» Она задумалась-задумалась: «Коммунизм… коммунизм – это очень хорошо. Ну, знаете, это так хорошо, ну прямо как при царе». [смех] Ну, правильно, правильно сказала. Она потом говорила определение такое, сякое, пятое-десятое. То же самое здесь. Я скажу: да, конечно, очень разные. Но, коллеги, согласитесь: у нас есть и общее, и разное. Если это сохраняется у такого большого количества людей, значит, это то общее, что у нас есть: по сердцу, по вниманию, по зрению, по ассоциациям и т. д., – то общее, что у нас есть… Внутри этого, конечно, есть различия, но это – то общее, что у нас есть, и это общее здесь и срабатывает, потому что все больные люди принимают лекарства. Вот в этом же и парадокс: какая связь между Польшей и Юго-Восточной Азией, да? Там другие религии и другие представления о ком хотите: о Боге, о судьбе, – а процент одинаковый! Потому что вот эта черта психологии, она общая у них. Иначе как это объяснить?

Б.В. Иовлев:  Но можно ли сказать, что речь идет не о персонологии, а об антропологии? Антропологи изучают особенности поведения по всему миру: и в Африке, и на островах Тихого океана, и у эскимосов Гренландии, то есть это изучение того, что присуще антропоидам и человеку как антропоиду, но это не личность.

И.П. Лапин: Это личность, потому что речь идет не о том, есть что-то у эскимоса или нет, а о том, как он к этому относится. А если это отношение…

Б.В. Иовлев:  Он относится как эскимос, как человек.

И.П. Лапин:Если отношение, то это уже психология. Если у него есть отношение к врачу, к болезни, то это уже система отношений, по Мясищеву. Если отношение, то это уже не просто антропоид (такие у него руки или такие), а это уже психология. Поэтому я думаю, что одно не исключает другого. Да, антропологи изучают это, но они еще не дошли до изучения психологии у этих антропосов. Я не знаю, какая у них есть разница, может, у них тоже есть, но, несомненно, есть разница во внушаемости, религии, и, несомненно, имеются различия в чем-то другом. Но различия между двумя поляками, возможно, будут больше, чем между эскимосом и американцем. Это надо посмотреть. Это пока ни о чем не говорит. Так что я за антропологию.

Б.В. Иовлев:  Второй вопрос. Я хочу спросить: что Вы думаете о соотношении между этими «отказниками» и плацебо-характеристиками? Можно ли думать, что отказники – это отрицательные плацебо-реакторы, т. е. есть определенная связь между внушаемостью…

И.П. Лапин: Очень интересный вопрос, очень. Я не подготовлен, просто не знаю еще, как точно на него ответить. Единственное, что я могу сказать, что это-таки да, связано с этим, потому что… Я напомню тем, кто, может, не слышал: если дать человеку индифферентную таблетку какую-то, какой-то процент людей (такой же как положительный, примерно тридцать три процента из принявших это) будут говорить, что у них после этого ухудшилось самочувствие: один скажет хуже с памятью, другой скажет – с аппетитом, третий скажет – с вниманием – это вот отрицательный плацебо-эффект, реакция. Совершенно ясно, что если человек вдобавок к тому, что имеет какое-то отношение, является отрицательным плацебо-реактором, у него все это дело, конечно, будет значительно более выражено.

Что касается положительного плацебо. Ну, я думаю, то же самое, только наоборот. Если у человека есть какой-то потенциал положительной плацебо реакции, ему будет лучше от любого плацебо. Поэтому я думаю, что ему будет лучше и от лекарства, если побочный эффект не перебьет, естественно. И поэтому я думаю, что вторая составляющая отношения к эффекту у него будет лучше, чем у того, который не является положительным плацебо-реактором, правда? Поэтому теснейшая связь, конечно. И та и другая связана с личностью, с человеком. Другое дело, что когда конкретно смотрели, каков особый психологический профиль вот этих плацебо-реакторов, ничего особенного не нашли. Может, не то искали. Темную кошку в черной комнате, где ее нет.

Б.В. Иовлев: Третий вопрос. Можно ли думать, что отказники должны являться предметом, объектом специфических форм психотерапии, что это специфическая задача? Надо добиться того, что не сами психологические воздействия должны лечить, они должны открыть возможность, допустим,  лечения с помощью лекарств.

И.П. Лапин: Насколько я почувствовал – понять я, может, это не понял – насколько я почувствовал основную часть вопроса. Это, несомненно, так, потому что это тоже психотерапия, она меняет отношение в том числе и к этому, согласитесь, да? Это можно называть как угодно: иногда психотерапевтическая коррекция, психотерапевтическая добавка называют, – как угодно можно, но несомненно то, что это требует психотерапевтической работы. Вы хорошо назвали их отказниками. Мне это очень понравилось. У нас в военно-воздушных войсках отказниками называют тех, кто отказывается прыгать с парашютом в последний момент. Это тоже отказники. Ну и отказники в наше время это те, которые получали отказ на эмиграцию. Огромная когорта людей отказники, да.

Хорошо. Так вот, я думаю, что не только, когда уже человек злостный отказник, не принимает лекарство, ему хуже, а он все равно не слышит, как говорится, врача. Но я думаю, что это надо начинать в начале. Не для профилактики, не в этом дело, просто, мне кажется, эту добавку психотерапевтическую, несомненно, должен иметь, нести и передавать врач, который занимается фармакотерапией. Надо упредить: «Только не думайте, что вам через два-три дня будет лучше, так что наберитесь терпения». И родственникам надо сказать: «Наберитесь терпения, это может занять целый месяц, верно? И потом, я Вам не дистиллированную воду даю. Конечно, может немножко тошнить, может первый-второй день будет что-то, раньше будете пробуждаться. К сожалению, устранить это нельзя. Если Вы можете с этим, ну по-ученому, совладать, да, значит, преодолейте это». Вот это и есть психотерапевтическая составляющая. Не просто пусть будет там написано в инструкции… Как иногда больной говорит: «Это принимать до или после еды? Я спросил у брата – он ухогорлонос, а он сказал, что он не знает. Хорошо. Я спросил в аптеке. В аптеке она сказала: «А кто его знает»». [смех] Это же жизнь, это же жизнь. Журнал был такой «Наука и жизнь», «Химия и жизнь». Это жизнь, да. Ну, хорошо. В других случаях, значит, на работе, конечно, кто-то найдется, кто скажет, что лекарство всегда надо принимать после еды, чтоб не раздражать все это химией. [смех] К чему я это говорю? К тому, что важно основываться на знании. «Знание – сила». Помните, был журнал такой «Знание – сила»? Мы не можем сказать, что будет у этого больного – тошнота или у него будет что-то другое. Но чтобы он был подготовлен к тому, что это лекарство может иметь побочные эффекты, не потому, что в списке есть, в инструкции, но потому, что это вероятно (процент вероятности никто не высчитывал). Поэтому, конечно, психотерапевтическое ведение должно быть. Кстати говоря, коллеги, об инструкциях, это тоже психология. Вот эти имеются инструкции в препаратах, да? Знаете? Вытащили. Ммм, какая длинная гармошка! Психология восприятия, да? Шрифт! Обратили внимание? Ну, скажем, у меня нормальное зрение. Но это абсолютно невозможно читать! Надо иметь электронный микроскоп [смех] или, по крайней мере, лупу. Какая же будет коммуникация между пациентом и вот этим? Так вот, речь не об этом собственно, хотя и об этом тоже. Дело в том, что надо все продумывать. Одна из лучших похвал: «как все хорошо продумано», да? Согласитесь, продумано! Продумано, предвидено и так далее, замечательно это.

Вот, пожалуйста, последняя «кефиренция» была. Все написано там: кофе-брейк, что отель называется «Пулковское». Это где Площадь Победы при въезде в Ленинград.  Я очень горжусь этой площадью, потому что ее архитектор был очень дорогой мой школьный товарищ Ефим Израилев. Он спланировал и сделал эту площадь. Его недавно не стало. Три месяца тому назад, от онкологии. Герой сопротивления, герой сопротивления болезни… Так вот, он автор проекта, получил Государственную премию за это и за гостиницу «Санкт-Петербург» (знаете, напротив «Авроры», сейчас называется не «Ленинград», а «Санкт-Петербург»). Так вот, и отель называется «Пулковское», потому что там Пулковские высоты. К вопросу о продуманности. У всех в руках эта программка. Кофе-брейк там есть, да? И, соответственно, адрес – Площадь Победы, дом 2 и так далее. Все приходят, и создалась пробка – пробки не только на дорогах бывают, но и в вестибюле. Не продумано было что? Что там надо было написать: «вход с другой стороны». Надо было обойти все это огромное здание. Какая мелочь! Но это не продумано!

Корчинов Александр Дмитриевич (медицинский психолог, психиатрическая больница Св. Николая Чудотворца): Борис Вениаминович сказал, что пациент, который отказывается от лекарств, требует специфической психотерапии. Согласны ли Вы с тем, что необходима именно специфическая психотерапия?

И.П. Лапин: Я, честно говоря, пропустил вот то, что Борис Вениаминович назвал психотерапию специфической, а, если бы не пропустил, то я бы задумался, что он вкладывает в понятие специфическая психотерапия. Но я думаю, что это неспецифическая. Это распространеннейшая вещь. Миллионы людей принимают это, миллионы людей сталкиваются с этим. Ничего тут такого особенного нет, специфического.

С.А. Кулаков: Рациональная терапия – так она называется.

И.П. Лапин: «Кефиренция», кстати, называлась «Рациональная фармакотерапия»… [смех]

С.А. Кулаков: Я могу просто добавить, поскольку это недавно было.

А.Д. Корчинов: Может быть, это не психотерапия? Это просто стиль общения…

С.А. Кулаков: Ну, это разъяснительная психотерапия, которой должен владеть любой врач, даже не психотерапевт. Почему, например, в старых книгах (в начале прошлого века) писали: «у Захарьина пациент поправляется от назначаемых лекарств, а у меня, молодого, – нет»? Потому что, видимо, у него есть ещё какие-то прибамбасы. Он, например, подойдет к пациенту, погладит его, скажет: «Батенька, это лекарством я Вам специально назначаю». И пациент, видя авторитет этого врача и веря в него, и, соответственно, в лекарство (как только что сказал Изяслав Петрович – вера в конечный эффект), он поправляется.

А.Д. Корчинов: Но это же можно назвать не психотерапией, а просто нормальным отношением…

С.А. Кулаков: Ну, может, нормальное отношение. Недавно были защищены 2 диссертации: Вьюновой и Караваевой. Вы, наверное, тоже были на Учёном Совете? Я приходил на защиту, читал автореферат. Так вот. Около 50% наших врачей игнорируют так называемый «принцип информированного согласия»: и о психотерапии, и о лекарствах, в том числе. То, что говорил Изяслав Петрович: вот эти маленькие добавки, то, что нужно обойти вход, то, что  может быть побочный эффект – это все разъяснить пациенту. Они считают, что раз они назначил, есть инструкция, пациента можно отправлять. Естественно, возникает сопротивление пациента из-за того, что на входе этой информации нет, а все остальное общение со своими коллегами, родственниками и т.д. приводит к нивелированию этого эффекта, и мы получаем отказника. Значит, зависит от того, как врач подаст именно эту информацию о препарате.

И.П. Лапин: И ещё просто маленький пример, здесь же, не отходя от кассы. О продуманности. «Кефиренция» называлась «Рациональная фармакотерапия». У меня сразу вопрос. Стоп. А что такое «рациональная»? Вот у Вас рациональная, а у меня не рациональная?  Эффективная: у Вас поправилось 20% больных, у меня – 5, тогда понятно. Там ещё что-нибудь: продолжительная – краткосрочная. А что значит «рациональная»? Каждый будет считать: «Моя рациональная, а твоя не рациональная!». Мы же в научной, можно сказать, среде. Когда-то давно старшие ещё рассказывали, что в конце 30-х годов на заседании Общества по хирургии дискуссия возникла: хирургия – это искусство или наука? Ну, не наука, потому что в «психологии» «логия» есть, а «хирургия» – тут, вроде, не звучит. Но, тем не менее, одни говорили, что наука, конечно, поскольку там нужно знать, что куда и почему, а другие говорили, что это искусство (для того чтобы делать такие тонкие операции). И говорят, что свел все это очень почтенный хирург – Иван Иванович Греков (журнал даже «Архив хирургии» ему посвящен), который высказался очень кратко: «Я думаю, что хирургия – это наука, требующая большого искусства».

Теперь! Речь идет об этих вот инструкциях. К вопросу о том, что должна быть продуманность. Посмотрите, коллеги! Если вы откроете инструкцию, там есть все о побочных эффектах – от болезней крови до бессонницы. Вопрос: с какой частотой? Это же дает нам основание для прогнозирования! Писали бы: «Тошнота бывает у 6% пациентов, нарушение сна у 2%». Естественно, что это не помогает данному конкретному человеку, потому что я не знаю, к кому он относится – к тем 6% или нет. Но! Всякое вероятностное прогнозирование позволяет это ожидать. Я знаю только два примера (какие-то там фирмы, я не хочу делать им рекламу), где это сказано, что тошнота бывает у такого-то процента, нарушение сна, нарушение аппетита – у такого-то и т.д. А поскольку обычно это все свалено вместе, то естественно возникает вопрос (я вам рассказывал на примере этих бедненьких старушек академических, у которых лет 20-30-40 назад что-то с почками было).

Васильева Надежда Геннадьевна (медицинский психолог, СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева): Можно ещё вопрос? У меня такой вопрос: про психотерапию и парашютистов. Вот отказники, Вы привели такой хороший пример. Давайте представим, мы с вами в этом самолёте. И он отказывается прыгать. Давайте мы его проинформируем о том, что у него есть парашют. Он все равно отказывается. Давайте мы его погладим. Он все равно отказывается. Разве причина его отказа прыгать не заключается в том, что у него есть какая-то ошибка в голове, когнитивная ошибка? Знак равенства между тем, что если я прыгну, то я разобьюсь, да? То есть, в случае с лекарствами: если я прыгну, то у меня будут 90 побочных эффектов из списка. Или, если я прыгну, то я вылечусь обязательно. И не является ли это причиной вот этих факторов отказа от лечения, которые Вы называли, и причиной отрицательного и положительного плацебо-эффекта? Не считаете ли Вы, что здесь психотерапия должна быть когнитивная и это должна быть именно психотерапия для этих 30% случаев, а не просто получение информированного согласия и нормальные отношения в рамках общения пациента и врача? Спасибо.

И.П. Лапин: Я думаю, что важно и то, и другое. Если есть информированное согласие – это в значительной мере формальный момент, психотерапия – это уже отдельно. Ну, как сказать, «Будь молодцом!» – это психотерапия или не психотерапия? Трудно сказать. Никто не знает, какую «дозу» я должен сказать. Вот Вы говорите «погладил». Может, не по тому месту погладил? Надо знать, по чему гладить. [смех] Так что о самом методе глажения это может ничего и не говорить. И каждый найдет это индивидуально. Я думаю, что это и то, и другое. Если это разделить, то я бы сказал так: когда это более лёгкий случай, то просто достаточно вдумчивой (я говорю продуманность) информации. Если же какие-то личностные особенности, отношение (ожидания от лекарств, ожидание побочных эффектов, как он реагирует на информацию), тогда так это не возьмешь. Значит, надо заниматься психотерапией.

С.А. Кулаков: Можно я просто пример приведу из своей клинической практики? Я медик, работаю в Медицинском центре Бехтерева, и часто на консилиумах приходится беседовать как с пациентом, так и с родителем, в том числе и по назначению медикаментов. Так вот, к такому консилиуму приходится готовиться как к артобстрелу. То есть уже думаешь: как сказать, что это низкий реабилитационный потенциал, что это заболевание десять лет, что различные были эффекты и клиническая смерть, что эти лекарства необходимы для того, чтобы Ваш ребенок не погиб, –  и сделать родителей союзником психотерапевта для того, чтобы их «малыш», которому 30 лет, начал принимать лекарства. То есть это, в общем, тоже в какой-то степени искусство пасьянса: разложить все, да еще когда сидит 15 человек, других коллег – это греческий хор, который подтверждает твою первую скрипку, и эффект воздействия (иногда, и то не всегда!) убеждает, что, да, это действительно надо, забирать еще с лечения рано. Мы победили в том плане, что уговорили пациента соблюдать и быть приверженным психотерапии (или как модное слово «compliance»).

И.П. Лапин: Комплаентность – некомплаентность – это ведь тоже обезьянничаем. Это называется очень просто – «согласие». Когда я говорю «согласие» – это понятно, да? Ну, согласитесь, человек сказал «согласие», любой дурак может сказать «согласие». А вот сказать «комплаентность» – это уже по-ученому. Человек должен думать, как к нему относятся. Что касается консилиума… конечно, это известный способ, это хорошо. Но знаете, все-таки все индивидуально. Я вспоминаю исторический пример,  среди писателей было это в 30-е годы, тоже был «консилиум», обсуждали проблемы горячие в искусстве. А потом поэт Николай Асеев сказал очень точно: «Одного Кассиля ум заменил консилиум». [смех] Понимаете? Поэтому консилиум – это хорошо, но именно «одного Кассиля ум заменил консилиум».

Трифонова Елена Александровна (доцент кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена): Изяслав Петрович, а как Вы полагаете, вот эти все 30% – это люди неразумные?  То есть мы сейчас говорим о том, что врачи, они – разумные, а вот эти 30% пациентов, они – неразумные. То есть, как это связывается с тем, что мы по телевидению видим передачи, в которых говорится, что врачи ошибаются и очень жестоко? И, может быть, отчасти недоверие есть проявление некоторой разумности пациентов?

Б.В. Иовлев:  Можно я добавлю? И в сегодняшнем контексте работы с психофармакологическими фирмами?

Е.А. Трифонова: Агрессивной экспансии фармакологических фирм…

И.П. Лапин: Разумность, Вы говорите? А как Вы определите: это – разумный, а этот – неразумный? По отношению к чему это, да? Нельзя сказать в общем – человек талантлив. Он может быть талантлив только в стихосложении, может быть талантливым к выбору цвета… Так же здесь. Разумный к чему? В отношении к себе? Вот здесь, мне кажется, очень относительно это понятие «разумный», потому что «разумный», вообще человек разумный, Homo Sapience, – грубейшая ошибка! Homo и Sapience, и не Sapience! Ведь если бы все были разумные, то не было бы войн и всего остального! Так что Homo не очень-то Sapience. Поэтому я, Елена Александровна, не могу сказать, поскольку мне трудно определить, кто разумный, а кто нет. Но, с другой стороны, мне легче определить, что этот – знающий, а этот – незнающий. Я сам подчеркивал, что само знание ничего не значит, главное то, как ты с этим знанием ты относишься. Мне кажется, что на первое место должно выступать то, что человек должен знать и понимать. Помните, нас учили? Этапы познания: сначала знать (человек знает, что у него вот здесь аппендицит), потом понимать (почему этот аппендицит справа) и последнее – должен уметь. Человек может знать, понимать, но не уметь. То же самое здесь: знать, потом понимать. Вопрос в том, как уметь все это преодолеть?

С.А. Кулаков: Ну, и, наверное, каждый клиент имеет право на сопротивление. А задача, наверно, врача, определить, с чем связано это сопротивление? Не только с разумностью. Возможно, был негативный опыт у предыдущих врачей, так же как и при психотерапии, психофармакологии. Может, он ему ляпнул: «Разводитесь со своей женой». Развелся и теперь обвиняет. Даже детектив был, когда психотерапевта убили вчера, по-моему – новая серия «Улицы разбитых фонарей». Вот вам и сопротивление, да? Разумность это или не разумность? Или проекция нежелательная на воображаемый эффект, которая закрепилась в его уже бессознательном. Тут много факторов, которые необходимо сделать осознанными.

Еремина Ирина Владимировна (магистрант факультета психологии СПбГУ): Изяслав Петрович, можно спросить про эти 30%? Вот эту группу риска можно ли как-то изначально выявить, не только когда уже психотерапия назначается? Можно ли по каким-то особенностям увидеть, что вот этот человек, возможно, будет отказником? Или эти 30% – это только те, кто стал отказником из-за неполной информации, из-за некомпетентности врача, который неправильно дал информацию, из-за ложной информации. Есть ли все-таки какие-то особенности, по которым можно изначально, уже на ранней стадии начинать проводить психотерапию, а не когда он стал отказником?

И.П. Лапин: Это очень сложный для меня вопрос. Заранее вычислить нельзя. Потому что одно дело, когда он относится к лечению его, а другое дело, когда он относится к лечению себя. С информацией от себя он в первый раз встречается, да? Поэтому я думаю, что вычислить мы не можем. Но, по-видимому, при первых встречах с врачом, при первой реакции пациента на предлагаемый препарат – ну, если, понятно, не ограничена встреча пятью минутами, как иногда бывает. Вот вы говорите compliance! Известно, подсчитано, что вот это согласие, сотрудничество, compliance резко увеличивается по мере увеличения времени, которое врач уделяет пациенту. Поэтому я хочу сказать: если время позволяет, врач не просто назначает, а спрашивает, имел ли человек когда-нибудь опыт приема лекарств. Если он имел, он может сказать: «А, знаете, на меня вообще все лекарства не действуют!» Это одно. Или: «Да, лекарства это, конечно, хорошо, но вот что ни приму, у меня на сне сказывается». Но для этого надо иметь время, чтобы его спросить. Мне кажется, что лекарственный анамнез: что важен имел и как человек имел раньше с лекарством, –  ну, пусть это будет в юности, пусть это будет в другое время. Я всегда задаю вопрос: «Ну, и как? И что было?» Если было у него что-то такое, пояснить: «Вы знаете, на всех не действует лекарство. Могло быть, что на Вас и не подействовало». Во всяком случае, мне кажется, что если время позволяет, то необходимо знать, какая предыдущая история, ну, анамнез, если хотите, лекарственный анамнез. Есть анамнез vite, анамнез morbi – анамнез жизни и анамнез болезни, но я думаю, должен быть и лекарственный анамнез, если мы прогнозируем фармакотерапию. Вот если это сделано, я думаю, что очень много можно спрогнозировать – я еще раз повторяю, что любой урядник имеет свое понятие об искусстве, все мы думаем, – я не об этом хочу сказать. Мне кажется, что тогда, если мы соберем лекарственный анамнез (не наспех и всё), и очень точно поставим вопрос, какая-то степень вероятности прогноза правильная есть. Поэтому в любом случае, мне кажется, из практики это знаем так: если человеку назначается лекарство: «Вот идите» или даже просто: «Идите вообще без вопросов», да? Пишет: «Вот, Вам надо будет принимать это». Он выходит и только там открывает и видит, что там написано. А если это не так, то, несомненно, требуется какая-то, ну, если хотите, коррекция, на основании того, что человек сказал о своем отношении к лекарству, своем опыте. Может, опыт у меня один, а отношение другое – это не одно и то же, конечно. Ну, вот.

Поэтому исторический пример: вот мы как бы бехтеревцы, да? «Как бы» – это модное слово, поэтому я тоже буду «как бы». Известен пример из практики Владимира Михайловича Бехтерева (Царство ему Небесное). Пример, который описан Вересаевым, тоже был признанный врач, да? У Вересаева были какие-то проблемы со здоровьем его жены, что-то с нарушением сна и так далее. Ну, и его, как бы по-академически сказать, сосватали к Бехтереву. Он какой-то препарат ему дал. Прошло две недели, препарат, к сожалению, не подействовал. Бехтерев его согласился еще раз принять и назначить новый препарат. Каково же было удивление Вересаева и его жены, когда они вышли после всех этих разговоров и увидели, что там тот же самый препарат. Причем, это же не было ошибкой. К чему я это говорю? Я не знаю – Вересаев мне это не говорил и его жена, тем более мне не говорила, – как вот эта поправка сказалась на результате. Но я думаю, что имеет значение… вот, к слову о психотерапии. Она, конечно, очень важна. Если бы какой-то комментарий был от Бехтерева, конечно, было бы лучше, потому что, когда люди видят одно и то же, то это, конечно, вызывает большое изумление, правда? И поэтому, мне кажется, что это очень важно, когда доктор учитывает вероятные особенности отношения к лекарству (вера в БАДы или невера ни во что, или в то, что любое лекарство – химия). Наверняка, Вы слышали такое: «Лекарство – это химия». Скажите, вы сегодня сыр ели? Давайте я вам напишу на доске сейчас формулу аминокислот. Вы почти сойдете с ума от формулы аминокислот, которые есть в сыре. Вы же его едите. Тоже химия! А что же это такое? Физика?

С.А. Кулаков: Даже рекомендуют есть кусочек сыра на ночь, потому что это углубляет сон…

И.П. Лапин: Ну, хорошо. Это я говорю к чему? Это я говорю к тому, что разные эффекты можно предвидеть. «Меня это не возьмет. А вот у соседки…» Когда человек говорит о своем отношении к лекарству, говорит, что он это знает, потому что у его соседа было так же и даже хуже, коллеги, мы можем, как люди образованные, над этим смеяться, но это жизнь, это правда. «Закончите Педагогический университет, потом приходите ко мне. Я с Вами поговорю» – я же не могу им так сказать, да? [смех] Поэтому, по-моему, предрассудки: химия – это нехорошо. Но! Несомненно, оставлять это просто так… Он тогда что будет делать? Не будет принимать, потому что химия это. Поэтому к чему я говорю? О лекарственном анамнезе, что в то время, в которое собирается лекарственный анамнез, можно узнать, каким, например, может быть отношение к побочному эффекту.

С.А. Кулаков: Как профессор Т.Я. Хвиливицкий в институте Бехтерева лечил скрытую депрессию: по четвертинке амитриптилина 8 раз в сутки. То есть пациент при деле, профессор солидный, внушительный, и это уже целая процедура [смех], влияет сам антураж…

И.П. Лапин: И, конечно, это влияние гомеопатической процедуры. Это специальная тема, она серьезная. Огромное общество многотысячное в Америке есть врачей-психотерапевтов, большой опыт изучения их объективности. И все они знают о плацебо-эффекте, да. Опрашивали пациентов и врачей (кстати говоря, в Америке гомеопат может необязательно быть врачом), и оказалось (это прямо имеет отношение к делу), что в конечном итоге (трудно говорить, как это анализировали) основное значение имеет – довольно неожиданный вывод – отношение этого врача к пациенту. Пациенты, которые лечились, говорили, что никогда в жизни ни один врач не был так внимателен. Ну, это требует, конечно, времени. За 20 минут этого не сделаешь, да? «Никогда мне никто из врачей так подробно не объяснял, почему и как надо принимать препарат» и т.д. И поэтому отношение этого врача к пациенту – это основная причина эффективности. Я очень долго занимался, интересовался плацебо-эффектом, ну, и, конечно, изучал. Нельзя свести гомеопатический успехи к плацебо, к успехам плацебо-терапии. Нет.

С.А. Кулаков: Бернард Шоу как-то пошутил, что «единственный из специалистов, который подходил ко мне индивидуально, был портной – он каждый раз снимал с меня новую мерку». [смех]

И.П. Лапин: Да, пожалуйста. Вы хотели что-то спросить?

Николаев Евгений Львович (доктор медицинских наук, профессор Чувашского государственного университета, главный психотерапевт Чувашии): Изяслав Петрович, а если попробовать поставить вопрос немножко по-другому? Можно говорить об отказе от лечения. А если сказать об отсутствии возможности выбора способа лечения? Ведь доктор говорит, что «Вам, батенька, надо вот такой-то препарат принимать вот так-то». А если больному дать возможность выбрать? Вот первый способ – прием такого препарата вот так-то. Второй способ – прием другого препарата. Третий способ – вообще ждать, когда наступит самопроизвольное излечение. То есть, чтобы активность больного осталась за ним. Как Вы относитесь к такой точке зрения на отношения человека?

И.П. Лапин: Как любую свободу выбора, я это очень уважаю. Это свобода выбора и врача, и пациента. Это с одной стороны. Но, с другой стороны, как врач, я сказал бы, что это немножко (ну, не знаю, доказать я это не могу) напоминает анархию. Этот хочет – он не будет принимать, этот хочет – он будет ждать, этот хочет еще что-то. Мне кажется, что грош цена такой свободы, если она дает возможность человеку запустить свою болезнь. Но мне кажется, что позиция врача (для этого надо очень много знать) должна быть значительно более активной. Не так: «Принимайте или не принимайте», а «Бери эту ответственность на себя!» Ты почувствовал (понять трудно) этого больного, ты видишь (опять-таки, это не знание, это скорее интуиция мне говорит), что этому больному может помочь вот такое-то, такое-то лекарство, и берешь это на себя. Потому что иначе, конечно, всё это чревато очень многими последствиями. Хорошо, если это случай относительно неопасный, да? Ну, принимал, не принимал, потом подождал, опять что-то стал принимать. А если (это самый простой наш пример) депрессия? Умный человек, разумный человек и т.д. Его послезавтра может и не стать. У нас был один очень талантливый человек, один из самых талантливых психофармакологов, которых я видел. У него были какие-то состояния. И мы работали рядом. (Ведь у нас был редкостный коллектив – это одно из больших чудес, которые я видел в мире! Никто из них не выбирал ни по фамилии, ни по отчеству, ни по красоте, – так подобрались, не знаю как.) Интеллигентные люди, все примерно одного возраста от 30 до 35 лет, умницы такие, очень разумные, думающие, очень хорошо думающие. И поэтому обратили внимание на него. Это несомненное достоинство, он умудрялся такое делать, что вообще! По образованию он, кстати, биолог, не биофизик, не физик-фармаколог. Ну, неважно. В паспорт не подглядывал. Это самый главный принцип – не подглядывать в паспорт. Брать товар

лицом. Смотреть, какой у тебя диплом там, ветеринарный или Академии художеств, это неважно. Ну, хорошо. Мы были очень хорошими товарищами, конечно, и сами замечали, если с нашим человеком что-то не так, –  не надо ли чем-нибудь помочь, посоветовать и т. д. Ну так ничего особенного не замечали. Он замечал. Не знаю, как кто-нибудь другой, но он замечал. И он отправился сам по личной инициативе трудящегося, он отправился в наше отделение в Институте Бехтерева, в том другом, в главном здании. Он так почувствовал, что это из депрессивного – кстати, с антидепрессантами работал – что это депрессивного свойства. Его принял наш другой товарищ, который является очень большим авторитетом как раз в лечении депрессий (не к случайному врачу попал). И в клинике это было. Он всё выслушал и выписал ему препарат (была пятница) на субботу, воскресенье, понедельник, а во вторник они опять встретятся и с ним поговорят. Этот врач не мог не знать элементарной истины, что через три дня ничего не будет. Коллега ушёл. И что? В воскресенье утром его не стало, мы потеряли талантливейшего человека. Это был суицид.

К чему я говорю? Я говорю к тому, что эти все знания, которые у нас есть, они помогают нам увидеть. Что надо было сделать? Как в той же клинике сделали? У нас была одна очень талантливая такая девочка, высокая интеллектуалка такая, училась в Технологическом институте. Назовем это, ну, как по-учёному говорят? Странности. Она сидит и всё переживает. Это был шизоидный тип. Каждый имеет право выбирать себя. Есть шизоидный, так шизоидный. Ну, потом почувствовали, что нет. Так нельзя. Мы ж не помогаем ей ничем. А так сказать ей: «Вот сходи, я договорился с психиатром», – так она вообще уйдёт: её такую талантливую и заподозрили в психиатрии. Что нашла одна наша коллега? Не мы, такие опытные врачи, другая наша коллега, моложе. Надо было всё равно нести в эту клинику истории болезни, поскольку там совместные исследования были. И попросили её, лаборантку, как она называлась (это её функция и это не вызвало у неё подозрения). «Вот большая просьба. Пойди, пожалуйста, в такое отделение и передай доктору такому-то вот это». Очень хорошо. Она согласилась, пришла. Через минут 15-20 (я точно не засекал) звонок от этого врача: «Изяслав Петрович, мы её выпустить не можем. Она в таком состоянии, что мы её должны оставить в отделении, взять в поднадзорную палату, потому что это всё чревато». Знаете, как пишут, «последствия будут чреваты», так вот последствия будут чреваты. Вот так надо было поступить, да? Мы спасли её.

К чему я это говорю? Видите, как тут всё тонко? Мы не такие психиатры, да? Хотя у меня написано: «врач высшей категории». По чему? Не по мозолям же написано? Не по урологии? По психиатрии написано. Это всё так, да. Но тем не менее! А вот опытный врач увидел, тут же позвонил, сказал: «Мы её выпустить не имеем права. Мы должны её оставить в отделении, в поднадзорной палате». А в том случае мой коллега, которого мы считали вообще авторитетом почти номер один, немножко не учёл. И вот это нам стоило потери такого человека…

С.А. Кулаков: Перенос на коллег: что коллега, в общем-то, достаточно умный, эрудированный, он знает. Не как к пациенту отнёсся, а как к коллеге – то, что мы называем контрпереносом. [И.П. Лапин: Ну..] Вот этот контрперенос не дал возможности ему объективно оценить состояние депрессии, что привело к суициду. Это случай для разбора и супервизии. И, конечно, всего не предусмотреть. Но опыт, в общем-то, конечно, этот достигается как у хирургов по количеству крестов на кладбище, да? Но лучше этого не допускать.

И.П. Лапин: Ну, у меня вошло в лексикон, знаете это откуда? Летом 83-го года я приехал в Красноярский край. Там есть городок Бородино. В честь того Бородина, потому что, когда офицеров ссылали (помните, Тобольск), солдат целый полк – по-моему, литовский был полк, который там шумел на Сенатской площади – их вот туда. Они основали этот посёлок, там идёт бестоннельная добыча угля. Стоит огромная скала. Вы на разрезе можете видеть, как на макете пласты угля. Подходит огромная такая машина и срезает породу и в вагонетки. Этим знаменит Бородино. Там в ссылке был (пять лет отбывал) Игорь Губерман – автор «Гариков», известных четверостиший. Ну, и я приехал в отпуск. А мне тогда прислали замечательный подарок, и грех было бы им не воспользоваться. Мне прислали из Парижа изумительный набор пастелей. И, чтобы это не пропадало, я впопыхах заехал в Красноярск, вырвался в Бородино и взял с собой эту коробку. Грех! Лежит это все! Я потом ходил перед домиком у них там лавочка (как всегда в деревне) и что-то рисовал. И девчушки стали почему-то приходить, случайно, конечно. Почему-то все оказались второго-третьего класса. Почему-то девчушки только. «А меня вы можете нарисовать?» – А у меня были очень хорошие такие картонки, на них очень хорошо рисовать. – «Ну вот, посиди, давай». – Ну, надо же с ней что-то говорить? – «А как тебе в школе?» – «Ну». – «Так тебе что нравится, русский?» – «Ну». [смех]  – «А тебе больше нравится это или там это?» – «Ну». [смех] Интонации, наверное, важны были, но я их не улавливал. И когда я уже впал в отчаяние, и так, и так, «так тебе это или это?» Самый верх, что она мне сказала: «Ну дак!» [смех] И я подумал: «Людоедка Эллочка, сколько у нее там слов было? Восемнадцать?» А тут вот! Одно слово! И я это усвоил, и мне это очень пригодилось. А девчушка- третьеклассница говорит: «А вот меня мама прислала. А Вы мою сестру можете нарисовать? Она очень красивая. По фотке. Она в Красноярске, у бабушки». – «Ну, я попробую, я не знаю». Она принесла. Очень хорошее фото было, поэтому легко было делать. То, что я мог, я сделал. Хорошо. И какой результат? Меня пригласили на выставку в Третьяковскую галерею? – Нет, ко мне пришли милиционеры! [смех] А Губерман смеялся надо мной: «О! Идиот! Так тебе и надо!» – «А что я делал? Что я рисовал? В чем дело?» – «Весь поселок уже знает про твои портреты. Это популярность в народе. Нет, не мастерство. Нет». – «А что?» – «Бесплатно! [смех] Где ты это видел, чтобы было бесплатно?»  Рассказывают, что какой-то приехал полоумный из Ленинграда, сидит вон там и бесплатно делает это. Мы, конечно, сказали адрес, где этот полоумный сидит, и милиция, конечно, сразу засекла, что такой фамилии у них не зарегистрировано. И пришли два мощных дяди, составили протокол, забрали меня, увели. Ну, ничего такого я не совершал. Во всяком случае, вот так я привлек внимание нашей милиции.

С.А. Кулаков: Товарищи, наше время подходит к концу. Пожалуйста, если у кого-то есть еще вопросы, то можете задать.

И.П. Лапин: После доклада танцы, да?

С.А. Кулаков: Я думаю, что Изяслав Петрович сам напоминает внутренне ту палитру и пастели, которые прислали ему из Франции. Как видите, насколько разносторонни его интересы и подходы к жизни, и сам жизненный опыт. И, наверно, этот семинар можно было назвать как у артистов –  «творческой встречей». «Творческая встреча» – это было бы, наверно, адекватное название, и не только по психофармакотерапии, но и о людях, о эпохе, и о подходах как это надо преподавать.

Б.В. Иовлев: Я хочу сказать то, как я вижу, что это вообще событие для всех нас. Кто меньше, кто больше осознает события этой встречи.  И я вспомнил, что в свое время, в очень далекое время, я видел журнал «Природа», и там была статья о родословных нобелевских лауреатов. И там было показано, что это родословная – не в буквальном смысле, – а что очень часто нобелевские лауреаты учились и работали с нобелевскими лауреатами. И поэтому, когда мы соприкасаемся, между прочим, и слышим Изяслава Петровича, который много соприкасался со многими выдающимися учеными и с лауреатами Нобелевской премии, то мы тоже – ну, в гомеопатической дозе, – но мы тоже становимся, так или иначе, причастными к этому кругу людей. И вероятность для каждого из нас стать нобелевским лауреатом, конечно, возрастает (может быть, с миллиардной или со сто миллиардной до миллиардной, но это касается всех нас). И это больше чем психотерапия.

И.П. Лапин: Три раза я уже дошел. Но там не сообщают, кто были номинанты.  Вот если премия Оскар – там сообщают. Там список есть. Тут не сообщают. Но мир не без добрых людей, в том числе и в Нобелевском комитете. Там было несколько человек (ну три-четыре человека), которые нарушают традицию. Это нельзя говорить. Они мне звонили из Стокгольма. Это было три раза, по-моему: два года тому назад, четыре года назад. Сказали: «Слава, мы за Вас очень рады, Вы прошли». Ну, как там: первый тур, второй тур. Я прошел третий-второй, и меня выставили на первый. Но мне это ничего не говорит, потому что я же не знаю, кто будет рядом со мной. Если на первом туре будет человек, который открыл ген глупости, то, несомненно, я сам откажусь от премии. Или который нашел хромосому таланта где-то или изобрел экстракорпоральное оплодотворение – в прошлом году.  Помощь миллионам людей! Я сам сниму свою кандидатуру! Это будет просто недостойно. Так что с этим… ну, чем черт не шутит! 

С.А. Кулаков: Уважаемые коллеги, итак, мы завершаем нашу творческую встречу.

И.П. Лапин: Лекции все заканчиваются обязательным последним слайдом: благодарю Вас за внимание!

Источник

Posted in Изяслав Петрович Лапин