Насколько я помню, на моём приёме больные с расстройствами личности появлялись чаще, чем больные с психозами и очень дорожили когнитивной психотерапией, которую я проводил. Одну такую пациентку я наблюдал более семи лет. Причём, впервые встретился с ней, когда она была в 6 классе. Её состояние определялось тревогой, генерализованной и свободноплавающей: её тревога могла перебрасываться с одной темы на другую, затрагивать разные фабулы, иногда в течение одного дня. Так, я наблюдал её в день, когда ощущение напряжения было вызвано длительным отсутствием отца, хотя не было никаких оснований полагать, что с ним что-нибудь случилось, затем стали необычно громкими звуки и беспокоило её уже то, что простыня гремит как трамвай, затем тревога оторвалась от конкретных стимулов, сменившись неопределенным ощущением угрозы и к тому моменту, как я её увидел, доминировал страх смерти.

После дня тревоги мне оказалось достаточно поработать с пациенткой около двух часов, чтобы иметь возможность сказать ей: «Ну, вот видишь, когда ты начинаешь думать и взвешивать, тревога тебя покидает». После этого эпизода состояние её начало быстро улучшаться и уже длительное время она не испытывала никакой тревоги. Однако, время от времени существенные жизненные события могли приступы тревоги провоцировать. Однажды её отец позвонил мне ночью, спросил, не могу ли я срочно приехать, потому, что Эрике очень плохо. "Не вызывайте свою машину, я заеду за вами на своей". Её отец в то время постоянно работал в Каменец-Подольске и в Киев приехал на своей машине. "Приезжайте", — сказал я. Когда я увидел Эрику (она собиралась в Каменец-Подольск, чтобы провести там каникулы после второго курса), я поразился её бледности и крупным каплям пота на лбу. Тело сотрясалось мелким ознобоподобным дрожанием. "Мне страшно", — сказала Эрика. "Атака паники, — подумал я, — но чем спровоцирована?" В это время уже появился транквилизатор хлордиазепоксид (либриум), я дал ей 10мг этого препарата, попросил рассасывать его во рту и сказал: "Рассказывай, тебе станет легче". Она схватила руками обе мои руки. Я не возражал. Потом она сказала: "Это же немыслимо, я же собиралась замуж за Яна, а выхожу за Андрея. Родители Яна — чехи — не хотят, чтобы у него была русская жена. И как только я открываю глаза, я начинаю думать: я русская жена и у меня не может быть хорошего мужа". Но атака паники уже кончилась и можно было перейти к стандартной когнитивной терапии. Мы оценили автоматические мысли, которые лежали в основе эмоционально-когнитивных структур, и которые в данном случае практически целиком группировались вокруг замужества, на которое она решилась, но которое вызывало у неё отвращение. Они – родители её жениха и всё их ближайшее окружение – определяли пригодность или непригодность Эрики как будущего члена их семьи, исходили из стереотипов, которые в России многим бы показались мещанскими: «Она даже на стол не сможет накрыть как следует», «Она не знает, с какой стороны тарелки должна лежать вилка, а с какой нож, если ножей или вилок несколько, как это бывает, например, при обеде, содержащем деликатесных моллюсков, то она и вовсе не разберётся. Даже сами чехи нередко путаются в том, что, где и в каком порядке должно лежать, но к чехам требования значительно более мягкие, а «русская неряха» не может войти как жена в чешский дом». Ознобоподобное дрожание, которое я наблюдал, когда приехал в общежитие, где жила Эрика, сменилось игрой вазомоторов, которая при наблюдении выражалась быстрым изменением цвета кожи от багрово-красного до мёртвенно-бледного. Поскольку в прошлом Эрика перенесла негрубые стволовые расстройства, я испытывал потребность подойти к её состоянии как можно более тщательно, чтобы не прозевать рецидива этих расстройств и во время осмотра я впервые в своей практике увидел, что игра вазомоторов может распространяться на всё тело, хотя и не одновременно. Покраснения и побледнения могли касаться конечностей, корпуса, бёдер. Причём Эрика уверяла меня, что она чувствует эту игру сосудов. «Сухая» тревога сменилась бурными рыданиями и она говорила мне: «Как же так, мои родители даже рады, что мой брак с Яном не состоялся. Высокое положение отца Андрея очень импонировало моей матери, к тому же в этом случае я оставалась на Украине, а если бы не была расторгнута моя помолвка с Яном, я бы уехала за рубеж, а мать этого не хотела и боялась». Слёзы всегда облегчают ситуацию: сопровождающая тревогу (при атаках паники – особенно) гипервентиляция во время плача исчезает из-за прерывистости дыхания, а со слезами выходят катехоламины и кортикостероиды, которые нередко называют гормонами стресса. Это ничтожная часть выделяемых гормонов, но она выходит по каналу зрительного нерва непосредственно из мозга, что в данном случае очень существенно. Потом под моё несколько монотонное обсуждение ситуации прекратился и плач, и к Эрике вернулась способность логически оценивать факторы, создающие ситуацию и позволяющую формировать эмоционально-когнитивные структуры, в которых эта ситуация оценивалась. Когда Эрика начинала говорить, я умолкал, давая ей возможность высказаться не ограничивая её во времени и не противореча её суждениям (этот приём называется симпатически слушанием). А потом мы анализировали возникновение автоматических мыслей и возможность воспрепятствовать формированию поведения на их основе. Эрика была умна, это всегда облегчает терапевту ситуацию при когнитивной психотерапии.

В машине меня ждал её отец, в номере гостиницы меня ждала моя жена, но сворачивать беседу нужно было крайне осторожно, чтобы не исчезло ощущение взаимной близости. «Сколько я вас знаю, Феликс Борисович, — сказала Эрика, — только вы в состоянии разобраться в том, что со мной происходит, и сейчас, после нашей беседы, мне уже легче примириться с выбором между двумя нежелательными возможностями – остаться одинокой или выйти замуж за Андрея, что сразу вводило бы меня в украинский бомонд. Я не прошу у вас совета, я знаю, что вы всё равно совета не дадите, а мы просто будем обсуждать это до тех пор, пока я сама не приду к какому-нибудь выводу. И ещё вы мне скажете, что учитывать нужно всё и что имея такого мужа я смогу учиться не отрываясь на хозяйственные мелочи и всё, что мне будет нужно, мне принесут домой. И всё-таки, как тяжело на это решаться». «Но ведь никто не вынуждает тебя решаться на это» «Если я на это не решусь, я буду выглядеть неудачницей в глазах окружающих. А если предпочту я Яну Андрея, который уже сейчас выглядит крупным начальником, то окружающие это поймут и мне будут завидовать». «Наверное, мне пора уходить, мы во всём разобрались». Эрика порывисто встала с постели и вдруг обняла меня и сказала: «Я не очень боюсь любого выбора, потому что если у меня возникнет ощущение тупика, я всегда смогу на вас положиться».

Она выглядела уже совсем обычной, не было ни ознобоподобного дрожания, ни игры вазомоторов. Она была несколько грустной, но ожидать веселья в ситуации конфликта нежелаемое-нежелаемое было бы затруднительным.

К концу сессии тревоги практически не было, и Эрика сказала: "А ведь я могу и не выходить за Андрея". Я охотно подтвердил её право выбора. Я счёл необходимым, на ряду с продолжением когнитивной психотерапии, разрешить ей принимать либриумом при выраженном нарастании тревоги, чтобы предварить атаку паники, и предложил сохранить постоянный телефонный контакт, позволяющий регулировать дозу или снять препарат, когда в нём исчезнет необходимость. Разница между Эрикой, которая меня встретила, и Эрикой, которая со мной прощалась, была так разительна, что отец сказал, что он будет спокоен за Эрику, если я буду её наблюдать даже тогда, когда она вернётся в институт после каникул. Пожалуй, это был самый длительный терапевтический эпизод во всей моей врачебной практике. Он продолжался до тех пор, пока Эрика не разрешила конфликт нежелаемое-нежелаемое, выйдя замуж за шведского поданного, с которым вместе работала, и с которым уехала в Швецию.

Читать комментарии

Этот пост в ЖЖ

Posted in Без рубрики