В санаторных отделениях я совершенствовал свой навык проведения психотерапии, который, вероятно как навык езды на велосипеде, раз возникнув уже не исчезает. В течение последнего месяца мне уже разрешали проводить отдельные занятия со студенческими группами. Я убедился, что контакт с психически больными у меня получается в основном легко и это позволяет наглядно продемонстрировать студентам особенности реагирования пациентов в различных ситуациях. Я научился подбирать пациентов с редкой патологией и предсказуемыми реакциями. Так я демонстрировал студентам единственного в клинике пациента, перенесшего операцию лоботомии (лейкотомии). При таком повреждении мозга становились невозможными сложные психопатологические синдромы (бред, галлюцинации), но и нарушалась способность к абстрактному мышлению. Это легко проверялось, если пациента просили объяснить абстрактный смысл поговорки. Я спрашивал моего уникального (после лейкотомии) пациента: «Вот могли ли бы Вы объяснить переносный смысл поговорки «Пуганая ворона куста боится?»». Пациент отвечал: «Это бывает. Это даже и у меня бывает. Увидишь участковый пошёл, или кто-нибудь повыше, уже и боязно. Так и ворона, если её напугать, так и человек. Словом, грустно, грустно. Придёшь в компанию, говорят: «Сумасшедший пришёл». Они не понимают, тем более, что у меня челюсть ворочается направо». Лейкотомия – операция не столько лечащая, сколько разрушающая мозг, в СССР была запрещена в 1950 году, а количество прооперированных не достигло и 200 человек , в то время как в США в начале 1950-х годов ежегодно проводилось около 5000 лоботомий, хотя в конце концов эта операция как метод лечения психических заболеваний была изъята из врачебной практики и в США и в других странах.

Было важно показать студентам, что даже при интенсивной галлюцинаторно-бредовой симптоматике за пределами этого бреда пациент мог быть вполне адекватным, особенно если бредовые высказывания активно не проявляются («инкапсулированный бред»). Так, пациентка, которая верой и правдой служила учебному процессу не один год, объясняла, что она попала в больницу потому, что враги Советской власти, понимая её ключевую роль в стране, стали воздействовать на неё лучами, которые генерировала специальная аппаратура. Её легко было убедить в необходимости изменить характер лечения (сменить лекарство или повысить дозу), если она соглашалась, что новые лекарства лучше защищают её от лучей. За пределами этого бреда она вела себя абсолютно спокойно и адекватно, а когда через отделение в лабораторию биохимии пронесли новую аппаратуру, мой коллега спросил пациентку: «Мария Фёдоровна, это не те аппараты, которые лучи генерируют?» Она взглянула с глубоким презрением и сказала: «Господь с вами, Майк Петрович, это же биохимическую аппаратуру понесли!» С незнакомыми людьми пациентка ни словом не упоминала о своих убеждениях (которые врачи, естественно, рассматривали как бредовые) и по неизвестным врачу соображениям могла в течение нескольких дней отрицать их наличие. Очевидно, что эти убеждения продолжали существовать, но инкапсулировались (т.е. укрывались капсулой, созданной иным комплексом нейронов). Распознавание инкапсулированного бреда при исследовании пациента необходимо, но может представлять собой существенные трудности.

Было важно объяснить, что пациент, полагающий, что он наделён необычными способностями находит рациональный способ объяснить, почему эти способности не могут быть продемонстрированы в любой момент. Примером этого служил пациент, который обнаружил у себя способность изменять погоду, и когда зимой неожиданно возникла глубокая оттепель, он сказал: «Это я так, вам для примера. А вообще я таких вещей делать не буду, я поставлен следить за порядком, а зимой должно быть холодно». «Значит, – спросил я его, – Вы не можете сделать, чтобы сейчас вообще было тепло?» «Я то могу, но это будет не порядок. Придёт лето, тогда я вам сделаю тепло».

Я демонстрировал студентам, что некоторые типичные высказывания пациентов могут сразу давать представление об их состоянии. Например, на вопрос: «Обращались ли Вы когда-нибудь за помощью к психоневрологу?», пациент отвечает: «Голосов у меня, во всяком случае, нет». Я не спрашивал его о голосах, а он счёл нужным о них заговорить. Это настолько типичная фраза, что позволяет с достаточной долей достоверности считать, что пациент испытывает слуховые галлюцинации. Иногда сообщался и источник этих галлюцинаций. При большом количестве таких галлюцинаций пациент начинает доверять только галлюцинаторной информации. Он создаёт для себя аутистическое общество.

В одном случае я обратил внимание студентов на то, что прощаясь, пациент вдруг снова повернулся лицом ко мне и сказал: «А вот через 10 лет прилетят инопланетяне, и все люди у которых голоса, будут реабилитированы». «Почему именно через 10, – спросил я, – может, через 5 или 15?» «Нет, – ответил он мне, – через 10». Я, естественно, не стал настаивать, поскольку он явно располагал информацией, которая была мне недоступна.

Характерные формулировки могли встречаться не только у больных с психозами, но и у пациентов с расстройствами личности. Так пациентка с тревожным (уклоняющимся) расстройством личности, которая прошла у меня несколько сессий когнитивной психотерапии, в результате которых сильно уменьшилось, (хотя и не ликвидировалось полностью) свойственное ей ощущение тревоги и потребность избегать вызывающих тревогу ситуаций, уезжая в США, спросила меня: «Вы мне скажите, Феликс Борисович, это всё снаружи меня, или во мне? Если это снаружи, я уеду в Штаты и всё прекратится. Но если это во мне, я только зря буду таскать это по территории». Эта формулировка (выделенная жирным шрифтом) показалась мне настолько удачной, что впоследствии я и сам неоднократно использовал её в учебном процессе.

В последние две недели моего усовершенствования напряжение среди сотрудников клиники спало, но и моему образованию они уделяли меньше времени, обсуждая всё время появлявшиеся свежие новости. Я задержался после окончания усовершенствования на неделю в Москве в надежде услышать ещё что-нибудь очень интересное, но поскольку эта надежда не оправдалась, я объявил начало своего отпуска и уехал к матери на Украину в город Станислав, в тот город, в котором впервые лично столкнулся с обсуждением линии партии в отношении «дела врачей».

Читать комментарии

Этот пост в ЖЖ

Posted in Без рубрики