Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Изяслав Лапин. Психологические помехи фармакотерапии. 7

ДЕШЕВОЕ ЛЕКАРСТВО

Аптека на Владимирском проспекте в Санкт-Петербурге. Октябрь 2009 года. Входит солидная дама среднего возраста. Решительным шагом подходит к прилавку.

«Есть у вас (оглашает название лекарства)?» — «Есть. Пожалуйста». — «Сколько стоит?» Провизор: «Шестьдесят семь рублей». Дама (выглядит очень огорченной) спрашивает печальным голосом: «А подороже ничего нет?»

Научно-практическая конференция «Актуальные аспекты психосоматики в общемедицинской практике» в актовом зале МАПО (Медицинской академии постдипломного образования) Санкт-Петербурга. Ноябрь 2009 года. Доклад одного из ведущих специалистов психотерапевтической службы города: «Провести до конца исследование эффективности этого нового препарата мы не смогли, так как больные отказывались его принимать, мотивируя тем, что лекарство им предоставлялось бесплатно». Хорошее лекарство не может быть дешевым.

Сразу вспомнился пример из истории медицины. Он описан в современной литературе, посвященой психологии фармакотерапии (Лапин И. П., 2000, 2001).

Больница Альберта Швейцера в Ламбарене (Габон, Центральная Африка).

В джунглях. Начало XX века. Пациенты-африканцы выпросили у врачей разрешение платить символическую сумму денег за медикаменты, так как, по их разумению, бесплатные лекарства не настоящие. Все остальное бесплатное (проживание, питание, уход, процедуры, операции) протеста не вызывало. И такое разрешение в интересах больных было выдано. Этот пример приведен в книге автора «Личность и лекарство. Введение в психологию фармакотерапии», Деан, СПб., 2001, с. 142.

Начало XX века. Африка. Джунгли. Первобытные племена. Безграмотные люди. Вдали от современной цивилизации. А теперь? Начало XXI века, время прогресса науки, техники, образования. Время компьютеров, Интернета, всеобщей грамотности населения, новейших технологий. Самая последняя и популярная нанотехнология. Россия. Санкт-Петербург — культурная столица одной из передовых стран цивилизованной Европы. И? Принципиально такая же психология в сфере здоровья, такое же отношение к цене, к суевериям. Прав поэт: «Но столь же неизменен человек и столь же безутешен женский плач».

О психологии цены у одной категории «представителей нашего населения», у так называемых «новых русских», красноречиво говорит другой пример, приводимый в той же книге. Он взят из статьи Юлии Кантор «Врач для новых русских» в петербургской газете «Невское время» (22 февраля 1997 года). Молодой врач, «зарабатывающий не одну тысячу долларов в месяц», пояснил собеседнице, что «если у какого-нибудь современного бизнесмена не попросить кругленькую сумму за один сеанс лечения (И. Л.: или за один рецепт на новое, особенно модное лекарство), он решит, что врач шарлатан».

Да, так «принято», и не только среди «новых русских», что чем лучше продукт (неважно — автомобиль, коттедж, яхта, холодильник, компьютер), тем он дороже. Вот почему первым вопросом дамы в аптеке был «А подороже нету?».

Разве могут простые граждане, больные, их родственники, даже врачи хорошо разбираться в сложных вопросах ценообразования? Что цена на лекарство складывается из многих затрат: на синтез препарата, на создание его лекарственных форм, на его хранение, транспортировку, на рекламу и т. п. Одно из самых распространенных в течение многих десятилетий лекарство — аспирин. В медицину фирмой «Байер» введен более ста лет тому назад. За долгие годы все этапы «пути» аспирина продолжали совершенствоваться. Отлаживались синтез, таблетирование, режим хранения и т. д. По мере совершенствования, включавшего, конечно, себестоимость, снижалась цена лекарства. В итоге аспирин в настоящее время одно из самых доступных по цене лекарств. Что совершенно не означает, что оно малоэффективное, менее полезное, чем другие, более дорогостоящие препараты.

И в других областях производства и внедрения на рынок происходит принципиально то же. Мы знаем из средств массовой информации, что, например, первые экземпляры новой модели самолета, автомобиля, катера стоят несколько миллионов долларов. Но десятые и сотые экземпляры стоят уже намного дешевле. Отлажено и удешевлено производство, сбыт и т. п.

Дороговизна лекарств — совсем другая проблема. Она не требует никаких комментариев. Но и здесь врач может чем-то помочь. Зная цену назначаемого препарата, врач может (должен!) осведомиться у пациента, может ли он приобрести такое лекарство. В случае отрицательного ответа тут же назначить равноценный, но более доступный по цене препарат. И обязательно пояснить: менее высокая цена не из-за более низкой результативности, а из-за разных коммерческих причин. Если лекарство человеку не по карману, даже если за него надо заплатить ради помощи себе или кому-то из родных и близких, иногда для спасения жизни, — это уже не просто помеха фармакотерапии. Это большая беда и позор общества. Поэтому Государственная Дума и Правительство Российской Федерации назвали снижение дороговизны лекарств одной из первоочередных задач государства на ближайшие годы.

СУЕВЕРИЯ КАК ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОМЕХИ ФАРМАКОТЕРАПИИ

Как живучи в веках суеверия! Как будто мимо проходит прогресс образования, знаний, умений, пониманий. На суевериях, предрассудках, измышлениях, заблуждениях коренным образом не сказывается: «…столь же неизменен человек и столь же безутешен женский плач»

Вот самые свежие примеры. Москва. Москва-столица. «Мне часто снится Москва-столица» (в одной советской бодрой песне). Сентябрь 2009 года. Станция метро «Площадь Революции». Большая, узловая, многолюдная. Час пик. Народу невпроворот. Все бегут, спешат, шумят, норовят прошмыгнуть кратчайшим путем. Стою посередине станции, где поток людей поменьше. Жду коллегу. Замечаю, что многие пассажиры «ответвляются» от своего маршрута. И с перрона, и от лестницы на переход отходят, точнее, отбегают куда-то в просвет между арками. Кто был на этой станции, сразу представит себя «на местности». За пять-десять минут, что стоял на станции, к тому месту, круто меняя маршрут, подбегали десятки (!) людей. В основном молодежь. Наверно, старшеклассники и студенты. Девушки и юноши. На миг останавливались у скульптуры пограничника с собакой и спешили дальше. Я подумал было, что там, у скульптуры, компостер для билетов или табло с информацией. Но ничего, кроме пограничника и собаки, не видно. Не стерпел, спросил пробегавшего мимо молодого человека: «Что там? К чему они подбегают? Для чего?» Он любезно, не сбавляя скорость, ответил: «Прикоснуться к носу овчарки. Этой или другой, там рядом». — «Зачем?» — «Есть поверие, что кто дотронется до носа, будет счастливее. А не счастливее, то наверняка удачливее. Сейчас здесь такая мода. Все стараются дотронуться. Посмотрите. У них носы стерты. Отполированы этими касаниями до блеска». Я не поленился, подошел к одной, потом к другой собаке. Верно! Кончик носа стерт. Сверкает. Ярко выделяется на фоне темной бронзы этой и всех других скульптур на станции.

Как не поразиться? Молодые люди. Учащиеся. В Москве! Столице высшего образования. Не в провинциальном городке или дальнем поселке. Не старушки перед кладбищем или у церкви. Не на вокзале, куда приезжает народ со всех уголков России. XXI век! Как в кино! Фильм про «бедную, отсталую Русь».

Кто-то может подумать, а не развлекаются ли молодые люди? Подбегая к носу статуи овчарки в метро. В шутку как бы. Не есть ли такое «прикосновение к носу» еще один вариант «отвлекающей психотерапии». Вдобавок к тому, чем занимаются средства массовой информации, показывая по главным телевизионным каналам страны кадры урагана в Индийском океане, или многотысячных демонстраций лесбиянок и геев в городах Америки и Европы, или скандалы в парламентах африканских стран, или таблицы первенств по футболу таких стран, как, например, Люксембург или Швейцария, которые совсем и не относятся к лидерам мирового футбола (не Бразилия, не Аргентина, не Италия, не Испания). Для чего показывают? Что это дает многотысячным зрителям? Какая польза от таких показов? Вряд ли нельзя не признать, что общим у всех этих «шоу» является отвлечение внимания зрителей от их куда более насущных проблем в семье, в их районе, на их предприятии, в их стране. Отвлекутся. Отдохнут. Разве плохо? Но сколько за это время зрители потеряют? Кислорода, полезных для здоровья движений, от ходьбы до физкультуры, интересных книг, обогащающих живых (как «живая музыка», не диски) встреч и бесед по интересам, любования окрестными красотами природы, и всего не перечислить. Да, есть такая «терапия занятостью» (кому ближе по-английски — "the occupation therapy"). А если вспомнить вечное, народное? «Чем бы дитя не тешилось, — лишь бы не плакало». И не сговариваясь, разные люди занимаются «общим делом» — отвлекаются, развлекаются, укрепляются.

Могут спросить, а вы против, если человеку легче от носа собаки или от пары капель простой воды? Ведь человеку действительно легче! Нет, конечно, не против того, чтобы человеку полегчало. На здоровье. Но лучшая ли это помощь в данный момент? Не упускаем ли время? Не запускаем ли болезнь? Обманувшись временным облегчением. И с помощью плацебо можно лечить. Есть отдельная плацебо-терапия. Но лучшее ли мы выбрали? Разве нельзя продумать лучше, со всех сторон?

Вот многие учащиеся в прежние годы узнали от своих наставников на кафедрах философии, истории и политических наук лозунговую фразу вождя: «Отвлекает трудящихся от классовой борьбы». Разве не верно? Сами, разумеется, от Владимира Ильича это не слышали. Но, как часто бывало, передавали из уст в уста, переписывали из одной книги в другую. Не суть! Отвлечение, хоть прикосновением к носу собаки, хоть созерцанием футбола или тайфуна в океане, полезно. Но какая цена?

И отвлечения не отменяют, к сожалению, суеверия.

А вот пример из далекой истории. Рим. Средние века. До Возрождения и в годы Возрождения. Собор святого Петра. Святыня католической церкви. В глубине собора статуя сидящего святого Петра на пьедестале. Подходят поклониться длинной вереницей тысячи верующих каждый день. Пальцев на одной стопе нет. Куда делись? Стерты… поцелуями (!) верующих. За несколько веков. Если такой обычай сохранится, святой Петр может лишиться всей ноги. Если не перенесут традицию на другую стопу. Пойдет по второму кругу.

Все пальцы стопы! Там. У них. А у нас всего лишь нос овчарки в метро. Не всю же морду стерли. И у нас хоть пальцами. Не губами. Разница? Но… «воз и ныне там»: верят! И в Риме, и в Москве. «Семья человеческая» — название одного наипопулярнейшего в мире фотоальбома. Люди, люди, люди. Молодые и старые. Женщины и мужчины. Европейцы, африканцы, азиаты, американцы. В радости и в горе. В молитве или в раздумье. В больших городах и маленьких домиках в джунглях, в степи, в пустыне. В труде и в отдыхе. Молчат, поют или танцуют. Бредут по тропе, едут верхом на муле или в модерновом автомобиле, летят в сверхзвуковом самолете. Но как похожи! Как много общего. Семья человеческая.

Вспомнишь это и гаснет в тебе удивление, что в Риме в средние века и в Москве в XXI веке один и тот же «симптом поведения».

Люди верят! Продолжают верить. Во что только не верили. В святую воду. В коммунизм в 1980 году Во всесилие колдуна или экстрасенса. В предсказания гороскопов. Но есть — и всегда было так — вера и вера. Слепая вера и разумная вера.

Где только не пользуются тем, что люди верят! Это их природа. Почему же от нее отказываться? Не использовать «для пользы дела». Примеров в сегодняшней жизни пруд пруди. Спускают на верфи новейший ракетоносец. Красавец Военно-морского флота страны. Торжественная церемония. Флаги, цветы, музыка, улыбки, радио- и телерепортеры. Все по-современному. Под стать ракетоносцу — чуду современной техники.

И батюшка в раззолоченных одеяниях окропляет кисточкой борт корабля. Заодно и матросиков. Не повредит. Вдохновит. Поможет. Как не обратить внимание на такой контраст. В устройстве корабля все новое. От конструкции корпуса до механизмов машинного, боевого и радио отделений. Сто лет назад ничего этого не было. Совсем другой мир. А освящение? Как сто и тысяча лет тому назад. Природа человеческая, в том числе вера, не изменилась. «…И столь же неизменен человек и столь же безутешен женский плач».

Роли веры в психологии фармакотерапии посвящена специальная лекция «Вера, Надежда, Любовь, София (мудрость) глазами врача» в монографии «Личность и лекарство. Введение в психологию фармакотерапии» (Лапин И. П., 2001).

ИЗМЫШЛЕНИЯ И ЗАБЛУЖДЕНИЯ КАК ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОМЕХИ ФАРМАКОТЕРАПИИ

Вряд ли кто-то точно подсчитывал, сколько разных измышлений и заблуждений накопилось в процессе лечения лекарствами за многие годы и века. Почти наверняка, никто не подсчитывал. Да и как их сосчитать? Что считать? Где? У кого? Так что цифровых данных в этом разделе книги, как и в большинстве других, нет. А без цифр, считается, нет достоверных выводов, нет доказательности. Верно. Но есть многочисленные наблюдения большого количества врачей. Есть стойкие впечатления, зафиксированные в документах, внесенные в компьютер. Они систематизированы, проанализированы, сопоставлены. Они не могут не быть материалами для рассмотрения, основаниями для заключений. Достаточными, во всяком случае, для того, чтобы обратить внимание, не пропустить и задуматься.

Излишне упоминать, что автор постарался избежать традиционного стиля публикаций в медицине, в которых «солидно», «весомо» и «зримо» обосновывают что-то торжественными фразами вроде «Наш опыт показывает» или текстом историй болезни («Иллюстрации» или «Случай из практики»). Такой стиль прочно укоренился в практике докладов, лекций и публикаций. Но всегда этого было недостаточно для слушателя и читателя. Тем более в наше время, провозглашенное как «век доказательной медицины».

Почему? Потому что не оглашалось, сколь велик был опыт автора. Пять больных или пятьдесят. А каков опыт других коллег? Как он суммирован в литературе? Насколько однозначными были наблюдения? Были ли исключения? Которые автор мог опустить, чтобы не отвлекать внимание слушателей и читателей от того, что он считает главным. Так и «истории болезни». Они типичны? Наиболее часто бывает именно так? Иными словами, эта «история болезни», верно, говорит о том, что бывает если не «как правило», то «чаще всего»? Ведь субъективный компонент впечатления или мнения автора может неосознанно сказаться на том, что приведена «история болезни», свидетельствующая о том, что в данный момент автору кажется уместным, важным и потому достойным оглашения. А в действительности приводимый пример иллюстрирует мысль «И так тоже может быть».

Из заблуждений и измышлений, которые автор встречал наиболее часто в самые последние годы, следует назвать следующие. Важно, что их поддерживает и распространяет реклама.

Больше ингредиентов — выше эффективность?

Трудно сказать, откуда и почему это положение (поверье, представление, заблуждение, измышление, заблуждение) возникло. Может, «маслом кашу не испортишь», может, более осовременено — «количество переходит в качество», может, «больше, значит сильнее, мощнее, успешнее». Наверняка корни уходят в древность. Их и не найти.

Такой аргумент называют или подразумевают, когда рекламируют или назначают многокомпонентные препараты. «Содержит экстракты из двенадцати лечебных трав», «состоит из восьми сильнодействующих препаратов» и т. д. и т. п. Дальше часто следует «заклинание», что «один удар — и боли нет» или «пять — в одном». Читатель может сам вспомнить примеры из рекламы лекарств на радио и на телевидении. Не только обывательская логика не возражает. Но и обычное восприятие не подсказывает сходу каких-нибудь сомнений. Так, вроде, и должно быть. Кто выпивает, может сослаться на то, что «только после третьей почувствуешь что надо».

Если подходить к этому вопросу о многокомпонентных лекарствах с точки зрения профессионала (врача или фармацевта), нельзя не выделить прежде всего следующее. Нет достоверной информации о доказанной эффективности каждого компонента. Нельзя исключить наличия в сложном составе бесполезного или даже вредного средства.

Классический пример из истории медицины. Как было открыто лечебное действие наперстянки (дигиталиса) при сердечной недостаточности. Великое открытие, с которого началось использование сердечных гликозидов, преобразивших лечение больных пороками сердца. С этого начался подлинный прогресс фармакотерапии. Практически все руководства, учебники, курсы лекций по фармакологии начинают изложение истории современной фармакологии с открытия наперстянки.

Начинающий врачебную практику в провинции англичанин доктор Уитеринг узнал о каком-то лечебном сборе, применяемом местными больными против водянки (как в то время называли сердечную недостаточность по основным ее симптомам — отекам и асциту). Ознакомился с рецептом. Увидел около десяти названий трав. Во времена Уитеринга медики изучали ботанику и поэтому знали и о лечебных эффектах порошков, настоев, экстрактов, приготовляемых из разных частей растений — листьев, цветов, стеблей, коры и т. п. Он сразу определил, зная растения, названные в рецепте, что единственным (!) компонентом, который может оказывать противоотечное действие, могут быть цветы наперстянки. Остальные растения бесполезны. О них было известно, что они могут вызывать тошноту, рвоту, понос, нарушение аппетита. Эти побочные эффекты (как их стали в дальнейшем называть) и наблюдались у больных с водянкой. Уитеринг изготовил настой наперстянки, назначил больным с водянкой и наблюдал небывалое улучшение состояния больных. Уменьшались или исчезали не только отеки, но и одышка, сердцебиения, слабость и другие классические симптомы сердечной недостаточности. Все остальные компоненты оказались лишними или вредными.

Мораль этой истории сослужила добрую службу в фармакотерапии на долгие времена.

Как здесь не вспомнить про «новое — это хорошо забытое старое». В наше время такая же в принципе ситуация есть в лечении разных болезней многокомпонентными препаратами.

 

Часть шестая
Часть пятая
Часть четвертая
Часть третья.
Часть вторая
Часть первая.

 

К комментариям в ЖЖ


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ