Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Изяслав Лапин. Психологические помехи фармакотерапии. 5

ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ (ВКЛАДЫШ В УПАКОВКИ)

 

Они часто отпугивают с первого взгляда. Во-первых, своим размером. Еще недавно это был листок величиной с ладонь. Теперь подрос до примерно полуметра — на ширину плеч, если растянуть вкладыш, спрессованный в гармошку. Сколько времени надо потратить, чтобы ознакомиться с текстом! Во-вторых, рекордно мелкий шрифт. Мельче некуда. И с хорошим зрением, и в очках прочитать трудно. Еле-еле видно. Откуда такая миниатюризация? Наверное, фирмы экономят бумагу. Плюс хотят запредельно много рассказать о своей продукции. Но пациент?! Его зрение? Его «овладение» инструкцией? При таких «особенностях» инструкций (отпугивающий размер и многословие текста, «мудреные» слова и термины, угрожающие сведения о побочных эффектах и осложнениях) они становятся не подсказками или шпаргалками для пациентов и врачей, а страшилками для взрослых. И эта картина только ухудшается: инструкции увеличиваются в размере, буквы измельчаются до такой степени, что требуется уже микроскоп, а не очки, ученые термины достигли токсических концентраций, избыточная информация превратилась в «шумы», затрудняющие восприятие основного в тексте. Ясно, что необходимо исправлять такую ситуацию, и врачи и пациенты своим протестом могут помочь.

 

Решающим является интерпретация текста инструкции. Не только что и как написано, но и как пациент понимает или может понять прочитанное. Как упредить неправильные интерпретации, как предотвратить ошибки.

 

Задокументированы протокольно такие примеры последствий отношения пациентов к сведениям, содержащимся в «Инструкции для пациентов». Как перечисления побочных эффектов отпугивают пациентов, становятся причиной отказа от приема лекарств.

Из разговоров по телефону. «Извините, профессор! Я в растерянности. Не знаю даже, что делать. Врач выписал мне новое лекарство. Я о нем много хорошего слышала. И врач подтвердил, что это лекарство, по новейшим научным данным, является наилучшим. Как раз в таких случаях, как у меня. Я очень доверяю своему врачу. Давно его знаю. Купила в аптеке лекарство. Принесла домой. Открываю упаковку. Достаю «Инструкцию для пациентов». А там! Среди прочего сказано, что могут быть осложнения с почками. А у меня лет двадцать, нет, тридцать, нет, пожалуй, уже сорок лет тому назад с почками что-то было! Сейчас уже не помню точно, что. До врача не дозвонилась. Вот и решила: от греха подальше. В моем возрасте рисковать опасно. Обойдусь пока без новейшего лекарства». Вдова знаменитого академика. Дама семидесяти лет. Умный, образованный, понимающий человек. Трезво и разумно относится к себе и своему хроническому заболеванию. Многолетний опыт успешного лечения в поликлинике Академии наук. Заметим, что лечащему врачу дама ничего (пока?) не сказала о своем решении «от греха подальше».

 

Другой случай. «Я к Вам за советом. Что делать? В "Инструкции для пациентов" в упаковке моего лекарства, которое мне на той неделе назначили в нашей поликлинике, написано, что могут быть побочные аллергические реакции. В нашей семье что-то потомственное с аллергией. У меня, слава богу, пока нет. Но осторожность, верно ведь, не помешает? Аллергия — это не шутки. Кто знает, что у меня может появиться. К врачу идти с этим вопросом не стал. Времени нет. Да и там без меня больных хватает. Сам решил. Принимать не буду. Одно лечишь, другое калечишь! Разве не верно? Но у Вас спросить решился. Вы мне когда-то очень помогли, и наша доктор о Вас много хорошего говорила. Кого же мне спросить? А ждать, проверять не могу. Через неделю уходим в плавание». Пациент 45 лет. Штурман дальнего плавания. Периодически на амбулаторном обследовании и лечении. Медицинские комиссии проходил успешно. Спокойный уравновешенный человек. Здоровое отношение к себе, своей работе, своему здоровью. Краткосрочный опыт успешного лечения и профилактики лекарствами.

 

Необходимо заметить, что приводимые примеры отказа от лечения — не единичные, не исключения. Они иллюстрируют типичное.

 

Отпугивающим действием обладают не только угрожающие напоминания в Инструкции для пациентов о грозных побочных эффектах, но и сама Инструкция, ее язык. Таким усложненным языком в ней говорится о препаратах, что непрофессионал не может ничего понять. Даже если он знаком с медицинской терминологией по своему опыту хронического больного.

 

В конце 1990-х годов ко мне обратилась известная московская писательница. Она в течение нескольких последних лет принимала разные лекарства, поэтому была неплохо знакома с азами современной медицинской терминологии. «Помогите, пожалуйста. Так ждала вашего приезда. На вас вся надежда. Я в полной растерянности. В панике. Мне назначено лекарство против моей гипертонии. Сразу купила в аптеке. Достаю вкладыш. Читаю внимательно. Не могу понять ни слова. Переведите, пожалуйста».

 

Я подумал, что текст не на русском языке. В последние годы изредка попадались вкладыши на иностранных языках в упаковках импортных препаратов. Наверно, в спешке западные фирмы не успевали изготовить вкладыши для партий лекарств, экспортируемых в Россию. Поэтому спросил:

 

— С какого языка? Я ведь знаю только несколько европейских.

 

— Да с русского, русского. Но там такие сложные термины, что я абсолютно ничего не могу понять.

 

Что же пришлось мне читать? Не смог сдержать смех, хоть он был неуместен в присутствии человека, попавшего в тупик. Спасло меня то, что одновременно со мной смех поразил и писательницу. Мы дружно смеялись над каждой фразой.

 

Что же пришлось нам читать? Откуда ей, бедняжке, знать и понимать все эти слова. Привожу подряд, от начала текста вкладыша. «Про-лекарство» (почему не пояснить?), «ингибирует» (почему не «тормозит»?), «уменьшает коэффициент смертности» (почему не объяснить?). Недоумение вызвали у писательницы и многие другие слова, например, «после перорального приема (почему не «приема внутрь»?), «через 4 дня лечения полупериод превращения эналаприла в эналаплат стабилизируется на уровне 11 часов».

 

Всего лишь полстраницы из четырех страниц текста вкладыша. И это надо писать для пациента?

 

«Ну почему они не могли так и написать, как вы переводите? — сквозь смех спрашивала писательница. — Кому нужны эти мудреные слова и обороты?»

 

На самом деле: почему не могли и кому нужны. Не только устами младенца глаголит истина. Смех сквозь слезы. Над кем смеетесь? Над собой смеетесь! И здесь классика помогает.

 

Какой выход из критического положения с качеством инструкций и, соответственно, с их полезностью? Давно уже, около двадцати лет тому назад, в ВОЗ вЖеневе проходил обсуждение проект иметь dee инструкции о применении лекарств. Одна, как сейчас, для пациентов, другая для врачей. Первая простым доступным языком, без специальных терминов и профессиональных медицинских деталей, извещает пациентов (потребителей) о минимуме (!) знаний, необходимых пациентам для правильного без-опасного приема лекарственных средств. Вторая, подобно медицинским справочникам, руководствам и учебникам, профессионально сообщает врачам научную информацию о фармакокинетике, фармакодинамике, механизмах лечебных и токсических эффектов, показаниях и противопоказаниях и о других вопросах, наиболее значимых для понимания активности препарата. Почему, вопреки рациональности такого предложения, сохраняется только одна форма Инструкции, автору не известно. Одно из несовершенств, и даже нелепостей, современного врачевания продолжает существовать. Врач, беспокоящийся о своем пациенте, не может не считаться с трудностями, которые возникают у его пациента, живущего в реальных современных условиях лечения лекарствами.

 

ОТНОШЕНИЕ К РЕЗУЛЬТАТАМ ПРИЕМА ПРЕПАРАТА

 

Чаще всего именно к начальным результатам лечения. Стало легче или нет. Насколько лучше — в сравнении с тем, что ожидал пациент, к чему внутренне подготовлен. Отказ от дальнейшего приема лекарства может определяться как недооценкой, так и переоценкой результатов.

 

Если результат хуже, чем пациент ожидает (так чаще всего и бывает), он прекращает принимать лекарство, не веря, что этот (!) препарат ему (!) поможет. Тут сойдутся многие психологические факторы: отношение к авторитету врача, назначившего это лекарство, отношение к своему заболеванию и представление о его излечимости, подверженность слухам об этом лекарстве, ожидание более быстрого действия.

 

Если результат удовлетворяет пациента, он считает, что уже достигнуто улучшение, которое соответствует его ожиданиям, и он прекращает прием лекарства, часто несмотря на предупреждение врача о том, что препарат следует принимать — без перерыва — к примеру две недели.

 

В любом случае беда в том что, как правило (точные цифры еще не подсчитаны в нашем пробном, «пилотном», исследовании), больной не сообщает лечащему врачу о том, что он по собственной инициативе прекратил прием назначенного лекарства. Это и естественно: пациент боится испортить отношения со своим лечащим врачом, утратить его доверие, получить репутацию недисциплинированного больного. В конечном итоге признание в отказе от назначенного лекарства может сказаться тем, что врач станет меньше доверять пациенту, утратит оптимистическое ожидание эффективности своих назначений. «Если он/она мне не доверяет, самовольничает, бесполезно в данном случае назначать что-то, изыскивать новые средства лечения, если не верят, игнорируют мои назначения». Сотрудничество этого пациента и врача (комплайенс) неизбежно нарушится.

 

По результатам нашего опроса 37 врачей (кардиологов, кардиохирургов, онкологов, урологов, стоматологов), как правило, пациенты не признаются лечащему врачу в том, что не принимают назначенный препарат, или прекращают самопроизвольно прием, или делают перерыв в систематическом приеме, или заменяют другим препаратом. Только два врача отметили, что не могут ответить на вопросы анкеты. О нарушении режима фармакотерапии лечащие врачи узнают случайно от родственников пациентов или от тех пациентов, кто обратился за помощью потому, что назначенное лечение было, по оценке пациентов или их родственников, безуспешным.

 

Недостаточная эффективность препарата, особенно в начале лечения, как причина отказа от фармакотерапии подтверждена практикой лечения и профилактики разнообразных заболеваний, например фаз эндогенной (по классической классификации) депрессии. Нельзя не вспомнить, что если пациент, впервые принимающий антидепрессант, и его родственники не знают, что первые признаки истинного улучшения состояния пациента появляются не раньше, чем через 12-14 дней от начала приема препарата, то в первые дни лечения возникает естественное разочарование и уменьшается надежда на благоприятный исход лечения. Упредить такой пессимизм можно, как постоянно доказывает практика, настойчивым разъяснением, что природа депрессии и антидепрессивного действия препарата такова, что для развертывания истинного надежного лечебного эффекта требуется время (!). В среднем две недели. Его нельзя уменьшить никакими воздействиями извне. Здесь абсолютно необходимы терпение, сознательность и постоянное сотрудничество с лечащим врачом. Это отнюдь не благие пожелания или наставления для врачей. Это непременная составляющая коммуникации «врач-пациент», обязательное условие создания и поддержания взаимного согласия и сотрудничества, то есть комплайенса.

 

Нельзя не вспомнить пример, наиболее демонстративный, насколько знаю, исключительной важности того, что пациент и его родственники должны быть информированы о сроках наступления фармакологического эффекта.

 

Трагический случай произошел в 1980-е годы в нашем институте. Мы потеряли коллегу, нашего близкого товарища. Ему было 50 лет. Талантливый ученый редкой продуктивности, внесший выдающийся вклад в психофизиологию и психофармакологию.

 

Блестяще образованный специалист (окончил биологический факультет Ленинградского государственного университета по специальности биофизика). Нейрофизиолог. Обратился к одному из наших коллег, опытному психиатру, большому авторитету по психофармакотерапии. Диагностирован депрессивный эпизод средней тяжести. Рекомендовано сразу же, в день визита, начать принимать тщательно подобранный трициклический антидепрессант. Дело было в пятницу в середине дня. Договорились, что во вторник коллега придет «показаться». В воскресенье утром произошел суицид. Нельзя было отпускать пациента домой. Надо было срочно госпитализировать в психиатрическое отделение в поднадзорную палату. Трициклические антидепрессанты не действуют раньше, чем через 10—12 дней!

 

Профилактика фаз маниакально-депрессивного психоза (по классической классификации) с помощью лития.

 

Соль лития (чаще всего карбонат) пациент принимает ежедневно месяцами и годами. В многочисленных исследованиях (см. Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н., 1988) установлено, что профилактический эффект катиона лития может иметь латентный период длительностью до одного года. Пять-шесть месяцев от начала приема лития до значимого улучшения в виде предупреждения очередной депрессивной фазы — весьма частое явление. Ю. Л. Нуллером и И. Н. Михаленко описаны пациенты, которых они наблюдали до 9 лет. Профилактический эффект лития мог наступить даже через один год от начала ежедневного приема препарата. Если он наступил, значит этот пациент (эти пациенты) не резистентны к нему. Депрессивные фазы не появлялись в течение 9 лет на фоне систематического приема лития.

 

Резистентность к профилактическому и к лечебному «острому» антиманиакальному действию лития — другой вопрос. Он сходен с вопросом о резистентности к лечебному эффекту антидепрессантов. Известно, что от одной четверти до одной пятой больных с депрессией резистентны к антидепрессантам.

 

Столь продолжительный латентный период профилактического действия лития требует специального настойчивого разъяснения пациенту и его родственникам этой особенности лития с тем, чтобы избежать отказа от приема препарата. Как известно, требуется отличное сотрудничество врача и пациента, чтобы продолжать принимать литий без перерывов вопреки естественной фрустрации, вызванной тем, что длительный аккуратный его прием месяцами не приводит к значимому улучшению состояния. Трудно найти лучший пример того, насколько успешность лечения определяется уровнем сотрудничества и согласия.

Изяслав Лапин. Психологические помехи фармакотерапии. 1

Изяслав Лапин. Психологические помехи фармакотерапии, 2

Изяслав Лапин. Психологические помехи фармакотерапии. 3

Изяслав Лапин. Психологические помехи фармакотерапии. 4

 

К комментариям в ЖЖ


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ