Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Изяслав Лапин. Психологические помехи фармакотерапии. 3

КОМПЛАЙЕНС СРЕДИ ВРАЧЕЙ

Все мы, врачи, по большому счету, учащиеся. Мы учимся, продолжаем учиться. Не только в медицинских университетах, медицинских академиях (например, в МАПО — Медицинской академии постдипломного образования в Санкт-Петербурге). На разных научно-практических конференциях, симпозиумах, «обучающих семинарах». В повседневной практике в отделениях и клиниках — на обходах, разборах, консультациях.

Есть, конечно, среди наших коллег, с кем мы заканчивали медицинские вузы, те, кто главным образом учат! Ассистенты, доценты, профессора. Педагогическая работа — их основная. Но большинство из нас продолжает учиться. Поэтому, уверен, не лишним и не бесполезным будет обратить внимание на комплайенс между лектором (докладчиком) и учащимся (слушателем). Задуматься над тем, что может быть и здесь улучшено. Есть ли здесь помехи? Какие? Как их уменьшить или устранить (если не упредить)?

Проблема такого комплайенса, насколько знаю, не подвергалась отдельному рассмотрению. Исключением стал доклад, специально посвященный комплайенсу лектора и слушателя, представленный аудитории врачей (Лапин И. П., 2009). Приглашение задуматься над тем, насколько совершенна эта форма общения, что можно и как усовершенствовать в педагогическом процессе повышения квалификации врачей. Это общий вопрос для всех медиков, в том числе и занимающихся фармакотерапией. Поэтому уместно здесь остановиться на нем.

Тем более, что «психологические помехи фармакотерапии» — тема книги — непосредственно связаны с коммуникацией «врач — пациент», поэтому с комплайенсом в этом взаимодействии и взаимопонимании, а потому обращение к взаимопониманию лектора и врача-слушателя не может не быть хорошей школой.

Термины «согласие» и «сотрудничество» в медицинской литературе применялись и раньше (см. Лапин И. П., 1999). Название появившейся еще в 1999 году обзорно-теоретической статьи «Согласие — фактор, определяющий общение пациента и врача и успешность лечения» подчеркивало фундаментальное значение согласия (которое вскоре стали называть «комплайенс» — ученее, заграничнее!). Без согласия и сотрудничества никогда было не обойтись в медицине. В хорошей и качественной, не обязательно «доказательной». В любом врачевании. На всех этапах лечебного процесса, в том числе и в фармакотерапии любой болезни.

Проблема "doctor-patient interrelationships" (взаимоотношения врача и пациента) не могла не быть актуальной и ключевой во все времена. Это было еще раз подчеркнуто в специальном издании ВОЗ — Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1996). Обратим внимание на «взаимо-отношения».

Сейчас, когда говорят и пишут «комплайенс» и «комплаентность», имеют в виду почему-то только пациента. Но процесс взаимоотношения врача и пациента не может не быть двусторонним.

Посмотрим на второго участника — врача. Излишне упоминать, как много зависит от квалификации, умения, искусства, терпения, сопереживания врача. И докладчика.

Посмотрим, вслушаемся, вдумаемся и в доклады и в лекции.

Содержание выступления

Устные выступления, особенно лекции для студентов, имели целью вольно или невольно сообщить максимальный объем информации и были рассчитаны прежде всего на запоминание. Популярный девиз «Знание — сила» еще больше укреплял такую стратегию. Бесконечные перечисления, списки диагнозов, симптомов, классов препаратов, лечебных и побочных эффектов. Они важны. Но нужно ли их перечислять в докладе и лекции? Не лучше ли дать ссылку на источники в литературе, в интернете? Такие доклады, если не отпугивают слушателя, то отдаляют его от докладчика. Часто лекция напоминает диктовку. Но студенты не возражают: удобно, конспект остается.

Но комплайенс ухудшается.

Форма, стиль, речь

При всем разнообразии стилей преобладает поучающий характер. В лекциях еще понятно: преподаватели учат!Студентов, врачей, фармацевтов. Преобладает императив. Слова и интонации. «Надо различать!», «Надо помнить и не забывать!», «Нельзя смешивать!», «Следует избегать!», «Надо думать о…», «Нельзя думать о…».Примеры бесконечны. И без таких наставлений все это ясно. Вытекает из смысла доклада.

По-моему, здесь явная, вполне, вероятно, неосознаваемая недооценка аудитории. И напоминает школярство.

Не лучше ли предложить слушающим выбор: что и как делать? Это стимулирует продумывать глубже, взвешивать «за» и «против», принимать решения.

Недостает вопросов к аудитории. «Что бы вы предпочли?», «Какое решение приняли бы?», «Чем бы вы обосновали ваше мнение?», «Как бы вы доказали факт?..» и т. д. Пусть задумаются. Хороший случай помочь размышлять. Вопросы врача, в том числе и наводящие, помогающие осмыслить себя, свое заболевание и лечение, не помешают пациенту. Сделают следование рекомендациям, комплайенс более совершенным.

К наиболее частым несовершенствам лекций и докладов, ухудшающим комплайенс, отнесены, среди прочих, перегрузка «учеными словами», поучающий характер, отсутствие вопросов, приглашающих задуматься и осмыслить явления, не оглашают сомнения и пути их преодоления.

В аудиториях медиков нередко можно почувствовать себя буквально отравленным высокими концентрациями словесных загрязнений. Например, «дефиниция» (почему не «определение»?), «компликации лечения» (почему не «осложнения лечения»?), «предикция» (почему не «предсказание», ведь точное соответствие: пред-сказ-ание и пре-дик-ция), «инициальный» (разве не «начальный»?), «пилотный проект» (не «пробный», не «поисковый»?). На одной научно-практической конференции, организованной РАМН (Российской академией медицинских наук) в конце 1990-х годов в Москве, мне довелось записать на программке несколько десятков таких «ученых слов». Наука!

Эти несовершенства ухудшают комплайенс докладчика и слушателя. Принципиально такое же положение в комплайенсе врача и пациента. Посмотрим.

«Ученые слова», термины, названия и т. п. в лексиконе врача, разговаривающего с пациентом. Часто в избыточном количестве, в «токсической дозировке». Нельзя не признать, что такие слова замусоривают живой русский язык. Нет того, чтобы сказать, объяснить простым понятным русским языком. Не отдаляет ли такой «стиль» пациента от врача? Не удлиняет ли дистанцию между ними?

Бытует распространенное среди врачей мнение, что «для пользы дела», «для самого же больного» необходима определенная (кто может точно ее измерить и назвать оптимальную длину? — И. Л.) дистанция между пациентом и врачом. Что она, полагают, повышает почтение пациента к врачу, повышает авторитет врача в глазах пациента. Возможно, в разумных пределах это во многих случаях верно. Мысль о том, что сглаживание дистанции между врачом и пациентом, нередко наблюдаемое в случаях, когда врач становится близким пациенту в силу эмпатии, взаимопонимания, теплоты, неформальному интересу к жизни пациента в семье и на работе, может стать негативным моментом, высказывалась в литературе (Лапин И. П., 2001). Достоинство может перейти в недостаток: как профессионал врач становится менее авторитетным для больного. Даже для такого, который видит идеального врача не директивным, а теплым, не дистанцированным. Что поделаешь. Есть пациенты и с такой ментальностью, с такой системой отношений. Не отбирать же пациентов по их образованности, понятливости, смышлености!

Не вредит ли взаимопониманию такой стиль общения? Не только с пожилыми пациентами, не знакомыми с современной терминологией, недостаточно образованными, чтобы легко понимать сложные вопросы медицины. Не останавливает ли человека, собравшегося, подавив робость, обратиться к врачу за разъяснением.

НЕДООЦЕНКА ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ СОСТАВЛЯЮЩЕЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ

Доказано, что пациент лучше преодолевает психологические помехи лечения лекарствами, когда выяснены истоки заблуждений о болезни и лекарствах, изменено отношение к своей болезни (например, важнейшая трудность лечения алкоголизма — анозогнозия — отрицание своего заболевания), к лечению и конкретному лекарству. Когда созревает критическое отношение к рекламе этого и других лекарств, к значимым для пациента слухам и привычкам, к самолечению, к пугающему перечислению побочных эффектов лекарства в инструкциях для пациентов (во вкладышах в упаковки).

Тем не менее психологическая составляющая фармакотерапии остается без специального постоянного внимания врачей, не стала еще обязательной частью медицинского образования. В это трудно поверить. Но это так. По многим причинам, которые остаются или не установленными или не названными.

В последние годы, несмотря на прогресс научного знания и системы преддипломной и последипломной подготовки врачей, сохраняется парадоксальная ситуация. Вопросы психологии фармакотерапии не входят в учебные курсы. Их нет ни в учебниках, ни в руководствах по клинической (!) фармакологии, ни в статьях журналов, ни в программах многочисленных конференций по клинической фармакологии.

Но есть большой материал о фармакокинетике и фармакодинамике множества лекарств. Это, разумеется, весьма ценная научная информация.

Однако более чем у 40 процентов больных людей вопросы фармакокинетики и биотрансформации не возникают, так как они не принимают назначенных им лекарств. Эта сообщаемая ВОЗ (Всемирной организацией здравоохранения) цифра в действительности значимо больше, потому что многие пациенты не признаются, что не выполняют назначения, опасаясь утратить доверие врача к себе, испортить отношения с ним.

Такое печальное положение не могло не стать естественной мотивацией обращения к медицинской общественности с попыткой обратить внимание на этот серьезный пробел. Прямой вопрос «А где психология фармакотерапии?» (название доклада) был обращен к 8-му Всероссийскому конгрессу «Достижения клинической фармакологии в России», проходившему в Москве 7—8 сентября 2009 года (Лапин И. П., 2009).

Психология фармакотерапии больного человека! Среди многочисленных вопросов клинической фармакологии, от фармакокинетики и биотрансформации лекарств до этических аспектов и проблем преподавания. В программах заседаний Общества, конференций и съездов, учебниках и руководствах. Даже в программе конгресса с могучим названием «Человек и лекарство» психологии этого Человека, нашего Пациента, внимания уделено несравненно меньше, чем лекарству.

Нельзя не согласиться с тем, что «Человек и лекарство» — звучит совсем не так, как «Личность и лекарство». Хотя «Человек — это звучит гордо!», рядом с «лекарство», особенно по сравнению с «личность», медик не может не слышать, что речь идет о человеке как виде. В ряду других мира живого, о которых мы, врачи, узнавали во время изучения многих разделов медицины, в том числе фармакологии. Достаточно вспомнить историю медицины. Почти все современные знания о фармакологии всех препаратов получены в опытах на лабораторных животных многих видов: мышах, крысах, кроликах, кошках, собаках, обезьянах. В ветеринарной фармакологии, как известно, фундаментом знаний служат факты, полученные в исследованиях на домашних животных. А в коневодстве фармакология основана прежде всего на данных, установленных в исследованиях на лошадях.

В медицинской фармакологии, в клинической фармакологии объектом изучения является человек. Этот объект принципиально другой по сравнению со всеми другими объектами потому, что он — субъект, личность. Значит он — система отношений. А потому без психологии личности не может быть полноценной медицинской клинической фармакологии и фармакотерапии.

Когда в программах клинической фармакологии отсутствует психология фармакотерапии, нет самой человеческой части? Другие разделы есть и в ветеринарной фармакологии.

 

 

Часть первая

Часть вторая
 

 

К комментариям в ЖЖ


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ