Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Изяслав Лапин. Плацебо и терапия. 8.

МЕХАНИЗМЫ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТОВ

 

Они представлены в недавно опубликованной лекции (Лапин И. П., Анналова Н. А., 1999). До рассмотрения вероятных конкретных механизмов уместно, наверное, отметить универсальность плацебо-эффекта. О ней говорит тот факт, что он наблюдается у людей разного возраста и пола, разных этнических групп и профессий, у пациентов с самыми разнообразными заболеваниями, что он может вызывать в организме значительные как положительные, так и отрицательные сдвиги. Все это свидетельствует о том, что в плацебо-эффекте проявляются механизмы, присущие самой природе человека: это и биологические механизмы кровообращения, дыхания, зрения, слуха и других функций, общие для человека как вида, сложившегося в процессе эволюции; это и психические механизмы таких общечеловеческих явлений, как память, внимание, фанатизм, агрессивность, обман, зависть, ревность, вандализм, воровство, грабеж, мошенничество и др.

 

Эти процессы с их еще непознанными механизмами сохраняются веками, несмотря на смену общественных формаций, государственных устройств, религий и образования. Закрепленная генетически глубинная природа человека, как биологическая, так и психическая, очень мало изменяется (или, точнее, практически не меняется) в веках.

 

Поэтому, в частности, мы и воспринимаем в XX веке характеры и поступки, описанные в Древнем Китае, в Древней Греции или в Древнем Риме, как современные. Различия существенны, но они не отменяют главного. Сейчас, в конце XX века, зависть, ревность, обман, воровство и мошенничество по сути одинаковы в развитых, развивающихся, отсталых странах, среди людей христианского, мусульманского, иудейского, буддийского, синтоистского вероисповедания.

 

Однако размеры этих и других человеческих несовершенств настолько отличаются в разных государствах и обществах, что могут определять (или не определять — при меньших размерах) не только уровень жизни и стиль, но и экономическое положение страны или сообщества. Общеизвестно, что Россия веками страдала от повального воровства, сводившего на нет всякие мудрые реформы.

 

В таком явлении как плацебо-эффект проявляется, по всей вероятности, характерная для природы человека связь между общепсихическим и общебиологическим: универсальные механизмы, по которым социальная среда может изменять биологические и психические процессы.

 

«Социальная среда» включает людей, с которыми человек общается (родные, знакомые, врач, медицинский персонал, фармацевт, пациенты — соседи по больнице), рекламу, разнообразные источники информации и т. п.

 

«Биологические процессы» — это по существу все физиологические процессы: сужение и расширение сосудов, сокращение и расслабление гладких и поперечнополосатых мышц, сон и бодрствование, аппетит и др.

 

«Психические процессы» — внимание, интересы, память, система отношений личности, включающая отношение к себе, к болезни, к врачу, к лекарству, согласие (compliance), совладание (coping) и др.

 

В связи с тем что плацебо-эффект любого лечения традиционно относят к неспецифическим факторам терапии, уместно вспомнить мнение, обсуждаемое в литературе (Thoma Н., Kachele Н., 1992), что всякое различение типичных (characteristic) и случайных (spurious — подложных, поддельных) факторов в лечении исследуемого синдрома зависит от конкретной теории терапии, что значимость терапевтического воздействия в конкретной ситуации зависит от самой ситуации.

 

Плацебо помогает проявлению этих связей, мобилизации скрытых возможностей организма, позволяющих противостоять болезни, отдельным нарушениям, делает видимыми и осознаваемыми формы адаптации, восстановления «постоянства внутренней среды». Это относится к положительному плацебо-эффекту.

 

Одни психологические исследования (Jensen М. Р., Karoly Р., 1991) установили, что плацебо-реактивность связана в основном с мотивацией и лишь в незначительной степени с ожиданием лекарственного действия, другие (Buckalew L. W., Coffield К. Е., 1982; Frank D. R., 1986; Jensen M. P., Karoly P., 1991) — что роль ожидания велика.

 

МОТИВАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ

 

Так как в течение болезни изменяются многие характеристики личности, не остается неизменной и иерархия мотивов. Потребность в безопасности нередко приобретает характер доминанты, и больной начинает воспринимать многое внутри себя и вокруг себя прежде всего через призму угрозы своей жизненной безопасности. Такая доминанта часто определяет отношение и к врачу, и к госпитализации, и к лекарствам. Вот почему порой так трудно добиться согласия пациента (на прием лекарств, на госпитализацию, на операцию и т. д.), нейтрализовать или свести к минимуму его страхи и опасения, уходящие корнями в доминанту потребности в безопасности.

 

ОЖИДАНИЯ

 

Они всегда у пациента определяются его верой в медицину, в данное лечебное учреждение, во врача, в лекарства или другие способы лечения, надеждой, основанной либо на вере, либо на сознательных представлениях о себе, своей болезни, прогнозе. Первоочередной задачей врача является поддерживать реалистические положительные ожидания, уменьшать тревожные ожидания и неопределенность в будущем. Ожидания, связанные с действием лекарства (см. выше о роли информации), — важнейший фактор, от которого зависит и плацебо-эффект (Jensen М. P., Karoly Р., 1991), положительный при ожидании эффективного действия и улучшения состояния и отрицательный плацебо-эффект — в случае ожидания побочных и токсических эффектов (чаще при негативном предыдущем опыте лечения лекарствами).

 

ВНУШЕНИЕ

 

Плацебо-эффект, как неоднократно отмечено, не является феноменом, размер которого возрастает прямо пропорционально интенсивности внушения. Поэтому эйфорическое обещание или ожидание сильного действия не обязательно приводит к большому эффекту. Это и понятно, так как плацебо-эффект определяется многозвеньевым взаимодействием черт личности, факторов обстановки и потоков информации, поступающей от врача, персонала, больных, знакомых.

 

Отрицательные плацебо-эффекты свидетельствуют о другом. О том, что в организме есть слабые, ранимые, мало защищенные от внешних воздействий места («loci resistentiae minoris»), процессы. Благодаря отрицательному плацебо-эффекту эти места и процессы становятся известны врачу и пациенту, на них обращают внимание, принимают меры предупреждения и устранения. Например, после приема плацебо у больного систематически появляется тошнота или сухость во рту. Как не обратить внимание на состояние пищеварения! Как не обратить внимание на диету! Как не уточнить эти моменты в анамнезе этого пациента! Можно ли не задуматься еще раз над жалобами этого больного на тошноту и сухость во рту после того, как он начал принимать новое для него лекарство! Это побочный эффект лекарства или те же симптомы, которые возникали после приема плацебо? А у другого пациента после плацебо на какое-то время повышается артериальное давление. Как не проверить еще раз, насколько лабильно давление у этого больного в других ситуациях, и не начать более часто измерять у него давление! Каковы пределы колебаний? Что сделать, чтобы давление не повышалось от разных внешних причин? Или не повышалось так сильно?

 

В любом случае благодаря положительному плацебо-эффекту врач получает еще одну возможность проверить, что могут и что не могут внутренние силы конкретной личности, что можно мобилизовать на помощь пациенту.

 

Конкретные пути, по которым осуществляется плацебо-эффект, конечно, различны в случаях, например, гипотензивного или анальгетического действия, снотворного или антидепрессивного эффекта.

 

УСЛОВНО-РЕФЛЕКТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

 

Они имеются, по-видимому, в большинстве случаев плацебо-эффектов (Kurland А., 1957; Wickramasekera I., 1980). Но особенно там, где приему плацебо предшествовало лекарственное лечение, оказавшее положительное воздействие на состояние пациента и на его ожидания эффективного результата применения лекарства.

 

Пример.

 

• Так, у больной с опытом купирования приступов бронхиальной астмы инъекциями АКТГ, инъекции глюкозы давали значительное облегчение, а у пациента, у которого после однократной дозы ганглиоблокатора регистрировали нормализацию ЭКГ, сходный эффект отмечен и после приема плацебо (Яновски К. и др., 1989). •

 

Механизм плацебо-эффекта у лиц, принимающих плацебо впервые, признают также условно-рефлекторным, но имеющим в своей основе «коллективный опыт», который передается родителями детям, одними больными другим больным (Scheurer U. et al., 1980).

 

Придают значение и ослаблению тревоги (Sternbach R. А., 1968), и активации защитных изменений, происходящих при ожидании (Kirsch I., 1985; Kirsch I., Weixel L. J., 1988).

 

УСТОЙЧИВОЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

Согласно концепции Н. П. Бехтеревой (1980), необходимо исходить из наиболее важного и общего патогенетического компонента хронических заболеваний — устойчивости патологических состояний. Этот подход позволяет лучше понять причины трудностей и недостаточной эффективности лечения, особенно в тех случаях, когда начальное повреждение уже утратило свое определяющее значение или когда лечебное воздействие на него уже невозможно. Дестабилизация устойчивого патологического состояния — существенное условие для активации резервов и защитных механизмов мозга. На мобилизацию резервов больного человека через активацию защитных функций мозга и направлено воздействие плацебо-компонента любой фармакотерапии и собственно плацебо-терапии.

 

Воздействия на устойчивое патологическое состояние, которое при разных заболеваниях сохраняется достаточно стабильным из-за формирования соответствующей матрицы в долгосрочной памяти (Бехтерева Н. П., 1974, 1988), условно подразделяют (Бехтерева Н. П. и др., 1978) на два существенно различных типа.

 

Первый тип — лечение направлено на снижение общего уровня функционирования мозга или его отдельных структур и систем. В этом случае создаются предпосылки для воссоздания приближенного к норме состояния как бы «сниженной нормы». Как пишут авторы, «стирание» (к сожалению, нередко далеко не полное) матрицы устойчивого патологического состояния в долгосрочной памяти, ее инактивация является производным именно этого сниженного уровня. Неполное стирание матрицы устойчивого патологического состояния в долгосрочной памяти приводит к рецидивам болезни. Об этом свидетельствует, например, опыт лечения особо стойких неврозов с помощью транквилизаторов.

 

Второй тип связан с активацией возможностей мозга, выраженной дестабилизацией патологического состояния и последующей адаптивной перестройкой за счет активированных резервов на устойчивое состояние, более близкое к норме. Наиболее вероятным представляется влияние плацебо в основном на второй тип воздействия на устойчивое патологическое состояние, когда все факторы, которые сочетаются с плацебо, помогают мобилизовать механизмы мозга, определяющие и адаптацию, и совладание с болезненным состоянием, и компенсацию.

 

Несмотря на то что на практике комбинация фармако- и психотерапии депрессивных состояний применяется очень широко и успешно, и на то, что многократно продемонстрировано преимущество именно комбинации этих двух видов лечения, сохраняются спекуляции об их отрицательном взаимовлиянии. Такая ситуация проанализирована на основе клинического опыта (Rounsaville В. J. et al., 1981).

 

• В этой работе авторы подвергли критическому рассмотрению шесть гипотез, обосновывающих это отрицательное взаимовлияние: 1) что редукция симптомов вследствие фармакотерапии уменьшает мотивацию для продолжения психотерапии, 2) что отрицательный плацебо-эффект антидепрессантов воспринимается пациентом и врачом как осложнение психотерапии, 3) что успех фармакотерапии подсекает психологические защитные механизмы, 4) что улучшение самочувствия под влиянием антидепрессантов уменьшает ожидания в отношении психотерапии, 5) что психотерапия ухудшает фармакотерапию из-за углубления депрессивной симптоматики, 6) что биохимические сдвиги, вызываемые антидепрессантами, создают такой фон, который снижает восприимчивость мозга к положительным воздействиям, запускаемым психотерапией. Анализ показал, что ни одна из гипотез не подтверждается фактами. •

 

Ревизия клинических данных об эффективности комбинации фармако- и психотерапии подтвердила эмпирические наблюдения, говорящие о том, что именно такая комбинация значимо эффективнее каждого из методов лечения в отдельности.

 

АКТИВАЦИЯ ОПИОИДЕРГИЧЕСКИХ СИСТЕМ

В положительном плацебо-эффекте, по крайней мере в анальгетическом, может участвовать выделение эндорфинов (Levine J. D., Gorden N. С., Fields H. L., 1978). Налоксон — антагонист опиатных рецепторов ослаблял анальгетический эффект плацебо (Albert L. Н., Goldstein А., 1983). Вероятно усиление высвобождения эндорфинов под влиянием стресса процедуры приема препаратов и ожидания их действия.

 

Местная аналгезия также достигалась с помощью плацебо (Montgomery G., Kirsch I., 1996).

 

Пример.

 

• Одинаковые по интенсивности болевые электростимулы подавали на правый и левый указательные пальцы студентов-добровольцев. Затем один палец смазывали плацебо (фармакологически индифферентной смесью ароматного растительного масла, йода и воды из аптечного флакона с надписью с вымышленным названием). Обнаружили достоверное снижение боли. Участие эндорфинов в механизме местной анестезии, вызванной плацебо, по мнению авторов, исключалось. Какие механизмы могли существовать в данном случае? Авторы считают вероятными и условно-рефлекторные, и защитные изменения, связанные с процессом ожидания. •

 

Анальгетический эффект плацебо в значительной мере определяется активацией опиодо-серотонинергической системы организма (Herz А., 1986; Thor-Wiedermann S., Widermann G., 1988). Под влиянием плацебо происходит повышение концентрации эндорфинов в плазме крови и в ликворе, блокатор опиоидных рецепторов налоксон значимо ослабляет плацебо-аналгезию. Поскольку налоксон устраняет эту аналгезию не полностью (Gracely R. et al., 1983), предполагают, что существует еще и не известный неопиоидный механизм аналгезии, вызванной плацебо.

 

При стрессе модулирующее влияние оказывают также нейропептиды, холецистокинин, вещество Р и классические нейромедиаторы.

 

Имеют значение и гормоны коры надпочечников. Подмечено (Beecher Н. К., 1960), что реакции на плацебо выражены больше у «пугливых» больных, отличающихся повышенной реактивностью коры надпочечников. По-видимому, высвобождение кортикостероидов, происходящее неспецифично в ответ на попадание в организм любого лекарства, представляющего собой химический стрессор, сближает внутренние изменения, происходящие под влиянием лекарства и плацебо, когда возникает в принципе сходный эффект, но вследствие не химического, а психологического стрессора.

 

К комментариям в ЖЖ


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ