Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Изяслав Лапин. Плацебо и терапия. 6

ОБ УСЛОВИЯХ МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТА

Очень важна для точности процедуры и надежности получаемых данных стандартизация условий. Отработаны правила обращения с пациентом,

предусматривающие, что пациенту не приходится долго ожидать исследования, что интервалы между встречами с врачом и продолжительность контакта должны быть оптимальными для данного

пациента, что продумана до деталей структура (ритуал) встречи. Тогда легче оценить удельный вес фактора коммуникации пациента и врача.

ЗНАЧЕНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ ДЛЯ ДЕЙСТВИЯ ПЛАЦЕБО

 

Имеются различия в плацебо-эффектах в зависимости от характера инструкции, полученной перед приемом плацебо (Нуллер Ю. Л, Лапин И. П., 1971; W. Janke,

1986).

Пример.

• Когда 8 наркоманам вводили внутривенно плацебо (физиологический раствор) в условиях двойного слепого метода, субъективные и сердечно-сосудистые

эффекты были качественно сходны с теми, что возникали после инфузии 40 мг кокаина (Muntaner С. et al., 1989); интенсивность эффектов была меньшей. Перед следующей инфузией

физиологического раствора пациентов инструктировали, что им вводят плацебо («плацебо с инструкцией» — instructed placebo). На этот раз и субъективные ответы, и

учащение пульса, и подъем артериального давления были значимо менее выражены, чем перед первой, «слепой», инфузией физиологического раствора. Авторы расценили разницу

между показателями перед «слепой» инфузией и перед «инструктированной» инфузией как свидетельство условно- рефлекторной природы ощущений пациентов и

сдвигов в функциях сердечно-сосудистой системы. •

Информация о действии «лекарства» (плацебо) в значительной мере определяет ожидания, а они, в свою очередь, — характер

происходящих изменений. Испытуемые, ожидавшие, согласно инструкции, что кофеин (на самом деле плацебо) повысит моторную активность, достоверно лучше выполняли моторные тесты, чем

лица, не получившие никакой предварительной информации (Fillmore М., Vogel-Sprott М., 1992). У испытуемых, ожидавших ухудшение показателей, зарегистрированы достоверно худшие

результаты приема плацебо.

У испытуемых-студентов, ожидавших после приема алкоголя уменьшения напряжения, отмечали от плацебо наиболее высокий анксиолитический эффект

(Kushner М. G., Sher К. J., 1992). У студенток не установлено такой зависимости.

О ФАРМАКОДИНАМИКЕ ПЛАЦЕБО

Информация о фармакодинамике плацебо минимальна. Известно, что в действии плацебо имеется подъем, плато и спад (Яновски К. и др., 1989). Суточная

ритмика с максимумом эффекта между 12 и 20 часами и минимумом между 0 и 4 часами отмечена, например, у стоматологических больных с зубной болью.

 

КАК БЫСТРО НАСТУПАЕТ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ

Субъективно положительный эффект лекарства нередко наступает значительно раньше, чем начинается собственно фармакологическое действие.

Так, если после приема таблетки аспирина головная боль проходит уже через несколько минут, — это положительный

плацебо-эффект, так как аспирин появляется в крови только через примерно 30 минут. Когда через несколько минут после приема дигоксина тахикардия у больного сменяется брадикардией,

хотя для всасывания препарата требуется несколько десятков минут, — перед нами тоже плацебо-эффект (Schindel L., 1967).

КАК ДОЛГО МОЖЕТ ПРОДОЛЖАТЬСЯ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ?

Распространено мнение, что плацебо-эффект кратковременен, что он возникает вскоре после приема (или инъекции) плацебо, но исчезает через несколько

часов. На этом «основании» длительные многодневные улучшения состояния пациентов приписывают действию лекарства. Иными словами, исключают вероятность плацебо-эффекта.

В действительности же действие плацебо может разворачиваться постепенно и сохраняться днями, неделями и месяцами. При этом происходит постепенное угасание вызванных потенциалов

мозга и секреции гипофиз-адреналовых гормонов (Hartmann A. et al., 1995).

Отчетливое улучшение состояния больных неврозами с симптомами тревоги и депрессии, получавшими плацебо для контроля эффективности транквилизаторов,

отмечено именно в случаях длительного приема плацебо (Thoma Н., Kachele Н., 1992. Р. 379).

Примеры.

• Наш опыт контроля лечения взрослых и подростков с пограничными состояниями, неврозами, заиканием это подтверждает (Лапин И. П., 1978). В

упомянутых случаях развития зависимости от плацебо его принимали много месяцев. •

В литературе встречаются обобщения (Часар Г., 1981), утверждающие, что при длительном приеме плацебо его действие более выражено в начале курса

(как и при приеме лекарств). Общим механизмом снижения эффективности плацебо и лекарств признают развитие тахифилаксии — истощения реакции организма на препарат. Это явление

хорошо известно из общей фармакологии. Вряд ли тахифилаксия единственный механизм ослабления плацебо-эффекта в процессе длительного применения.

На основании длительных обстоятельных исследований плацебо-контроля сделано заключение (Prien R. F., 1988), что наиболее методологически

обоснованным контролем эффективности новых лекарств или известных лекарств по новому показанию является применение плацебо так же долго, как длится лечение препаратом. Такой

оптимальный контроль позволил установить, что в то время как длительное лечение антидепрессантами было успешным в 65-70% случаев, плацебо давало сходное улучшение в 35-40%.

Исчезновение (прекращение) терапевтического эффекта антидепрессантов на фоне продолжающегося лечения встречалось у 85% больных. На основании

результатов параллельно проведенного плацебо-контроля этот факт объясняют (Harrison W. et al., 1988) тем, что начавшееся улучшение было следствием не подлинного антидепрессивного

действия, а высокого положительного плацебо-эффекта.

К вопросу о продолжительности плацебо-эффекта логично примыкает вопрос о том, как долго следует продолжать плацебо-контроль (Brody В. А., 1997). К

примеру, после того как эффективность какого-то препарата точно установлена, неоднократно подтверждена разными наблюдателями. Жесткий ответ на этот вопрос вряд ли правилен. Если

есть сомнение в истинной эффективности лекарства, нельзя отказаться от контроля, от установления истины. Всегда могут встретиться условия, принципиально отличающиеся от тех, в

которых был проведен плацебо-контроль, например, другой пол или возраст пациентов, другая форма или стадия заболевания, другая схема лечения, другая комбинация препаратов и

т.д.

В каждом конкретном случае врачу придется ответить на вопрос о подлинности фармакотерапевтического эффекта препарата в данных конкретных

условиях.

В практике плацебо-контроля возник вопрос и о том, необходим ли контроль действия самого плацебо в плацебо-контролируемых испытаниях (De Craen A.

J. et al., 1997).

ПОСТОЯНЕН ЛИ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ У ОДНОГО И ТОГО ЖЕ ЛИЦА?

Ответ на этот вопрос был получен в исследованиях (Лапин И. П. и соавт., 1994), где вопрос был поставлен несколько иначе: стабильна ли

индивидуальная характеристика «плацебо-реактор» и «плацебо-нереактор»? Этот решающий для проблемы плацебо момент будет представлен в связи с рассмотрением

плацебо-реактивности. Плацебо-эффекты могут быть или отсутствовать у одного и того же субъекта в разные дни. Они могут быть неодинаковыми и по виду: то положительные, то

отрицательные. Может изменяться и их соотношение.

Отмечено сходство колебаний плацебо-реактивности и ритмов в психотерапии (Esse S., 1964).

На здоровых испытуемых было замечено (Janke W., 1986), что эффект плацебо с «возбуждающей» или «успокаивающей» инструкцией

не одинаков в разные дни 3-дневного приема. Было сделано заключение, что плацебо-эффект меняется во времени, что плацебо-реактивность — характеристика, зависящая от

продолжительности приема плацебо, от колебаний состояния человека.

НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТА

«Человек, который сегодня является реагирующим на плацебо, может завтра стать не реагирующим и наоборот» (Kroneberg G., 1982).

Из 120 больных, получавших пять раз плацебо для устранения головной боли, у 49 ни разу не было положительного эффекта, у 19 больных боль

уменьшалась от одного до трех раз, у 53 — четыре-пять раз (по Яновски К., 1989).

Ответ на вопрос, стабилен или нестабилен плацебо- эффект (плацебо-реактивность) у одного и того же индивидуума, мы искали и в специальных

исследованиях, выполненных совместно с доктором Ю. И. Аблахатовым в Дружносельской областной психиатрической больнице на больных (мужчины, средний возраст 38,2) шизофренией и с

органическими поражениями мозга.

Плацебо-реактивность оценивалась одним и тем же врачом пять раз с интервалом в 1 неделю на протяжении полутора месяцев. Результаты этих исследований

(Аблахатов Ю. И., Лапин И. П., 1994) установили, что у 26% больных, как с шизофренией, так и с органическим поражением мозга, плацебо-реакция была нестабильной. Большинство (15 из

26) больных с нестабильной плацебо-реактивностью были положительными плацебо-реакторами. Среди больных с нестабильной плацебо-реактивностью не было ни одного отрицательного

плацебо-реактора.

Представляет интерес не только факт изменчивости плацебо-реакции, но и качественная характеристика этих изменений — какой плацебо-эффект

(положительный, отрицательный или микст) изменяется на какой.

У исследованных нами больных изменялись в последующих пробах все типы плацебо-эффекта: положительный, микст и отрицательный. Однако были случаи,

когда в первом тестировании больной был расценен как плацебо-нереактор, а в последующих пробах у него устанавливали положительный или отрицательный плацебо-эффект.

Результаты оценки плацебо-реактивности в своей совокупности свидетельствуют о том, что у больных с шизофренией и с органическим поражением мозга

может изменяться не только частота плацебо-эффекта, но и его тип. Нельзя не согласиться с тем, что удлинение срока наблюдения, особенно у лиц, у которых пять раз на протяжение

полутора месяцев была стабильная плацебо-реакция, может выявить и другое соотношение стабильных и нестабильных плацебо-эффектов.

Впрочем, нестабильная реактивность может также наблюдаться и после приема истинного препарата.

До сих пор практически невозможно предсказать, будет ли человек реагировать на плацебо или не будет.

Вопрос о том, какие черты личности коррелируют с плацебо-реактивностью, не следует ставить слишком категорично, «потому что частота эффекта

плацебо составляет не изолированную „статическую" характеристику, а „динамическое" взаимодействие» (Langer G., 1987).

 

К комментариям в ЖЖ


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ