Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Изяслав Лапин. Плацебо и терапия. 5

ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ

Определения плацебо-эффекта довольно просты, мало отличаются друг от друга, их весьма много. Все они относят к плацебо-эффекту любые изменения, происходящие с человеком после приема (а также инъекции, ингаляции, растирания, втирания мази и т. п.) плацебо, процедуры, имитирующей ту или иную лечебную методику (например, физиотерапевтическую, психотерапевтическую).

ВИДЫ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТА

Положительный плацебо-эффект — это положительные сдвиги после плацебо, например, улучшение самочувствия или сна, показателей функций сердечно-сосудистой или дыхательной системы, появление новых планов, чувства радости, оптимизма, ослабление или исчезновение болезненных симптомов, например, урежение и облегчение приступов бронхиальной астмы или стенокардии, прекращение тошноты или головной боли, уменьшение боли и увеличение объема движений при радикулите, ослабление боли и улучшение ходьбы при облитерирующем эндартериите и т. д. Положительный плацебо-эффект дифференцируют с терапевтическим эффектом лекарственного средства при установлении подлинной эффективности препарата.

Отрицательный плацебо-эффект подразумевает прямо противоположные изменения: ухудшение показателей здоровья или болезни, появление нежелательных явлений или болезненных симптомов, например, сонливости или бессонницы, тревоги, паники, апатии, тошноты, рвоты, головной боли, запора или поноса, снижение или повышение аппетита, появление зуда, затруднений при глотании или дыхании и т. д. Отрицательный плацебо-эффект иногда обозначают термином «ноцебо».

Отрицательный плацебо-эффект дифференцируют с побочными и токсическими эффектами лекарственных средств (см. ниже).

Микст (или смешанный) плацебо-эффект имеет место, когда у одного и того же лица наблюдаются и положительные, и отрицательные сдвиги. Например, улучшился сон, но появилась сухость во рту. Или исчезли неприятные ощущения в области сердца, но появилась тошнота. Пропорция положительных и отрицательных плацебо-эффектов может быть различной как у разных лиц, так и у одного лица в разное время (при повторных приемах плацебо). Именно микст плацебо-эффект часто имитирует действие лекарственного средства в целом.

Различают истинный (true) и осознаваемый (perceived) плацебо-эффект (Ernst Е., Resch К. L., 1995).

Плацебо-реакторами (placebo reactors) или плацебо-респондерами (placebo responders) называют лиц, у которых отмечен любой плацебо-эффект. В литературе на русском языке используется в основном первое название.

Плацебо-нереакторами (placebo nonreactors, placebo nonresponders) или абсолютными плацебо-нереакторами называют лиц, у которых не наблюдается никаких изменений после плацебо.

В соответствии с типом плацебо-эффекта различают положительных, отрицательных и микст плацебо-реакторов (positive, negative, mixt placebo responders).

При обсуждении общей теории плацебо изредка высказывают мнение, что принципиальным и определяющим критерием плацебо-эффектов является то, по каким показателям оценивать плацебо-эффект — по объективным измерениям физиологических сдвигов (например, артериального или венозного давления, параметров электрокардио-, электромио- или электроэнцефалограмм и т. п.) или по субъективным самоотчетам. Различать эти две группы эффектов плацебо, конечно, важно, что уже давно признано.

Однако нельзя согласиться с тем, что тип эффекта, объективный или субъективный, дает ответ на вопрос, есть ли подлинный плацебо-эффект в конкретном случае. Противопоставление здесь, где идет речь о реакции субъекта, объективного и субъективного, искусственно и схоластично.

В жизни, в практической медицине, жесткое разделение плацебо-эффектов на объективные и субъективные условно и относительно. В самом деле, когда больной со стенокардией отмечает, что после приема плацебо у него приступы стали намного реже и вместо обычных 4-5 таблеток нитроглицерина в день ему теперь достаточно 1-2 или он может вообще обойтись без нитроглицерина, — это субъективно или объективно? Если больной с бронхиальной астмой говорит, что после плацебо исчезли приступы по ночам, — это субъективно или объективно? Больной диабетом впервые перешел на нормальный питьевой режим. У человека, страдающего долгое время бессонницей, нормализовался сон. У другого пациента исчезли панические атаки — вряд ли для признания плацебо-эффекта нужно обязательно измерить у него потоотделение и R-R интервалы на ЭКГ. Количество таких примеров безгранично. Другое дело, что регистрируя плацебо-эффект, необходимо во всех случаях точно отмечать его критерии, что особенно важно при сравнении различных плацебо-эффектов и плацебо-реакторов.

Плацебо-эффект настолько присущ природе человека, что его можно исключить только путем наркоза или сна (Яновски К., 1990).

Фундаментом плацебо-эффектов является функционирующая нервная система, которая доводит факт лечения до сознания человека. Нельзя не согласиться с Haas и соавторами (1959), когда они говорят, что «лекарство тем менее важно, чем выше квалификация врача». Производящий хорошее впечатление и любезный врач не пригоден для испытания лекарства, потому что он неосознанно своим влиянием управляет реакциями больного. Положительный эффект плацебо основан на убедительном и привлекательном поведении врача. Конечно, имеется также и «анти-плацебо-тип врача (Schindel L., 1967). Врачу такого типа недостает силы воздействия, чтобы убедить пациента в том, что он может ожидать чего-то хорошего от данного лекарства.

Ятроплацебогенез (Schapiro А., 1969) — специальное название, которое дано влиянию врача на плацебо- реакцию пациента. Прямой ятроплацебогенез относится к поведению врача и к ожиданиям больного, косвенный ятроплацебогенез — к пониманию врачом заболевания и к его отношению к данному лечению. Последним может определяться успех неэффективного по своей фармакологической дозировке гомеопатического лечения, особенно тогда, когда врач несомненно убежден в правильности назначенного препарата (Яновски К. и др., 1989).

Плацебо-эффект включает любые изменения, психические и соматические, которые наблюдают у субъектов, больных и здоровых, после воздействия плацебо: приема внутрь, инъекции или наружного применения, имитации физиотерапевтической процедуры или электросна (наложение электродов), аппаратов и устройств. Плацебо-эффект может состоять из сдвигов в самочувствии, настроении, аппетите, в показателях зрения, слуха, обоняния и осязания, в продолжительности и глубине сна, в частоте сердцебиений, уровне артериального и венозного давления, перистальтике органов желудочно-кишечного тракта, в тяжести и частоте приступов стенокардии или бронхиальной астмы, в подвижности суставов, в устойчивости и ритмике походки, в показателях функциональных проб.

Плацебо-эффект может быть аналогичным действию активных лекарств, изменять симптоматику органических заболеваний, искажать действие препаратов (Leder S. et al., 1972; Shapiro A., 1978).

Для восприятия больным своих симптомов чрезвычайно важны факторы мотивации и ожидания. Специальным психологическим исследованием установлено (Jensen М. P., Karoly Р., 1991; Fillmore М., Vogel-Sprott М., 1992), что в происхождении плацебо-эффектов основное значение имеет ожидание.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ

Отношение врача к больному, к лечению данным препаратом, обстановка, в которой проводится фармакотерапия, являются решающими факторами эффективности лечения больного (Hesbacher Р. Т. et al., 1970; Rickels К. et al., 1971). В заглавии второй из этих статей даже сказано определеннее: «теплота врача» (doctor's warmth).

Положительный плацебо-эффект наблюдается в среднем у 30-35% больных независимо от диагноза. Мы не нашли в литературе сообщений о каком-либо заболевании, при котором плацебо-эффект не исследован. У психически больных он достигал 60% (Аблахатов Ю. И., Лапин И. П., 1989; 1994).

Положительный плацебо-эффект наблюдается обычно у пациентов, которые относятся к окружающим объектам более зрело, лучше дифференцируют хорошее и плохое (Glassman J. N., 1998). Положительный плацебо-эффект как положительный перенос не осознается пациентом; просто дела идут хорошо, не осложнены, все идет на поправку.

Улучшения, связанные с приемом плацебо, отмечены практически при всех заболеваниях по показателям самоотчетов, функциональных проб, ЭКГ, артериального давления, частоты и тяжести приступов стенокардии, бронхиальной астмы, припадков эпилепсии, симптомам язвенной болезни.

Под влиянием плацебо смягчались многие симптомы, которые имеют первостепенное значение для состояния и самочувствия больных.

Примеры.

• Специальное исследование с помощью опросника, включавшего 90 вопросов, установило (Plevova I., Boleloucky Z., Bastecky J., 1979), что достоверно снижается интёнсивность 17 из 90 симптомов: «нервность и внутренняя дрожь», «излишнее беспокойство», «мысли о конце жизни», «ощущение тупика», «отсутствие интереса ко всему», «ощущение непонимания другими», «трудность в принятии решения» и др. Плацебо уменьшало главным образом трудности межперсонального общения, психастенические расстройства и тревожные симптомы. Наряду с этим были выявлены синдромы, резистентные к плацебо. Из девяти синдромов такими оказались два: психосоматический и фобический. Результаты исследования позволили создать новые программы психо- и фармакотерапии, более обоснованно оценивать результат терапии.

В частности, стало возможным обоснованно отказаться от фармакотерапии в тех случаях, когда у больных преобладают плацебо-чувствительные симптомы и синдромы, обратить на эти симптомы особое внимание в процессе психотерапии.

У больных алкоголизмом за счет положительного плацебо-эффекта нормализовались сон и аппетит, уменьшилась раздражительность, быстрее исчезло большинство симптомов абстинентного синдрома (Гамбург A. JI. и др., 1978). При алкогольном абстинентном синдроме наиболее плацебо-чувствительными симптомами были плохой аппетит и влечение к алкоголю (Бокий И. В., Лапин И. П., 1976). Этот факт подчеркивал необходимость особенно строгого контроля оценки эффективности купирования алкогольного абстинентного синдрома по ослаблению, именно этих симптомов. Из всех симптомов алкоголизма медленнее всех под влиянием плацебо ослаблялся тремор. Как плацебо-резистентный симптом он заслуживает преимущественного внимания при оценке эффективности терапии.

Однократное применение плацебо (внутривенное вливание физиологического раствора) у больных с алкогольным абстинентным синдромом оказалось более эффективным, чем использование препаратов, с которыми его сравнивали (тиролиберин, тиреотропин-рилизинг гормон), в уменьшении физической слабости и жажды, в то время как испытанный гормонопрепарат был достоверно более эффективным в купировании других симптомов: влечения к алкоголю, раздражительности, плохого настроения, нарушения сна (Белкин А. И., Ширяев О. Ю., 1987). •

Не только отдельные симптомы, но и различные психологические функции неодинаково чувствительны к плацебо (Lehraann Н. Е., Knight D. А., 1960).

Использование плацебо помогает приблизиться к пониманию истинной ценности даже наиболее признанных препаратов.

Пример.

• По данным A. Л. Гамбурга и соавторов (1983), «нейтральная» плацебо-терапия и лечение с помощью плацебо «с суггестивной надбавкой» вызывали ремиссии у больных алкоголизмом чаще, чем антабус (дисульфирам), и столь же часто, как эспераль. •

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТА В ДИАГНОСТИКЕ

Плацебо может быть использовано не только с терапевтической, но и с диагностической целью. Пример.

• В клинике неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева плацебо применялось Ю. Я. Тупицыным на первом этапе лечения такого распространенного расстройства, как нарушение сна. Если бессонница возникала или фиксировалась по механизму тревожного ожидания, однократное применение плацебо приводило к улучшению. Плацебо оказалось полезным также для дезинтоксикации больного, принимавшего в течение длительного времени в связи с бессонницей барбитураты. Успешным было применение плацебо также с целью создания благоприятных условий для более высокой эффективности снотворных средств (Карвасарский Б. Д., 1985). •

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТА ДЛЯ ПРОГНОЗА ТЕРАПИИ

Положительный плацебо-эффект (антидепрессивное действие) может сохраняться до 6 месяцев, а не считанные дни и недели, как необоснованно считают. Об этом свидетельствует следующий пример. Пример.

• Все больные большой депрессией (major depression), у которых было установлено улучшение состояния после двукратного приема плацебо или антидепрессанта циталопрама (20 и 40 мг) в начале 6-месячного курса приема плацебо или антидепрессанта, в течение еще 6 месяцев получали под двойным слепым контролем первые — плацебо, вторые, разделенные на две подгруппы, — плацебо или циталопрам.

У положительных плацебо-реакторов, получавших 6 месяцев плацебо, наблюдали рецидив депрессии на протяжении приема, в то время как у имевших улучшение после первого приема антидепрессанта, рецидива на фоне 6-месячного приема плацебо не было (Montgomery S. А. et al., 1994). •

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ

Благодаря исследованию отрицательного плацебо-эффекта мы можем приблизиться к ответу на один из актуальных вопросов практики фармакотерапии и фармакопрофилактики — является ли наблюдаемое в период приема лекарства ухудшение самочувствия, появление новых симптомов или утяжеление имеющихся побочным эффектом препарата или отрицательным плацебо-эффектом?

В процессе клинических испытаний, проведенных двойным слепым методом, было замечено, что есть пациенты, у которых наблюдаются одни и те же побочные эффекты как при приеме препаратов, так и плацебо (Cole J., Gerard R. W., 1959. С. 419).

Отрицательные плацебо-эффекты могут достигать такой интенсивности, что пишут даже о «токсичном плацебо» — toxic placebo (Pogge R., 1963).

Можно допустить, что у пациента имеется какое-то ослабленное звено в организме (locus resistentiae minoris), и оно проявляет себя при любой нагрузке на организм, в том числе лекарственным препаратом или плацебо.

Отрицательный плацебо-эффект может быть причиной осложнений, неудачи любого лечения, при этом возникающие здесь проблемы не осознаются ни пациентом, ни врачом (Glassman J. N., 1998). Примером такой ситуации считают (Glassman J. N., 1998) депрессии, резистентные к терапии.

Что происходит в действительности, когда мы проводим медикаментозное лечение? Если наблюдаются у больного какие-то нежелательные психические или соматические симптомы, мы (и пациент) расцениваем их как побочные эффекты. Зачастую именно они определяют дальнейшую судьбу лечения этим препаратом (или комбинацией препаратов): отменим лечение или продолжим его, уменьшим дозировку, добавим ли какой-то корректор и т. д. А если у этого больного не побочный эффект лекарства, а отрицательный плацебо-эффект? Вероятные ответы на этот вопрос ранее обсуждались в обзорной литературе (Лапин И. П., 1990а).

Возникли бы те же или похожие отрицательные явления у этого пациента после назначения ему плацебо? Даже если врач не задумывается над этим вопросом, он неосознанно «решает» его, основываясь на известных ему описаниях вероятных побочных эффектов данного препарата. Однако у конкретного больного могут возникнуть и «нетипичные» для данного препарата побочные эффекты. Нельзя исключить и совпадения с осложнением какого-то соматического заболевания или пищевой интоксикации, случайного функционального расстройства, например сердечной деятельности. Тактика выжидания и консультации со специалистами не является рациональным решением вопроса. Лекарственный анамнез тоже не помогает решить дилемму, если оказывается, что тот или иной побочный эффект (например, тошнота или сердцебиения) часто наблюдался у этого больного и раньше, при приеме других лекарств. В равной степени такая реакция может быть следствием дисфункции или скрытого заболевания органов пищеварения или сердечно-сосудистой системы и следствием характерного для этого больного отрицательного плацебо-эффекта.

Наиболее определенный ответ могло бы дать кратковременное назначение вместо лекарства плацебо. Уменьшение или исчезновение побочного эффекта свидетельствовало бы о том, что он вызван препаратом, сохранение — с большой степенью вероятности, указывало бы на отрицательный плацебо-эффект. Таким приемом в практической работе врачи не пользуются, скорее всего, потому, что у них не возникает сомнений в том, что наблюдаемые отрицательные явления — побочные эффекты препарата.

Однако вопрос о побочных эффектах плацебо, имитирующих действие основного лекарственного средства, куда сложнее, чем может показаться. Возникает и сомнение, высказанное L. Lasagna (см. Дискуссию — стр. 401 у Cole J., Gerard R. W., 1959), в том, что в группе, получающей плацебо, оказывающее побочное действие, эффективность может быть из-за побочных эффектов меньшей, чем в группе, вообще ничего не получающей. Не учитывать такой вероятности нельзя. Рассеять сомнение можно только специальным исследованием.

Примеры.

• Отрицательные плацебо-эффекты встречались, по нашим наблюдениям (Лапин И. П., Рубитель А. В., 1987), среди испытуемых-студентов с частотой 3,3%, среди психически больных — 10,7%. Ожидание побочного эффекта, основанное на собственном опыте приема лекарств, совпадало у части больных с отрицательным плацебо-эффектом (например, сухость во рту или тошнота).

Новым подходом в характеристике отрицательного плацебо-эффекта явилась оценка стабильности и нестабильности предпочтения цвета (из 8 стандартных цветов теста Люшера). Здоровые и психически больные с отрицательным плацебо-эффектом отличались от других плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов неизменностью начальной нестабильности выбора цвета (сравнение второго выбора с первым) в последующих выборах после приема плацебо (Лапин И. П., Рубитель А. В., 1987). В других группах степень нестабильности начального выбора цвета значимо изменялась после приема плацебо. •

КАК ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ

В литературе сообщают о значительных различиях частоты. Так, при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки положительный плацебо-эффект (доля заживления язвы) колебался от 19 до 79%, а при лечении циметидином — от 46 до 93%; после 4-6-недельного «лечения» препаратами плацебо заживление отмечено в 40-50% случаев (Scheurer U. et al., 1977).

Многочисленными исследованиями на многих тысячах лиц выявлено, что плацебо-эффект (один из трех видов) наблюдается в среднем у трети (33%) здоровых и больных различными заболеваниями. В литературе не удалось найти публикацию, в которой сообщалось бы о болезни (болезнях), при которых не установлено положительного плацебо-эффекта (Часар Г., 1981). Более того, указывают (Benson Н., Friedman R., 1996), хотя и без ссылок на первоисточники, что плацебо дает выраженные клинические результаты при 60-90% заболеваний. Величина плацебо-эффекта, сообщаемая в литературе, специально подвергнута критическому методологическому и концептуальному анализу (Kienle G. S. et al., 1996).

Пример.

• Отсутствие информации о положительном плацебо-эффекте часто было решающим препятствием для начала клинической оценки новых препаратов, эффективность которых была предсказана на стадии экспериментального исследования. Так произошло в начале 60-х годов, когда для лечения эпилепсии были предложены два препарата — гаммалон и гамибетал. В чем была принципиальная новизна этих препаратов? В них было использовано на практике новейшее открытие в области нейрохимии мозга. В самом конце пятидесятых годов было обнаружено, что гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), естественный метаболит, найденный в отличие от всех других аминокислот только в центральной нервной системе, является медиатором торможения. Сразу возник практический вопрос, нельзя ли ее использовать в качестве лекарства для лечения заболеваний, характеризующихся чрезмерным возбуждением, например эпилепсии. Японские фармацевтические фирмы оперативно реализовали эту идею, выпустив гаммалон (лекарственная форма ГАМК) и гамибетал (бета-гидрокси-ГАМК, ГАМК-ОН). Оба — естественные нейроактивные вещества ткани ЦНС, но ГАМК-ОН превышает по фармакологической активности ГАМК. То, что оба препарата свойственны организму, а не чужды ему, как практически все известные тогда нейро- и психотропные препараты (от мепробамата до аминазина), определяло их исключительно низкую токсичность. Они были практически нетоксичны. Тем — самым безопасны при длительном применении. Вторым их уникальным преимуществом была избирательность действия на ЦНС из-за того, что ГАМК и соответствующие ГАМК-ергические системы локализованы именно в ЦНС. Открывалась совершенно новая перспектива. Нарастал успех. Появились первые сообщения японских и итальянских авторов об эффективности обоих препаратов у больных эпилепсией. История с ГАМК и ГАМК-ОН настолько вдохновила нас, сотрудников только что созданной (в конце 1960 года) в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева лаборатории психофармакологии, что мы с воодушевлением и энтузиазмом приступили к исследованиям по нейропсихофармакологии ГАМК. Очень скоро в литературе появились сообщения, результаты которых подтвердились в наших опытах, что ГАМК и ГАМК-ОН не проникают через гематоэнцефалический барьер в мозг. Как же они могут быть эффективными при эпилепсии, заболевании мозга, характеризующимся наличием в нем очага патологического возбуждения? Теоретически нельзя было исключить, что оба препарата оказывают благотворное действие на периферии, например, на обмен веществ в печени, на выделение гормонов в каких-то эндокринных железах, на просвет мозговых сосудов и т. д. и что вторично это сказывается на активности эпилептогенного очага в мозге. Конкретные механизмы такого «вторичного» действия были неизвестны. Тогда пришлось вернуться к сообщениям об эффективности гамма- лона и гамибетала и поставить декартовский обязательный вопрос так называемого «здорового скептицизма»: А так ли это? Получив оригиналы упомянутых выше публикаций, мы сразу обратили внимание на то, что при оценке клинической эффективности обоих препаратов не был использован двойной слепой метод для контроля. А есть ли положительный плацебо-эффект при эпилепсии? Ответа на этот вопрос мы не нашли в литературе.

Только через много лет появились публикации, описывающие положительный плацебо-эффект у больных эпилепсией. К 1991 году накопилось 14 сообщений об оценке плацебо-эффекта у 204 больных эпилепсией в процессе двойного слепого контроля эффективности противосудорожных препаратов (Drory V. Е., Korczyn A. D., 1991). Обнаружено, что плацебо-эффект составляет половину эффекта противосудорожных препаратов. У больных с большими припадками и кратковременной потерей сознания не обнаружили различий в эффективности препаратов и плацебо.

Нам же в начале 60-х годов оставалось только проверить (воспроизвести) данные о противоэпилептическом терапевтическом эффекте гаммалона и гамибетала. Мы получили эти препараты от фирм и провели самостоятельное исследование их эффективности. Двойной слепой контроль мы даже не успели применить. Оба препарата не уменьшали достоверно ни один из симптомов у больных эпилепсией. Стало ясно, что с помощью этих двух препаратов вряд ли удастся достигнуть практических результатов.

Но идея о подражании ГАМК, медиатору торможения, оставалась исключительно притягательной, тем более, что лавинообразно нарастал поток информации о роли ГАМК в функциях ЦНС.

В чем был «корень зла»? ГАМК не проникает в мозг. Надо исправить этот дефект. И мы поняли, что необходимо повысить проникновение ГАМК в мозг. Надо повысить ее растворимость в липидах (основной среде мозговой ткани). Был известен прием, как это сделать, и мы им воспользовались. Липидорастворимость повышается введением в молекулу фенильного кольца. Мы обратились к химикам-синтетикам с кафедры органической химии, руководимой профессором В. В. Перекалиным, Педагогического института им. А. И. Герцена с просьбой предоставить нам какое-нибудь фенильное производное ГАМК, лучше, как мы ожидали, бета-фенильное производное, то есть иметь фенильное кольцо в бета-положении ГАМК. Так был получен фенибут (сначала назывался «фенигама») — препарат принципиально нового типа действия. Препарат был впервые исследован фармакологически в лаборатории психофармакологии, клинически — в отделениях Института им. В. М. Бехтерева. Здесь он получил путевку в жизнь.

Фенибут проникает в мозг, и это проявляется его разнообразными центральными фармакологическими эффектами. Самым неожиданным в истории фенибута оказалось то, что он не оказывал противосудорожного действия на животных, несмотря на достижение основной цели — проникновения в мозг. Но транквилизирующее и ноотропное действие у него обнаружили. Простые, на первый взгляд, вопросы (подражание действию ГАМК, проникновение в мозг) превратились, как обычно бывает по мере расширения и углубления исследований, в сложные проблемы: спектр психофармакологической активности, соотношение мозговых структур, вовлеченных в механизм действия, экстраполяция экспериментальных данных на клинический уровень и многие другие.

Истории развития фармакологии производных ГАМК и открытия фенибута посвящен специальный обзор (Лапин И. П., Хаунина Р. А., 1964). Информация о фармакологии и клинике (с использованием двойного контроля) фенибута обобщена в нескольких публикациях, вышедших в Москве (Хаунина Р. А., Лапин И. П., 1989), Волгограде (Ковалев Г. В., 1974), Тарту (Мехилане Л С., Ряго JI. К., Алликметс Л. X., 1990). Самый длинный путь проделал фенибут в космос, где стал одним из основных средств аптечки космонавтов благодаря своему стабилизирующему эмоциональное состояние и ноотропному действию. Пример с фенибутом показывает, каким ложным путем могли бы пойти психофармакологи, если бы не задумались о вероятности положительного плацебо-эффекта при эпилепсии и не подвергли критической проверке первые сведения о клинической эффективности гаммалона и гамибетала.

Подробнее об истории создания фенибута и других принципиально новых психотропных препаратов в лаборатории психофармакологии Института им. В. М. Бехтерева рассказано в двух статьях книги, которая посвящена рождению психофармакологии (Lapin I. Р., 1998; Oxenkrug G. F., 1998).

У больных шизофренией, при которой плацебо-эффект считается низким (Pancheri L., Kotzalidis G. D., 1991), он может достигать и 60% (Аблахатов Ю. И., Лапин И. П., 1994). При генерализованных тревожных расстройствах частота плацебо-эффектов составляет 50%, при обсессивно-компульсивных расстройствах — от 0 до 20% (Sperry L., 1995). При панических расстройствах плацебо достоверно урежало приступы и снижало их тяжесть (Орликов А. Б., 1994). Плацебо-эффекты могут достигать в некоторых случаях 100% (Shapiro А., 1978).

Сообщают (Часар Г., 1981), что изменение состояния под влиянием плацебо в половине случаев является улучшением, в другой половине случаев — ухудшением. Возможно, это средние данные для очень большой популяции (автор не сообщает об этом). Или «так считается». В конкретных выборках это соотношение может быть весьма различным. Так, среди 119 здоровых испытуемых студентов (72 женщины и 47 мужчин) 35 человек (29,7%) оказались плацебо-реакторами, из них 13 — положительными, 5 — отрицательными и 17 — микстами (Лапин И. П., 19906). Среди исследованных 90 больных алкоголизмом положительные, отрицательные и микст плацебо-реакторы составляли соответственно 16,7; 3,3 и 7,8% (Беркалиев Т. Н. и др., 1994). В среднем при других заболеваниях миксты составляют большинство.

Максимизировать плацебо-эффект можно (Sperry L., 1995) увеличением внимания, уделяемого пациенту, согласия, уступчивости, сотрудничества с больным (compliance, adherence), тем, что проводить с больным больше времени, проявлять к нему интерес, вести себя с ним доверительно, высокопрофессионально.

 

К комментариям в ЖЖ


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ