Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Изяслав Лапин. Плацебо и терапия. 3

 

ПЛАЦЕБО

История плацебо, двойного слепого метода его применения, исследований плацебо-эффекта подробно представлена в классических работах A. Shapiro (1960, 1976, 1978) и в ряде других публикаций (Lasagna L. et al., 1958; Lowinger P., Dobie S., 1969; Brody H., 1980; Hippius H. et al., 1986; Grunbaum A., 1986).

Происхождение слова «Плацебо» (Placebo) детально рассмотрено в этих фундаментальных обзорах. Начало относят к латинскому переводу Библии (Shapiro А., 1978), где оно обозначало предмет или явление, которое нравится, приносит удовольствие (от латинского placeo — нравиться, быть довольным).

В английский язык оно вошло в XII веке и обозначало вечернюю церковную службу по умершему. В международную медицинскую терминологию и соответственно в словари «плацебо» в его теперешнем значении вошло значительно позже, уже в XX веке.

Произносят «плацебо» в русском языке чаще с ударением на «е» — «плацебо». Встречается и ударение на «а» — «плацебо», звучащее, пожалуй, архаично. Оно, вероятно, старается сохранить историческое звучание глагола «placeo» (нравиться), от которого и происходит название плацебо. Принципиальной разницы в ударении здесь нет.

Нередко приходилось слышать даже среди высококвалифицированных медиков, что «плацебо» переводится как «пустышка». В профессиональном жаргоне, действительно, «плацебо» и «пустышка» используются как синонимы. Все, что мы знаем о кажущихся чудесами мощных плацебо-эффектах, восстает против называния плацебо пустышкой.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕБО

Одним из наиболее признанных определений «плацебо» является следующее (Shapiro А., 1978):

• «Плацебо — любой компонент лечения, который намеренно используется ввиду его неспедифического, психологического или психофизиологического действия или который используют ради его ожидаемого, но неизвестного больному и врачующему, направленного неспецифического влияния на больного, симптом или болезнь».•

В более развернутом и более раннем определении (Shapiro А., 1964) отмечено, что терапевтическая процедура может быть выполнена как с сознанием того, что она является плацебо, так и без него, может быть активной (не инертной) или пассивной (инертной) методикой, что поэтому все медицинские процедуры вне зависимости от их специфичности (прием лекарств внутрь или парентерально, ингаляции, хирургические операции или исследования, физиотерапевтические или психотерапевтические методики) могут считаться плацебо. Плацебо, это подчеркнуто, следует дифференцировать с плацебо-эффектом, который может возникнуть или не возникнуть в ответ на плацебо, может быть положительным или отрицательным. Известны случаи благоприятного влияния на симптоматику (например, боль, рвоту, запор, дисфункцию кишечника и др.) совершенного в операционной разреза кожи на животе (или брюшной стенки).

Осознание роли плацебо может значительно преуменьшаться слишком узким определением плацебо, как специально отмечено в литературе (Benson Н., Epstein М. D., 1975), например, «плацебо — препарат или вещество, даваемое для удовлетворения символической потребности пациента в лекарстве и применяемое в качестве контроля в исследованиях истинной эффективности лекарства».

Таким образом, термин «плацебо» подразумевает несколько типов явлений.

Во-первых, лекарственные формы без специфического фармакологического (физико-химического) действия. Это наиболее распространенное в наше время понятие плацебо.

Во-вторых, как отмечает Г. Часар (1981), всякая деятельность, проводимая с каким-нибудь средством или без него и направленная на выздоровление больного. Плацебо можно признать и препараты, не являющиеся фармакологически индифферентными, но которые оказывают безразличное для данного заболевания действие. Примерами такой деятельности является необоснованно широкое применение витаминопрепаратов и общеукрепляющих средств.

Пример.

• Критическому анализу такой практики (источники литературы здесь опускаются во избежание повторений) уделено специальное внимание (Бокий И. В., Лапин И. П., 1976). В монографии «Алкогольный абстинентный синдром» подчеркнуто, что несмотря на повсеместное широкое использование комплекса витаминов в купировании алкогольного абстинентного синдрома, почти нет научных работ, доказывающих (!) эффективность витаминов в лечении именно алкогольного абстинентного синдрома. Было высказано предположение, что эффективность витаминов «подразумевалась» из-за их общепризнанной полезности. Она принималась на веру без критики. Может быть, под влиянием житейской веры в то, что «маслом каши не испортишь». Данных сравнения результатов купирования с применением витаминов и без них найти не удалось. На примере никотиновой кислоты показано, что даже кажущаяся весьма вероятной связь между дефицитом этого витамина и эффектом его витаминопрепаратов на самом деле не подтверждается. Содержание никотиновой кислоты в крови у больных алкоголизмом ниже нормы, однако введение даже больших доз ее не оказывает достоверного терапевтического эффекта на психотическую симптоматику при алкоголизме и других заболеваниях. В монографии приведены доказательства необоснованности и такой распространенной рутинной рекомендации, как введение глюкозы с инсулином у больных с алкогольным абстинентным синдромом. Такую рекомендацию обычно связывают с намерением улучшить восстановление углеводного обмена тканей, уменьшить часто наблюдаемую при алкоголизме, и в частности в период абстиненции, гипогликемию, ускорить окисление и выведение этанола, уменьшить отечность тканей. Еще один пример благих намерений и веры в то, что «глюкоза и инсулин должны помогать». В действительности же у больных с алкогольным абстинентным синдромом нет гипогликемии, а у части из них обнаружена гипергликемия натощак. Кроме того, в первые фазы (нарастания и высшей) синдрома значительно повышена активность симпатического отдела нервной системы (ссылки см. в списке литературы цитируемой монографии), вследствие чего имеется явная или скрытая наклонность к гипергликемии под влиянием усиленного катехолами-нами гликогенолиза. Поэтому обоснованно применять глюкозу следует главным образом после выхода больного из абстинентного синдрома, при выраженных состояниях астении и при выявленных поражениях печени. Вполне вероятно, что назначение «вслепую» витаминопрепаратов, глюкозы и инсулина оказывало действие благодаря плацебо-эффекту. •

В широком смысле плацебо могут быть и врачебная деятельность, и процедура лечения, и разнообразные средства, и лица (Часар Г., 1981; Paterson G., 1995). В хирургической операции имеется элемент плацебо (Beecher Н. К., 1961). Психологический компонент всех этих воздействий используется как сознательно, чтобы способствовать улучшению состояния пациента, так и неосознанно. К сознательному применению относятся мистические ритуалы разных исторических периодов, «изгнание злых духов», «снятие сглаза, порчи или наговора», жертвоприношения, амулеты и т. п. К неосознанным или частично осознаваемым причисляют оптимизм среды, обнадеживающую, вызывающую доверие атмосферу, создаваемую врачом, персоналом, родными, друзьями.

ИСТОРИЯ ПЛАЦЕБО

Наиболее ранние приемы лечения, зарегистрированные в памятниках истории медицины, были плацебо (Shapiro А., 1976, 1978).

Примеры.

• Все 12 лекарств, упомянутых в шумерской медицинской дощечке, датируемой 4000 г. до н. э., были плацебо, как и сотни лекарств, перечисленных в папирусе Эбера 1600 г. до н. э. Самым дорогим лекарством в истории медицины считается рог носорога — животного, прославленного во многих Мифах. Как лекарство он использовался с IV века до н. э. до XVII столетия. В расцвет популярности одна доза имела цену, равную 250 тыс. долларов.•

Этот, как и многочисленные другие примеры из истории медицины, показывает, что высокая, даже рекордно высокая цена лекарства не доказывает его эффективность. Обычный «аргумент» авторов или поклонников какого-то препарата (из корня растения, из рогов животного, из минералов или драгоценных камней), как популярного с древнего времени, так и новейших, сводится к тому, что «за него всегда платили и сейчас платят бешеные деньги; зря ведь платить не будут!». При этом не знают или забывают, что платят за то, во что верят, на что надеются, что пользуется известностью в авторитетных кругах. Сколько золота платили в средние века за сердце льва! Но именно с этим органом были связаны верования, что жизненная стойкость, смелость, отвага, победа зависят от чего-то магического, заключенного в сердце льва. За символ, надежду, веру и платили императоры и вельможи Европы и Азии. Еще один пример плацебо!

Рекордом количества людей, излеченных одним человеком, считают (Shapiro А., 1978) опыт английского короля Чарльза II в лечении 90798 больных одним королевским касанием в течение 19 лет его правления в XVII веке. Исторические примеры всесильности плацебо можно умножать многократно.

ФОРМЫ ПЛАЦЕБО

Основная научная информация о психологических компонентах фармакотерапии в последние десятилетия получена в основном благодаря использованию плацебо — фармакологически индифферентной лекарственной формы (таблетки, драже, капсулы, раствора для инъекций), внешне имитирующей лекарство. Для фабричного изготовления плацебо используют чаще всего крахмал, тальк, каолин, мел; для растворов — физиологический раствор поваренной соли.

Плацебо может быть простым или стандартным — когда имеется один из названных выше наполнителей, и сложным — когда плацебо содержит дополнительные ингредиенты, имитирующие качества или побочные эффекты, например, горький вкус, сухость во рту, контролируемого лекарства.

В самом начале эпохи плацебо-контроля, в 50-е годы, было подчеркнуто (Boudwin J., Kline N. S., 1956), что инертное («inactive») плацебо или плацебо в виде лактозы — неадекватный контроль лекарственных препаратов. Лекарства практически всегда имеют какие-то побочные эффекты, сразу же различаемые не только пациентами, но и медперсоналом. И именно по побочным эффектам медперсонал легко сможет различить контрольную (получающую плацебо) и основную (получающую лекарство) группы пациентов.

Рекомендуют вводить в качестве плацебо для более точной имитации побочных эффектов даже весьма активные лекарства (исходят из того, что они не могут повлиять на симптоматику данного заболевания), например, прозерин или эзерин для контроля эффективности резерпина и аминазина, оказывающих, как известно, парасимпатомиметическое (холинопозитивное) действие (Pfeiffer С. см. Дискуссию на стр. 401 у Cole J., Gerard R. W., 1959).

Парентеральный путь введения плацебо, подчеркнул С. Pfeiffer в дискуссии на конференции в США по оценке фармакотерапии психических болезней (Cole J., Gerard R. W., 1959), предпочтительнее особенно в тех случаях, когда варьируют дозу препаратов.

По размеру, форме, массе, цвету, гладкости поверхности, упаковке плацебо не должно отличаться от препарата, «в пару» которому оно изготовлено и оценивается. На упаковках плацебо (флаконы с таблетками или драже, ампулы с растворами), поступающих в медицинские учреждения, типографски напечатаны, как и на упаковках лекарства, название, доза, способы применения и т. п. Есть лишь одно незаметное отличие, например тонкая полоска или другим цветом мелко напечатанное слово. Только бригадиру, ответственному за испытание препарата, конфиденциально сообщают в сопроводительных документах, в какой упаковке лекарство, в какой — плацебо. Код раскрывают уже после того, как испытание закончено и проведено сравнение действия лекарства и плацебо.

Во многих известных автору отечественных работах в качестве плацебо используют таблетки и даже порошок пищевой соды, аскорбиновой кислоты, глюкозы и других случайных, нередко самодельных средств. Излишне говорить, что такое «плацебо» не соответствует требованиям, предъявляемым к надлежащему контролю. В научной литературе очень часто не указано, какое именно средство использовано в качестве плацебо, а также какой инструкцией предваряли его назначение. Такая практика сводит на нет полезность контроля и дискредитирует метод.

К настоящему времени накопилась огромная, практически необозримая литература о плацебо. Описано использование плацебо практически при всех заболеваниях, от сердечно-сосудистых, онкологических и аллергических до неврологических и психиатрических.

ЭТИКА ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАЦЕБО

Этот вопрос постоянно занимает врачей и других специалистов, соприкасающихся с использованием плацебо (Leslie А., 1954; Brody Н., 1980, 1982; Schooler N. R., Prien R. F., 1988; Stanley В., 1988). Даже в середине 90-х годов, когда теория и практика плацебо уже прочно утвердились, было опубликовано множество работ, которые возвращались к вопросу, является ли плацебо этически приемлемым и научно полезным (Mariani L., Ventresca G. P., 1996) и не правильно ли в качестве плацебо использовать активное вещество, сравниваемое с новым.

Нравственно ли назначать больному «пустышку», заведомо зная, что никакой «лекарственной помощи» больной не получит? Этично ли «делать вид», что больной получает активный препарат, в то время как он принимает плацебо? Эти вопросы относятся как к контролируемым с помощью плацебо испытаниям новых препаратов, так и к плацебо-терапии. Они не сходят со страниц научных публикаций, которые легко найти по рубрикам «placebo», «placebo-controlled» и «placebo-therapy» еженедельных выпусков библиографического указателя «Current Contents».

В связи с этикой применения плацебо обсуждению подвергнуты принципиальные различия между групповым («массовым») и индивидуальным использованием плацебо (Blanz М., 1990). В последнем случае плацебо назначают, чтобы снять сомнения в природе улучшения или ухудшения состояния у конкретного пациента.

В этой же статье рассматривается обычно опускаемый вопрос о противопоказаниях к назначению плацебо.

Примеры.

• Мне известны случаи, когда опытные клиницисты и медицинские научные работники психиатрических, неврологических и кардиологических отделений выражали несогласие и протест против использования плацебо или применения методов лечения, являющихся, как точно доказано, вариантами плацебо-терапии (например, разные способы «кодирования», «подшивок», «торпед» у больных алкоголизмом). «Мы не можем обманывать больных!» — звучало довольно часто. •

Существуют ли международные государственные законы и правила в отношении использования плацебо? Нам это не известно. Как исключение мы знаем закон о плацебо, принятый до 1990 года в ФРГ (Blanz М., 1990). Судя по тому, что в практике лечебных учреждений почти всех стран, как можно видеть в научной медицинской литературе, плацебо применяют, запрещающих законов нет. Не будут же тысячи врачей в открытую нарушать законы своих стран? Соответствие практики применения плацебо этическим нормам подтверждают этические комиссии медицинских учреждений, из которых выходят статьи, направляемые в национальные и международные научные журналы. Заключения этих комиссий прилагаются к посылаемым в печать материалам, как когда-то в нашей стране обязательным сопровождением статей были пресловутые «Акты экспертизы». С заключениями этических комиссий разных стран мне постоянно приходилось знакомиться, как рецензенту международных журналов по психофармакологии и биологической психиатрии.

• Состояние вопроса о применении плацебо в бывшем СССР представлено в монографии Э. А. Бабаяна и О. Б. Уткина (1982), рассчитанной не только на практических врачей, научных работников, фармакологов, но и на организаторов здравоохранения и специалистов, занимающихся правовыми вопросами здравоохранения. Как отмечено в аннотации, «в книге подробно рассмотрены основные правовые акты по вопросам испытания и разрешения лекарственных препаратов, права и обязанности научных административных учреждений, уполномоченных решать данные вопросы, что дает возможность использовать книгу как справочно-методическое пособие по организации работы по испытанию и разрешению лекарственных средств». Так как авторы — руководящие работники Министерства здравоохранения СССР, вся книга и отдельные ее рекомендации имели, надо полагать, директивную, как тогда говорили, установку. Вот что написано в той книге о плацебо. «Необходимо подчеркнуть, что в Советском Союзе, как правило, вместо плацебо применяются давно известные лекарственные средства с аналогичными с испытуемым препаратом параметрами действия. В связи с тем, что мы не считаем возможным не обеспечивать больного в порядке контроля необходимым лечением и выдавать ему плацебо в прямом его понимании, плацебо у нас применяется только в тех случаях, когда это не является опасным для больного, например при изучении реппелента для отпугивания комаров и т. п.».

Хотя, как известно, «с начальством не спорят», негоже профессионалу уходить от рассмотрения вопроса, имеющего прямое отношение к теме его работ — психологии лекарственной терапии. Тем более, что «я свободный человек в свободной стране», как пошутил Андрей Дмитриевич Сахаров в ссылке в Горьком в июне 1980 года. (* Лапин И. П. Нева. 1996. № 5. С. 163-180.) Поскольку после 1982 года, насколько мне известно, не выходило каких-либо публикаций, аналогичных монографии Э. А. Бабаяна и О. Б. Уткина, приходится рассматривать приведенный выше текст не как экскурс в историю.

Во-первых, нельзя не согласиться с тем, что нельзя «не обеспечивать больного необходимым лечением и выдавать ему плацебо в прямом его понимании» и что плацебо можно применять (авторы пишут, не приводя оснований, «у нас применяется») только в тех случаях, когда это не опасно для больного.

Во-вторых, авторы не сообщают статистических данных, позволяющих им утверждать, что «В Советском Союзе, как правило (? — И. Л.), вместо плацебо применяются давно известные лекарства с аналогичными с испытуемым препаратом параметрами действия». Скорее всего, эта фраза происходит из политических и пропагандистских намерений заявить о гуманности медицины в Советском Союзе и превосходстве ее над зарубежной медициной.

В-третьих, с научной точки зрения, контроль с помощью «давно известных лекарств с аналогичными параметрами (что конкретно имеется в виду? — И. Л.) действия» не является корректным, так как результаты такого контроля оставляют без ответа вопрос, имеет ли новый препарат значимое преимущество именно перед плацебо, тем более что эффективность «давно известных лекарств», скорее всего, не оценивалась научно с применением двойного слепого метода.

В-четвертых, как правило (это «правило» может быть доказано цифрами), «давно известные лекарства» в Советском Союзе использовали вместо плацебо отнюдь не по высоким идейным соображениям, а потому, что отечественная фармацевтическая промышленность не выпускала препаратов плацебо. Получаемых в небольших количествах от зарубежных фирм препаратов плацебо (высококачественные таблетки, драже, капсулы) не хватало на проведение крупного исследования. Кроме того, каждая лекарственная форма фирменного плацебо всегда «придавалась в пару» к определенному препарату, имитировала его по размеру, форме, цвету и т. п. Поэтому использовать ее и по непрямому назначению, например, в чистом виде для определения плацебо-реактивности или контроля других препаратов, было неправильным.

Как подытожено в последнее время (Laurinaitis Е., 1997), этические вопросы исследований в психиатрии и психотерапии в бывшем СССР на протяжении почти 60 лет господства советской системы на огромной территории попросту игнорировались. Система породила особый тип характера, называемый некоторыми авторами «Homo soveticus».

• Основными чертами этого характера, по Е. Laurinaitis, являются: 1) базальные, глубинные страх и тревога из-за необходимости принимать ответственность и/или риск за независимые решения; 2) отсутствие у Homo soveticus личной заинтересованности в окончательных результатах активности; довольно глубокое убеждение, что надо поступать так, чтобы не быть обвиненными в каком-то независимом движении; 3) постоянная брешь между открыто провозглашаемыми ценностями общества и ценностями отдельных личностей, что может быть сравнимо с «schizis» психотической симптоматики; 4) последнее создавало полное недоверие к средствам массовой информации и к возможной обработке или манипуляциям психологическими средствами, включая психотерапию; 5) высокий уровень контроля всех областей жизни репрессивными структурами: милицией, ГПУ, КГБ, членами партии, соседями и даже родственниками, что создавало специфический образ жизни, когда кухня была единственным местом свободного обмена непринятыми идеями и информацией «второго оборота или шунта» («second circuit» information), т. н. «кухонная культура»; 6) в результате такой системы все члены общества были под огромным давлением витальной тревоги, и главным способом совладения (coping) с такой системой было пьянство; 7) психиатрия тоже была инструментом правящей силы, особенно в 60-х и 70-х годах, помогая режиму справляться с диссидентами — людьми, меньше подверженными влиянию этой системы, — диагностируя их как «вялых шизофреников» (sluggish schizophrenics) и помещая в психиатрические больницы, что еще больше повышало подозрительность к психотерапии. Если к этому добавить полное отсутствие каких-либо формальных этических требований к исследованиям в психиатрии и психотерапии, трудно оценить наследство этой системы. Коррекция последствий потребует много времени и усилий.

Есть, по-моему, универсальный закон, которым прежде всего можно и следует руководствоваться в принятии решения — назначать или не назначать плацебо. Это — первая заповедь Гиппократа «Не навреди!». Добавить можно, разве что: «Не останься безучастным».

Хотя это заповедь врача, она, конечно, гораздо шире: ею должны бы руководствоваться и психологи, и физиологи, и любой специалист, решающий применить плацебо. Кстати, воспитание с детства привычки следовать этому нравственному принципу принесло бы несомненную пользу не только медикам, но и всему обществу в целом — в отношениях между людьми. Вспомним, как часто в каждодневной жизни нарушается этот принцип, сколько унижений, оскорблений, обид, травм, психических и физических, увечий происходит из-за пренебрежения этим принципом!

Несомненно, что «основным принципом при решении вопроса о возможности применения плацебо каждому больному является соблюдение его интересов» (Лепахин В. К., 1982).

Поэтому нельзя назначать плацебо больному, которому необходимо конкретное лекарство с доказанной именно у этого человека эффективностью. Нельзя заменять, даже на очень короткий срок, анальгетик, зарекомендовавший себя требуемым действием у данного больного. Неэффективность плацебо может привести к неверию пациента в лечение, ослабить его веру во врача, его согласие подчиняться рекомендациям врача, осложнить всю коммуникацию «пациент-врач».

Важно также убеждение врача, что назначение плацебо делается во благо больного, для того чтобы с помощью плацебо выяснить, каковы подлинные внутренние ресурсы больного, насколько сильны внутренние механизмы противодействия болезни. С помощью плацебо можно обоснованнее ответить и на вопрос, перспективна ли у данного больного психотерапия. На основании выявленного спектра плацебо-реактивности можно более обоснованно выбрать форму и определить конкретные мишени психотерапии.

Только с помощью плацебо можно разобраться в природе жалоб на побочное действие лекарства. Из практики лекарственного лечения известно, что во многих случаях больные не соглашаются принимать рекомендованное врачом лекарство из боязни побочных эффектов: тошноты, запоров, подавленности, сонливости или инсомнии и др. Нередко больные произвольно прекращают прием необходимого лекарства по тем же причинам.

А если это не побочный эффект данного лекарства? Если это — отрицательный плацебо-эффект? Если, к примеру, тошнота или сонливость у этого пациента появляются после приема фармакологически индифферентного плацебо? Плацебо помогает разобраться в диагнозе и в динамике болезни и провести с пациентом психотерапевтическую работу, в результате которой происходит коррекция неспецифической отрицательной реакции на фармакотерапию и преодоление сопротивления пациента рекомендациям врача.

Из-за этических и практических трудностей широкое использование плацебо затруднено (Benkert О., Maier W., 1990). Авторы считают недопустимым применение плацебо в психиатрии у больных с суицидальным поведением, при тяжелой депрессии, психотической депрессии, шизофрении с позитивной симптоматикой: бредом, галлюцинациями, психомоторным возбуждением. К осторожности в использовании плацебо призывают авторы (Shimizu N., Naito С., 1991), суммировавшие результаты 53 исследований у 614 больных разнообразными заболеваниями и установившие, что побочные эффекты плацебо часто лишь немного уступали по частоте побочным эффектам лекарственных средств. Например, со стороны желудочно-кишечного тракта после плацебо побочные эффекты были у 8,2% больных, а после лекарств у 10,9%, со стороны кожи — у 2,1%, как после плацебо, так и после лекарств.

Имея в виду этическую сторону плацебо-контроля, нельзя упускать того, что установление истинной эффективности лекарства приносит пользу и самому больному, и его «собратьям» — больным таким же заболеванием: станет обоснованным либо выбор конкретного препарата, либо отказ от него, не будет упущено время из-за приема малоэффективного препарата.

Сложный вопрос о разграничении побочных эффектов лекарств и отрицательных плацебо-эффектов будет специально рассмотрен ниже.

 

К комментариям в ЖЖ


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ