Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Изяслав Лапин. Плацебо и терапия. 17

Отказ от приема лекарств

Эта проблема остается одной из важнейших в практической медицине.

Особое место в литературе занимают публикации о том, как справляться и как преодолевать несогласие пациентов (Heszen-Klemens I., 1987), в частности отказ от приема лекарств (Evans L., Spelman М., 1983; Heszen-Klemens I., 1987).

Частным примером определяющего значения согласия является опубликованные недавно статистические сведения (Туе L., 1998), согласно которым пожилые пациенты штата Нью-Джерси не принимали 40% выписанных им антиатеросклеротических лекарств, несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев препараты были бесплатными. Оказалось, что отказ больных принимать препараты связан с тем, что они ожидали почувствовать какие-то положительные сдвиги в самочувствии уже через несколько дней после начала приема. А так как этого не происходило, они сами прекращали прием. Врачи не разъяснили пациентам, как действуют антиатеросклеротические препараты, что нет оснований ожидать мгновенного изменения самочувствия, ибо эти препараты оказывают постепенное действие, предупреждая развитие атеросклеротического процесса и, тем самым, грозных осложнений в виде инфарктов и инсультов, не убедили продолжать прием.

Пример.

• Среди 538 больных неврозами, получавших плацебо-терапию в течение 4 недель, 302 человека закончили курс, 162 — прекратили прием назначенного «препарата», 74 — произвольно меняли дозировку (Downing R. W. et al., 1975). Согласие принимать «лекарство» в соответствии с назначенным протоколом было более частым у больных, лечившихся у частнопрактикующих врачей, чем у пациентов стационара, у работающих лиц, по сравнению с безработными.

Прекращали прием «препарата» чаще пациенты, страдавшие бессонницей, особенно те, у кого преобладала тревога, а не депрессия. Отказ от лечения был чаще среди более молодых больных. Улучшение состояния у пациентов, прекративших прием «препарата», было значительно меньшим, по сравнению с пациентами, закончившими курс.

Лечащие врачи меньше нравились пациентам, произвольно менявшим дозировку, чем пациентам, выполнявшим аккуратно протокол лечения. •

 

Это исследование еще раз продемонстрировало важную роль отношений пациента и врача в согласии пациента принимать назначенное лекарство.

А сколько трагедий происходит в наше время из-за отказа от вакцинации против полиомиелита, дифтерии и других опаснейших инфекций! Как часто больные и их близкие обвиняют врачей в том, что они вовремя не убедили их в жизненной необходимости вакцинации, не разъяснили, к каким роковым последствиям может вести отказ от вакцинации.

Даже без специального подсчета ясно, что причины отказа многочисленны и разнообразны, как разнообразны варианты отношения личности к лечению вообще и к приему конкретного лекарства. Однако есть наиболее типичные ситуации, где отказ по психологическим мотивам особенно част. В психиатрии это профилактика и лечение депрессивных состояний. Суть проблемы в том, что фармакологический эффект препаратов профилактического действия проявляется очень медленно. Требуются месяцы (!) для того, чтобы наступило действие наиболее часто применяемых солей лития (чаще карбоната лития) и карбамазепина (финлепсина). Почему происходит именно так, какие процессы лежат в основе такого, кажущегося невероятным, медленного действия, до настоящего времени не известно. Чаще всего от начала приема солей лития (каждый день, без единого пропуска) проходит несколько месяцев, нередко и год (!), прежде чем происходит уменьшение глубины и/или укорочение очередной депрессивной фазы (Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н., 1988).

Авторы подчеркивают, что результаты оказываются лучшими, если профилактика начата тогда, когда состояние больного позволяет ему сознательно отнестись к назначению лития на длительный срок. Это обеспечивает регулярный прием и выполнение необходимых анализов. Контроль за концентрацией лития в крови является строго обязательным для поддержания оптимальной индивидуальной дозировки и предупреждения побочных эффектов. Уклонение от обследования бывает, по мнению Ю. Л. Нуллера и И. Н. Михаленко (1988), из-за того, что больных не информируют достаточно полно, почему важно следить за концентрацией лития. Если нет выраженных побочных явлений, прием определенного числа таблеток становится привычкой и не беспокоит больного. В то же время посещение диспансера, напоминание о прошлых болезненных приступах, госпитализациях является психотравмирующим фактором. Важна неформальная обстановка взятия крови на определение концентрации лития.

Для профилактического лечения рекомендуют (Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н., 1988) поддерживать концентрацию лития не выше 0,6-0,7 ммоль/л и не превышать 1 ммоль/л — концентрации, которая плохо переносится почти всеми больными и приводит к побочным и токсическим эффектам. Поэтому так важно убедить больного, что успех профилактики во многом зависит от него самого, что нельзя прекращать прием лития, несмотря на то, что в первые месяцы лечения он не ощущает никакого улучшения, нельзя делать перерывы в приеме лития, нельзя произвольно снижать дозировку. О недостаточном согласии в практике лечения литием говорит тот факт, что примерно одна треть больных пропускают или вовсе прекращают прием препарата. Не удивительно поэтому, что концентрацию лития в эритроцитах предлагают использовать в качестве меры согласия (compliance) пациента (Girvin В., Byrne A., Kiny D. J. et al., 1996). Принципиально такая же рекомендация сделана в адрес больных туберкулезом: проводить мониторирование согласия с противотуберкулезным лечением по определению выделения изониазида с мочой (Elizaga J., Friedland J. S., 1997).

Поскольку согласие больных с назначаемым лечением, как и связанный с этим отказ от приема лекарств, — общая проблема для разных областей практической медицины, исследования феномена согласия следовать рекомендациям по лекарственному лечению охватывают и лечение шизофрении (Duburg G. О., 1996; Fenton W. S., Blyler С. R., Heinssen R. К., 1997), и химиотерапию раковых заболеваний (Tangrea J. А., 1997), и кардиологических больных (Costa Е. V., 1996; Shapiro P. A., Williams D., Gelman I. et al., 1997). Недостаточная степень согласия определяет нестабильность результатов лечения пероральными антикоагулянтами (van der Meer F. J. M., Briet E., van der Broucke J. P. et al., 1997).

Согласие очень важно для любой фармакотерапии (Mann J., 1986; Editorial, 1997), и в частности в процессе лечения антидепрессантами (Demyttenaere К., 1997) и антиэпилептическими препаратами (Cramer J. et al., 1995). Психологические трудности здесь в принципе сходны с теми, что имеются при профилактике. Больному трудно принять (согласиться), что у него нет улучшения состояния, несмотря на регулярный прием в течение десятка дней назначенного ему антидепрессанта.

Остается загадкой на протяжении всех 30 лет с момента введения в практику первого классического антидепрессанта имипрамина, почему первые признаки ослабления депрессии появляются не раньше 10-14-го дня от начала лечения. Наблюдавшиеся признаки улучшения состояния больных, углубления сна и улучшения аппетита (бессонница и снижение аппетита, как известно — типичные симптомы депрессии) определялись не действием антидепрессантов, а другими причинами: действием среды, стабилизацией эмоционального фона после госпитализации, общением с врачом и персоналом и другими. Почему антидепрессанты действуют не сразу, не через несколько часов? Не так, как действуют другие классы препаратов? На что «уходят» эти дни? Для чего они необходимы? Один из первых ответов был дан В. В. Brodie (1965): время требуется для того, чтобы, во- первых, установился устойчивый уровень концентрации имипрамина в крови и тканях (steady-state level), необходимый для биохимических сдвигов в мозге, приводящих к ослаблению депрессии, и, во-вторых, для накопления действующей концентрации метаболита имипрамина диметилимипрамина, через который, как полагал Brodie и его сотрудники, опосредуется антидепрессивный эффект. Оба объяснения, казавшиеся обоснованными и разрешающими загадку задержки наступления антидепрессивного эффекта в клинике, оказались неверными. Проведенные по проекту ВОЗ (Всемирной Организации здравоохранения) исследования в десятке стран установили, что не существует, как это ни странно и как это ни контрастирует с закономерностями, известными для других классов лекарств, связи между концентрацией имипрамина и других антидепрессантов в крови больных и клинической эффективностью. Может быть, существует связь с концентрацией антидепрессантов в каких-то структурах мозга, но пока их измерить у больных не удалось. Внедрение в последние годы метода позитронной эмиссионной томографии (PET — positron emission tomography) позволило определять в структурах мозга человека и концентрации психотропных препаратов, и плотность разнообразных рецепторов. Поэтому вполне можно ожидать продолжения исследований для ответа на вопрос, не связана ли задержка клинического действия антидепрессантов с медленным нарастанием их концентрации в ткани мозга. По совокупности косвенных данных, такое предположение кажется маловероятным.

Что может противодействовать антидепрессантам, мешать им в первые две недели?

Какие-то тотчас образующиеся антитела к антидепрессантам не известны. Функциональные антагонисты антидепрессантов? Да, есть в организме нейроактивные вещества, которые могут противодействовать антидепрессантам. В опытах на животных обнаружено (Lapin I. Р., 1973), что системное введение некоторых кинуренинов — эндогенных метаболитов аминокислоты триптофан (когда происходит имитация их подъема из-за каких-то внутренних и внешних причин) — ослабляет типичные фармакологические эффекты стандартных антидепрессантов имипрамина и амитриптилина, такие как серотонинпозитивный и адренопозитивный. Но нет оснований в пользу того, что концентрация кинуренинов в организме повышена как раз в первые дни приема антидепрессантов и потому они мешают проявлению антидепрессивного клинического эффекта.

Следующей зацепкой в разгадывании загадки «отставленного антидепрессивного эффекта» стала серия работ (Artigas F., 1994), показавших, что в первые дни приема антидепрессантов быстро развивается адаптация серотонинергических нейронов, и что именно это задерживает наступление антидепрессивного эффекта. Снижение серотонинергической активности реципрокно сочетается с повышенной чувствительностью p-адренорецепторов. Идея преодоления задержки антидепрессивного эффекта состояла в усилении серотонинергических процессов, лежащих в основе механизма действия антидепрессантов (Lapin I. P., Oxenkrug G. F., 1969), через блокаду Р-адренорецепторов, как если бы запустить механизм «в обратном направлении». Первые клинические проверки этой идеи дали обнадеживающие результаты: добавление к парокситену (типичному препарату из группы избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина) пиндолола — антагониста Р-адренорецепторов — приводило к снятию депрессивной симптоматики уже к концу первой недели лечения у 60% больных. Эта вселившая оптимизм находка, естественно, требует дальнейших подтверждений, чтобы оценить ее надежность.

Пока не преодолена задержка в наступлении антидепрессивного эффекта в клинике, нельзя не готовить больных к тому, что надо набраться терпения, не отчаиваться и ждать облегчения через 2-3 недели после начала приема антидепрессанта. Потому-то и обращают особое внимание на согласие больных принимать назначения психиатра (подчиняться им) (Demyttenaere К., 1997).

 

К комментариям в ЖЖ


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ