Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Изяслав Лапин. Плацебо и терапия. 16

СОГЛАСИЕ (compliance)

Роль согласия как фактора, определяющего общение пациента и врача и успешность лечения, подробно рассмотрена в обзоре (Лапин И. П., 19996), напечатанном в разделе «Философские и этические проблемы медицины» журнала «Клиническая медицина».

Согласие пациента следовать рекомендациям врача. Его обозначают в последние годы термином «compliance» (англ., «комплайенс»), прочно вошедшим в медицину. Термин, имеющий много определений (Lehmann Е. D. et al., 1996), является ключевым словом в библиографическом указателе Current Contents. По двум разделам (Clinical Medicine + Life Sciences) этого указателя в 1998 году каждый месяц появлялось от 22 до 36 статей, в заглавии которых был этот термин.

Понятие согласия намного шире рамок отношения пациента к врачу; Оно применимо к общению здоровых людей, например, в педагогическом процессе или в спорте (Stewart А. М., Hopkins W. G., 1997), где его используют в описании взаимоотношений учителя/тренера и учеников — как ученики добровольно подчиняются требованиям учителя или тренера.

• Если понимать «compliance»  во всей полноте этого английского слова в точном соответствии с его толкованием современными словарями как согласие, принятие назначений врача, добровольное подчинение им (иногда его толкуют и как сотрудничество, сговорчивость, податливость), вряд ли подмена термина «согласие» термином «compliance» дает значимое преимущество. Обнаученное звучание термина и его приближение к моде 80-90-х годов калькировать, а не умело (!) переводить английские слова (новый вариант «смеси французского с нижегородским»), — вряд ли достаточные основания для безоговорочного вставления в русский научный лексикон термина «compliance». Более вески, на наш взгляд, возражения: и склонять трудно, и звучит склонение английского слова на манер русских смешно (или, как говорится, режет слух), в написании латинскими буквами «compliance» выглядит инородным телом в окружении слов на кириллице, написание же в транскрипции русскими буквами («комп- лайенс») вызывает недоумение у читателя, не сразу догадавшегося, откуда происходит это слово и какому слову на русском оно соответствует. «Русифицированное» произношение этого слова как «компляйенсь», пожалуй, похуже написания: оно приближает звучание к распространенным сейчас «бизнесь» и «офись», сразу выдающим много в говорящем человеке.

После такого комментария предпочтение в дальнейшем отдано термину «согласие». •

Согласие чрезвычайно важно как для взаимоотношений пациента и врача, так и для успеха любого лечения, в том числе и лекарственного. Поэтому такое пристальное внимание постоянно уделяют и его научному исследованию, результаты которого представлены в многочисленных публикациях, содержащих рекомендации, как улучшать согласие в коммуникациях пациент-врач-фармацевт (Fedder D. О., 1982), согласие пациента с выписанным ему рецептом (Peck С. L., King N. J., 1982), общее согласие пациента при хронических заболеваниях (Anderson R. J., Lynne М. К., 1982; Bosley С. М. et al., 1995).

В свою очередь психотропные препараты улучшают коммуникацию «пациент-врач» (De Giacomo P. et al., 1986).

Даже там, где, казалось бы, определяющим является только собственно фармакологическое действие лекарства, например в профилактике малярии мефлохином, низкую эффективность препарата связывают с недостаточным согласием (Wetssteyn J. С. et al., 1995).

Согласие является важнейшим фактором в таком событии жизни миллионов людей, как прием перораль- ных контрацептивов (Rosenberg М. J. et al., 1995).

Согласие пациента на прием плацебо

Надо ли его получать? Подобно тому, как необходимо получить согласие на операцию. Но требуется ли согласие больного на назначение ему лекарства? Любого! От аспирина и антибиотика до галоперидола и бензодиазепинового транквилизатора. Есть ли закон, определяющий строгую необходимость согласия пациента на прием лекарства? В практике лекарственного лечения известных автору стран согласие не испрашивают. При доверительных отношениях с больным врач иногда может «обсудить» назначаемое лекарство и получить согласие. Это, скорее, исключение. Требуется ли согласие на переливание крови?

Существуют разные мнения о том, информировать ли больного о назначении индифферентного плацебо, если информировать, то как, необходимо ли согласие на прием плацебо. «Нельзя применять плацебо ни у одного больного без того, что не известить его о том, что он может получить с вероятностью 50:50 (когда в испытании двойным слепым методом участвуют две группы — с плацебо и с препаратом. — И. Л.) плацебо и не один раз (Illhardt F. J., 1988). Осведомление пациента о диагнозе и о плане лечения считают основными врачебными обязанностями (Luther Е., 1986). Однако безоговорочно принять такие идеальные требования в медицинской практике не удается.

Встречаются пациенты, которые стойко отвергают любое лекарство, любой способ лечения, в том числе и плацебо. Причины отвержения крайне разнообразны. Для обозначения отвергаемого средства предложен специальный термин — дисплицебо (Strasser Т., 1964).

Далеко не всегда пациенту сообщают его диагноз. Например, при онкологическом заболевании. Оповещение пациента о предстоящем приеме плацебо (перед контролируемым клиническим испытанием лекарства или перед началом плацебо-терапии) свело бы на нет цель и лишило бы смысла назначение плацебо. Допустимо перед научным исследованием в клинике известить всех участников, здоровых испытуемых и больных (чаще всего только больных), что путем слепого распределения создаются две группы: контрольная (для приема плацебо) и основная (для приема препарата), что на каком-то этапе исследования возможно превращение одной группы в другую (Яновски К. и др., 1990).

Повышение согласия

Рассматриваются разные стратегии повышения согласия (Becker М. Н., Maiman L. А., 1980), единодушно подчеркивающие необходимость участия мультидисциплинарного персонала (Hill М. N., Niller N. Y., 1996).

Предложения по улучшению согласия пожилых пациентов с лекарственной терапией включают улучшение взаимоотношений с пациентом, использование того, чего боится пациент (например, напоминание об угрозе рака легких у курильщиков), образование пациента (например, беседы о рациональной диете, о контроле уровня артериального давления, о вреде узкой обуви), об удобности выписанных упаковок лекарства и др. (Carty М. А., Everitt D. Е., 1989).

Улучшают согласие психотропные препараты за счет совершенствования коммуникации «пациент-врач» (De Giacomo P. et al., 1986). Это установлено в специально спланированном исследовании, измерявшем простые коммуникации, в которых происходил обмен «одиночными битами информации».

В медицинской практике улучшение взаимопонимания и переход на более совершенный уровень общения в результате успешной психофармакотерапии определяется и без специального подсчета — по потеплению атмосферы общения, по мимике, расширению тематики бесед, проявлениям взаимного доверия и другим показателям коммуникации.

Сложные взаимозависимости могут существовать между «субъективным согласием», «объективным согласием» и факторами, определяющими согласие в целом, например у больных гипертонической болезнью (Oelzner S. et al., 1996).

В поисках большего согласия врачи стараются ответить на многие вопросы общения с больными, в частности вопрос, понимают ли они своих пациентов. Так и названа статья («Verstehen die Arzte ihre Patienten?»), представляющая результаты специального исследования, предпринятого для ответа на этот вопрос (Conen D., Besch W., Dubach U. С. et al., 1986).

С помощью оригинальной анкеты в терапевтическом отделении кантональной больницы в Базеле и Институте усовершенствования врачей в Берне (Швейцария) были опрошены 30 врачей о том, как они понимают жалобы своих 259 пациентов; анкеты о своих жалобах заполняли и все пациенты. Результаты анкетирования показали полное соответствие жалоб и их оценки врачами. Это относилось как к «неопределенным» жалобам, вроде «чувства нездоровья», «усталости и утомляемости», «нервности», так и к «органо-медицинским», четко локализованным жалобам типа «сердечная» или «грудная» боль, а также к смешанным «неопределенно- определенным» жалобам. В работе не оценивалось согласие больных с назначениями врачей, но вряд ли можно сомневаться, что уверенность пациентов в том, что врачи полностью понимают их страдания, не проявляется и согласием выполнять предписания и рекомендации этих врачей.

Какие факторы улучшают согласие больных в лечении антидепрессантами?

Опрос в пяти странах (США, Испания, Франция, Германия и Великобритания) 150 врачей, в основном психиатров, каждый из которых имел постоянный опыт лечения в среднем 33 пациентов в неделю, выяснил (Nota Bene, 1997), что в 64% случаев причиной улучшения согласия была более высокая эффективность антидепрессанта, в 22% — быстрое начало действия, в 8% — повышение переносимости и в 6% — прочие причины.

Лечение депрессий — не частная проблема психиатрии. И, соответственно, преодоление психологических трудностей в фармакотерапии депрессий — важнейшая общемедицинская задача. Недавно сделан научный прогноз (Editorial, 1997), что «депрессия станет главной проблемой здравоохранения в обществе 2020 года».

Для повышения согласия при лечении любыми лекарствами необходим ряд условий: удлинять время контакта с пациентом, разъяснять назначения, выслушивать сомнения и соображения пациентов, находить общие темы в литературе, искусстве.

Есть ли у больных шизофренией согласие с лечением нейролептиками, видно уже в начале лечения по субъективным реакциям на них (Naber D. et al., 1994).

Больные с хроническими заболеваниями и пожилые депрессивные больные часто получают альтернативные объяснения их состояний, и эти две категории пациентов наиболее часто остаются либо вообще без лечения, либо пользуются средствами, которые не оптимальны. Пациенты, которые только что поправились, имеют высокий риск рецидива из-за того, что они недостаточно осознают важность длительного поддерживающего лечения и склонны прекращать прием лекарств, если не считают это опасным.

При смене средств терапии следует обращать особое внимание на колебания согласия и изменения медицинского ухода (Hayes-Bautista D. F., 1976).

Уменьшение согласия

Точные причины риска отказа от приема лекарств не определены, но не вызывает сомнения, что они среди черт личности пациента, в поведении врача, во влиянии болезни на согласие пациента выполнять рекомендации врача и персонала. По сравнению с личностным фактором (чаще всего с отношением пациента к своей болезни, к врачу, к лечению и к выздоровлению) демографические показатели не играют существенной роли (Priest R. G., Baldwin D., 1994). Согласие определяется и тяжестью заболевания, и связанной с ней нетрудоспособностью, и длительностью заболевания, и его последствиями в случаях неправильного лечения.

Среди важнейших причин уменьшения согласия отмечают (Priest R. G., Baldwin D., 1994) возникновение ситуации, когда врач не доступен пациенту по первому требованию и когда прерывается ставший привычным контакт между пациентом и врачом, например переписка (Rickels R. et al., 1968). Согласие также уменьшается, если лечение (дозировки, схемы приема лекарств и т. п.) излишне усложняется для пациента и когда пациент не может справиться с побочными эффектами лекарств, даже тех, полезность которых он осознает.

То, что больные не придерживаются назначенного лечения, — признано (Priest R. G., Baldwin D., 1994) одной из самых серьезных и распространенных трудностей медицинской практики. Большинство пациентов имеют частичное согласие принимать назначенные лекарства. 40-70% из них не принимают от 10 до 40% назначенных им для систематического приема лекарств. В общей практике 68% больных депрессиями не принимают антидепрессанты дольше четырех недель.

Роль черт личности в жалобах на побочные эффекты подробно исследована и на здоровых-добровольцах мужчинах и женщинах (Davies С. et al., 1995). Такие жалобы — важный источник уменьшения согласия с любой фармакотерапией.

Больные с депрессией несут особенный урон от дефицита согласия, потому что с утяжелением состояния уменьшается жизненный энтузиазм, углубляется пессимизм, изоляция от общества.

 

К комментариям в ЖЖ


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ