Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Изяслав Лапин. Плацебо и терапия. 14

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИИ

Плацебо признают «универсальным медикаментом» (Gross F., 1984), «недостаточно понятым и недостаточно широко используемым лечебным мероприятием» (Bourne H. R., 1972; Bostrom H., 1997), «безопасным лекарством для избирательного воздействия на диспансерных психических больных» (Nash E. H. et al., 1964). Обсуждают сферы практического применения и показания к применению плацебо как лекарства (Kuschinsky G., 1975; Classen W., Feingold E., 1985).

Но как часто в практике медицины пользуются плацебо-терапией?

Пример.

• Опрос 230 медсестер и 70 врачей многопрофильной больницы установил (Gray G., Flynn P., 1981), что 80% персонала пользуются плацебо (в повседневной практике, не при контролируемом испытании лекарств). При этом их знания о вероятных плацебо-эффектах оказались крайне скудными. Чаще всего плацебо давали при жалобах на боли. В психиатрических отделениях плацебо назначали при симптомах, названных сопутствующими, такими как нарушения сна или боль (Lange H. U., 1981). Сестры часто давали плацебо без согласования с врачом, обычно, чтобы не вызывать его ночью. Отмечены значительные различия среди врачей и медсестер в отношении к плацебо-терапии. •

Из того, что у многих больных стенокардией наступало значительное улучшение после плацебо (инъекции физиологического раствора), нельзя, естественно, делать вывод, что «раствор поваренной соли хорош против стенокардии» (Samson E., 1980 — цит. по Яновски К. и др., 1990).

Эффективность и побочные эффекты плацебо-терапии оценивали в сравнении с результатами лечения эталонными препаратами, назначенными в группах, сформированных по отдельным показаниям (Gauler Т. С, Weih-rauch T. R., 1996).

Пример.

• В группе нейропсихиатрии больные получали нимодипин и ипсапирон, в кардиологической группе — низолдипин, в эндокринологической — акарбозу, в гастроэнтерологической — гидроталцит. Анализ суммарных данных этого международного исследования показал, что плацебо мало уступает по эффективности сравниваемым препаратам. Частота и характер побочных эффектов колебались в отдельных группах, часто совпадая с побочными эффектами препаратов. Некоторые из них, например сухость во рту и тревожное состояние, отмечались чаще в группах с плацебо, чем в группах с препаратами. Сделано заключение, что плацебо-терапия эффективна и поэтому не может считаться «нетерапией», что плацебо-терапия может вызывать побочные эффекты так же, как и лекарственная терапия, что побочные эффекты плацебо часто специфичны для определенных заболеваний. •

Трудно комментировать данные и выводы последнего исследования, не участвуя в нем лично, не видя конкретных больных и не оценивая динамику их состояния.

Не осталось без внимания лежащее на поверхности сопоставление плацебо-терапии с психотерапией. На основании 33 публикаций проведен анализ (Prioleau L. et al., 1983; Baumann U., 1986) материалов сравнительной оценки плацебо и разных видов психотерапии: индивидуальной, групповой, психоаналитической, группового социального обучения, группового консультирования и др. Авторы анализа приходят к выводу, что психотерапия эмпирически переоценивается, и одна из главных причин этого — методическая: нет адекватных контрольных групп. В этом и отличие психотерапии от фармакотерапии, эффективность которой всегда оценивается в сравнении с контрольными группами пациентов, получающими плацебо в условиях двойного слепого метода. К этому нельзя не добавить, что для психотерапии, в отличие от фармакотерапии, до настоящего времени не сформулированы противопоказания и не названы побочные эффекты и осложнения (см. выше).

Ставят вопрос и так (Lindahl О., Lindwall L., 1982): не являются ли вообще все виды лечения всего лишь плацебо-эффектом? В такой форме вопрос представляется нам необоснованной крайностью. Вспомним три основных варианта роли лекарства в лечебном эффекте (Карасик В. М., 1965): 1) лекарство возмещает организму вещество, недостаток или утрата которого является причиной (или одной из причин) заболевания — сюда относятся витамино- и гормонопрепараты, соединения железа, йода, кальция, фосфора и др.; 2) лекарство обезвреживает в организме вещество или живой болезнетворный агент, которые являются причиной (или одной из причин) заболевания — такой ролью обладают антибиотики и синтетические противомикробные препараты, лечебные сыворотки, вакцины и др.; 3) лекарство изменяет ту или иную функцию организма — так действуют снотворные, транквилизаторы, анальгетики, местно-анестезирующие, гипотензивные, коронарорасширяющие средства и др. Где же здесь может занять свое место плацебо?

Различение лекарственных эффектов от лечебных и последних от выздоровления, по мнению В. М. Карасика, имеет очень большое значение для оценки действия лекарств. Лекарственного, иными словами фармакологического, эффекта у химически индифферентного плацебо нет. На основании того, что мы знаем, можно ответить, что лечебный эффект у плацебо есть — так называемый положительный плацебо-эффект.

Но может ли плацебо возместить организму недостающие гормоны или витамины? Витамины — точно нет: они не синтезируются в организме и поэтому должны поступать извне. Гормоны — теоретически можно допустить, что под влиянием плацебо в организме могут произойти столь глубокие изменения, что они приведут к усилению синтеза и высвобождения гормонов в эндокринных железах. Однако прямых доказательств такой возможности, насколько нам известно, не существует.

Может ли плацебо обезвредить в организме человека микробы, токсины или какие-то токсические вещества? Это тоже неизвестно. Теоретически и здесь можно допустить, что плацебо за счет воздействия на центральную нервную систему может способствовать обезвреживанию: запустить или усилить иммунные процессы, повысить фагоцитоз, увеличить перемещение микробов или токсинов в клетки ретикулоэндотелия, активировать связывание или ферментативную инактивацию.

Плацебо может способствовать значительно более сложному процессу — выздоровлению, то есть восстановлению «целостности» организма, нарушенной заболеванием, или, пользуясь представлениями И. П. Павлова, как это делает В. М. Карасик, восстановлению способности организма к уравновешиванию внутренних процессов между собой и всего организма с внешней средой. В этом эффекте плацебо ведущая роль принадлежит психологическому воздействию на личность пациента, на его отношение к себе, к болезни, к врачу.

Таким образом, мы видим, что все виды даже лекарственного лечения не могут быть признаны плацебо-эффектом. Другое дело, что, по-видимому, во всех видах лечения, от лекарственного до хирургического и радиологического, есть компонент плацебо-эффекта, поскольку лечению подвергается человек, и, следовательно, личность играет важнейшую роль в исходе любого лечения.

На значимые побочные эффекты плацебо-терапии, иными словами, на отрицательные плацебо-эффекты, появляющиеся в процессе терапии, обращают внимание Т. С. Gauler и Т. R. Weihrauch (1996).

Проблема «Плацебо и лечение» по своей сути теснейшим образом связана с родственными психологическими проблемами, такими как «Общение пациента и врача», включающей отношение пациента к врачу и врача к пациенту, «Отношение пациента и врача к лекарству» (и к лечебному воздействию вообще), «Согласие» (compliance), «Совладение» (coping), если упомянуть только несколько из наиболее актуальных областей. Все эти проблемы — грани одной глыбы в фундаменте медицины — Психологии Лечения. Поэтому нельзя не остановиться в данной монографии о плацебо на названных выше родственных проблемах.

КОММУНИКАЦИЯ «ПАЦИЕНТ-ВРАЧ»

Можно ли не согласиться с вечной истиной, вновь постулированной в специальном издании Всемирной организации здравоохранения,* что «краеугольный камень хорошей медицинской практики — коммуникации врач-пациент». В этом же источнике подчеркивается и то, что «эффективные взаимодействия и общение (коммуникации) в системе «врач-пациент» представляют собой главное условие достижения удовлетворенности врача и больного лечебным процессом, центральным звеном для клинической компетентности врача, а также оказывают решающее влияние на результаты лечения». Действительно, невозможно спорить с тем, что «чем лучше коммуникации, — тем больше возрастает согласие пациента следовать плану лечения», что «тренировка коммуникационных навыков оказывает положительное влияние на согласие пациента принимать назначенное ему лекарственное средство» и что «нежелание пациента следовать предписаниям врача — одна из наиболее серьезных проблем в медицине». Несомненно и то, что «эффективные коммуникации вносят свой вклад в клиническую компетентность врача и его чувство уверенности в себе».

Хорошая коммуникация «пациент-врач», подчеркивал один из ведущих психиатров Финляндии профессор Kalle Achtee (1983), не может рассматриваться только как интуитивный дар, так как это профессиональное умение, мастерство, которому можно научить и которому можно научиться. В. М. Карасик (1965) так характеризовал науку: то, чему можно научить и чему можно научиться. К. Achtee обращает внимание на некоторые моменты, значение которых, по его мнению, недооценивается в общении врача с пациентом. К ним он относит развитие в процессе хронического заболевания депрессии, чувств никчемности и вины. Неизлечимые заболевания часто сопровождаются чувством безнадежности и беспомощности.

Много важного для понимания пациента упускается из-за недостаточного внимания к невербальным проявлениям психологических состояний психически больных (Ellgring H., 1986). Предлагается документировать с помощью видеокамеры мимику, жесты, интонации больных подобно тому, как в истории болезни фиксируются высказывания пациентов.

Как не вспомнить классическую богатую информацией и иллюстрациями книгу Karl Leonhard (1968) о выразительности человеческой мимики, жестов и голоса и ее ресурсов в понимании душевного мира здоровых людей и психически больных!?

Болезнь часто сопровождается «регрессией» — возвратом к ранним формам эмоционального удовлетворения. Это часто проявляется повышенной возбудимостью и раздражительностью. Пациент в стадии «регрессии» напоминает ребенка, он более открыт для внушения, что нельзя не использовать во благо его в процессе общения.

Существуют многочисленные подходы к проблеме коммуникации пациента и врача представителей разных специальностей, от культурологии до деонтологии, психологии и психотерапии. При любом подходе в центре внимания стоит личность пациента и врача.

Немаловажное значение имеют исследования воздействия психотропных препаратов на коммуникацию «пациент-врач» (Defons E. et al., 1986).

Культурологический подход (Козлов В. П., Поплинский Ю. К., 1983)

Онтологический аспект медицины, подчеркивают авторы, можно выяснить только при рассмотрении ее как категории культуры, так как идеи и практическая сторона медицины органично входят как составная часть в систему «культура», понимаемую как совокупность всех продуктов человеческой деятельности. С точки зрения методики изучения, считают авторы, необходимо учитывать, что психологическое своеобразие отношений врача и больного в значительной степени определяется тем, что они складываются в процессе специфической, в ролевом смысле закрепленной коммуникации. Прототип психологической модели «врач-пациент» выявляется на анализе материалов архаических обществ и обществ ранних цивилизаций (древневосточных, африканских, античных).

Изучение развития социальной и культурной семантики самого понятия целитель, врач, рассмотрение материалов, относящихся к древним врачам-жрецам, шаманам Сибири и Азии, колдунам-целителям Африки, прослеживание генезиса врачебных культов и их развития в сторону образования профессиональных групп вплоть до возникновения средневековых корпораций и цехов показывает, что дистанция (особенно в психологическом плане) выкристаллизовалась уже на самых архаических этапах существования этой пары «врач-больной».

Категория дистанции, определяемая на эмпирическом уровне как немотивированная, становится закономерной в контексте культурологии, ибо сама профессиональная кастовость и определенная сакрализованность деятельности целителя-врача в человеческом обществе определяет психологическую и историческую закономерность дистанции. Диалектичность дуальной позиции «врач-больной» проявляется в том, что ее оборотной стороной является неразделимая спаянность обоих компонентов пары.

Ведущее значение категории «дистанция» объясняется ролевым распределением функций в коммуникации обоих членов пары.

Возможно, что сглаживание дистанции между врачом и пациентом, нередко наблюдаемое в случаях, когда врач становится особенно близким пациенту в силу эмпатии, взаимопонимания, теплоты, неформальному интересу к жизни пациента в семье и на работе, начинает уже играть отрицательную роль (достоинство продолжается в недостаток): как профессионал врач становится менее авторитетным для больного, даже для такого, который видит «идеального» врача не директивным, а теплым, не дистанцированным.

 

ОТНОШЕНИЕ ПАЦИЕНТА К ВРАЧУ «Идеальный врач»

Взаимоотношения врача и больного в процессе лечения, вопросы медицинской этики представляют особый аспект медицинской деонтологии (Мягер В. К., Головнева И. С, 1983).

Исследовали с помощью специальной анкеты для врачей и «методики оценочного конструирования» для пациентов 90 врачей различных специальностей и 300 больных. В эмоциональном реагировании больных доверчивость считали значимой 78 врачей, откровенность — 69, активность — 63, уверенность в себе — 41, внушаемость — 41, решительность — 24, потребность в контактах — 22 врача.

Наблюдалось нарастание сходных качеств между образами конкретного лечащего и «идеального» врача по мере удлинения срока пребывания больного в клинике. При этом в описание идеального врача, каким он представляется больному в конце лечения, включаются некоторые качества, первоначально присутствующие лишь в характеристике лечащего врача. Малая степень сходства между обликом идеального и лечащего врача на всем протяжении пребывания в клинике может отражать невысокое качество общения с врачом и неудовлетворенность лечением.

В хирургическом отделении у больных в первую неделю пребывания выявлено совпадение только 4 характеристик в эталоне (идеальный врач) и в конкретном лечащем враче — образ врача более человечен и мягок, чем его идеал, образ эталона недостаточно конкретен, расплывчат. У больных, находившихся в отделении свыше недели, образы лечащего и идеального врача более сходны (совпадение 7 характеристик из 10). Изменяется и представление об идеальном враче: к стереотипу хирурга как «сильного человека» прибавляются эмпатические черты лечащего врача.

В терапевтическом отделении у больных в первые дни пребывания образы идеального и лечащего врача мало похожи (совпадают лишь 3 характеристики из 11). Они различаются и в последующем. Черты лечащего врача остаются нечеткими, но проявляются и отрицательные характеристики. Это свидетельствует о низком качестве коммуникации «врач-больной» и может отражать недостаточно хороший психологический климат в отделении.

В травматологическом отделении образы идеального и лечащего врача сближались в процессе лечения, но травматолог, несмотря на свою хирургическую специальность, в глазах больных менее стеничная личность, чем хирург.

В неврологическом отделении отмечено независимо от срока пребывания большое совпадение характеристик лечащего врача и эталона (5-6 сходных качеств), при этом оценки больными лечащего врача более единодушны. Эталон невропатолога («идеальный» невропатолог): внимательность, чувство долга, увлеченность работой, спокойствие, ум, тактичность.

У больных с разными формами шизофрении с помощью методики семантического дифференциала удалось установить (Горелик Б. М., 1973) эмотивное, часто скрытое для самого себя отношение к тому или иному субъекту. Больные высказывали свое отношение к четырем понятиям: «мой лечащий врач», «идеальный врач или эталон врача», «мое настоящее Я (самооценка)» и «Я глазами врача (ожидаемая оценка)». Анализ распределения средних величин по факторам полярного профиля показал преобладание черт, относимых к морально-этическим характеристикам, по сравнению с чертами, входящими в характеристику поведения и особенностей темперамента.

В «эталоне врача» больные выделяли также фактор ценности (но с более высоким значением) и фактор силы. Более низкая оценка лечащего врача по сравнению с «идеальным врачом» происходила, по-видимому, за счет несовпадений по факторам силы и активности.

Если большинство больных считает себя вполне приемлемыми для врача (фактор ценности по семантическому дифференциалу, морально-этическая характеристика по полярному профилю), то вероятно, что в нарушениях контакта имеются черты, определяющие силу и активность (поведение и темперамент по полярному профилю).

Результаты, полученные с помощью методики незаконченных предложений, позволили выделить следующие характеристики отношения к врачу: 1) всеми больными высоко оцениваются в первую очередь морально-этические черты личности врача; 2) никто из больных не оценивает профессиональных качеств; 3) почти никто не оценивает интеллектуальных и физических качеств. Большинство больных оценивает как положительную характеристику взаимопонимание и доверие, иногда даже идентифицируя себя с врачом.

Образ «идеального психотерапевта», проводящего сеансы групповой психотерапии, в глазах больных неврозами и психозами характеризовался следующими показателями (Бажин Е. Ф., Цветков Г. Н., 1979): по фактору «В» (валентности) — 2,3, по фактору «П» (потентности) — 1,86, что дало основания считать, что больные, вероятно, хотят видеть в психотерапевте личность эмоционально приемлемую, отзывчивую, но умеренно доминирующую.

Больные алкоголизмом, по сравнению с пациентами других нозологических групп, ориентируются на несколько иной образ «идеального психотерапевта». При том же уровне эмоциональной приемлемости и привлекательности он отличается сравнительно большей директивностью. Вероятно, такая ориентация больных алкоголизмом создает их установку на «сильного», то есть доминирующего, авторитетного, властного психотерапевта, в какой-то мере освобождающего от их собственной инициативы и ответственности.

Взаимные оценки больных алкоголизмом, больных наркоманией, врачей-наркологов и медицинских психологов исследованы наряду с представлениями этих больных об образе «идеального» психотерапевта. Установлено (Гузиков Б. М. и соавт., 1991), что для больных алкоголизмом и наркоманиями в психотерапевте главное — доброта, человечность, терпение. Врачи-наркологи и медицинские психологи характеризовали как необходимые для успешной работы психотерапевта прежде всего «профессиональные» качества, а «человеческие» качества, на необходимость наличия которых у врачей настаивали больные, в ответах врачей были представлены сравнительно скромно. Это может служить косвенным подтверждением наметившейся тенденции к рационализму, холодности, резкости, эгоизму — признакам собирательного образа психотерапевта, полученного при обследовании врачей и психологов с помощью проективной методики.

При сопоставлении черт, характеризующих образ больного алкоголизмом, было установлено существенное расхождение в том, как видят себя больные и какими видят их врачи и медицинские психологи. Ни один из участвовавших в обследовании врачей не отказался признать наличие у больных алкоголизмом «специфических» черт личности, и характеристики были, в основном, негативного содержания, совпадающие, в целом, с мнением о больном алкоголизмом, которое бытует в среде работников наркологических учреждений. Больной алкоголизмом для большинства врачей «лжив, без чувства долга, эмоционально неустойчивый субъект с низкой критичностью, сниженным интеллектуальным уровнем и ущербный в морально-нравственном отношении». Больные наркоманиями отмечают в характеристике больного алкоголизмом его раздражительность, агрессивность, склонность к самообвинению, апатию. Больные алкоголизмом выделяют у больных наркоманиями хитрость, ум, нервозность, раздражительность, изворотливость.

Однозначных данных по образу больного наркоманией при обследования наркоманических пациентов не получено. В буквальном смысле эти больные говорят одно, пишут другое, в данных проективных тестов показывают третье. Почти все интервьюированные больные наркоманией выделяли такие характеристики больного, как скрытность, богатый духовный мир, доброту, честность. По их мнению, больные наркоманией лучше здоровых людей, если бы не сложности с добыванием наркотика, которые озлобляют их и настраивают общественное мнение против них. Свой «образ больного» больные наркоманией относили к типу личности, для которой доминирующей чертой является склонность к демонстратив-ности, стремление «быть на виду». Вероятно, именно эта черта и является косвенным подтверждением мнения о собственной исключительности этих больных.

Многие из принявших участие в исследовании врачей не видели существенной разницы между больными алкоголизмом и неалкогольными наркоманиями, разве что последним приписывалась еще и асоциальность.

 

Внешний облик врача

Образ «идеального врача» не ограничен только личностными и профессиональными качествами. Немаловажное значение для пациента имеет и внешний облик врача. Специальные опросы в нескольких европейских странах выясняли у больных разными заболеваниями, женщин и мужчин, молодых и пожилых, какие внешние данные (сейчас их часто называют словом «имидж») больше сочетаются с образом «идеального врача». Наиболее часто это мужчины 40-60 лет, выше среднего роста, с бородкой клинышком, в строгом темном костюме, с неярким галстуком, в очках, медленно, негромко и внятно говорящие, пристально смотрящие на пациента, внимательно его слушающие. Для врача-женщины большинство опрошенных отвергают джинсы, одежду, которая велика не по размеру, спортивную обувь, яркую косметику, скороговорку и громкую речь.

Врачу часто приходится принимать во внимание такие «ожидания» пациентов, соответствовать им во благо пациенту, даже если они не соответствуют личному вкусу и моде.

Пример.

• Отличный пример подарил нам, молодым врачам, профессор Александр Моисеевич Раскин в эндокринологическом отделении Института акушерства и гинекологии Академии медицинских наук СССР на Менделеевской линии Васильевского острова. Так институт тогда, в 60-е годы, официально назывался. Но все, буквально все — сотрудники, пациентки института, женщины, обращавшиеся туда за консультациями, да и все население города (а может, и страны) — называли его Институтом Отта. И всегда было отрадно на душе, что не порушена справедливость и продолжает жить глубинная благодарность создателю института, выдающемуся врачу и ученому конца прошлого — начала нынешнего века профессору Дмитрию Оскаровичу Отту. Не выбила пропаганда большевиков и коммунистов это славное имя из памяти людей. Это не единичный пример. Народ продолжал все годы после революции называть гастроном на Невском проспекте Елисеевским, хотя официально этой фамилии не было ни на одной вывеске, ни в одной газете. В 90-е годы славные имена Д.О.Отта и купцов Елисеевых, как и многих других (далеко не всех!), были возвращены их детищам.

Пример покойного А. М. Раскина (светлая ему память!) состоял в том, что, когда мы, ученики и сотрудники знаменитого эндокринолога профессора Василия Гавриловича Баранова, сидели в знойный летний день в лаборатории, где были настежь раскрыты окна, в футболках и распахнутых рубашках, А. М. вдруг вышел в другую комнату и вернулся в белой рубашке, с галстуком, в свежем белом халате. Нашему удивлению не было предела — в такую жарищу повязать галстук?! — «Иду к больным. Не удивляйтесь. Это нужно не мне. Ради больных. Придется потерпеть. Врач-c. •

Белый халат! Белоснежный халат! Можно ли что-нибудь возразить против этого «символа» медиков? «Честь этого мундира» складывалась у медиков веками. Казалось бы, белый халат у всех безоговорочно ассоциируется с обликом врача, медсестры, медицинского работника. Ан нет! Оказалось, что этот «символ» не везде и не всегда встречает однозначную оценку.

Пример.

• Мне довелось не один раз видеть в 90-е годы в нескольких больницах Вашингтона и соседнего штата Мэриленд, что лечащие врачи и врачи-консультанты, а также посетители больных, проходят в отделения и даже в палаты, даже нейрохирургического отделения, без халата. Коллеги на мое недоумение ответили, что, да, белый халат мешает естественному общению с пациентом, он как бы подчеркивает, что пациент попал в иной мир, изолирован из своего обычного образа жизни, где с ним общаются люди в обычной неофициальной гражданской одежде. А как с асептикой? Она обеспечивается тщательной многократной уборкой с использованием современных средств дезинфекции, микробиологическим контролем помещений, а не белым халатом. Что ж, в каждом монастыре свои порядки. •

Но есть и другая «подкладка» («оборотная сторона медали») и у белого медицинского халата. Описан (Paran Е. et al., 1993; Millar J. A., Isles C. G., Lever A. F., 1995) особый вид реакции на белый халат — подъем артериального давления при первых измерениях («white-coat» pressor response). Когда пациент входит, особенно в первый раз, в кабинет врача в поликлинике, или когда в палате или в приемном покое артериальное давление измеряют впервые или после долгого перерыва, регистрируют более высокие значения давления, чем в дальнейшем, после того, как оно стабилизируется. У пациенток подъем давления бывает выше, чем у пациентов. При измерении медсестрами больше, чем при измерении врачами. Реакция пациентов на сообщаемые им «завышенные» цифры артериального давления часто бывает настолько значительной и потенциально опасной, что требует обязательной психотерапевтической коррекции. Есть данные о кратковременном снижении артериального давления у амбулаторных больных после приема плацебо (Doyle A. E., 1983). Однако в большинстве испытаний не установлено длительного и достоверного плацебо-эффекта (Mancia G. et al., 1995). Таким образом, воздействие самой процедуры измерения давления, волнение, ожидание результата оказались более сильными, чем прием «лекарства» (плацебо).



* «Врач-пациент. Общение и взаимодействия». ВОЗ. Женева. 1996. 55 с. 6  

 

К комментариям в ЖЖ 


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ