Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Изяслав Лапин. Личность и лекарство. 9

Некоторые черты личности как системы отношений

ЛЕКЦИЯ 9

Уместно ли здесь вновь затрагивать проблему личности как системы отношений? Даже некоторые стороны проблемы. А почему нет? Хотя о ней и много написано в последнее время

Не является же эта проблема неприкасаемой собственностью какой-то группы психологов, погруженных в методики MMPI, Айзенка, тесты Роршаха, незаконченных предложений и т. п. Чем разностороннее подходы к проблеме, тем вероятнее увидеть («со стороны виднее») что-то новое, разглядеть свежим взглядом что-то неортодоксальное и перспективное для применения знаний о личности в прикладных дисциплинах, например в психофармакологии.

Из многочисленных черт личности как системы отношений здесь выбраны те, на которые, по нашему мнению, недостаточно обращали внимание при рассмотрении психологических компонентов фармакотерапии.

Система отношений в теории психологии

Проблема личности в последнее время многократно подробно рассматривалась на разных уровнях. Совсем недавно вышли переводы на русский двух больших монографий по теории личности (Холл К.С., Линдсей Г., 1997; Хьелл Л., Зиглер Д., 1997). В них читателя знакомят с различными системами воззрений на личность: классическим психоанализом Фрейда, аналитической теорией Юнга, персонологией Меррея, психологией индивидуальности Оллпорта.

В серии «Психологи отечества. Избранные психологические труды, в 70-ти томах» вышла книга В.Н. Мясищева «Психология отношений» (1995). В этой книге подчеркнуто, что понятие личности относится к области многих наук: философских, общественно-исторических, юридических, педагогических, психологических и медицинских. Да! Трудно здесь найти общий язык при таком множестве разнообразных дисциплин (см. ниже эпизод с докладом на Обществе психологов).

Наша задача скромная и частная — обратить внимание лишь на некоторые черты личности как системы отношений, что могут иметь значение для представлений врача о пациенте, который перед ним, в процессе лекарственной терапии.

В.Н. Мясищев кратко знакомит читателя с наиболее распространенными подходами к проблеме личности, например биосоциальным подходом Г. Мэрфи и Э. Кречмера, с сутью психоанализа 3. Фрейда. Структуре личности, по Фрейду, состоящей из трех систем: «Оно», «Я» и «Сверх-Я», уделено специальное внимание (стр. 45—46).

«Оно» — это врожденная инстинктивная основа личности, фонд психической энергии, источник силы для двух других систем, «истинная психическая реальность», поскольку отражает внутренний мир субъективного опыта. «Оно» не допускает прироста энергии, переживаемого как напряжение, и в случае его образования разряжает энергию, доставляя этим наслаждение согласно принципу удовольствия.

«Я» — система внешнего объективного опыта, необходимая для существования, орудие мышления и познания мира, действующее по принципу реальности. «Я» осуществляет контроль действия, но, будучи производным от «оно», лишь от него заимствует свою силу.

«Сверх-Я» является представителем оценок и идеалов общества, прививаемых ребенку родителями. Это — моральное оружие, действующее не в соответствии с влечением к наслаждению, а согласно требованиям совершенства. «Сверх-Я» тормозит импульсы «оно», противоречащие общественным требованиям, особенно сексуальные и агрессивные, побуждает «Я» к замене реальных целей моральными, побуждает к самоусовершенствованию. В общем, «оно» представляет в личности биологическое, а «сверх-Я» — социальное. Далее В.Н. Мясищев подвергает критике теорию Фрейда за биологизирование личности, за принижение роли конкретно-исторического содержания в человеке.

По Мясищеву, личность — высшее интегральное понятие. Она характеризуется, прежде всего, как система отношений человека к окружающей действительности. Самое главное и определяющее личность — ее отношение к людям, являющееся одновременно взаимоотношением. В этом пункте субъективное отношение, отчетливо проявляясь в реакциях и действиях, обнаруживает свою объективность, а индивидуально-психологическое становится социально-психологическим. Отношения человека избирательны прежде всего в эмоционально-оценочном (положительном и отрицательном) смысле.

Пример

Маленькое отступление от теории. К ежедневной жизни. Мне лично здесь слышится крылатая фраза Эмиля Кроткого: «Любил все человечество, кроме соседей по квартире». Не знаю, как такие примеры укладываются в рамки теорий личности. Как оценивать личность такого человека по его отношениям к людям, как правильно интегрировать его отношение к соседям и к человечеству, как выводить результирующую. То же затруднение в оценке личности по ее отношению в примере: «Молодец среди овец, среди молодцов сам овец или овца». Если бы мы оценивали молодца, пока он был среди овец — одно заключение о его личности. Когда он среди молодцов — другое отношение и другое заключение. Можно ведь и не знать, не дождаться, когда он будет среди молодцов, поэтому оценить личность лишь по отношению к овцам. Надеюсь, эти нарочитые упрощения-шутки не запрещаются ни в лекциях, ни в монографиях. Не огорчат читателя.

Мясищев В.Н. услышал нашу шутку-упрощение про молодца среди овец и афоризм Эмиля Кроткого про человечество и соседей. Он пишет (стр. 238—239):

«Наиболее существенным примером собирания материала (mea: для характеристики личности) является метод повторных (курсив мой. — И.Л.), хотя бы кратковременных и отрывочных наблюдений. Благодаря тому, что наблюдения ведутся без ведома исследуемого, накапливаясь изо дня в день, из месяца в месяц, этот метод помогает воспроизвести картину поведения, позволяющую сопоставить особенности поведения в разных условиях, позволяющих выявить устойчивость поведения в одинаковых условиях, выявить характер отношения исследуемого к разным лицам и к разным видам деятельности. Этот метод носит название метода дневников. В организованных учреждениях педагогического характера он ведется в форме записей наблюдений педагога за детьми, в лечебных учреждениях психиатрического типа (mea: почему не в любом лечебном учреждении?) — в виде истории болезни. История болезни, конечно, чрезвычайно неполно выявляет личность, потому что обстановка больницы ограничивает эти проявления (курсив мой. — И.Л.)

«Особые и, пожалуй, непреодолимые трудности перед методом наблюдения возникают по отношению к тем сторонам личности, которые по сути своей могут раскрыться только на протяжении длительного периода времени. К ним относятся: 1) устойчивость состояний и формы поведения личности или их реактивная или аутохтонная лабильность; 2) устойчивость отношений; 3) степень и форма приспособляемости к новым условиям; 4) избирательность реакции отношений (действительная, а не кажущаяся); 5) соотношение экзогенного и эндогенного; 6) эволюционные возможности», — продолжает В.Н. Мясищев (стр. 258).

Может возникнуть вопрос, зачем пересказывать здесь отдельные положения книги В.Н.Мясищева. Затем, думаю, чтобы, во-первых, они были сразу «под рукой» у читателя, и, во-вторых, дать направление поиска читателю, который заинтересуется проблемой личности в связи с фармакотерапией. В данной монографии уделить ей больше места не представляется цело-сообразным, то есть сообразным с целым (не с целью), с содержанием монографии в целом.

Пример

Слово «целосообразно» (не «целесообразно»!) было придумано В. М. Карасиком — см. о нем в Предисловии.

О том, как он переживал, что издательство «Медицина», где печаталась в 1964 году его монография «Прошлое и настоящее фармакологии и лекарственной терапии», ни в какую не соглашалось оставить в тексте это его нововведение, рассказано в посвященной его 100-летию книге (Лапин И. П., 1995). Ссылки на историю появления многочисленных новых слов, например «стушеваться» Ф.М.Достоевского или слово «робот», придуманное Карелом Чапеком, как и на когда-то ведь написанные впервые слова «промышленность», «блат», «соцреализм», «сдрейфить» не помогли. Сейчас более свободное время, и есть надежда, что слово «целосообразно» останется.

Восстановлена по рукописи последняя статья В.Н.Мясищева о личности как системе отношений (Мясищев В.Н., 1995). Задачу этой статьи автор видит в рассмотрении вопроса о связи психических состояний и психических отношений, иначе отношений человека. Отношения человека также определяются как особая категория психического, представляющая избирательность реакций и переживаний, связанную с определенными предметами и фактами действительности (выделено курсивом для ссылок ниже. — И.Л.).

Интересно замечание В.Н. Мясищева, имеющее, по-моему, отношение к процедуре общения врача и пациента, назначения и приема лекарств: при упоминании различия между возбуждением и напряжением, отмечается, что «напряжения всегда связаны с отношением к предмету или ситуации, их вызвавшей», в то время как возбуждение может быть эндогенным и беспредметным. Отсюда и приближение к пониманию и напряжения, и тревоги, отмечаемых как отрицательные плацебо-эффекты, и отказа от приема лекарств в случаях недостаточного согласия. Вполне закономерно, что на основе концепции отношений построена целостная система психотерапии, а именно комплекс психологических воздействий на пациента, составляющий патогенетическую психотерапию.

Нельзя пропустить при рассмотрении психологии фармакотерапии и мысли В.Н.Мясищева о том, что личность и ее отношения характеризует как мотив конфликта, так и выход из конфликта, что отношение личности регулирует состояние и состояние изменяет отношение. Эти мысли помогают ориентироваться в конкретных случаях отношения пациента и врача к лекарству, взаимоотношения врача и пациента, при рассмотрении механизмов плацебо-эффекта.

Концепция В.Н. Мясищева о личности как системе отношений подробно прокомментирована в последнее время психологами высшей квалификации (Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1996). Их язык и стиль избежали усложненной терминологии и оборотов, столь затрудняющих чтение психологической литературы непсихологами.

Как оживляет и приближает к читателю хотя бы цитируемая ниже метафора.

«Метафорой личности может служить образ дерева. Отношения выступают как его крона. Форма этой кроны образована ветвями и стволом, которые выступают как метафора характера. Корни дерева, из которых вырастает ствол, ветви и листва выступают метафорой темперамента. В смысле такой метафоры структурно и иерархически заданное единство темперамента, характера и личности как системы отношений и образуют личность в широком смысле как высшее психическое образование» (вып. 1—2, стр. 17). Или другая метафора (вып. 3—4, стр. 5), сразу проясняющая сложности теории отношений. «Динамические свойства структуры системы отношений можно описать на метафорическом языке пространственных аналогий, используя образ ядра и окружающих его оболочек. Чем более поверхностными в этой структуре являются отношения, тем они более изменчивы. Отношения, входящие в поверхностные слои структур, в той или иной степени непрерывно изменяются. Поверхностный слой отношений как бы флуктуирует даже в условиях относительно постоянной среды. Другой особенностью более поверхностных отношений, кроме их изменчивости, является меньшая степень их влияния на другие отношения. В то же время, чем более глубокими в структуре личности являются отношения, чем ближе они к ядру личности, тем более статичными, неподатливыми к изменениям в окружающей среде и во внутреннем мире человека они являются. Отношения, входящие в ядро личности, могут оставаться постоянными даже на протяжении больших временных интервалов…»

Авторы справедливо обращают внимание на то, что «современное прочтение концепций В.Н.Мясищева о личности неизбежно содержит трудноконтролируемую опасность их модернизации в соответствии с новыми социальными требованиями. Подчеркнуто, что, по Мясищеву, отношения представляют собой первооснову личности, что при психологическом анализе личности, рассматриваемой как единство темперамента, характера и системы отношений, предпочтение следует отдавать отношениям. Все богатство личности в ее неповторимости выражается в богатстве и неповторимости образующих ее отношений.

Однако психологический анализ всего многообразия отношений выявляет достаточно устойчивые в меняющейся среде особенности отношений. Отношение, по Мясищеву, представляет собой связь субъекта и объекта. Отношение «объективно, как реально существующая связь между человеческим индивидом и предметами объективной действительности. Но оно одновременно и субъективно, так как принадлежит субъекту, человеческому индивиду, деятелю, получает в его сознании субъективное отражение».

Доходчиво представлены и многие другие вопросы теории личности как системы отношений. К сущностным характеристикам отношений относятся: целостность, активность, сознательность и избирательность. Отношение есть всегда выражение личности в целом, оно личностно и целостно и даже в совокупности не отражает главное, характеризующее личность как целое.

Для полного и разностороннего понимания личности конкретного пациента в процессе терапии, в частности фармакотерапии, важно и теоретическое положение концепции личности, выделяемое комментарием Б.В.Иовлева и Э.Б.Карповой, — что познать личность свою или другого человека — значит познать с требуемой детализацией всю совокупность отношений человека к самому себе, другим людям и окружающему миру с пониманием единства и нерасчленимой целостности этих отношений.

Все это верно и хорошо, но почти во всех комментариях к психологии пациента, в том числе и в настоящей монографии, отсутствует упоминание важнейшего условия медицинской практики — острейшего цейтнота у врача, из-за чего даже сбор подробного анамнеза продолжает оставаться нереализованной мечтой. Как найти тот минимум вопросов, который оптимален в условиях острейшего дефицита времени, «отпущенного» на одного пациента? Чтобы на практике осуществлять верные теоретические положения психологии.

Трудно устоять от соблазна привести здесь многие другие образцы изложения концепции отношений В.Н.Мясищева Б.В.Иовлевым и Э.Б.Карповой, но во избежание повторов и разбухания объема текста приходится ограничиться ссылкой на статьи этих авторов в «Обозрении психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева» (см. Список литературы).

Говорить о личности как системе отношений, на этот раз психофармакологу в монографии о психологии фармакотерапии, все же нелишне. Потому, что работы о личности написаны, как правило, психологами и адресованы психологам-профессионалам. Они имеют чаще самостоятельное, чем прикладное значение. Для медиков разных специальностей, как доказывает опыт обсуждения с ними вопросов психологии, узкопрофессиональные публикации психологов сложны по многим причинам, прежде всего из-за усложненной специальной терминологии, нередкого теоретизирования, излишнего усложнения в объяснении явлений и процессов, хорошо известных врачам и среднему персоналу в жизни и общении с пациентами. Более того, иногда обескровленные и засушенные фразы даже о простых вещах скучны для широкого читателя и потому отпугивают.

Прежде всего потому, что они на другом языке. Инородном — для медиков и остальной публики. Конечно, как и в иностранном языке, можно обратиться к общим и специальным словарям. Но… чужой язык, как бы хорошо им ни владеть, остается другим, не родным. Свободное общение на нем всегда затруднено. Можно заучить слова, термины, определения и т. п. иного языка, но не усвоить (т. е. сделать своим) настолько, чтобы свободно общаться на нем, особенно с пациентами, которые понимают живой и простой русский язык, но никак не «затерминологиченный» лексикон общения. «Без знания иностранного языка нельзя понять молчания иностранца», — подметил Станислав Ежи Лец.

«Почему не сказать об этом проще, доступным языком? Не обнаучивая без нужды простые жизненные вещи», — нередко приходилось слышать при обсуждении материалов из психологических журналов. Хотелось в данной книге, предназначенной для медиков практически всех специальностей (ибо все они участвуют в лекарственном лечении), избежать отмеченных выше недочетов.

Много лет тому назад В.Н.Мясищев (1995, стр. 35—36) считал, что «к сожалению, подавляющее большинство психиатров у нас не имеют психологического образования, а потому или не знают современной психологии, или знают лишь ее по тем старым руководствам психиатрии, где излагалась еще функционально- аналитическая психология, а врачи всех остальных специальностей совсем не знают никакой психологии» (курсив мой. — И.Л.). В 80—90-е годы, как известно, положение существенно изменилось: профессиональные психологи постоянно работают в больницах, поликлиниках и диспансерах, в медицинских университетах и академиях (то же, что прежние институты, но с осовремененными названиями) читают курсы по медицинской психологии, есть кафедры медицинской психологии в нескольких университетах. Но… для «врачей всех остальных специальностей» психология как наука по-прежнему остается чем-то чужим. Опять-таки по аналогии с иностранными языками: можно увеличивать количество «часов» и «тысяч» (знаков в сдаваемых на зачетах текстах), вводить в преподавание новые словари и пособия — на иностранном языке, как на родном, студенты не заговорят, не станут на нем свободно общаться. До тех пор, пока он не войдет в их жизнь, не станет своим, пока не станут думать на нем.

Трудности взаимопонимания говорящих (и думающих) на разных языках

Врачи каждый день видят и слышат личности пациентов и их родственников, часто понимают их. Жизненный опыт, интуиция, интеллект помогают приблизиться к пониманию того, что за личность перед ними. Врач всегда конкретен. Это в природе его труда. Но… врачи редко понимают написанное, да еще перегруженное терминами и абстрактными понятиями, ортодоксальными психологами о личности. Врачи обычно знакомы с какими-то психологическими теориями и тестами, с психотерапевтическими методами, но почти всегда эти знания оказываются прокрустовым ложем, в которое нужно втиснуть внутренний мир того конкретного пациента, который перед тобой. И врач, всегда скованный дефицитом времени, выбирает пока путь общемедицинского, интуитивного и житейского понимания пациента. К тестам и опросникам практический врач, как правило, не прибегает. Они ему не нужны, так как он не делает научное исследование, не готовит диссертацию. Пользуется аналогиями из художественной литературы, кинофильмов, спектаклей, телевизионных постановок.

По-видимому, потребность в издании по психологии на более простом и доступном, не «обнаученном» и не «перетеоретизированном» языке, привела к появлению популярного «Журнала практического психолога», в котором авторы разных профессий, от ученых-психологов до педагогов и литераторов, объединены именно тем, что они пишут прежде всего для практиков и пишут языком, понятным не только профессионалам психологам, но и читателям, интересующимся практическими вопросами психологии. Есть журнал и по медицинской психологии — «Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М.Бехтерева», издаваемый Санкт-Петербургским психоневрологическим институтом им. В.М.Бехтерева.

Язык медицинских психологов, находящихся постоянно среди медиков разных специальностей, беседующих с ними и с пациентами, естественно, проще, понятнее по сравнению с языком академических психологов, психологов-теоретиков, специалистов отдельных дисциплин психологии. Тем не менее продолжают существовать трудности взаимопонимания между врачами и психологами.

Когда говорим вообще (не о конкретных специалистах) о враче и психологе, уместна, пожалуй, аналогия с живописцем (живой изображает живое), передающим с помощью цвета, света, формы, перспективы взволновавший его пейзаж, а потому, как вообще искусство, по Л. Толстому, вызвавшим эмоциональную реакцию у зрителя. Ортодоксального психолога же можно ассоциировать с искусствоведом, оценивающим картину — пейзаж в абстрактных теоретических терминах, или с географом, дающим письменное научное описание местности.

Ортодоксальные психологи, как правило, мыслят, а потому говорят абстрактными понятиями (например, о памяти или внимании, интересе или эмоциях), обобщениями и «формулами». Медики еще на студенческой скамье привыкают слышать, видеть одного пациента, думать конкретно, индивидуально. Демонстрации больного на лекциях (вот где закладывается индивидуальный подход к больному!), разбор истории больного в клиниках, беседа с больным в палатах и на конференциях и т. д. Отсюда же считающиеся почти обязательными «истории болезни» для иллюстрации в диссертациях и монографиях. Примеры можно множить.

Всюду об одном конкретном человеке. И когда опытный врач решает вопросы диагноза и лечения, он чаще всего исходит не из положений толстых книг, а из своего воспоминания о конкретном пациенте (не из абстрактного положения!), о случае, в котором он усматривает аналогию с данным моментом.

Пример

Мне довелось прочувствовать разноязычие профессионалов после моих докладов на заседаниях Общества психологов, куда меня, читавшего в те 70-е годы курс лекций по фармакопсихологии на психологическом факультете университета, пригласили члены правления. Доклады состоялись в аудитории старинного особняка Бобринских на Красной улице (сейчас вновь Галерная), где тогда располагался факультет («психфак», как его называли студенты). Они были посвящены новейшим данным и представлениям о нейрохимических путях и фармакологических возможностях регуляции внимания, запоминания, краткосрочной и долгосрочной памяти, удержания следа памяти и его воспроизведения.

Приведены новые данные о том, как внимание, интерес, эмоциональное отношение влияют на все этапы памяти. Вопросы, близкие, насколько я понимал, к интересам «чистых» и «прикладных» психологов.

На слайдах было продемонстрировано много цветных рисунков и диаграмм. Все конкретно, в цифрах и иллюстрациях.

Были приведены и взволновавшие научную общественность разных стран новые данные (в основном английских психофизиологов) об известном жизненном явлении — так называемой старческой памяти (точнее, старческой забывчивости). Тщательное исследование большого числа лиц установило, что собственно память у здоровых пожилых лиц практически не снижена. Нарушено главным образом запоминание из-за характерного для пожилого возраста снижения интереса и внимания. Они, в свою очередь, ослаблены вследствие снижения ценностного значения бытовых явлений и житейских событий. Какое значение теперь имеют бытовые мелочи для человека, которого одолевают болезни его и его близких, тревожит судьба детей и внуков, своя судьба пенсионера с утратой прежних психических и физических возможностей, казавшихся реальными планов?! Кто позвонил сегодня, куда положил очки, кто обещал прийти? В известных мне медицинских аудиториях эти меняющие наши извечные представления новости о природе возрастных особенностей памяти неизменно вызывали живой интерес. Можно было ожидать его и здесь.

В одном из докладов были впервые представлены факты и представления в пользу важности забывания. Почему это было интересно? Потому, что во всех публикациях, устных и печатных, посвященных возможностям регуляции памяти (методикам запоминания и вспоминания, тренировке, фармакологическим в широком понимании возможностям) внимание было обращено только на улучшение памяти. Бесспорно, что это важнейшая цель для усовершенствования обучения, овладения навыками, усвоения информации. И для достижения этой цели много делалось. Но… совершенно упущено из виду, что способность забывать, развитие этой способности — не менее важная задача, С неспособностью избирательно забывать, особенно личностно значимые эмоциональные образы, связаны последствия хронического эмоционального стресса в виде стойких невротических расстройств. Из-за несовершенства системы избирательного забывания происходит удержание избыточной информации, называемой в информатике «шумами». Были представлены примеры фармакологического воздействия на процесс забывания. Тоже, казалось, интересная тема для психологов.

После докладов бурно пошли вопросы. Считается, что это один из показателей того, что по крайней мере темы, если не содержание, заинтересовали. Спрашивали в основном почему- то представители старших поколений психологов (это, как увидим дальше, было важным обстоятельством, разъяснявшим характер вопросов). Я ожидал, естественно, самых разных вопросов, в том числе, как часто бывает, и не имеющих прямого отношения к теме.

Ожидал, что могут спросить что-то и «по делу», например, обязательно ли забывание — черта плохой памяти. Станислав Ежи Лец писал: «У кого хорошая память, тому легче о многом забывать». И, если спросят, расскажу аудитории интереснейшие новые данные и представления о том, что не «хорошую» или «нехорошую» память надо иметь, а здоровую (!), что защитит нас от трагедий переживаний, происходящих от неспособности забывать психотравмы нашего прошлого. Ожидал, что спросят о том, как личность относится («личность — система отношений»!) к ухудшению внимания и памяти с возрастом. Или о том, какие психологические и социальные оттенки имеет знаменитое «трагедия не в том, что мы стареем, а в том, что мы остаемся молодыми». В общем, ожидал самых разных вопросов, но о памяти. Тем более что в докладах был намеренно сделан акцент на связи между интересом и вниманием, с одной стороны, и запоминанием и хранением следа памяти — с другой, на зависимости воспроизведения следа памяти от эмоционального состояния субъекта в моменты запоминания и воспоминания и т. п.

Но мне не могло прийти в голову то, что я услышал: «Вы говорили о памяти как о системе или о подсистеме?» — спросила пожилая профессор-психолог. Шоб я, профессор, занимавшийся процессами памяти уже много лет, знал, что такое система и подсистема в памяти. Пришлось ответить, что я не знаю, о какой памяти, системе или подсистеме, я рассказывал и вызвал этим неодобрение вопрошавшей.

Следующий вопрос тоже от профессора факультета: «Вы имели в виду память как понятие третьего или четвертого уровня?» Что оставалось ответить? Вопросом на вопрос: «А сколько всего в памяти уровней? И откуда считать, сверху или снизу?».

Третий вопрос добил меня: «Внимание, о котором Вы говорили, подразумевалось как категория или явление?» Шоб я знал разницу?

Нескоро я пришел в себя от этих нокдаунов. Только к концу заседаний осознал, что мы не понимаем друг друга, так как говорим на разных языках (и думаем, соответственно, по-разному). И нелепо здесь, естественно, спрашивать, кто лучше, кто хуже, кто правильно, кто неправильно.

И вообще. Куда я попал? В общество психологов или философов? Практиков или теоретиков-догматиков (кому обязательно нужно уложить живое в прокрустово ложе терминов, догм, абстракций, формул). Да, и философов. В тот момент я подзабыл, что психологический факультет нашего университета «выделился» недавно из философского.

И профессора-психологи (вот почему авторами шибко заковыристых для меня вопросов были как раз пожилые психологи!) еще несколько лет назад были преподавателями философского факультета! Кто не знает, каким затхлым догматизмом были пропитаны лекции и занятия по диамату и истмату на этом факультете! Хорошо еще, что не спрашивали, как марксизм понимает память и что в ней первично и что вторично. Марксистко-ленинские философские корни теперешних психологов не могли не проявиться. Память, внимание, интерес, очки, забытые на носу старичком или старушкой, — такие мелочи для них, загруженных громадьем марксистко-ленинской философии. Вот как просто раскрылся ларчик.

Этот эпизод красноречив не только для демонстрации различий в профессиональном языке, но и для принципиального различия в мышлении (недаром сказано, что мы думаем «на языке»): задававшая вопрос думала о памяти — со всеми ее живыми ее элементами, как запоминание, удержание следа, сохранение, избирательность воспроизведения и т. д. — как об абстрактном теоретическом понятии, которое обязательно нужно уложить в прокрустово ложе каких-то принятых идеологией понятий. Вот оно происхождение, вот где видны корни — философский факультет, значит догмы и схоластика марксизма-ленинизма, без которых нельзя было и шагу ступить хоть в проблеме памяти, хоть в вопросах медицины. Идеологически подкованные «прокрустологи» господствовали тогда повсюду. Все надо было уложить в жесткие рамки, определенные идеологией.

Пример

Нельзя, оказывается, произносить слово «бог» (не говоря уже о выделенном интонацией — как иначе в устной речи — слове «Бог»?).

Памятен эпизод, когда коллега подвергся в присутствии всего начальства жесточайшему публичному разносу в научном (!) институте за то, что осмелился на местном собрании произнести фразу о том, что талант, что тут объяснять, — это от бога. «Неважно, в каком смысле вы имели в виду «бог». Но слово «бог» вы произнесли или нет?», — допрашивали его с пристрастием.

На психологическом факультете было не лучше, а хуже: идеологическое учебное заведение! И такие люди верховодили в научных и учебных «учреждениях», которые «ковали кадры» психологов и врачей. Большинство из них — начальники и сейчас, в конце 90-х. И… вещают о роли церкви, религиозности, духовности в поднятии нравственных устоев общества, в оздоровлении психологического климата среди здоровых и больных. Прозрели? Образумились? Устыдились? Нет, опять приспособились.

Пример

Единственным психологом из профессоров старшего возраста, с кем у меня состоялся после доклада содержательный разговор без догм и теоретизирования (чем не «исключение, которое подтверждает правило»?), оказался Лев Маркович Веккер. Мы сразу нашли общий язык, общие интересы, общие проблемы для обсуждения, хотя мы были из разных «епархий» — он из университетской школы «чистой психологии», я — из медицины. Этот разговор стал своеобразным «знаком судьбы» (не знаю, как такие явления трактует современная наука): только с Л.М.Веккером у нас состоялось продолжение той последокладной беседы. В 1990 году в Вашингтоне после заседания Национальной академии наук, посвященного начинавшейся «Декаде мозга», мы живо и долго обсуждали теперь уже предложенные не мной, а им конкретные проблемы искусственного интеллекта, над которыми он работал в одной из ведущих американских фирм. Хотя и были, естественно, между нами большие различия в подходах, во взглядах на проблемы, в применявшейся научной терминологии и др., мы, как и в Ленинграде, нашли общий язык, достаточный для того, чтобы понимать суть проблем и способов их решений. Разная «кастовая принадлежность» в прошлом нам не мешала.

Мораль примера профессора Л.М.Веккера, по-моему, ясна. Наверно, не случайно, что именно Л.М., немолодой уже человек, кому труднее, чем молодым, переходить в совершенно новую область знаний, тем более такую сложную, как искусственный интеллект, смог успешно работать в совсем другой сфере психологии. Такое наверняка не удалось бы никому из его коллег, мозги которых скованы жесткими путами «категорий», «систем» и «подсистем», другими идеологическими формулами.

Эти эпизоды из научной жизни психологов, по-моему, «говорят о многом, но ничего не доказывают», как считали древние греки.

Система отношений в жизни

Итак, личность — система отношений. Эта формула, думаю, бесспорна. Действительно, как мы знаем из жизни, не из теории, наши представления о личности человека складываются на основании того, каково отношение человека к людям, событиям, предметам, явлениям и т. д. Как человек относится! А не говорит, как относится. «Мы узнаем о том, что человек думает не тогда, когда он говорит нам что он думает, а по его поступкам», — подчеркнул писатель Исаак Башевич Зингер, Нобелевский лауреат по литературе.

Как человек относится к слабым и сильным мира сего, к больным и калекам, к детям и старикам, к родителям и предкам, к прохожему и к пассажиру, к человеку в беде (Friend in need is a friend indeed = Друг в беде — настоящий друг), к «братьям нашим меньшим» — животным, к бедности и к богатству. К природе, культуре, искусству. К своему здоровью и к своей болезни. И, наконец, к лекарствам (почему их надо исключить?) как неотъемлемой части любой цивилизации, любого общества.

Примеры

Сами приходят примеры из услышанного, увиденного, прочитанного. Свободные ассоциации?

«Посмотрите, как он слушает музыку, и сразу поймете, что он за человек», — советовал Антон Рубинштейн. «Поделись улыбкою своей…» — из песни. «Промолчи, — попадешь в первачи», — у Галича. «Ложь — религия рабов и хозяев… Правда — бог свободного человека!» — в «На дне» Горького. А разве «Доброе слово и кошке приятно» у Володина в «Старшей сестре» не про отношение? А у Бабеля в «Короле» разве не о личности Бени говорит его поучающая фраза: «Холоднокровней, Маня, вы не на работе…»? Всюду система отношений! Даже в, казалось бы, незначительном эпизоде — «как в капле воды»

Посмотрите, как человек входит и выходит из метро

На 100-летии В.Н. Мясищева, отмечавшемся в 1993 году в Институте имени В. М. Бехтерева (на фасаде мемориальная доска В.Н.), где В.Н. многие годы работал, возглавлял отделение неврозов и психотерапии, был директором и научным директором, выступил профессор Алексей Александрович Бодалев, давний коллега В.Н. по факультету психологии Ленинградского университета, декан этого факультета, потом декан психологического факультета в Московском университете. А.А. рассказал такой эпизод, красноречивость которого была по достоинству сразу оценена собравшимися.

А.А. договорился с В. встретиться в Москве у выхода со станции «Охотный ряд». Бодалев пришел первым, и через пару минут из метро вышел В.Н. Поздоровавшись, В.Н. с лукавинкой сказал: «Хотите я вам сейчас покажу, как можно легко и быстро определить личность человека? Не надо никаких специальных опросников, шкал, вычислений». Бодалев, естественно, согласился. «Давайте несколько минут постоим и посмотрим, как человеки выходят из метро, — предложил В.Н. — Вон тот, смотрите, высокий, в светлом пальто, распахнул с молодецкой удалью дверь, не придержал ее, даже не взглянул назад. И ведь не спешит. Медленно идет. Если бы за ним шла старушка, или инвалид, или ребенок — наверняка прибил бы. Вот вам и отношение! А вон та модная хмурая дама! Так же. С той лишь разницей, что у нее силенок поменьше. Слева парень в синей куртке. Видите, распахнул дверь не слабее, но… В этом «но» все! Посмотрел быстро назад, чуть придержал дверь и даже слегка улыбнулся старичку, шедшему следом. Вот тебе «отношение», вот тебе и «личность»! Чем не «психологи шутят»? Почему только «физики шутят» и «физики продолжают шутить»?»

Хотя нельзя не согласиться с тем, что, как пишет В.Н. Мясищев (1995, стр. 66), «трудность правильного понимания личности заключается в умении видеть в ней целое, единство частей, в преодолении односторонней трактовки ее…» (курсив мой. — И.Л.), даже в одном поступке может проявляться личность как система отношений. Недаром народная мудрость гласит: «как в капле воды». Разведка — лишь малый эпизод в огромной жизни, но разве не верно, что «хочешь узнать человека, возьми его в разведку». Или у Высоцкого: «Парня в горы… там поймешь, кто такой». Хоть и горы — не вся Земля.

Я мог бы добавить В.Н. Мясищеву «в пару» ( pendant, как говаривал один профессор в нашем институте) маленькое личное наблюдение. Он иногда просил меня делиться моими впечатлениями из серии «психология и жизнь». Мы шутили, что это как бы в компенсацию за отсутствие журнала с таким названием среди «Наука и жизнь», «Химия и жизнь».

Пример

Рассказал бы, как мне, жаворонку, привыкшему вставать до шести утра, всегда слышны раздающиеся с раннего утра хлопки-выстрелы двери нашей лестницы. Первый мощнейший хлопок примерно в половине седьмого. Даже дом пошатнулся. Хоть и старинный, с толщенными стенами, да еще после капремонта. Блокадные бомбежки вокруг него выдерживал. Следующий грохот через 15—20 минут. Чуть слабее, но тоже по рабоче-крестьянски. До восьми, когда мне уходить, прогрохочет дверь еще не один раз. И никто из этих громыхавших не подумает, что в доме может быть больной человек, что пожилые люди страдают плохим сном, иногда лишь к утру засыпают, что малые дети еще не проснулись. Зачем тратить себя на думанье, если можно не думать. Зачем придерживать дверь, если можно и не придерживать. Чтобы выйти, придерживать дверь не надо.

Нет ли в этом эпизоде большего, чем бескультурье, хамство, неуважение к окружающим? Нет ли здесь и отношения к людям, соседям, слабым, малым? Нет ли в этом примере и симптома ограниченности громыхавших? Они ограничены выполнением одного действа — открывания двери, без чего не выйдешь. И, соответственно, одной «мыслью» — открыть дверь. А на большее (и придержать дверь!) их не хватает: они же публика ограниченная. И в этом тоже. И нет ли в этом примере иллюстрации закона о сохранении мозговой энергии? На второй «мысли», на втором действе (придержать дверь) экономят и без того небогатые мозги. Конечно, нельзя — даже в шутку — только по приведенному примеру судить о личности проходивших. Они разные, и другие их поступки тоже иные. Но когда я встречаю этих громыхающих, всматриваюсь в их лица (воистину «лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать» — шутка!), чувствую, какого сорта эта публика. Опросники и интервью мне не нужны. Нет, это не «буря в стакане воды», не «философия на мелком месте». Почему бы не «зреть в корень»? Думаю, что не ошибаюсь, нарочито упрощая оценку, сделанную только по одному поступку. «Как в капле воды»!

Примеры с дверьми — всего лишь, понятно, шутливые упрощения. Но как много они говорят!

У каждого индивидуума, у личности громадное множество разнообразных отношений. К конкретным людям, их поступкам, произнесенным, написанным и припрятанным словам, к разным видам животных, к краскам, цветам, к, простите за прозу жизни, чистоте на лестницах и в лифтах. Отношения эти такие разные, часто противоположные!

Примеры

Одних людей любит, других — терпеть не может. Одну породу собак обожает, другую — не выносит. В овчарке Альфе души не чает, ее сестру Омегу не переносит. Вот тебе и отношение к овчаркам, отношение к животным! При одном из несовершенств человеческой психики, состоящем в склонности обобщать и складывать мнение на основании одного-двух фактов, нескольких черт, многие, даже отнюдь не глупые и знающие люди, имеющие к тому же немалый жизненный опыт, определяют свое мнение о конкретном человеке «на основании» случайных, частных отношений этого человека.

Отношения одного человека, хорошо известно, часто бывают контрастными, говорящими о сути человека прямо противоположное. Добрый это человек или злой? Хорошая это личность или плохая — для меня, для таких людей, как я? Как ни относительно «что такое хорошо и что такое плохо». Вопросы такие в жизни не наивны и не абстрактны. Часто и пациенту, и врачу, и любому человеку надо быстро (когда не до опросников и тестов) определить, с кем имеешь дело. Но ведь большинство из нас, наверно, согласится с тем, как определил Маяковский: «Если бьет дрянной драчун слабого мальчишку…» — ну, что тут возразишь? Нередко по одному или нескольким отношениям (а как же — ведь по ним мы оцениваем личность!) выносят свое суждение о человеке. Забывая, что в каждом из нас гигантская пестрая мозаика самых разных отношений. И при всей пестроте что-то есть главное, что определяет — для нас, для меня — что это за человек. Не приходилось ли вам, читатель, к примеру, слышать: «Он любит собак, заботится о них, значит… хороший человек. Кто любит животных, всегда добрый человек» (по природе нашей психики мы тотчас склонны к обобщению). Или «Как он ухаживает за своими розами! Как бережно их выращивает! Какое у него чувство красоты! Хороший человек!» Сами умножьте примеры. Но… какие другие краски в мозаике его личности? Отношение ли к собакам, к цветам характеризует эту конкретную личность?

«Через колючую проволоку он купил газету у мальчика с «арийской» стороны. Евреям это запрещено. Такое преступление карается смертью. Раздается выстрел, еврей падает. В это время откуда-то прибегает маленькая собачонка. Убийца наклоняется и гладит собачку. Немцы любят животных. Все это происходило на Хлодной улице в XX столетии после Рождества Христова». Это пишет профессор Хиршфельд, узник Варшавского гетто (Марек Яворский «Януш Корчак», изд. Интерпресс, Варшава, 1984, стр. 112). И дальше: «Как-то маленькую еврейскую девочку спросили, кем бы ей хотелось быть. «Мне хотелось бы быть собакой, немцы любят собак, и не надо было бы бояться, что убьют». Кто интересовался биографией Гитлера, знает, что он был вегетарианцем, не выпивал, не курил, очень любил свою овчарку, обожал розы, часами слушал величественную музыку Вагнера на своей вилле в горах… Сколько «отношений», и все такие красивые!

Этих примеров мне лично было достаточно, чтобы сомневаться в характеристике какого-то человека, даваемой на основании одной или нескольких его добрых черт. Даже ярких и однозначно (нарочно — как бы в шутку — использую модное сейчас слово) привлекательных. А что другое? Какие еще примеры его отношений — прежде всего к людям? И в разных ситуациях — на работе (помните, «герой на работе и дьявол дома» и, наоборот, «ангел дома и тиран с подчиненными»?), в походе, на восхождении («…значит, рядом с тобой чужой…»), в разведке. Что он говорит о тебе, когда ты далеко, не можешь встать и доказать, что все сказанное — злонамеренная ложь. Все мы знаем, что отношение и поведение человека не являются устойчивыми раз и навсегда. Они меняются в зависимости от обстановки. Это признано чуть ли не «правилом», а потому вошло и укоренилось в языке: «Молодец среди овец, а среди молодцов сам овца».

А как вы относитесь к…?

Желая побольше узнать о ком-то как о личности, люди задают довольно стандартный вопрос: «Как вы относитесь?» Не осознавая, разумеется, что «личность — это система отношений».

Пример

Мне довелось несколько лет тому назад присутствовать на авторских выступлениях Иосифа Бродского, Булата Окуджавы, других известных поэтов в культурном центре в пригороде Вашингтона. После выступлений в корзину посыпались записочки с вопросами. Я был немало удивлен обилию и разнообразию «Как вы относитесь?» Чего только там не было! Совершенно не относящегося к теме выступления, к самим выступавшим, к поэзии, к авторской песне. Спрашивали «Как вы относитесь?» — и к советским прозаикам, и к Алле Пугачевой, и к Никите Михалкову, и к газете «Аргументы и факты», и к работе Аэрофлота, и к инопланетянам, и к электронной музыке. Нет, здесь не просто «У кого что болит, тот о том и говорит». Здесь Отношение подавай! И я не переставал удивляться долготерпению и любезности выступавших. Они всерьез воспринимали вопросы и посвящали свое время и голосовые связки неформальным ответам. Их отношение к спрашивавшим говорило, по-моему, об их личностях куда больше, чем их отношение к «Аргументам и фактам».

Отношение к лекарствам вообще и к данному лекарству в частности — тоже одна из характеристик личности. В нем проявляется так много других отношений этого человека. Его отношение к знанию, к источнику его знаний о лекарствах и о конкретном лекарстве, к врачу, который назначил это лекарство, к больному, который поделился действием на него этого лекарства, к тому, что такое дорогостоящее (лекарство, костюм, обувь, телевизор, машина, любой продукт) и дешевое, к тому, импортное лекарство или отечественное. Давайте вместе задумаемся над тем, от чего зависит наше отношение к лекарству. Это так интересно! Ведь это и про нас, и «про твоего знакомого» (помните, у Маяковского: «Это не про тебя, а про твоего знакомого», успокаивает он в конце «Клопа»).

Отношение к себе (самооценка)

Значение его трудно переоценить. Самооценка важна для понимания личности как в норме, так и при всех видах патологии.

Самооценка является, наряду со знанием и переживанием болезни, необходимым внутренним условием психической регуляции активности пациента в период лечения его болезни. Значительные расхождения между самооценкой пациента, «идеальным Я» и оценкой его окружающими может быть причиной значимых для пациента внутренних и внешних трудностей. Для врача важно выяснить, насколько совпадают (или не совпадают) представления пациента о своем реальном и «идеальном Я». От этого зависит степень удовлетворенности собой или глубина внутреннего конфликта личности. Известно, что эффективное лечение, в том числе и плацеботерапия, сопровождалось улучшением самооценки.

Отношение к самому себе играет важную роль в генезе неврозов (Мясищев В.Н., 1960)

У больных неврозами самооценка — создание образа самого себя — является одним из главных способов, с помощью которых больной старается избавиться от своих конфликтов (Хорни К., 1993, 1997). Два других способа — вытеснение определенных влечений личности с предоставлением преимуществ их противоположностям и установление такой дистанции между личностью невротика и окружающими его людьми, что конфликты перестают действовать.

Создаваемый невротиком образ самого себя, который, как он верит, соответствует тому, чем он является на самом деле, или который, как он чувствует, соответствует тому, чем он может или обязан быть. Такой образ, осознаваемый или бессознательный, всегда в значительной степени удален от реальности, хотя оказываемое им влияние на жизнь невротика вполне реально. В частности, он влияет на отношение невротика к своей болезни и, соответственно, на то, как он воспринимает назначенное лечение, в частности, лекарственное.

Идеализированный образ себя во всех своих существенных чертах, считает Хорни, является бессознательным феноменом. Идеализированный образ изменяет отношение невротика к себе, варьирует от индивида к индивиду и зависит большей частью от центра его интересов. Если центр смещен в сторону реального «Я», которое в сравнении с идеализированным образом кажется весьма презренным, то на передний план выдвигается самоунизительная критика.

Пониженное по сравнению с нормой самоуважение больных неврозами подтверждается при исследовании вербальными тестами, клиническими методами, цветовым тестом отношения (см. Эткинд А. М., 1980). Ассоциации больными себя с определенными цветами до некоторой степени связаны с их вербальным самоуважением. Пациенты, ассоциирующие себя с красным и фиолетовым цветом набора Люшера, обладают большим самоуважением, чем те, кто ассоциирует себя с синим и черным цветом (остальные цвета занимают промежуточное положение). Средние величины рангов предпочитаемых цветов у невротиков были 3,45, у здоровых лиц 2,44. Исследуя вероятность связи между предпочтением цвета и плацебо-реактивностью, мы высчитывали те же величины для плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов (Лапин И.П., 1990)

Ассоциациям с цветом мы придаем особое внимание, так как в нашей монографии много места уделено соотношениям выбора цвета и личностным характеристикам здоровых и больных (см. ниже).

Если, по Хорни, интерес пациента сосредоточен на расхождении между идеализированным образом и его действительным «Я», тогда все, в чем он отдает отчет и что доступно его наблюдению, это его непрерывные попытки построить мост, чтобы устранить данное расхождение. В глубине души он убежден в своем внутреннем совершенстве, где и наивно «нарцисстическая» личность, но вступает в противоречие с этим убеждением, потому что он верит, что в действительности он мог быть более совершенным, если бы только был более строг к самому себе, более контролируем, более бдителен, более осмотрителен. Хорни ссылается на Фрейда, который считал, что глубокое отношение к себе типа «нарциссизма» является одним из самых серьезных препятствий при терапии. Можно добавить, что не только психотерапии, но и фармакотерапии, потому что такое отношение к себе переоценивает свои возможности в помощи самому себе и недооценивает возможности помощи извне, в частности, с помощью психотропных препаратов.

У больных шизофренией в связи с задачами семейной психотерапии были исследованы (Черниловская И.М., Костерева В.Я., 1973) внутрисемейные отношения, в частности соотношение самооценки больных и предполагаемой оценки со стороны родителей. По результатам исследования выделены три типа субъективных позиций больного к каждому из родителей. 1) Конфликтная позиция больного — когда предполагаемые оценки родителей значительно ниже профиля самооценки. 2) Односторонне-уравновешенная позиция больного — когда предполагаемая оценка одного из родителей приближается к самооценке. 3) Уравновешенная позиция больного — когда предполагаемая оценка родителей приближается к самооценке больного (в эту группу условно включили также и те случаи, где ожидаемая оценка выше самооценки).

От позиции больного в семье, от его отношения к каждому члену семьи, определяемых в значительной степени соотношением самооценки и оценки пациента родителями, зависит и успех амбулаторной поддерживающей фармакотерапии, часть которого составляет семейный (родительский) плацебо-эффект (см. ниже)

У больных алкоголизмом от самооценки и отношения к своей болезни в основном зависит установка на трезвость, успех лечения и в последующем длительность и качество ремиссий.

При алкоголизме в структуре конфликта в начале этапа становления ремиссии наибольшее значение имели отношения к себе, свободному времени, независимости и чувству вины (Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., 1996). Анализ результатов исследований позволил сделать вывод, что основным конфликтообразующим фактором у больных алкоголизмом является расхождение между реальным и идеальным образами «Я» и лиц ближайшего окружения. Наиболее отчетливая динамика при становлении ремиссии в процессе терапии наблюдалась по понятию «Я».

Больные алкоголизмом второй стадии после купирования алкогольного абстинентного синдрома исследованы с помощью экспериментально-психологической методики семантического дифференциала для определения самооценки и оценки лечащего врача при поступлении и перед выпиской (Николаенко В. Н., 1980). Использовались три шкалы методики — факторы «потентности» (П), «валентности» (В), «активности» (А). Высокие значения «П» (доминирование — подчиненность) показывают стремление к доминированию, авторитетность, лидерские наклонности. Фактор «В» (симпатия — антипатия) свидетельствует об эмоциональной приемлемости и социальной интеграции или наоборот — о неприятии, отвержении и пренебрежении. Фактор «А» отражает такие черты поведения, как спокойствие-беспокойство, уравновешенность-неуравновешенность.

По самооценкам и оценкам врача больные распределились по трем группам.

В первой группе были начальные низкие самооценки в основном по факторам «В» и «П», высокие оценки по всем трем факторам своих лечащих врачей. К концу лечения самооценка возросла по всем трем факторам, в то время как окончательное мнение о лечащем враче стало ниже начального. По отношению к своему заболеванию (степень выраженности анозогнозии) и по установкам на лечение и трезвость эта группа больных тоже была неоднородной. В первой подгруппе с критикой к своему заболеванию, положительной установкой на вид специфического лечения (имплантация дисульфирама) и реальной установкой на трезвость катамнез установил стойкость ремиссий, продолжавшихся год и дольше. Во второй подгруппе к моменту выписки не удалось выработать правильной установки, критика сохранялась на формальном уровне. Больные этой подгруппы не стремились к установлению контакта с врачом, уклонялись от обсуждения алкогольной тематики и се- мейно-производственных конфликтов, считая их «полезными» для себя. Основные надежды больные возлагали на медикаментозное лечение. Это нашло отражение в возросшей к моменту выписки самооценке больных и в снижении «авторитета» врача. У большинства больных этой подгруппы в первые же месяцы после выписки наблюдался рецидив заболевания.

Во второй группе больные характеризовались низкой самооценкой и оценкой лечащего врача по факторам «П» и «В». Перед выпиской у этих больных отмечен рост самооценок и оценок врача по всем трем факторам. С больными этой группы быстро устанавливался психотерапевтический контакт, создавалась атмосфера доверия, что способствовало преодолению анозогнозии, формированию реальной установки на трезвость. Больные осознавали, что хороший контакт с врачом является необходимым условием лечения и что сохранение контакта поможет преодолевать трудности «трезвого» образа жизни. Катамнезы показали устойчивость ремиссий (год и более).

Третью группу составили больные, отличавшиеся от других высокими начальными самооценками и столь же высокими оценками лечащего врача. К концу лечения у этих больных оценки себя и врача снизились по всем трем факторам. Все больные имели стойкую анозогнозию, не поддававшуюся коррекции. Психотерапевтический контакт был затруднен, из-за чего не удалось изменить отношение к злоупотреблению алкоголя и выработать установку на воздержание. Любое медикаментозное назначение воспринималось больными как проявление директивности в поведении врача. У половины больных этой группы в первые месяцы после выписки произошел рецидив заболевания.

Данное исследование показало продуктивность сопоставления самооценки больных с их оценкой врача и с результативностью терапии.

Коммуникация «пациент-врач»

Нельзя не согласиться с вечной истиной, вновь постулированной недавно («Врач-пациент. Общение и взаимодействия» — ВОЗ. — Женева. — 1996. — 55 с.), что «краеугольный камень хорошей медицинской практики — коммуникации врач — пациент». В этом же источнике подчеркивается и то, что «эффективные взаимодействия и общение (коммуникации) в системе «врач — пациент» представляют собой центральное звено для достижения удовлетворенности врача и больного лечебным процессом, для клинической компетентности врача, а также оказывают решающее влияние на результаты лечения». Воистину верно, что «чем лучше коммуникации, тем больше возрастает согласие пациента следовать плану лечения», что «тренировка коммуникационных навыков оказывает положительное влияние на согласие пациента принимать назначенное ему лекарственное средство» и что «нежелание следовать назначенному лечению — одна из наиболее серьезных проблем в медицине». Несомненно и то, что «эффективные коммуникации вносят свой вклад в клиническую компетентность врача и его чувство уверенности в себе».

Хорошая коммуникация «пациент — врач», подчеркивал один из ведущих психиатров Финляндии профессор Kalle Achte (1983), не может рассматриваться только как интуитивный дар, так как это профессиональное умение, мастерство, которому можно научить и которому можно научиться. В. М. Карасик (1965) так характеризовал науку: то, чему можно научить и чему можно научиться. К. Achtee обращает внимание на некоторые моменты, значение которых, по его мнению, недооценивается в общении врача с пациентом. К ним он относит развитие в процессе хронического заболевания депрессии, чувств никчемности и вины. Неизлечимые заболевания часто сопровождаются чувством безнадежности и беспомощности.

Много важного для понимания пациента упускается из-за недостаточного внимания к невербальным проявлениям психологических состояний психически больных ( Ellgring Н., 1986). Предлагается документировать с помощью видеокамеры мимику, жесты, интонации больных подобно тому, как в истории болезни фиксируются высказывания пациентов. Как не вспомнить классическую богатую информацией и иллюстрациями книгу Karl Leonhard (1968) о выразительности человеческой мимики, жестов и голоса и ее ресурсов в понимании душевного мира здоровых людей и психически больных.

Болезнь часто сопровождается «регрессией» — возвратом к ранним формам эмоционального удовлетворения. Это часто проявляется повышенной возбудимостью и раздражительностью. Пациент в стадии «регрессии» напоминает ребенка, он более открыт для внушения, что нельзя не использовать во благо его в процессе общения.

Существуют многочисленные подходы к этой проблеме представителей разных специальностей, от культурологии до деонтологии, психологии и психотерапии. При любом подходе в центре проблемы стоит личность пациента и врача.

Немаловажное значение имеют исследования воздействия психотропных препаратов на коммуникацию «пациент — врач» ( Defons Е. et al., 1986).

Культурологический подход (Козлов В. П., Поплинский Ю. К., 1983)

Онтологический аспект медицины, подчеркивают авторы, можно выяснить только при рассмотрении ее как категории культуры, так как идеи и практическая сторона медицины органично входят как составная часть в систему «культура», понимаемую как совокупность всех продуктов человеческой деятельности. С точки зрения методики изучения, считают авторы, необходимо учитывать, что психологическое своеобразие отношений врача и больного в значительной степени определяется тем, что они складываются в процессе специфической в ролевом смысле закрепленной коммуникации. Прототип психологической модели «врач — пациент» выявляется на анализе материалов архаических обществ и обществ ранних цивилизаций (древневосточных, африканских, античных).

Изучение развития социальной и культурной семантики самого понятия целитель, врач, рассмотрение материалов, относящихся к древним врачам-жрецам, шаманам Сибири и Азии, колдунам-целителям Африки, прослеживание генезиса врачебных культов и их развития в сторону образования профессиональных групп вплоть до возникновения средневековых корпораций и цехов показывает, что дистанция (особенно в психологическом плане) выкристаллизовалась уже на самых архаических этапах существования этой пары «врач — больной».

Категория дистанции, определяемая на эмпирическом уровне как немотивированная, становится закономерной в контексте культурологии, ибо сама профессиональная кастовость и определенная сакрализованность деятельности целителя-врача в человеческом обществе определяет психологическую и историческую закономерность дистанции. Диалектичность дуальной позиции «врач — больной» проявляется в том, что ее оборотной стороной является неразделимая спаянность обоих компонентов пары.

Ведущее значение категории «дистанция» объясняется ролевым распределением функций в коммуникации обоих членов пары.

Возможно, что сглаживание дистанции между врачом и пациентом, нередко наблюдаемое в случаях, когда врач становится особенно близким пациенту в силу эмпатии, взаимопонимания, теплоты, неформальному интересу к жизни пациента в семье и на работе, начинает уже играть отрицательную роль (достоинство продолжается в недостаток): как профессионал врач становится менее авторитетным для больного, даже для такого, который видит «идеального» врача не директивным, а теплым, не дистанцированным.

Отношение пациента к врачу.

«Идеальный врач»

Взаимоотношения врача и больного в процессе лечения, вопросы медицинской этики представляют особый аспект медицинской деонтологии (Мягер В.К., Головнева И.С., 1983).

Исследовали с помощью специальной анкеты для врачей и «методики оценочного конструирования» для пациентов 90 врачей различных специальностей и 300 больных. В эмоциональном реагировании больных доверчивость считали значимой 78 врачей, откровенность— 69, активность — 63, уверенность в себе — 41, внушаемость — 41, решительность — 24, потребность в контактах — 22 врача.

Наблюдалось нарастание сходных качеств между образами лечащего и «идеального» врача по мере удлинения срока пребывания больного в клинике. При этом в описание идеального врача, каким он представляется больному в конце лечения, включаются некоторые качества, первоначально присутствующие лишь в характеристике лечащего врача. Малая степень сходства между обликом идеального и лечащего врача на всем протяжении пребывания в клинике может отражать невысокое качество общения с врачом и неудовлетворенность лечением.

В хирургическом отделении у больных в первую неделю пребывания выявлено совпадение только четырех характеристик в эталоне и в лечащем враче — образ врача более человечен и мягок, чем его идеал, образ эталона недостаточно конкретен, расплывчат. У больных, находившихся в отделении свыше недели, образы лечащего и идеального врача более сходны (совпадение семи характеристик из десяти). Изменяется и представление об идеальном враче: к стереотипу хирурга как «сильного человека» прибавляются эмпатические черты лечащего врача.

В терапевтическом отделении у больных в первые дни пребывания образы идеального и лечащего врача мало похожи (совпадают лишь 3 характеристики из 11). Они различаются и в последующем. Черты лечащего врача остаются нечеткими, но проявляются и отрицательные характеристики. Это свидетельствует о низком качестве коммуникации «врач — больной» и может отражать недостаточно хороший психологический климат в отделении.

В травматологическом отделении образы идеального и лечащего врача сближались в процессе лечения, но травматолог, несмотря на свою хирургическую специальность, в глазах больных менее стеничная личность, чем хирург.

В неврологическом отделении отмечено независимо от срока пребывания большое совпадение характеристик лечащего врача и эталона (5—6 сходных качеств), при этом оценки больными лечащего врача более единодушны. Эталон невропатолога («идеальный» невропатолог): внимательность, чувство долга, увлеченность работой, спокойствие, ум, тактичность.

У больных с разными формами шизофрении с помощью методики семантического дифференциала удалось установить (Горелик Б.М., 1973) эмотивное, часто скрытое для самого себя отношение к тому или иному субъекту. Больные высказывали свое отношение к четырем понятиям: «мой лечащий врач», «идеальный врач или эталон врача», «мое настоящее я (самооценка)» и «я глазами врача (ожидаемая оценка)». Анализ распределения средних величин по факторам полярного профиля показал предпочтительный выбор черт, относимых к морально-этическим характеристикам, по сравнению с чертами, входящими в характеристику поведения и особенностей темперамента.

В «эталоне врача» больные выделяли также фактор ценности (но с более высоким значением) и фактор силы.

Более низкая оценка лечащего врача по сравнению с «идеальным врачом» происходила, по-видимому, за счет несовпадений по факторам силы и активности. Интересно, что лечащий врач оказывался для больного близким к идеалу и далеким от самого себя.

Если большинство больных считает себя вполне приемлемыми для врача (фактор ценности по семантическому дифференциалу, морально-этическая характеристика по полярному профилю), то, вероятно, в нарушениях контакта имеются черты, определяющие силу и активность (поведение и темперамент по полярному профилю).

Результаты, полученные с помощью методики незаконченных предложений, позволили выделить следующие характеристики отношения к врачу: 1) всеми больными высоко оцениваются в первую очередь морально- этические черты личности врача; 2) никто из больных не оценивает профессиональных качеств; 3) почти никто не оценивает интеллектуальных и физических качеств. Большинство больных оценивают как положительную характеристику взаимопонимание и доверие, иногда даже идентифицируя себя с врачом.

Образ «идеального психотерапевта», проводящего сеансы групповой психотерапии, в глазах больных неврозами и психозами характеризовался следующими показателями (Бажин Е.Ф., Цветков Г. Н., 1979): по фактору «В» (валентности) — 2,3, по фактору «П» (потентности) — 1,86, что дало основания считать, что больные, вероятно, хотят видеть в психотерапевте личность эмоционально приемлемую, отзывчивую, но умеренно доминирующую.

Больные алкоголизмом по сравнению с пациентами других нозологических групп ориентируются на несколько иной образ «идеального психотерапевта». При том же уровне эмоциональной приемлемости и привлекательности он отличается сравнительно большей директивностью. Вероятно, такая ориентация больных алкоголизмом создает их установку на «сильного», то есть доминирующего, авторитетного, властного психотерапевта, в какой-то мере освобождающего от их собственной инициативы и ответственности.

Взаимные оценки больных алкоголизмом, больных наркоманией, врачей-наркологов и медицинских психологов исследованы наряду с представлениями этих больных об образе «идеального» психотерапевта. Установлено (Гузиков Б.М. и соавторы, 1991), что для больных алкоголизмом и наркоманиями в психотерапевте главное — доброта, человечность, терпение. Врачи-наркологи и медицинские психологи характеризовали как необходимые, в первую очередь для успешной работы психотерапевта, прежде всего «профессиональные» качества», а «человеческие» качества, на необходимость которых у врачей настаивали больные, не получили в ответах врачей широкого распространения. Это может служить косвенным подтверждением наметившейся тенденции к рационализму, холодности, резкости, эгоизму — признакам наклонностей «коллективного» образа психотерапевта, полученному при обследовании врачей и психологов с помощью проективной методики.

При сопоставлении черт, характеризующих образ больного алкоголизмом, было установлено существенное расхождение в том, как видят себя больные и какими видят их врачи и медицинские психологи. Ни один из участвовавших в обследовании врачей не отказался признать наличие «специфических» черт личности больных алкоголизмом, и характеристики были в основном негативного содержания, совпадающие в целом с мнением о больном алкоголизмом, которое бытует в среде работников наркологических учреждений. Больной алкоголизмом для большинства врачей «лжив, без чувства долга, эмоционально неустойчивый субъект с низкой критичностью, сниженным интеллектуальным уровнем и ущербный в морально-нравственном отношении». Больные наркоманиями отмечают в характеристике больного алкоголизмом его раздражительность, агрессивность, самообвинение, апатию. Больные алкоголизмом выделяют у больных наркоманиями хитрость, ум, нервозность, раздражительность, изворотливость.

Однозначных данных по образу больного наркоманией при обследовании наркоманических пациентов не получено. В буквальном смысле эти больные говорят одно, пишут другое, в данные проективной методики показывают третье. Почти все интервьюированные больные наркоманией выделяли такие характеристики больного, как скрытность, богатый духовный мир, доброту, честность. По их мнению, больные наркоманией лучше здоровых людей, если бы не сложности с добыванием наркотика, которые озлобляют их и настраивают общественное мнение против них. Свой «образ больного» больные наркоманией относили к типу личности, для которой доминирующей чертой является склонность к демонстративности, «быть на виду». Вероятно, именно эта черта и является косвенным подтверждением мнения о собственной исключительности этих больных.

Многие из принявших участие в исследовании врачей не видели существенной разницы между больными алкоголизмом и неалкогольными наркоманиями, разве что последним приписывалась еще и асоциальность.

Внешний облик врача

Образ «идеального врача» не ограничен только личностными и профессиональными качествами. Немаловажное значение для пациента имеет и внешний облик врача. Специальные опросы в нескольких европейских странах выясняли у больных разными заболеваниями, женщин и мужчин, молодых и пожилых, какие внешние данные (сейчас их часто называют словом «имидж») больше сочетаются с образом «идеального врача». Наиболее часто это мужчины 40—60 лет, выше среднего роста, с бородкой клинышком, в строгом темном костюме, с неярким галстуком, в очках, медленно, негромко и внятно говорящие, пристально смотрящие на пациента, внимательно его слушающие. Для врача-женщины большинство опрошенных отвергают джинсы, одежду, которая велика не по размеру, спортивную обувь, яркую косметику, скороговорку и громкую речь.

Врачу часто приходится принимать во внимание такие «ожидания» пациентов, соответствовать им во благу пациенту, даже если они не соответствуют личному вкусу и моде.

Пример

Отличный пример подарил нам, молодым врачам, профессор Александр Моисеевич Раскин в эндокринологическом отделении Института акушерства и гинекологии Академии медицинских наук СССР на Менделеевской линии Васильевского острова. Так институт тогда, в 60-е годы, официально назывался. Но все, буквально все — сотрудники, пациентки института, женщины, обращавшиеся туда за консультациями, да и все население города (а может, и страны) — называли его Институтом Отта. И всегда было отрадно на душе, что не порушена справедливость и продолжает жить глубинная благодарность создателю института, выдающемуся врачу и ученому конца прошлого — начала нынешнего века профессору Дмитрию Оскаровичу Отту. Не выбила пропаганда большевиков и коммунистов это славное имя из памяти людей. Это не единичный пример. Народ продолжал все годы после революции называть гастроном на Невском проспекте Елисеевским, хотя официально этой фамилии не было ни на одной вывеске, ни в одной газете. В 90-е годы славные имена Д. О. Отта и купцов Елисеевых, как и многих других (далеко не всех!), были возвращены их детищам.

Пример покойного А. М. Раскина (светлая ему память!) состоял в том, что, когда мы, ученики и сотрудники знаменитого эндокринолога профессора Василия Гавриловича Баранова, сидели в знойный летний день в лаборатории, где были настежь раскрыты окна, в футболках и распахнутых рубашках, А. М. вдруг вышел в другую комнату и вернулся в белой рубашке, с галстуком, в свежем белом халате. Нашему удивлению не было предела — в такую жарищу повязать галстук?! — «Иду к больным. Не удивляйтесь. Это нужно не мне. Ради больных. Придется потерпеть. Врач-с!»

Белый халат! Белоснежный халат! Можно ли что-нибудь возразить против этого «символа» медиков?

«Честь этого мундира» складывалась веками. Казалось бы, белый халат у всех безоговорочно ассоциируется с обликом врача, медсестры, медицинского работника. Оказалось, что этот «символ» не везде и не всегда встречает однозначную оценку.

Пример

Мне довелось не один раз видеть в 90-е годы в нескольких больницах Вашингтона и соседнего штата Мэрилэнд, что лечащие врачи и врачи-консультанты, а также посетители больных проходят в отделения и даже в палаты, даже нейрохирургического отделения без халата. Коллеги на мое недоумение ответили, что, да, белый халат мешает естественному общению с пациентом, он как бы подчеркивает, что пациент попал в иной мир, изолирован из своего обычного образа жизни, где с ним общаются люди в обычной неофициальной гражданской одежде. А как с асептикой? Она обеспечивается тщательной многоразовой в сутки уборкой с использованием современных средств дезинфекции, микробиологическим контролем помещений, а не белым халатом. Что ж, в каждом монастыре свои порядки.

Но есть и другая «подкладка» («оборотная сторона медали») и у белого медицинского халата. Описан ( Paran Е. et al., 1993; Millar J. A., Isles C. G., Lever A. F., 1995) особый вид реакции на белый халат — подъем артериального давления при первых измерениях (« white- coat» pressor response). Когда пациент входит, особенно в первый раз, в кабинет врача в поликлинике, или когда артериальное давление измеряют впервые, или после долгого перерыва в палате или в приемном покое, регистрируют более высокие значения давления, чем в дальнейшем, после того, как оно стабилизируется. У пациенток подъем давления бывает выше, чем у пациентов. При измерении медсестрами больше, чем при измерении врачами. Реакция пациентов на сообщаемые им «завышенные» цифры артериального давления часто бывает настолько значительной и потенциально опасной, что требует обязательной психотерапевтической коррекции.

Есть данные о кратковременном снижении артериального давления у амбулаторных больных после приема плацебо ( Doyle А. Е., 1983). Однако в большинстве испытаний не установлено длительного и достоверного плацебо-эффекта ( Mancia G. et al., 1995). Таким образом, воздействие самой процедуры измерения давления, волнение, ожидание результата оказались более сильными, чем прием «лекарства» (плацебо).

Отношение к болезни

Известно, что у каждого человека есть свое представление о собственном заболевании. В соответствии с этим представлением пациент и относится к необходимости лечения вообще и к выбору пути и способа лечения. Редко кто из врачей не пользуется, по крайней мере в разговорах, понятием «внутренняя картина болезни», предложенным А.Р.Лурия (1939).

Внутренняя картина болезни

К внутренней картине болезни, по определению А.Р.Лурия, относится все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений, его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах». Внутреннюю картину болезни, по А.Р.Лурия, создают три фактора: личность пациента, болезнь, окружающая микросоциальная среда. Соотношение этих факторов постоянно изменяется в процессе болезни. От черт личности зависит непризнание себя больным (анозогнозия) или, напротив, признание здоровым человеком себя больным. Внутренняя картина болезни складывается из интеллектуального, эмоционального (переживания и ощущения) и поведенческого компонентов.

Естественно, что, как и в других оценках, могут быть крайности: переоценка и недооценка, гипердиагностика и гиподиагностика. В данном случае в самооценке здоровья и болезни. Ипохондрическое расстройство (по МКБ-10 — F45.2), основным признаком которого, по определению, является постоянная озабоченность возможностью заболевания одним или более тяжелым и прогрессирующим соматическим расстройством, как известно, сопровождается «фармакофильным» профилем интересов и поведения, включающее и самолечение.

Опрос большого количества женщин — мусульманского, индуистского, иудейского и христианского (белокожих и чернокожих) вероисповедания, проведенный в Лондоне, установил ( Loewenthal, Cinnirella, 1997), что все они считают шизофрению заболеванием, резко отличающимся от депрессии и обязательно требующим решительных мер, например лекарств и колдунов. Депрессию большинство опрошенных считали болезнью, связанную в основном с религиозной судьбой молитвой. К лекарствам как средствам лечения депрессии отношение было недоверчивым. Оценка возможностей психотерапии была более разнородной. Большинство считало главными условиями успеха психотерапии особую «стигму» у психотерапевта и «понимание» им их проблем. Общественное сознание, основанное на преданном членстве в религиозных и культурных группах, признали важным фактором, определяющим положительное отношение к психофармакотерапии и психотерапии, как и к другим методам лечения.

Недавно создана компьютерная психодиагностика типа отношения к болезни (ТОБОЛ). Программа представляет собой компьютерную версию оригинальной методики для психологической диагностики ТОБОЛ, разработанной в лаборатории медицинской психологии института им. В. М. Бехтерева в 1986 г. (Вассерман Л.И. и соавторы, 1996). Специализированный опросник разработан для определения так называемых личностных психотерапевтических «мишеней», основываясь на которых возможна дальнейшая коррекция неадекватных реакций личности на болезнь и состояния дезадаптации в связи с болезнью. С помощью такой методики подсчитывают 12 шкальных оценок, соответственно 12-ти ТОБОЛ: гармоничный, эргопатичный, анозогнозический, тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический, сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический. Одной из самых увлекающих задач представляется определение вероятной связи между ТОБОЛ и величиной и характером (положительный, отрицательный, микст) плацебо-эффекта у больных разными заболеваниями.

Представления пациентов о своем заболевании являются фактором, определяющим согласие с психотерапией (Foulkes Е.P. et al., 1986).

Психологическая защита

Под ней подразумевают механизмы интрапсихической адаптации на неосознаваемом уровне (Безносюк Е. В., Соколова Е. Д., 1997), что имеет первостепенное значение для отношения личности к болезни. Эти психические механизмы направлены на лучшее приспособление в разнообразных ситуациях за счет уменьшения или устранения тревоги, улучшения самочувствия, восстановления и повышения самооценки, смены мотивов. Различают (см. Безносюк Е. В., Соколова Е. Д., 1997) 9 основных форм психологической защиты: вытеснение, замещение, рационализация, проекция, соматизация, реактивное образование, сублимация, регрессия и отрицание. Подробное рассмотрение их здесь, понятно, излишне. Примеры каждой из форм психологической защиты хорошо известны, их можно найти в соответствующих источниках. В формировании отношения к болезни принимают участие практически все механизмы защиты, но соотношение их и удельный вес какого-то одного механизма бывают у различных индивидуумов и у одного пациента в различные периоды жизни и болезни неодинаковыми. Врач, назначая пациенту лекарство и прогнозируя лечебный эффект, не может не учитывать психологические механизмы защиты. Например, защита в форме соматизации, когда, особенно в тяжелых формах, у пациента возникает преувеличенное внимание к своему состоянию, тяжесть болезни переоценивается; пациент стремится получить выгоду от своего заболевания: привлечь к себе больше внимание родных и близких, уменьшить их требования к себе. Может сформироваться ипохондрический синдром. В таких случаях можно заранее предсказать установку пациента на беспомощность, неверие в положительный результат всякой помощи, в том числе и лекарственной, меньшую эффективность фармакотерапии. Такие пациенты нередко становятся отрицательными плацебо-реакторами (см. ниже). Во многом противоположная ситуация складывается в случае преобладания отрицания среди механизмов психологической защиты. Пациент подсознательно отрицает или заболевание в целом или свое состояние в данный момент. Это не может не сказываться на отношении к лекарственному лечению, которое воспринимается как ненужное, ошибочное, напрасное. Вероятно, что и положительный плацебо-эффект может быть минимальным.

В соответствии с концепцией внутренней картины болезни отношение больного к собственному заболеванию характеризуется двумя противоположными позициями — гипернозогнозией с высокой значимостью переживания неблагополучия и гипонозогнозией с нивелировкой значимости (Смулевич А.Б., Сыркин A.Л, 1994).

Гипернозогнозия, из-за которой пациенты особенно тяжело переживают опасность своему здоровью и благополучию, больше, чем само заболевание, определяет реактивные состояния — психогении. Так, психогении составляют 84% всех психических расстройств, формирующихся у больных с ишемической болезнью сердца (Смулевич А. Б., Сыркин A. Л, 1994). Пациенты с гипернозогнозией особенно часто пополняют ряды фарма- кофилов — они проявляют повышенную активность в поисках лекарств, эффективных при их заболеваниях.

Противоположная картина наблюдается у пациентов с гипонозогнозией. они недооценивают свое заболевание и состояние и, соответственно, игнорируют лечебные назначения, в том числе и прописанные лекарства, нередко от- называются от приема лекарств, не заявляя прямо об этом врачу, чтобы не портить с ним отношения.

Анозогнозия — отрицание своего заболевания представляет собой труднейшую преграду для лечения любого заболевания. Какое может быть согласие ( compliance) у пациента принимать лекарства, участвовать в групповой или индивидуальной психотерапии, если он считает, что не болен, что врачи, семья, окружающие упорно заблуждаются, признавая его больным?

В лечении алкоголизма типичная для этого заболевания анозогнозия — одна из главных трудностей. Ее преодоление — важнейшая задача лечения алкоголизма (Лyкомский И.И., 1963; Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., 1996), в частности, профилактики рецидивов (Рыбакова Т.Г., 1991), в том числе при раннем алкоголизме подростков (Сидоров П.И., 1991). Групповая психотерапия при алкоголизме направлена в значительной мере на преодоление анозогнозии (Бокий И.В., Гузиков Б.М., 1979).

Формирование анозогнозии при алкоголизме связывают с разнообразными причинами (Рыбакова Т.Г., 1991)

Так, ее рассматривают как проявление механизмов психологической защиты, как симптом психоорганического синдрома, развивающегося в процессе алкогольной болезни, как следствие аффективных нарушений и деперсонализации, алкогольных изменений личности.

Вне зависимости от того, с чем связывают развитие анозогнозии при алкоголизме, преодоление ее, считают практически все авторы, — ключ к успеху любого лечения этого заболевания.

Известно, как авторитет врача, его репутация важны для отношения пациента к назначаемому врачом лекарству и вообще любого средства лечения (диеты, лечебной физкультуры, физиотерапевтических процедур, операций и др.).

 Оставить комментарий в ЖЖ


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ