Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Изяслав Лапин. Личность и лекарство. 7

ЛЕКЦИЯ 7

Реабилитация больных и психологические компоненты фармакотерапии

Роль плацебо-эффекта в реабилитации психически больных специально отмечена в литературе (Лапин И. П., 1989). Одним из принципов современной реабилитации психически больных является единство психосоциальных и биологических методов воздействия (Кабанов М. М., 1985). Психологическим компонентам фармакотерапии в процессе реабилитации принадлежит особое место, поскольку современное понимание процесса реабилитации (Кабанов М. М., 1985) неразрывно связано с «личностным подходом», требует всестороннего не только психопатологического, но и психологического анализа больного — его систем отношений, особенностей общения и разных видов деятельности. Плацебо признано важным приемом в исследовании процесса реабилитации (Basmahan J., 1978).

Самолечение

В последние годы размер самолечения резко увеличился, и это требует расширения знаний о лекарствах вообще и о проблеме «психика и лекарства» среди врачей, фармацевтов, населения. Вопреки популярнейшему многие годы призыву санитарного просвещения: «Не занимайтесь самолечением! Обращайтесь к врачу!» самолечение растет во всех странах. Этой проблеме спе­циально посвящено два номера журнала «Pharmedicum» (Информация для врачей и фармацевтов)» — 1994, вып. 1 и 1995, вып. 4. Самолечение стало неотъемлемой частью современного медицинского обслуживания, что вызвано тем, что системы здравоохранения и социального страхования, в том числе обеспечение лекарствами, переживают во всех странах возрастающие финансовые трудности, которые ограничивают применение новейших технических методов и дорогостоящих лекарств, а также тем, что растет процент пожилых людей в населении. Среди них, как отмечено выше, особенно много фармакофилов, и это создает дополнительные трудности в обеспечении лекарствами.

Рост самолечения, как недавно подчеркнуто (Зайдшек М., 1994), связан с социальным совершенствованием общества, когда гражданин желает самостоятельно и независимо определять и формировать свои жизненные обстоятельства. И, естественно, нельзя отказать индивидууму в праве самому себе помогать и лекарствами. Уместно вспомнить: «Человек, помоги себе сам». Этому принципу во все времена следовало множество людей, в том числе и великих, например Бетховен и Скрябин.

Наиболее частыми симптомами при обращении к самолечению, по статистике ФРГ в 1992 году, были легкое недомогание, симптомы простуды: насморк, кашель, головная боль, а также диспепсические явления, тревожное беспокойство, нарушения сна (статистика, опубликованная в журнале «Pharmedicum», 1994, вып. 1). Из всех, выданных в аптеках Германии в 1995 году упаковок, 35% отпускались без рецептов, то есть для самолечения (Штюрцбехер К., 1995), в Польше — 35%, Венгрии — свыше 20%, Чехии — 15%. При таком масштабе самолечения возрастает как ответственность врачей и фармацевтов за разъяснение населению возможностей и пределов самолечения, мер по предупреждению осложнений, так и «информационное» и «психотерапевтическое» общение с пациентами. Повышаются и требования к рекламе как источнику информации, а также к вкладышу-инструкции в упаковках.

Нельзя не согласиться с заключением крупнейшего авторитета практики и теории лекарственного лечения академика Российской академии медицинских наук профессора М.Д. Машковского, автора настольного справочника врачей страны «Лекарственные средства», переиздаваемого десятки лет, что с расширением самолечения и безрецептурного отпуска лекарств может произойти изменение соотношения польза/риск в сторону последнего (Машковский М. Д., 1996).

Анамнез жизни и лекарственный анамнез

Врачи, собирая анамнез у больного, чаще всего концентрируют внимание на событиях жизни, которые могут иметь отношение к данному заболеванию, и на пе­ренесенных заболеваниях, включая теперешнее (anamneis morbi), и лишь мельком спрашивают больного, что, когда, как долго, с каким успехом, с какими осложнениями он принимал раньше из лекарств. Исключение составляют, по-видимому, анестезиологи, подробно собирающие сведения и о конкретных препаратах, и о непереносимости лекарств вообще, с тем чтобы предотвратить вероятные побочные эффекты, связанные с индивидуальными генетически и биохимически обусловленными особенностями больного. Специально проведенные наблюдения (Price D. et al., 1986) выяснили, что в 70% случаев врачи поликлиник и больниц не полностью осведомлены о всех препаратах, принимаемых их больными, что является причиной избыточного назначения лекарств и тем самым к «перегруженности» ими боль­ного. Анализ, проведенный в течение 2 лет (1983 — 1985), показал, что у 313 больных психиатрических отделений частота и качество улучшений не были выше у пациентов, лечение которых характеризовалось «полифармацией» и «сверхчастыми рецептами» (Clark A. F., Holden N. L., 1987). Надлежащий лекарственный анамнез со специальным акцентом на отношение больного к лекарствам вообще и конкретно к данному препарату помогает определить, является ли больной в принципе фармакофилом или фармакофобом, выяснить его ожидания и установку в отношении назначаемого препарата, типичные для больного побочные эффекты. Симптомы, принимаемые за наиболее типичные побочные эффекты, оказываются в ряде случаев типичными отрицательными плацебо-эффектами этого больного, например тошнота или сухость во рту (Лапин И. П., 1990, а).

Из лекарственного анамнеза можно извлечь информацию, которая поможет «заподозрить» в конкретных индивидуумах положительных плацебо-реакторов — это те лица, которые годами быстро реагировали положительно на несколько препаратов или на каждого нового врача (Frank J., 1959). Таких пациентов как «заведомых» положительных плацебо-реакторов автор рекомендует исключать при формировании групп для исследования, поскольку они завышают лечебный эффект в контрольной группе (получающей плацебо)

Для того чтобы получить хотя бы первое впечатление, что за личность перед тобой, необходим тщательный, неформальный анамнез жизни (anamnesis vitae). Могут «сами» обнаружиться акценты на особое отношение данной личности к музыке, изобразительному искусству, литературе. Это знание может в дальнейшем сыграть важнейшую роль в выборе оптимальной терапии для конкретного индивидуума, когда врач умело обращается к «слабым»/«сильным» сторонам этого человека. Так, дополнение медикаментозного лечения депрессивных больных музыкотерапией привело к лучшему результату по сравнению с группой, получавших антидепрессанты в комбинации с когнитивно-поддерживающей психотерапией (Radulovic R. et al., 1997).

Эффективность лечения как антидепрессантами, так и анксиолитиками повышалась под влиянием музыкотерапии. Не нужны комментарии к мысли, что без учета музыкального вкуса пациента выбор программы музыкотерапии окажется случайным и вряд ли оптимальным.

Пример

На одном клиническом разборе в Рижской психиатрической больнице было трудно установить даже минимальный контакт с больной с кататонической формой шизофрении, девушкой 20 лет, студенткой физического факультета университета в недалеком прошлом. По сгорбленной позе и стертой дикции даже при односложных ответах было видно и слышно, что больная «придавлена» лекарствами. Так и оказалось: ей давали высокие дозы галоперидола (вот откуда поза) и седуксена (вот откуда «каша во рту»). Врачи отмечали постоянную трудность контакта с больной. Пришлось посоветовать значительно снизить дозы всех лекарств, чтобы дать возможность услышать и увидеть человека, не галоперидол и не седуксен. На том же разборе, услышав от отца больной, врача той больницы, что она до заболевания и поступления в университет много и с вдохновением профессионально занималась музыкой и даже выступала пару раз в концертах и готовилась к поступлению в консерваторию, больной было задано несколько вопросов о том, какая музыка ей ближе, сочинения каких композиторов она предпочитала играть, любила и любит сейчас слушать. Вопросы о музыке вызвали сначала недоумение, раздражение и даже недовольство у нескольких врачей (зачем отвлекаться при дефиците времени на «посторонние разговоры»; ожидали, вероятно, вопросов о бреде, галлюцинациях и т. п.). Девушка словно проснулась и стала, неожиданно для столь заторможенного человека, оживленно рассказывать о своей любви к музыке романтиков, о прелестях сочинений Шумана, о своих успехах в интерпретации ранних пьес Шумана. Отец подтвердил, что больная точно воспроизводит события. Удивлению врачей не было границ! Роберт Шуман добился большего успеха, чем лечащий врач, приезжий важный профессор-консультант и галоперидол вместе взятые. Обращение даже к маленькому фрагменту личности в анамнезе — к музыкальным вкусам и исполнительскому творчеству девушки помогли наладить контакт, что никак не удавалось до этого.

Если обратиться к теории, то приведенный выше пример вполне с ней согласуется.

«Личность должна быть рассматриваема, как динамический множественно обусловленный, постоянно развивающийся процесс, в котором каждый данный момент уходит в корнях в прошлое. Поперечный разрез настоящего времени правильно раскрывается нами только по мере того, как мы разворачиваем клубок прошлого, его событий, условий связи личности с ними и реакций на них. Фенотипично одинаковые (в данный момент) личности могут иметь генетически разную базу, и их последующая эволюция вскрывает внутренние различия» (Мясищев В. Н., 1995).

Стратегия и тактика лечения. Психология принятия решения

При психосоматических расстройствах особое значение приобретает, как подчеркивает В. А. Ташлыков (1984), изучение роли психических факторов, аффективной сферы больного, его конфликтов и трудностей социальной адаптации. Среди биологических способов терапии при соматических заболеваниях и среди психотерапевтических методов терапии психосоматических заболеваний (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженного кишечника и др.) психотерапевтический компонент фармакотерапии играет особо значимую лечебную роль. Он часто не менее значим и при ишемической болезни, инфаркте миокарда, и при многих других заболеваниях.

Стратегические решения сконцентрированы на вопросительных словах « что» и «ли»: что ненормально, лечить ли, что конкретно назначать, что делать дальше, а тактические решения — на вопросах «как»: как диагностировать, как проводить лечение, считают A. J. Rush и R. F. Prien (1995). Нельзя не отдать должное точности формулировки вопросов.

По их мнению, практический врач поставлен перед необходимостью приложить общие принципы медицины и информацию о группах (больных, болезней, симптомов, лекарств) к одному больному, к индивидууму, который перед ним. Чем совершеннее врач будет индивидуализировать свои научные и практические знания, опыт и умения по отношению к конкретному индивидууму, тем успешнее в каждом случае будет преодолена пропасть между научным знанием и клинической практикой. Для принятия стратегических и тактических решений в каждом случае врачу необходима как можно более полная информация о конкретном больном, его индивидуальных особенностях и обстановке вокруг него в дополнение к общемедицинским и профессиональным знаниям.

Кстати, умения формулировать вопрос исследования очень часто не хватает медицинским научным работникам. В этом можно убедиться на научных заседаниях, защитах диссертаций, утверждениях тем, апробациях проектов. Как правило, названию вопроса, решение которого стоит перед исследователем, как раз и недостает «ли», включенного в вопросительную форму фразы.

Пример

В нашей лаборатории мы даже пришли к заключению, что «без «ли» нет исследования»: вопрос в исследовании должен быть предельно четко сформулирован в форме вопросительного предложения со знаком вопроса: «влияет ли?» (а не «влияние…»), «тормозит ли?» (а не «ингибирование…»), «противодействует ли?», «усиливает ли действие?, «защищает ли?», «сильнее/слабее ли этот препарат стандартного?», «эффективен ли этот препарат?», «лучше ли этот препарат переносится больными, чем предыдущий?», «есть ли связь между длительностью, скажем, гипертонической болезни и тяжестью депрессии?», «есть ли связь между концентрацией этанола в крови при опьянении и тяжестью абстинентного синдрома?», «есть ли связь между тяжестью алкогольного абстинентного синдрома в первый день и его продолжительностью?», «зависит ли тяжесть алкогольного абстинентного синдрома от концентрации ацетальдегида в крови?» и т. д.

Вопросом обычно называют область, предмет, проблему, например «Лечение депрессий препаратом X», «Психотерапия тревожных состояний», «Особенности частых панических атак» и т. п. Вопросом, если формулировать точно, может быть: «Эффективен ли препарат X в лечении депрессий», «Лечит ли психотерапия навязчивые состояния?» и т. п.

Что касается «особенностей» («Особенности клиники и течения депресссий…», «Особенности темперамента детей и подростков…», «Особенности терапии неврозов….» — в названиях диссертаций), автор постоянно убеждается в том, что это слово используется неправильно: имеют в виду «характеристики» или «черты», а не обязательно особенности (по сравнению с чем?). Из-за расплывчатости формулировки вопроса материал, получаемый в исследовании, ограничивается описанием явления, процесса, групп пациентов, текст носит декларативный характер, не является ответом. Нет четко поставленного вопроса, — нет и точного ответа.

 

 

Оставить комментарий в ЖЖ


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ