Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Изяслав Лапин. Личность и лекарство. 20

Плацебо-терапия

ЛЕКЦИЯ 20

«Плацебо не является лекарственным средством! Однако знание возможной, хотя и большей частью только краткосрочной эффективности плацебо способствует пониманию комплексной основной проблематики в научном исследовании терапии» (Яновски К. и др, 1990).

При определенных условиях, когда есть необходимое доверие между пациентом и врачом, плацебо может быть и терапией выбора (Vogel V. et al., 1980).

Пример

Эффективное применение плацебо-терапии обеспечивается, как считает В. А. Карлов (1991), личностным подходом к пациенту. Автор отмечает, что «в настоящее время во всем мире плацебо-терапия рассматривается как универсальный терапевтический метод, она помогает 25—30% больных, а именно — больным с определенными личностными особенностями, и позволяет им обойтись без лекарственных препаратов». Личностный подход, по мнению В. А. Карлова, обеспечивает и другие возможности лечения, а именно — партнерство врач — больной, активное участие больного в терапевтическом процессе, психотерапевтическую коррекцию определенных психоэмоциональных расстройств и даже некоторых акцентуированных черт личности больного.

Математический анализ значения доли каждого из компонентов комбинированного лечения плацебо- и психотерапии (Hollon S. D., Beck А. Т., 1978; Hollon S. D., DeRubeis R. J., 1981) установил, что бывает как пере-, так и недооценка психотерапии, но наиболее типичным является недооценка.

Возможности плацебо для терапии еще не исчерпаны. Поэтому повторяют вопрос, как сделать его практическое применение еще более полезным (Oh V. М., 1994).

Плацебо-терапия в одном отношении имеет несомненное преимущество перед любым видом фармакотерапии: она лишена риска побочных и токсических эффектов (хотя и нельзя исключить возникновения отрицательных плацебо-эффектов). Даже если принять во внимание вероятность отрицательных плацебо-эффектов в процессе фармакотерапии, превосходство плацебо-терапии очевидно, так как отрицательные плацебо-эффекты всегда несравненно слабее и кратковременнее побочных эффектов.

Как фармакотерапия имеет фармакодинамику, так и плацебо-терапии свойственна своя динамика (Fischer Н. К., Dlin В. М., 1956).

Плацебо-терапия, как и фармакотерапия, имеет свои показания и противопоказания (Meuster W., Niebel J., 1986).

Пример

Проведено специальное сравнительное исследование отношения пациентов и врачей к плацебо-терапии (Lynoe N., Mattson В., Sandlund М., 1993). Опросник получили 100 пациентов и 100 врачей. Ответили соответственно 83 и 94 человека. Результаты показали, что ни пациенты, ни врачи не придерживаются автоматически интересов своей группы. Врачи больше склонны уважать право пациентов отказаться от медицинского лечения, чем пациенты склонны уважать профессиональную автономию и независимость врачей. Пациенты проявили больше опеки (paternalistic attitude) в своих суждениях, чем врачи, что может быть связано с тем, что врачи были под влиянием общественного мнения, что плацебо-терапия — нежелательное явление.

Б. Д. Карвасарский в монографии «Психотерапия» (1985) отмечает, что плацебо назначают на относительно длительное время для косвенной (вооруженной) психотерапии или медикаментозной психотерапии (по А. Д. Зурабашвили). Приводятся ссылки на литературу, свидетельствующие о том, что терапевтический транквилизирующий эффект плацебо может не угасать несколько лет.

Эффективность лечения больных неврозами с помощью плацебо и психотропными препаратами оказалась весьма сходной (Hese R. Т., Chmurska М., 1982).

Произвольное изменение дозировок и даже прекращение приема плацебо больными неврозами зависят от многих факторов, прежде всего черт личности (Downing R. W. et al., 1975).

Результаты плацебо-терапии не могут служить основанием для различения органического или функционального происхождения жалоб, так как плацебо эффективно и при типичных органических заболеваниях (Яновски К. и др., 1990).

Этика плацебо-терапии

В большинстве публикаций оговаривается неоднозначность этической стороны проблемы (Leslie А., 1954; Silber Т. J., 1979; Brody Н., 1980; Rush A. J., Prien R. F., 1995).

Отношение к плацебо-терапии в основном положительное, хотя и есть серьезные возражения, от этических до сугубо утилитарных. Считают даже (Brody Н., 1982), что плацебо-терапия — ложь, которая лечит (The lie that heals).

В ответе на вопрос, этична ли плацебо-терапия, надо руководствоваться, как и всегда в медицине, прежде всего Гиппократовым «Не навреди!». Но и вторым универсальным вопросом перед любым выбором, перед принятием любого решения — «Какой ценой?».

Сейчас, когда слышат слово «цена», многие думают прежде всего о долларах. Нет, остались ценности, куда более важные, чем деньги. Здоровье, жизнь, судьба! Ведь на что бы ни решался человек, это всегда за счет чего-то другого. Как любой выбор. Выбор блюда в меню, выбор куда пойти или поехать, с кем встретиться, что прочитать, какую музыку послушать,.. какой вид лечения предпочесть. Во всех случаях нельзя отрешиться от сомнения («сомнение — лучший антисептик от загнивания ума», по Губерману), не предпочтем ли мы плацебо-терапию другому, более перспективному для данного больного в настоящее время, методу терапии. Не упустим ли время? Не будет ли ценой за временное, пусть даже значительное, облегчение — запустить болезнь, опоздать.

Если плацебо-терапия проводится только во благо больного, ее, вероятно, можно считать этичной.

Плацебо-терапия таит в себе опасность отсрочки другого, более эффективного и перспективного лечения. В частности, при болевых синдромах различного генеза.

Есть опасность, проще говоря, и «оставить больного без помощи», и «запустить процесс».

Поэтому, само собой разумеется, «индивидуальное лечение с помощью плацебо допустимо там, где следует ожидать положительных эффектов плацебо и где отказ от фармакотерапии представляется оправданным с точки зрения врача (Schreiber H-L., 1986). Нельзя не добавить: «временный отказ».

К определяющим условиям назначения плацебо-терапии относятся добрые и теплые взаимоотношения между врачом и пациентом. Именно они, согласие пациента следовать рекомендациям врача, обладающего эмпатией, являются залогом успеха плацебо-терапии, хотя отмечают (Яновски К., 1990), что гармоничные взаимоотношения между пациентом и врачом не всегда обязательны.

Безуспешность плацебо-терапии или ее малая эффективность может вызвать недовольство и разочарование пациента, что отрицательно скажется на его коммуникации с врачом, на его согласии следовать назначениям врача.

Пример

Интересна оценка нравственной стороны плацебо-терапии, данная врачами и медицинскими сестрами. За использование плацебо в качестве лечебного средства высказались 87% опрошенных врачей-психиатров (Saupe R., 1985). Плацебо метко называли «психологическим медикаментом». Медицинские сестры, как и врачи, работающие в психиатрических отделениях, были за применение плацебо как вспомогательного способа для уточнения, является ли тот или иной симптом «истинным». В то же время сестры были недовольны необходимостью брать на себя ответственность за то, что хорошие отношения между врачом и больным в процессе плацебо-терапии строятся на «обмане» больного. Тем не менее лишь 1,8% медицинского персонала считал, что от плацебо-терапии следует отказаться по этическим соображениям.

Кого и когда можно лечить плацебо?

Рассматривают (Meister W., Niebel J., 1986) следующие предпосылки применения плацебо-терапии:

1) приступать на основании максимально обоснованного диагноза,

2) при постоянном контроле врачом точных критериев эффективности,

3) не следует назначать плацебо при заболеваниях, при которых доказано более успешное лечение другими средствами,

4) вероятность эффективности именно плацебо-терапии при данном заболевании должна быть описана в литературе.

Следует добавить, что плацебо-терапия может быть выбрана для повышения эффективности психотерапии, особенно тогда, когда врач знает положительное отношение пациента к лечению лекарствами (не обязательно он должен относиться к фармакофилам).

Целый ряд позитивных эффектов плацебо-терапии считают полезными у психиатрических диспансерных больных (Nash Е.Н. et al., 1964).

Плацебо-терапию признают (Яновски К. и др., 1990) показанной и для облегчения отвыкания от высоких дозировок психофармакологических препаратов. Нельзя исключить, что с помощью плацебо-терапии можно добиться успеха в преодолении психологической зависимости от лекарственных средств, не обязательно наркотических. Известны примеры отказа от систематического приема снотворных, противоаллергических, аналитических препаратов после кратковременного курса плацебо- терапии. После разъяснения причин успеха «нового лекарства» у пациентов создавалась установка на безлекарственное преодоление трудностей в своем здоровье, сглаживались симптомы дезадаптации, существенно улучшалось настроение и самочувствие.

Эффективность плацебо-терапии

Плацебо признают «универсальным медикаментом» (Gross F., 1984), «недостаточно понятым и используемым лечебным мероприятием» (Bourne Н. R., 1972; Bostrom Н., 1997), «безопасным лекарством для избирательного воздействия на диспансерных психических больных» (Nash Е. Н. et al., 1964). Обсуждают сферы практического применения и показания к применению плацебо как лекарства (Kuschinsky G., 1975; Classen W., Feingold E., 1985).

Но как часто в практике медицины пользуются плацебо-терапией?

Пример

Опрос 230 медсестер и 70 врачей многопрофильной больницы установил (Grey G., Flynn P., 1981), что 80% персонала пользуются плацебо (в повседневной практике, не при контролируемом испытании лекарств). При этом их знания о вероятных плацебо-эффектах оказались крайне скудными. Чаще всего плацебо давали при жалобах на боли. В психиатрических отделениях плацебо назначали при симптомах, названных сопутствующими, такими, как нарушения сна или боль (Lange Н. U., 1981). Сестры часто давали плацебо без согласования с врачом, обычно чтобы не вызывать его ночью. Отмечены значительные различия среди врачей и медсестер в отношении к плацебо-терапии.

Из того, что у многих больных стенокардией наступало значительное улучшение после плацебо (инъекции физиологического раствора), нельзя, естественно, делать вывод, что «раствор поваренной соли хорош против стенокардии» (Samson Е., 1980 — цит. по Яновски К. и др., 1990).

Эффективность и побочные эффекты плацебо-терапии оценивали в сравнении с результатами лечения эталонными препаратами, назначенными в группах, сформированных по отдельным показаниям (Gauler Т. С., Weihrauch Т. R., 1996).

Пример

В группе нейропсихиатрии больные получали нимодипин и ипсапирон, в кардиологической группе — низолдипин, в эндокринологической — акарбозу, в гастроэнтерологической гидроталцит. Анализ суммарных данных этого международного исследования показал, что плацебо мало уступает по эффективности сравниваемым препаратам. Частота и характер побочных эффектов колебались в отдельных группах, часто совпадая с побочными эффектами препаратов. Некоторые из них, например сухость во рту и тревожное состояние, отмечались чаще в группах с плацебо, чем в группах с препаратами. Сделано заключение, что плацебо-терапия эффективна и поэтому не может считаться «нетерапией», что плацебо-терапия может вызывать побочные эффекты так же, как и лекарственная терапия, что побочные эффекты плацебо часто специфичны для определенных заболеваний.

Не осталось без внимания лежащее на поверхности сопоставлению плацебо-терапии с психотерапией. На основании 33 публикаций проведен анализ (Prioleau L. et al., 1983; Baumann U., 1986) материалов сравнительной оценки плацебо и разных видов психотерапии: индивидуальной, групповой, психоаналитической, группового социального обучения, группового консультирования и др. Авторы анализа приходят к выводу, что психотерапия эмпирически переоценивается, и одна из главных причин этого — методическая: нет адекватных контрольных групп. В этом и отличие психотерапии от фармакотерапии, эффективность которой всегда оценивается в сравнении с контрольными группами пациентов, получающими плацебо в условиях двойного слепого метода. К этому нельзя не добавить, что для психотерапии, в отличие от фармакотерапии, до настоящего времени не сформулированы противопоказания и не названы побочные эффекты и осложнения (см. выше).

Ставят вопрос и так (Lindahl О., Lindwall L., 1982): не являются ли вообще все виды лечения всего лишь плацебо-эффектом? В такой форме вопрос представляется нам необоснованной крайностью. Вспомним три основных варианта роли лекарства в лечебном эффекте (Карасик В. М., 1965): 1) лекарство возмещает организму вещество, недостаток или утрата которого является причиной (или одной из причин) заболевания — сюда относятся витамино- и гормонопрепараты, соединения железа, йода, кальция, фосфора и др., 2) лекарство обезвреживает в организме вещество или живой болезнетворный агент, которые являются причиной (или одной из причин) заболевания — такой ролью обладают антибиотики и синтетические противомикробные препараты, лечебные сыворотки, вакцины и др., 3) лекарство изменяет ту или иную функцию организма — так действуют снотворные, транквилизаторы, аналгетики, местно- анестезирующие, гипотензивные, коронарорасширяющие средства и др. Где же здесь может занять свое место плацебо?

Различение лекарственных эффектов от лечебных и последних от выздоровления, по мнению В. М. Караси- ка, имеет очень большое значение для оценки действия лекарств. Лекарственного, иными словами, фармакологического эффекта у химически индифферентного плацебо нет. На основании того, что мы знаем, можно ответить, что лечебный эффект у плацебо есть — так называемый положительный плацебо-эффект.

Но может ли плацебо возместить организму недостающие гормоны или витамины? Витамины — точно нет: они не синтезируются в организме и поэтому должны поступать извне. Гормоны — теоретически можно допустить, что под влиянием плацебо в организме могут произойти столь глубокие изменения, что они приведут и к усилению синтеза и высвобождения гормонов в эндокринных железах. Однако прямых доказательств такой возможности, насколько нам известно, не существует.

Может ли плацебо обезвредить в организме человека микробы, токсины или какие-то токсические вещества? Это тоже неизвестно. Теоретически и здесь можно допустить, что плацебо за счет воздействия на центральную нервную систему может способствовать обезвреживанию: запустить или усилить иммунные процессы, повысить фагоцитоз, увеличить перемещение микробов или токсинов в клетки ретикулоэндотелия, активировать связывание или ферментативную инактивацию.

Плацебо может способствовать значительно более сложному процессу — выздоровлению, то есть восстановлению «целостности» организма, нарушенной заболеванием, или, пользуясь представлениями И. П. Павлова, как это делает В. М. Карасик, восстановлению способности организма к уравновешиванию внутренних процессов между собой и всего организма с внешней средой. В этом эффекте плацебо ведущая роль принадлежит психологическому воздействию на личность пациента, на его отношение к себе, к болезни, к врачу.

Таким образом, мы видим, что все виды даже лекарственного лечения не могут быть признаны плацебо-эффектом. Другое дело, что, по-видимому, во всех видах лечения, от лекарственного до хирургического и радиологического, есть компонент плацебо-эффекта. Поскольку лечению подвергается человек, и следовательно, личность играет важнейшую роль в исходе любого лечения.

На значимые побочные эффекты плацебо-терапии, иными словами, на отрицательные плацебо-эффекты, появляющиеся в процессе терапии, обращают внимание Т. С. Gauler и Т. R. Weilrauch (1996).

Сомнения и заключение

Почему сомнения? А не выводы, как обычно, в диссертациях, статьях, книгах.

Потому, думаю, что сомнения автора, кто долго работал над проблемой, кому удалось собрать, систематизировать и критически проанализировать информацию из собственных наблюдений и литературы, намного ценнее для читателя. Ведь именно сомнения фокусируют внимание и интерес читателя на том, что остается неясным и поэтому над чем следует размышлять и что искать дальше.

Выводы, уверен, читатель сделает сам. И по отдельным разделам, и по всей книге в целом. Не хочется подсказывать. Все факты, мысли, их основания перед ним.

Своими вопросами, раздумьями, скептическими комментариями и сомнениями автор делился с читателем по всей книге. Вопросов так много, что, наверно, и сто мудрецов не смогут на них сейчас ответить.

Нужно ли, например, останавливать человека, верящего во что-то, в его действиях, которые, по нашему мнению, специалистов, наивны и бесполезны, что слишком велика будет цена разочарования, осознания упущенных возможностей, потери веры? Верящего, к примеру, во всесилие только заряженной воды, или яблочного уксуса, или супермага. Разуверить человека, укрепившегося в такой вере, ставшего равнодушным к другим мнениям, очень трудно. Но и оставаться безучастным, видя и зная, что страждущий в плену иллюзии и самообмана, нельзя. Наверно, разумно дать человеку шанс расширить свой выбор, тем самым стать более свободным («свобода — это право выбирать»). Не настаивать на чем-то другом, но предложить и иной путь, поделиться знанием, которого, вероятно, в данный момент не хватило пациенту или его близким.

Нужно ли «вытрезвлять» своими комментариями человека, находящегося в плену явного суе-верия (суетной веры, веры в суете сует) или пред-рассудка (еще не рассудка) — например, что надо обязательно постучать по дереву или сплюнуть, дабы не сглазить? Не знаю. Ведь с этими суевериями и предрассудками человеку легче, они его, слабого (а кто не слаб?), поддерживают, с ними он чувствует себя определеннее, значит, лучше\ Хотя Он и Человек Разумный (Homo sapiens)! Решайте сами! Строго индивидуально, преодолевая сомнение, говорить ли что-то этому человеку.

Возражать ли, например, против самолечения? Как говорили раньше: «Не занимайтесь самолечением. Обращайтесь только к врачу!». А «человек, помоги себе сам»? И возражай не возражай, все равно будут слушаться себя, соседей, знакомых, рекламу. И верить. Но! Обратить внимание, дать шанс, предоставить большую свободу выбора — надо. Иначе останешься безучастным, оставишь человека в беде.

Во всех ли случаях надо применять плацебо-контроль? Не во всех. Особенно когда препарат сравнивают с лекарством, эффективность которого доказана (а не «считается» или «применяют также…», «назначают»), подтверждена (доказана) практикой. Решайте сами.

Можно ли начинать у этого больного плацебо-терапию (если, конечно, нет противопоказаний и можно получить хорошее фирменное плацебо), тем более что именно он особенно страдает от побочных эффектов чуть ли не всех лекарств? Этично ли это? Решайте сами, руководствуясь принципами «не навреди» и «во благо больного».

Главное, что нельзя не повторить в заключение — во всем исходить из личности пациента, всех ее нюансов. Как бы трудно ни было из-за дефицита времени, разных обязанностей и дел. Во всем, в каждой детали иметь подлинный (практический, а не декларативный) индивидуальный подход к человеку. С тем, чтобы сделать все, что можно во благо больному и его близким. Последовательно добиваться максимально возможного согласия, помогать совершенствованию совладания пациента с его трудностями.

Автор осознает и коллеги, читавшие рукопись, об этом напоминали, что эта книга получилась нестандартной по стилю, непривычной по форме. Кого-то это даже может раздражать.

Кто-то, как один мой коллега, прочитавший несколько фрагментов книги, едко заметит: «Чего только там нет! От таблиц с результатами собственных исследований, истории плацебо до психологии рекламы и Нобелевской лекции Бродского. Богатый салат (И.Л.: это плохо или хорошо?). Многие блюда с перцем. Хотя… сколько людей — столько мнений. Дело вкуса. Свобода выбора. А насчет перца, что ж, есть не только блюда, а целые кухни со сплошь острыми кушаниями. Например, индийская или грузинская. При входе в индийские рестораны в Америке даже предупреждают: «У нас кухня острая». Коллега добавил: «Мне пища с перцем и пряностями больше нравится, чем пресная или вегетарианская. Надоели. Не одну же кашу кушать».

Другой коллега, работающий редактором, а потому привыкший, наверно, к категоричности и командованию, высказался еще резче: «Слишком густо. Слишком много информации. Читатель (И. JI.: вот и опять обобщение!) не любит, когда на него давят, особенно эрудицией». Скомандовал, как отрезал. Мнения, мнения…

Но кому-то стиль книги, ее форма, как и нестандартные мысли, возможно, по вкусу. Мы помним со студенческих лет, что большинству (!) студентов нравятся «лекции-диктовки». Много информации! Удобны такие лекции с их списками-перечнями. Например, 5 групп антидепрессантов, 6 показаний, 7 противопоказаний, 8 типов побочных эффектов и 6 типов рецепторов и т. д. Сиди и записывай. И готов конспект. Отвлекаться на вслушивание не надо. И задумываться не обязательно. Потом только читай и запоминай. После таких лекций учебники, рекомендуемую литературу можно и не читать. Спору нет, очень нужны такие лекции и похожие на них книги. Но были студенты и читатели, которые предпочитали лекции-диалоги, лекции-размышления: «Списки мы можем прочитать в учебниках».

Однако есть ведь и другие задачи. Не увеличивать объем сообщаемой информации, а помочь задуматься над имеющейся, осмыслить ее, чтобы действеннее ею пользоваться. Разве это менее важно? К тому же читать и слушать, только чтобы запоминать — скучно. Это не программы для компьютеров или роботов. Живым людям без вопросов, примеров, сомнений, шуток пресно и скучно.

А Заключение? Если эта книга просто напомнила читателю о психологических компонентах фармакотерапии, и врач, сестра, психолог не упустят хотя бы части из них в своей практической работе, они, скорее всего, не зря потратили время на чтение. Автор очень старался, чтобы книга не была скучной и громоздкой, чтобы она звала к размышлениям. Автора вели желание и потребность сказать все (именно сказать — ведь это лекции!) максимально возможно ясно и по крайней мере стилем не затруднять читателя. Автор ощущал себя единомышленником Жюля Ренара: «Чтобы быть ясным, надо прежде всего иметь потребность в ясности. Ясный стиль — вежливость литературы. Плохой стиль — это несовершенство мысли. Надо писать так, как говоришь, если, конечно, говоришь хорошо».

Если помнишь о психологических компонентах фармакотерапии (например, влиянии рекламы, моды, роли вербальных и невербальных факторов), даже когда нельзя их изменить, сделаешь важную поправку себе, пациенту, его близким, с тем чтобы изменить отношение, уменьшить разные вредные влияния, помочь тем самым стать чуть более знающим, понимающим, сильным и свободным.

 

К комментариям в ЖЖ


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ