Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Изяслав Лапин. Личность и лекарство. 17

Плацебо-реактивность

ЛЕКЦИЯ 17

Прогноз плацебо-реактивности

Можно ли «вычислить», предсказать, предугадать, кто из здоровых или больных лиц будет плацебо-реактором (или нереактором), когда примет (или ему введут парэнтерально) плацебо? До недавнего времени именно так ставили вопрос (Wilcox S. et al., 1992). Теперь мы знаем, что такая постановка вопроса неправильна, так как (см. выше) динамическая природа плацебо-реактивности исключает отнесение индивидуума к плацебо-реакторам или плацебо-нереакторам на основании однократного определения.

Плацебо-реактивность — состояние данного момента, поэтому она может изменяться день ото дня, и мы еще не знаем, чем определяется изменение этого состояния.

Абсолютная плацебо-нереактивность — значительно более стойкое явление, чем плацебо-реактивность (см. выше), но и о ее изменчивости мы можем пока судить на основании довольно кратковременных наблюдений (2—4 недели). Нельзя исключить того, что, если продолжить наблюдения до нескольких месяцев, мы не обнаружим изменений в начальной плацебо-нереактивности.

Только теперь стало понятно, почему многочисленные и разносторонние исследования (Hubin P., Servous J., 1965; Rickels К. et al., 1970; Buckalew W., et al., 1981; Grunbaum A., 1986; Young M. A., Fogg L.F., 1990) не нашли надежной связи плацебо-реактивности с полом, возрастом, диагнозом, отдельными симптомами или синдромами, данными психологических тестов, внушаемостью, зависимостью доминированием, покорностью, готовностью к сотрудничеству с врачом и персоналом (compliance), тревожностью (Shapiro А., 1978; Лапин И. П., 1990 а; Лапин И. П., Анналова Н. А., 1997).

В отдельных случаях находили различия в характеристиках плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов при однократных определениях (Joyce С. R. В., 1959; Gartner М. А., 1961).

Пример

Среди детей, госпитализированных по поводу агрессивного поведения, не нашли различий между плацебо-реакторами и плацебо-нереакторами ни по возрасту, ни по тяжести заболевания, ни по коэффициенту интеллектуальности, ни по другим шкалам оценки личности, но нашли, что дети из семей, где чаще встречаются «хаотическое поведение и нарушение социальных правил» больше реагируют на плацебо (Sanchez L. Е. et al., 1994), что объяснено терапевтическим воздействием среды больницы и положительным контрастом с обстановкой в семье.

Утвердилось мнение (Poldinger W., 1976), что не существует специфической «плацебо-личности». Считают, что ни врач, ни персонал, длительно наблюдающий пациента весь день, ни психолог, ни окружающие не могут надежно определить плацебо-реактора. Тем не менее известно, что вероятность нахождения плацебо-реакторов выше среди лиц экстравертированных, тревожных, зависимых, эмоционально лабильных, социально консервативных, искренних, отличающихся высоким уровнем согласия (compliance) и поэтому хорошо сотрудничающих с врачом (Лапин И. П., 1990 а).

Плацебо-реакторы в целом (положительные, отрицательные и миксты) отличались от плацебо-нереакторов по результатам цветового теста Люшера (если принять обычные интерпретации теста) нестабильностью, напряжением, тревожностью, унынием, отгороженностью (Лапин И. П., 1990 б).

Среди больных алкоголизмом положительные плацебо-реакторы значимо отличались сенситивностью, повышенной ригидностью психических процессов, отсутствием склонности к вытеснению как психологической защите (Беркалиев Т. Н. и др., 1994). Отрицательные плацебо-реакторы отличались от остальных больных повышенной тревожностью.

Плацебо-нереакторы чаще встречались среди недоверчивых, подозрительных, интравертированных пациентов.

Однако даже всех этих признаков недостаточно для надежного прогноза плацебо-реактивности.

Намного более важным представляется ключевой момент проблемы плацебо-реактивности — изменчивость индивидуальной характеристики «плацебо-реактор» и «плацебо-нереактор» (Лапин И. П. и др., 1994). Так как плацебо-реактивность изменчива, плацебо-эффекты у одного и того же лица могут быть или отсутствовать в разные дни. Поэтому на основании результатов однократного определения нельзя сказать, является ли этот человек плацебо-реактором или плацебо-нереактором.

В одних условиях (авторитетный врач, внушающий доверие, подробная инструкция о лекарстве, индивидуально значимая для пациента информация, цвет плацебо и др.) больной может быть плацебо-реактором, а в других — плацебо-нереактором. Значимо изменение эмоционального состояния больного при более или менее стабильных внешних условиях.

Сказанное выше показывает, что пока перед испытанием новых препаратов в клинике нет необходимости в предсказании плацебо-эффектов исследовать личностную характеристику пациента. Она куда более стабильна по сравнению с постоянно изменяющимся состоянием плацебо-реактивности.

Колебаниями плацебо-реактивности можно, вероятно, частично объяснить наблюдаемую у больных неодинаковую эффективность одного и того же препарата (или комбинации препаратов) в различные периоды хронического заболевания. Неодинаковый фон как следствие динамики любого заболевания давно известен среди факторов, определяющих необходимость варьирования в процессе фармакотерапии и выбора лекарств, и их дозировки, и состава комбинаций.

Какие симптомы более, какие менее чувствительны к плацебо?

Ответ на этот вопрос искали у больных разными заболеваниями.

Пример

У больных неврозами (75 пациентов санатория) с помощью опросников самоотчета установлено (Plevova J., Boleloucky Z., Bastecky Z., 1981), что под влиянием 1—2-недельного приема плацебо в условиях двойного слепого метода достоверно уменьшались симптомы депрессии, тревоги, «межличностной сенситивности» и «гневливой враждебности». В то же время фобическая и соматическая симптоматика не изменялась. В ранней публикации этих авторов (1979) содержится более подробная информация. Под влиянием плацебо уменьшалась интенсивность 17 из 90 симптомов («нервность и внутренняя дрожь», «излишнее беспокойство», «мысли о конце жизни», «ощущение тупика», «ощущение непонимания другими», «трудность принятия решения» и др.)

Полученные факты служат основанием для составления программ психо- и фармакотерапии и для более совершенной оценки их результатов. В частности, они позволяют обоснованно отказаться от фармакотерапии у больных, у которых преобладают плацебо-чувствительные симптомы и синдромы, и сделать специальный акцент на них в процессе психотерапии.

Есть ли связь между плацебо-реактивностью и предпочтением цвета?

На перекрестке путей, по которым мы медленно продвигались в исследовании личности с помощью распространенного цветового теста Люшера и психологических черт плацебо-реакторов и нереакторов, довольно неожиданно забрезжил вопрос о том, есть ли какая-либо связь между этими двумя явлениями — плацебо-реактивностью и выбором цвета? Ответ на этот вопрос мы искали в специальной серии экспериментальных работ (Лапин И. П., 1990 б).

Почему связь плацебо-реактивности именно с цветом? О значении цвета для характеристики индивидуальности в человеке сказано выше.

Все вопросы, связанные с цветом — весьма сложные и тонкие, ибо они затрагивают как утилитарные и рационально-житейские функции цвета, так и роль цвета в произведениях искусства и в художественных категориях (Rzepinska М., 1983). Автор в монографии «История цвета в произведениях европейской живописи» подчеркивает известное положение, что в каком бы аспекте ни рассматривать цвет, мы всегда довольно единодушно принимаем, что с цветом связано определенное душевное состояние, например, с желтым и оранжевым — радость и тепло, с голубым и зеленым — успокоение, с красным — приподнятость, с темно-синим и фиолетовым — удручающеее воздействие.

Так как мы занимались исследованием не только здоровых добровольцев, ни и психически больных, мы не могли не принимать во внимание того, что цвет, как и линия и уравновешенность композиции, характеризует в творчестве больных уровень аффекта, в то время как выбор темы зависит от направленности переживаний (Хайкин Р. В., 1992).

При психозах отмечены разнообразные значительные отклонения в использовании цвета: неиспользование цвета как формообразующего средства, а также случайное, произвольное изменение его. При шизофрении бывают как яркие, кричащие краски, «взрывы яркости», так и нежная цветовая гамма и отказ от цвета. Р. Б. Хайкин приводит примеры из литературы, свидетельствующие о том, что по сравнению с примитивным буйством красок при маниях цветовая гамма больных шизофренией гармонична и нежна, что, вопреки распространенному мнению о применении темных красок, мрачности колорита в рисунках депрессивных больных, многие исследователи приводят примеры работ, в которых больные используют яркие краски и движение в цвете.

Тест Люшера предпочтения цвета привлек нас, как и многих других исследователей, своей простотой, кратковременностью исследования, и, конечно, тем, что просто красиво постоянно видеть перед собой насыщенные цвета карточек набора Люшера.

Но с самого начала работы смущала интерпретация результатов, и это смущение не проходило по мере того, как познакомились с «первоисточниками» этого и других цветовых тестов. Как доказывается (!), что, скажем, предпочтение одного цвета или пары цветов свидетельствует о спокойствии или неуверенности субъекта? Это постулаты! Нам же в научном исследовании были нужны доказательства и нельзя было исходить из «общепринятых» ассоциаций.

Нельзя было не помнить и того, что краски (именно этим словом пользовались и Василий Кандинский, и Марк Шагал, и многие другие художники) оказывают множественное воздействие на человека. В этом влиянии Василий Кандинский в своей знаменитой книге «О духовном в искусстве (живопись)» (1911; 1990) выделял (стр. 28—29) два главных результата: 1) физический («сам глаз будет затронут и заворожен красотой и другими качествами краски») и 2) психический («рождающий вибрацию души»). Он напоминал, что есть «язык красок», что на этом языке с нами говорит природа.

Мы всегда пользовались 8 стандартными цветными карточками-квадратами набора Люшера, полученными от автора. Когда мы узнали, что многие исследователи проводят тест Люшера с самодельными не всегда квадратными карточками, задумались над тем, надо ли вносить какую-то поправку при сравнении наших данных, так как хорошо понимали, что не только различия в цвете, но и в форме карточек делают условия теста существенно неодинаковыми. О значении формы для восприятия цвета В. Кандинский (1911; 1990) писал (стр. 30), что «треугольник желтого, круг синего, квадрат зеленого, опять же треугольник зеленого, круг желтого, квадрат синего и т. д. Все это совершенно различно действующие существа».

Чтобы приблизиться к пониманию того, какую поправку надо вносить на различие в форме цветных карточек, мы приступили к работе с тестом Люшера «Форма. Цвет» (Luscher М., 1979) на студентах-добровольцах. Набор карточек вновь был нам любезно предоставлен профессором Люшером. Вскоре оказалось, что эта работа, став самостоятельным исследованием, уведет нас далеко от ответа на основной вопрос — есть ли связь между предпочтением цвета и плацебо-реактивностью. Поэтому пришлось приостановить эту работу. Здесь, думаю, уместно просто упомянуть эту работу, чтобы обратить внимание интересующегося тестом Люшера читателя на значение формы карточек для восприятия цвета.

Доказательств, большой статистики сопоставления характеристик характера, черт личности субъекта, полученных в тесте Люшера и с помощью других психологических методик, мы не нашли. Пришлось отодвинуть интерпретацию результатов теста Люшера на задний план и сосредоточить внимание только на получении данных для ответа на вопрос о стабильности или нестабильности предпочтения цвета, вне зависимости от интерпретации. Карточки Люшера были использованы просто как стандарты цветов.

Почему мы задумались именно над стабильностью или нестабильностью и выбора цвета, и плацебо-реактивности? Потому, что мы стали скептически воспринимать считавшиеся общепринятыми представления (Luscher М., 1971, Люшер М. 1997)), что предпочтение цвета характеризует и личность человека и что можно различать здоровых и больных лиц на плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов. На чем был основан этот скепсис? Главным образом на наших единичных наблюдениях, что, если проводить определения предпочтения по методике Люшера не один раз, а повторно в разные дни у одного и того же лица, то выбор цвета может быть весьма различным. Не изменяются же день ото дня характер и личность?! Может изменяться состояние, самочувствие, отношение. Но, во-первых, так ли это (главный вопрос так называемого «здорового скептицизма») — действительно ли предпочтение цвета нестабильно? Если так, то насколько нестабильно? Надо дать ответ на эти вопросы с помощью количественных критериев.

Для ответа на эти вопросы и было предпринято наше исследование.

В исследованиях участвовали 189 студентов (112 женщин и 77 мужчин) двух медицинских институтов и 118 психически больных с шизоаффективными расстройствами (38 женщин и 80 мужчин). Процедура исследования была следующей.

Испытуемый выбирал цветные карточки стандартного 8-цветного набора Люшера (серый, темно-синий, зеленый, красный, желтый, фиолетовый, коричневый, черный, имевшие, как принято, номера, соответственно 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8). Очень важным методическим моментом было то, что все карточки были со строго стандартными цветами, так как наборы, которыми мы пользовались, были получены от профессора Макса Люшера[1] из Швейцарии. Поэтому в каждом эксперименте испытуемый всегда выбирал один и тот же «люшеровский цвет», например, «люшеровский синий», «люшеровский зеленый» и т. д. Почему это обстоятельство необходимо подчеркнуть? Потому, что в разных исследованиях пользуются разными наборами цветных карточек Люшера, изготовленными разными типографиями, а потому имеющими весьма отличающиеся оттенки практически каждого цвета. Достаточно вспомнить, что каждый цвет, даже по стандартам малярных колеров, имеет десятки оттенков.

Возьмем, к примеру, синий. Кстати, именно этот цвет («люшеровский» темно-синий) больше других, как показало наше непосредственное сравнение, различался от набора к набору.

А какое множество вариантов синего цвета существует! Когда слышу, что на факультете психологии состоится научный доклад «О психологии синего цвета», всегда спрашиваю себя и приглашающих, о каком синем идет речь. О «синих»? Всех? Не всех? Тогда каких именно? Одно дело психология люшеровского темно-синего или шагаловского небесно-синего, другое дело психология японского индиго (см. ниже). Насколько разные «психологии»!

Карточки разных наборов имеют и неодинаковую гладкость поверхности, что зависит от сорта и качества бумаги. Это важно прежде всего для яркости и светлоты цвета. В научном цветоведении для оценки светлотных качеств поверхности пользуются термином «белизна», который имеет особо важное значение для практики и теории живописи (Зайцев А., 1986). Термин «белизна» по своему содержанию близок понятиям «яркость» и «светлота».

Мы непосредственно сравнивали до проведения теста и в работе несколько наборов. Особенно отличались темно-синий, зеленый, желтый и фиолетовый цвета. Ясно, что при таком различии сравнения исследований, выполненных с помощью разных наборов, таят в себе погрешности.

Испытуемый выбирал предпочитаемый цвет по стандартной методике Люшера (Luscher М., 1971) два раза подряд. Затем принимал плацебо, запивая несколькими глотками кипяченой воды. Плацебо — изготовленные на Ленинградском фармацевтическом заводе белые таблетки диаметром 6 мм и толщиной 2 мм. Они находились в двух маленьких пакетах с надписями «КОС» и «В-33».

Испытуемому предлагали выбрать таблетку в одном из двух пакетиков. Через один час испытуемый делал 3- й и сразу 4-й выбор карточек и затем письменно отвечал на вопросы анонимной анкеты, оценивающей плацебо-реактивность (подробное описание ее см. Лапин И. П., 1990 б).

Информируя испытуемых о «препарате», мы ставили цель, с одной стороны, заинтересовать проводимым исследованием «новых препаратов», с другой — не сообщать о направленности (успокаивающее, тонизирующее и т. п.) и силе ожидаемого действия. Было тем самым учтено, что предварительная информация об ожидаемых эффектах лекарств и плацебо оказывает сильное воздействие на испытуемых, превосходящее иногда собственно фармакологическое действие (Гамбург A. Л, 1956; Нуллер Ю. Л, Лапин И. П., 1971). Нашим испытуемым кратко сообщали, что «препараты» — новые вещества витаминной природы, поэтому абсолютно безопасны, благоприятно влияют на обменные процессы мозга.

В анкете было 11 вопросов: изменились или не изменились самочувствие, настроение, тонус, аппетит, появились ли необычные ощущения, беспокойство, головная боль, сонливость, и т. д., напоминают ли новые ощущения те, что испытывали ранее после приема какого-то лекарства (какого?), есть ли желание еще раз испытать препарат на себе?

Лица, отметившие в анкете 3 и более изменений, были отнесены к плацебо-реакторам: положительным — только с улучшением показателей, отрицательным — только с ухудшением показателей или появлением жалоб, к микстам — с сочетанием положительных и отрицательных сдвигов.

Три сдвига — критерий достаточно жесткий, потому что формально даже одного сдвига (эффекта) можно признать достаточным, чтобы считать, что плацебо-эффект есть. Но мы в своих исследованиях всегда выбирали жесткий критерий плацебо-реактивности, так как считали, что один или два сдвига могут быть случайными и ненадежными. Жестким критерием мы отбирали истинных плацебо-реакторов. Лиц, отметивших один или два сдвига, также учитывали, принимая их за относительных плацебо-реакторов. Абсолютными нереакторами считали лиц, не отметивших никаких сдвигов.

Больные в психиатрических отделениях находились на обычном лечении, включавшем психо- и фармакотерапию. Перерыва в нем не делали. Поэтому нельзя исключить того, что на результатах тестирования сказывалось действие психотропных препаратов или факт их отмены перед тестированием.

В ближайшие 12—18 часов пациент не принимал лекарств. Тем не менее исключить влияние курсового медикаментозного лечения на результаты оценки плацебо- реактивности и предпочтения цвета мы не могли. Сходство результатов у больных, получавших разные препараты, лечившихся длительно или только начавших получать лекарства, позволяло предположить, что такое влияние, если оно и есть, относительно невелико.

Экспериментальные данные были обработаны в вычислительном центре института им. В. М. Бехтерева. По результатам теста Люшера сосчитаны :1) среднее место каждого цвета в каждом выборе в сумме двух и в сумме четырех выборов во всех группах испытуемых; 2) распределение цветов по местам в каждом выборе в суммах 1-го и 2-го, 3-го и 4-го и всех четырех выборов (достоверность различий по критерию Колмогорова-Смирнова); 3) нестабильность выбора — по изменению положения цветов в выборах 2-1 (то есть наиболее валидного 2-го с начальным, оба до приема плацебо), плюс у части испытуемых сравнения 3-1 (1-вый выбор после приема плацебо с 1-м до приема и 3-2 (1-й выбор после приема плацебо со вторым до приема), 4-1 и 4-2 (2-й выбор после приема плацебо с 1-м и 2-м до приема). Достоверным нестабильным выбором считали выбор с коэффициентом ранговой корреляции г < 0,745 (К критич.). При абсолютно стабильном выборе, т. е. когда не изменилось положение ни одного цвета, г = 1,0. В остальных случаях статистическая достоверность альтернативных показателей определялась по хи-квадрат, градированных — по Стъюденту или Anova.

Прежде всего, еще до ответа на вопрос, есть ли связь между плацебо-реактивностью и предпочтением цвета, было необходимо проверить исходные данные. Что представляет собой наша выборка в реакциях на плацебо и каков выбор цвета?

Плацебо-реактивность. Плацебо-реакторами оказались 32,4% (колебания в подгруппах от 21,5 до 51,7%). Частота плацебо-реакторов совпадала с известной по литературе (Часар Г., 1981; Лапин И. П., 1990a; Shapiro А., 1978) средней величиной. Достоверных различий между мужчинами и женщинами не установлено. Различия в частоте плацебо-реакторов между подгруппами студентов мы не смогли связать с какими-то факторами, известными своим влиянием на плацебо-реактивность.

Минимальную плацебо-реактивность в одной из подгрупп можно было связать с тем, что профессор, читавший курс фармакологии, на одной из лекций за несколько месяцев до проведения исследования, упоминал о проводившейся в прошлые годы оценке плацебо-эффекта у студентов этого института. С этой информированностью были связаны, наверно, вопросы студентов в нескольких учебных группах во время исследования, не является ли какой-либо из препаратов плацебо. Максимальная плацебо-реактивность была в серии испытаний, в которой в роли исследователя участвовал один из студентов группы, пользовавшийся большой симпатией и авторитетом среди своих товарищей.

Плацебо-реакторы были одинаково представлены в группах лиц, принимавших препараты с названиями «КОС» и «В-33». Желание принять еще раз участие в исследовании выразили 52% испытуемых, нежелание — 28,6% и безразличное отношение 19,4%. Отношение к повторению исследования не сказалось на распределении испытуемых по группам в соответствии с плацебо- реактивностью.

Большинство плацебо-реакторов было микстами (50%). На втором месте были положительные плацебо- реакторы (29%). Меньше других было отрицательных плацебо-реакторов (21%). Абсолютные плацебо-нереакторы встречались столь же часто, как и плацебо-реакторы (50%).

Предпочтение цвета. У студентов самым предпочитаемым цветом был фиолетовый (среднее место 3,03), что совпадает с результатом, полученным при обследовании ленинградских школьников и студентов первого курса ЛГУ — средний возраст соответственно 15 и 18 лет (Дашков И. М., Устинович Е. А., 1980). Наши данные не подтверждают распространенное мнение, что фиолетовый цвет предпочитают дети и отдельные контингента лиц, например беременные женщины.

Выше мы заметили, что не собираемся останавливаться по названным там причинам на интерпретации предпочтения цвета. Но в качестве исключения постараемся ответить на один из вопросов.

Что означает, например, предпочтение фиолетового цвета? О чем это говорит? Вот «официальный» ответ (Люшер М., 1997): «Человек, который отдает предпочтение фиолетовому цвету, ищет «волшебных отношений». Он не только хочет приукрасить себя, но в то же время желает очаровывать и восхищать других, вызывать у других восторг…». Стоп! А так ли это? — первый вопрос здорового скептицизма. Как это доказывается? Неужели в научном исследовании брать на веру то, что постулировано без доказательств?

Этот же вопрос можно поставить к интерпретации и других цветов, например синего, следующего по предпочтению за фиолетовым у наших испытуемых. «Тот, кто предпочел синий, стремится к спокойной упорядоченной ситуации, свободной от расстройств и беспокойств». Доказательства?

Фиолетовый и синий у больных не были предпочитаемыми. Больные значимо отличались от студентов большей частотой предпочтения красного и коричневого цвета. Наиболее отвергаемым цветом у студентов и у больных был черный (различия в его среднем месте между группами незначимо).

Плацебо-реакторы и плацебо-нереакторы не отличались друг от друга ни в группе студентов, ни в группе больных по показателю среднего места каждого цвета. По распределению цвета (частоте появления в каждом из восьми мест ряда) до приема плацебо (выборы первый и второй) не было различия между плацебо-реакторами и плацебо-нереакторами.

Однако после приема плацебо (выборы третий и четвертый) обнаружены статистически достоверные различия между этими двумя группами в распределении синего, серого и черного цветов. Различия в распределении желтого цвета установлены между группами относительных плацебо-реакторов и абсолютных плацебо-нереакторов. Поскольку различия становятся более значимыми после суммирования всех четырех выборов, чем после суммирования третьего и четвертого, можно заключить, что в первом и втором выборах наблюдалась тенденция к различию между плацебо-реакторами и плацебо-нереакторми.

Подсчет частоты появления синего и черного цветов на первых четырех местах ряда и на последующих четырех местах выявил, что в то время, как у плацебо-нереакторов синий цвет значимо преобладает на передних четырех местах (121 и 42 появления в третьем и четвертом выборах и 239 и 88 появлений в сумме четырех выборов), у плацебо-реакторов синий цвет распределен одинаково (39 и 33 появления в третьем + четвертом выборах и 80 и 64 появления — в сумме четырех выборов).

Черный цвет у плацебо-нереакторов значимо смещен к последним четырем местам (26 и 32 появления), что типично для среднестатистической нормы (Luscher М., 1971). У плацебо-реакторов черный цвет, как и синий, распределен равно между первым и последующими четырьмя местами (14 и 10 появлений).

Желтый цвет у относительных плацебо-реакторов значимо чаще, чем у абсолютных плацебо-нереакторов, появляется на последнем, восьмом месте.

Как понимать обнаруженные различия? О чем они могут говорить?

Если, признавая дефицит доказательности в интерпретациях теста Люшера, все же использовать их (Luscher М., 1971; Luscher М. 1984) для предварительной приближенной ориентировки для ответа на заданные в предыдущем абзаце вопросы, можно допустить, что плацебо-реакторам, не предпочитающим, как плацебо-нереакторы, синий цвет, который символизирует стабильность, уравновешенность, релаксацию, свойственны нестабильность, напряжение, тревога, неуравновешенность. Сходное предположение сделано (Беркалиев Т. Н. и др., 1994) на основании результатов батареи психологических тестов в отношении плацебо-реакторов среди больных алкоголизмом. Синий цвет выбирали, как наши испытуемые, и разные контингенты больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, отличавшиеся нестабильностью, напряжением, неудовлетворенностью (Shapiro А., 1978). О самых разных ассоциациях, возникающих в связи с предпочтением синего цвета, можно узнать из обзора Я. Л. Обухова (1997).

К этому нельзя не добавить, что колоссальные транс- культуральные различия в символике цвета делают практически невозможным сравнения результатов исследований в разных странах.

Пример

Достаточно примера интерпретации одного цвета — синего. В современной Японии процветает культ синего («аи»), но уникального оттенка — японского индиго, отражающего цвет моря, омывающего японские острова (Tanaka I., Koike К., 1982). Как пишут авторы этого альбома, именно такой оттенок символизирует предков, пришедших морем в древности на эти острова. Мир моря — источника пищи для большинства людей; вот почему цвет «аи» исторически всегда был олицетворением всего народа. Приведены строчки поэта Иоса Бусон (1716—1783; транскрипция имени и перевод стихотворения — с английского текста — И. JL): «Ах, цветущее утреннее торжество — глубокий пруд синевы». Если цвет индиго или глубокого синего чуть бледнее, обладает большей светлотой, — это уже совсем другие цвета («ао» или «мизуиро» — небесный), которые символизируют небо раннего лета или ранней осени, или рябь озер или рек, отражающую ранние летние или осенние небеса. И вообще имеется огромное количеств оттенков японского индиго. В альбоме можно любоваться некоторыми из них. Если к трудностям понимания неяпонцами символики японского индиго добавить психосемантические проблемы называния цветов и оттенков, сравнения в области психологии выбора цвета станут еще более огорчающими.

Отвержение желтого цвета (помещение его на последнее, восьмое, место) установлено (Рысс Е. С., Щерба Н. Н., Соловьева С. Л., 1985) и у больных язвенной болезнью, что может говорить об отгороженности, унынии, разочаровании, тревоге, раздражительности.

В ходе описанного выше исследования появились сомнения, ставшие спусковым крючком (триггером) серии наших дальнейших исследований. Стабилен ли выбор цвета? В течение одного дня и в разные дни одним и тем же человеком. Стабильна ли плацебо-реактивность? У одного и того же человека в разные дни, то есть при разных условиях и состояниях. Мы стали проводить экспериментальные исследования, чтобы ответить на вопросы, порождавшие сомнения.

Стабильность или нестабильность предпочтения цвета

У каждого испытуемого они определены сравнением второго выбора с первым, могут ли изменяться после приема плацебо — в последующей паре выборов (сравнение четвертого и третьего выборов). Так, из 14 нестабильных выборов плацебо-реакторами пять стали стабильными, а из 21 стабильного — два стали нестабильными. Говорить о «стабилизации» выбора цвета после приема плацебо еще преждевременно.

Только в группе отрицательных плацебо-реакторов, студентов и пациентов, не изменилась первоначальная стабильность или нестабильность (что у кого было в первых выборах) предпочтения.

Выделяется и группа пациентов, абсолютных плацебо-нереакторов: только у них все испытуемые имели начальный стабильный выбор, и он не изменился после приема плацебо (четвертый и третий выборы). Такая стабильность выбора, тем самым, сочетается и со стабильностью самочувствия и самоотчета, не изменяемых приемом плацебо. Еще более отчетливо стабильность выбора цвета плацебо-нереакторами видна по частоте абсолютно стабильных выборов (коэффициент ранговой корреляции г = 1,0000).

Больные — абсолютные плацебо-нереакторы высоко достоверно отличаются от плацебо-реакторов практически только абсолютно стабильным выбором цвета (табл. 4).

Таблица 4

Стабильность и нестабильность выбора цвета в повторных пробах цветового теста Люшера у плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов среди психически больных

ПНР — плацебо-нереакторы; ПР- плацебо-реакторы; — сравнения выборов 3-4 и 2-4 не было проведено.



 

Больные — абсолютные плацебо-нереакторы не изменяют место ни одного цвета в четырех выборах (исключение лишь у одного больного в одном выборе).

Среди студентов плацебо-нереакторов отмечена существенная тенденция (хи-квадрат между 5 и 10%- ными уровнями значимости различий) к большей частоте абсолютно стабильных выборов. Вероятно, сочетание у абсолютных плацебо-нереакторов неизменности как выбора цвета, так и показателей самооценки после приема плацебо (плацебо-реактивность) неслучайно. Оно может отражать общую стабильность этой группы людей. Неудивительно в связи с этим, что плацебо- нереакторы особенно часты среди больных с навязчивыми состояниями и ипохондрическим синдромом (Тем- ков И., Киров К., 1976). Высокая нестабильность выбора цвета у плацебо-реакторов согласуется с их характеристикой как личностей эмоциональных, лабильных, с преобладанием экстравертности (Часар Г., 1981; Беркалиев Т. Н. и др., 1994.)

Таблица 5

Частота абсолютно стабильных выборов цвета у плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов

Примечание:у каждого испытуемого проведено 2 сравнения: выборов 2 и 1, 4 и 3. Различия: * —с группой 1 недостоверно; ** — с группой 1 достоверно (р < 0,001); *** — с группой 2 достоверно (р < 0,001); **** с группой 5 достоверно (р < 0,01).

 

 

Больные, как плацебо-реакторы, так и плацебо-нереакторы, высоко значимо отличаются от здоровых соответственно реакторов и нереакторов, большей стабильностью выбора цвета (табл. 6).

Итак, по нашим данным, не предпочтение или от- вергание цвета, а стабильность и нестабильность выбора цвета — признак, по которому можно приблизиться к различению плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов.

По выбору цвета нельзя предсказать, будет ли конкретный испытуемый, здоровый или больной, после приема плацебо реактором или нереактором. Однако если испытуемый предпочитает цвета абсолютно стабильно в нескольких последующих пробах, можно с большой вероятностью предположить, что он будет плацебо-нереактором.

Если начальная характеристика выбора цвета (стабильность или нестабильнсть в двух первых выборах) не изменяется в последующих выборах, испытуемый, вероятно, наиболее часто будет проявлять себя отрицательным плацебо-нереактором.

Количество испытуемых в наших исследованиях невелико. Поэтому пока преждевременно говорить, можно ли по стабильности и нестабильности выбора цвета предсказывать плацебо-реактивность. Тем не менее проведенные сравнения показывают, что нестабильность выбора цвета — критерий, заслуживающий внимания и дальнейшего исследования как для понимания природы плацебо-реактивности, так и обоснования интерпретаций теста Люшера.

Плацебо-реактивность у больных алкоголизмом

Ответ на вопрос, стабильна или нестабильна плацебо-реактивность, мы старались получить на двух контингентах испытуемых: больных алкоголизмом и больных шизофренией.

На 50 мужчинах, больных алкоголизмом, находившихся на стационарном лечении, исследование было выполнено в Ленинградском областном наркологическом диспансере (Лапин И. П. и др., 1994).

Таблетки плацебо назначали каждому больному одним и тем же врачом, с одинаковым кодом (под названием «КОС») и с одинаковой инструкцией («КОС» — это безопасный препарат, близкий по действию к витаминам»). Персонал не знал, что больные получают плацебо. Плацебо-реактивность тестировали трижды с интервалом в 10 дней. Заполнение анкеты больным проводилось в одинаковых условиях. Тем самым мы старались свести к минимуму колебания условий. Отношение больных к «препарату» (плацебо) было в основном достаточно индифферентным. Значительных различий в состоянии и самочувствии больных между тремя днями исследования клинически не отмечено.

Плацебо-реакторами считали лиц, отметивших минимум одно изменение в своем самочувствии и состоянии. Такой критерий намного мягче, чем применявшийся нами раньше (Лапин И. П., 1990 б) — минимум три плацебо-реакции. Однако он совпадает с обычными критериями, известными по литературе (Lawrence D.R., 1973; Shapiro А. К., 1978).

В нашей выборке только шесть больных оказались плацебо-реакторами по критерию минимум 3 плацебо-реакции. Ранее (Лапин И. П., 1990 б; Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971). По жесткому критерию (минимум 3 плацебо-реакции) плацебо-реакторами признаны 30% здоровых испытуемых и примерно 60% больных шизоаффективными психозами. Статистическое сравнение наших групп проводили по критерию хи-квадрат.

При первом тестировании примерно 40% больных оказались плацебо-реакторами. Результаты были одинаковыми через 1 час и 24 часа после приема плацебо. Наблюдавшаяся нами частота плацебо-реакторов примерно соответствует таковой у больных разными заболеваниями (Лапин И. П., 1990 a; Lawrence D. R., 1973; Shapiro А. К., 1978). Среди плацебо-реакторов 20—30% были положительными, то есть отметившими улучшение в самочувствии и состоянии. У здоровых студентов и больных шизоаффективными психозами преобладали миксты (Лапин И. П., 1990 б; Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971).

Наименьшую подгруппу у больных алкоголизмом (6%), как и у других категорий здоровых и больных, составляли отрицательные плацебо-реакторы — лица с жалобами на ухудшение.

Из 21 плацебо-реактора у 11 при втором и третьем тестировании не было зарегистрировано плацебо-эффектов за 1 час самонаблюдения (табл. 6)

Так же было и через 24 часа. Плацебо-нереакторы оказались достоверно более стабильными, чем плацебо- реакторы: из 29 плацебо-нереакторов только у 6 в последующих пробах появились плацебо-эффекты. Как отмечено выше, плацебо-нереакторы отличаются от плацебо- реакторов и тем, что у них абсолютно стабильно предпочтение цвета в тесте Люшера, в то время как у примерно половины плацебо-реакторов оно нестабильно. Плацебо-нереакторы предпочитали синий цвет, показывающий, если довериться принятым интерпретациям, стабильность, уравновешенность, релаксацию (Лапин И. П., 1990 б). По нашим клиническим наблюдениям, плацебо-нереакторы отличаются от плацебо-реакторов меньшей контактностью, меньшей доброжелательностью, меньшим сотрудничеством (compliance) с врачом и персоналом.

 

Таблица 6



Нестабильность и стабильность плацебо-реактивности у больных алкоголизмом

Примечание: различие между группами (хи-квадрат = 6,25) достоверно (р < 0,01)

 

Таким образом, плацебо-реактивность нестабильна, по крайней мере у больных алкоголизмом. Плацебо-эффекты могут быть или отсутствовать у того же самого субъекта в разные дни. В нашем исследовании намеренно сведены к минимуму условия, которые могут влиять на плацебо-реактивность: у больного был один и тот же врач, та же информация о препарате, не изменялись режим и процедура и т. п. Если эти факторы изменяются, что в жизни бывает постоянно, плацебо-эффекты могут быть соответственно еще более нестабильными. Отсюда следует, что отнесение индивидуума к плацебо- реакторам или плацебо-нереакторам на основании одноразового определения случайно и ненадежно.

Плацебо-нереактивность — достоверно более стабильная характеристика, чем плацебо-реактивность. Однако и она не абсолютно стабильна, что чревато ошибкой признать индивидуума плацебо-нереактором по результатам одноразового определения.

Эти ограничения в диагностике плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов сохраняются и в том случае, когда больные в контролируемых исследованиях эффективности какого-либо препарата получают плацебо не один раз, а в течение нескольких дней, и плацебо-эффект оценивают один раз в конце курса, и сравнивают эту оценку с результатом лечения препаратом других больных за такой же по длительности период.

По другой методике пациент служит сам себе контролем: сначала получает плацебо, после него на такой же срок (1—3 недели) — препарат, после чего сравнивают изменения в конце первого (контрольного) и второго периода. Последовательность может быть и противоположной: сначала препарат, потом плацебо. Такая внешне логичная процедура таит опасность того, что вследствие нестабильности плацебо-эффекта сравнение проводят со случайным — либо высоким, либо низким, либо нулевым результатом «лечения» с помощью плацебо. Нельзя исключить, что более высокая эффективность второго курса лечения препаратом по сравнению с первым (плацебо) в какой-то, точно не известной, степени зависит от увеличивающегося плацебо-эффекта. И, наоборот, уменьшение эффектов второго курса по сравнению с первым, например, побочных эффектов, может быть следствием ослабления или исчезновения отрицательных плацебо-эффектов.

У больных алкоголизмом, помимо общеизвестных психологических факторов, имеющих важнейшее значение для успеха терапии, таких, как преодоление анозогнозии (отрицания болезни), установка на трезвость, постоянная психотерапевтическая поддержка, групповая и индивидуальная психотерапия, не меньшая роль принадлежит согласию, в том числе с назначаемой врачом лекарственной терапией. Согласие имеет часто решающее значение и для эффективности лечения, и для еще более масштабного результата — качества жизни (Сох W. М. et al., 1996).

Иногда приходится специально контролировать химическими методами содержание веществ в крови, чтобы проверить, принимает ли пациент назначенное лекарство, о согласии с которым он заявлял (DelBoca F. К. et al., 1996).

Для того, чтобы оценить плацебо-реактивность больных алкоголизмом разностороннее, необходимы соответствующие исследования при по крайней мере пяти состояниях.

Первое — при острой этанольной интоксикации, то есть при патологическом опьянении, которое встречается, как известно, чаще всего при бытовом пьянстве (порой изящно называемом алкоголизацией). С этим приходится иметь дело в вытрезвителях, отделениях милиции, в практике работы скорой и неотложной помощи, приемных отделениях больниц. От снятия интоксикации, от так называемого "вытрезвления" нередко зависит не только нормализация состояния и поведения человека, но и его жизнь. Среди средств скорой помощи используются различные "вытрезвляющие" средства, представляющие собой препараты из групп аналептиков и стимуляторов, например, бемегрид, коразол, кофеин, цититон, фенамин и др., чаще комбинации этих препаратов. Эффект этих средств бывает поразительным. Мы неоднократно наблюдали в вытрезвителях, как внутривенное введение такой смеси человеку в полубессознательном состоянии, когда он не мог открывать глаза, сидеть, отвечать на вопросы, через несколько минут "вытрезвляло" настолько, что он открывал глаза, самостоятельно садился, громко, четко и правильно отвечал на вопросы, проявлял интерес к окружающему, значительно быстрее восстанавливался, благодаря чему можно было отпустить его из вытрезвителя раньше, чем других лиц. О плацебо-контроле быстрого вытрезвления нам не известно. Как ни трудно представить себе такой драматичный плацебо-эффект, исключить его вероятность нельзя.

Второе — при выведении из многодневного запоя. Здесь ситуация намного более пестрая, включающая наряду с симптомами острого алкогольного отравления элементы абстинентного синдрома, асоциальное поведение, расстройства кровообращения, дыхания, нарушения сна, аппетита и др. Соответственно, вероятность плацебо-эффекта значительно повышается.

Третье — при алкогольном абстинентном синдроме (см. выше — стр. 303—304). Здесь, как и при ремиссиях и рецидивах, знания о плацебо-реактивности, по-видимому, особенно необходимы, поскольку имеется спонтанная динамика состояния, отличающаяся большим разнообразием у отдельных пациентов. Достаточно напомнить, что симптомы алкогольного абстинентного синдрома постепенно редуцируются и без всякого лечения к 10-12-му дню. Однако скорость редукции (крутизна падения на графике) как отдельных симптомов у одного пациента, так и средняя суммарная тяжесть всех симптомов у группы пациентов может значимо различаться. Есть плацебо-чувствительные симптомы, например, влечение к алкоголю и плохой аппетит, требующие особенно аккуратного плацебо-контроля, который предупредит переоценку эффективности способов купирования алкогольного абстинентного синдрома, оцениваемых по улучшению именно этих симптомов. В то же время тремор — весьма плацебо-резистентный симптом (Бокий И.В., Лапин И.П., 1976). Поэтому его ослабление и/или более быстрая редукция под влиянием лечения свидетельствует, скорее всего, о терапевтическом, а не о плацебо-эффекте.

Четвертое — при ремиссиях алкоголизма. Выраженность симптоматики, ее динамика и качественные особенности имеют существенные индивидуальные различия в отдельные периоды ремиссий (Ерышев О.Ф. и др., 1996). Поэтому знания о динамике плацебо-реактивности в период ремиссии совершенно необходимы для правильной оценки эффективности любого лечения, от психотерапии до фармакотерапии, его вклада в реабилитацию больного.

Пятое — при разных периодах рецидива алкоголизма. Как и при ремиссиях, здесь нельзя не учитывать больших различий спонтанной динамики, а потому и неодинаковой плацебо-реактивности отдельных симптомов на разных этапах рецидива.

Таким образом, в исследованиях плацебо-реактивности больных алкоголизмом, как мы видим, сделаны еще только первые шаги.

Особое место среди факторов, имеющих важное значение в коммуникациях врача и больного, в психотерапии алкоголизма, занимает юмор (Millar Т. Р., 1986; Scott Е. М., 1989). Логично допустить, основываясь на знаниях о психологии фармакотерапии, что юмор может играть значимую роль и в плацебо-эффектах у больных алкоголизмом. Большинство опрошенных мужчин и половина женщин больных алкоголизмом ответили, что они смеются больше, когда выпьют (Scott Е. М., 1989). По мнению автора исследования, смех у наблюдавшихся им пациентов был «опасным» путем проявления их юмора. Более «плодотворными» и «продуктивными» (для улучшения общения и психотерапии) путями реализации юмора больных автор считает любимые шутки и игры. Проявления юмора пациентов заслуживают внимания врача и потому, что юмор, по Фрейду, один из внутренних механизмов защиты — способ избежать важной для внутреннего мира навязчивости — навязчивости страдать, и знать, в каком состоянии этот механизм защиты у конкретного больного, важно для лучшего понимания больного и для оптимизации его психотерапии.

У больных наркоманиями специальный анализ большого объема информации (Hartnoll R., 1990) показал, что именно «нефармакологические» факторы, например взаимоотношения пациента и врача, отношение окружающих, поддержка, психологические составляющие фармакотерапии, в значительно большей мере определяют результат лечения, чем медикаменты. Лабораторные, в более широком смысле поведенческие, модели на людях полезны для понимания действия лекарств и выделения неврологических факторов, участвующих в эффектах лекарств у наркоманов, чего, как известно, недостаточно для приближения к механизмам наркоманической зависимости у людей.




[1] Профессору Максу Люшеру, с которым мы долгое время находились в научной переписке, еще раз выражаю большую благодарность за интерес к нашим исследованиям, за любезную помощь в получении стандартных карточек, за ценные комментарии по методике, в том числе о значении интервалов времени между отдельными выборами, о значении размера и формы карточек.

 

Перейти к комментариям


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ