Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Изяслав Лапин. Личность и лекарство. 16

ЛЕКЦИЯ 16

Плацебо-эффект при некоторых заболеваниях

Нарушения сна

Плацебо-эффект при нарушениях сна у больных разнообразными заболеваниями исследовали неоднократно. Результаты варьировали до крайностей его признания (Totman R., 1976; Suetsugi М. et al., 1996) и отрицания (Adam К. et al., 1976).

Пример

В 11 больницах общего профиля бессонницу лечили назначением плацебо. Результаты, как и можно было ожидать, были весьма неодинаковыми из-за того, что условия лечения значимо отличались в разных группах больных. Отмечали, что в соответствии с теорией когнитивного резонанса у пациентов, от которых требовали принять четкое решение в отношении их лечения, снотворный эффект плацебо был больше, чем у пациентов, от которых такого решения не требовали (Totman R., 1976).

В целом положительный плацебо-эффект при нарушениях сна, как и при большинстве других нервно-психических нарушений (см. Straus J. L., von Ammon Cavanaugh S., 1996), определяется множеством причин, внешних и внутренних. По нашим наблюдениям, плацебо-эффект тем больше, чем выше авторитет врача, чем больше согласие пациента сотрудничать с врачом в достижении именно совместными усилиями восстановления здоровья и выздоровления. Возраст пациента, диагноз основного заболевания, давность бессонницы, предыдущая успешность или безуспешность лекарственной терапии, репутация препарата (названием которого кодировали плацебо) и другие факторы, рассматриваемые обычно в связи с плацебо-реактивностью, имели значение, но не были определяющими.

Пример

Поучительную историю рассказал мне американский психиатр Исидор Зиферштейн, работавший в нашем институте в 60-е годы. Своей престарелой тетушке, у которой он как врач пользовался непререкаемым авторитетом, он как-то помог тем, что принес ей флакон с «драже снотворного» (на самом деле плацебо), который всегда находился у нее на прикроватном столике, и она отлично засыпала, зная, что если проснется ночью, примет лекарство и все будет о’кей.

Однажды женщина, убиравшая в доме, переставила куда-то флакончик со «снотворным», и тетушка вконец лишилась сна. Никакие другие таблетки, которые ей назначали наблюдавшие ее врачи, ни психотерапия, ни чай с молоком, ни мед, ни теплые ванны перед сном, рекомендованные близкими знакомыми, не помогали. Тетушка верила только назначению любимого племянника. Нашли флакончик, вернули на прежнее место, и сон восстановился полностью. Комментарии излишни.

Прием плацебо перед сном сопровождался у здоровых лиц появлением сонливости в дневное время (Sierra J. С. et al., 1995).

Болевые синдромы

Проблема достаточно полно представлена в обзорной литературе (см. Turner J. A. et al., 1994). Психологический анализ боли (Sternbach R. А., 1968) показал возможность ее регуляции через личностные процессы.

Хотя аналгетический плацебо-эффект весьма значительно варьирует, часто он превосходит средние для положительного плацебо-эффекта 33%. Плацебо-эффект при болевых синдромах разной локализации и происхождения характеризуется теми же чертами (кривой «время- эффект», пиком максимума действия, кумуляцией), что и стандартные аналгетики. Аналитическим плацебо-эффектом может обладать хирургическое вмешательство, что зачастую просматривают в групповых оценках результативности операций на позвоночнике.

Пациенты, как правило, не осознают свои аналгетические плацебо-эффекты, и, как и во всех случаях, определить профиль личности плацебо-реакторов не удалось.

В объяснении аналитического плацебо-эффекта чаще всего подчеркивается роль тревоги, феноменов ожидания и обучения.

Аналгетический плацебо-эффект, естественно, положительно влияет на исход любого лечения, включая хирургическое, в эффективность которого верят пациент и врач. В то же время плацебо-эффект плюс благоприятные периоды течения заболевания могут создавать ложное впечатление об эффективности какого-либо отдельного метода лечения, а истинные причины ослабления или исчезновения боли могут оставаться невыясненными.

Вероятно, именно высокий аналгетический плацебо- эффект определил практику назначения плацебо медсестрами в стационаре, когда в 89% случаев показанием для назначения являются жалобы на боли (Gray G., Flynn P., 1981).

Примеры

У больных с язвой двенадцатиперстной кишки плацебо устраняло боль в такой же степени, как и антацид (Sturdevant R.A. et al., 1977). Как и при всех других исследованных заболеваниях, величина положительного плацебо-эффекта была неодинаковой в зависимости от личности врача-исследователя (Sarles Н., Camate R., Sabel J., 1977).

В стоматологии аналгетический плацебо-эффект при постэкстракционных болях, локализованном остеите, миофасциальном синдроме тоже весьма высок (Beck F. М., 1977). Аналгетический плацебо-эффект в стоматологии подробно проанализирован в посвященных этому вопросу обзорах (см. Epstein J. В., 1984).

Послеоперационные боли ослабляются и плацебо, и налоксоном, но разными механизмами (Gracely R. Н. et al., 1983).

Стенокардия

Урежение и облегчение приступов стенокардии — один из «классических» примеров положительного плацебо-эффекта (Лапин И. П., 1990а; Лапин И. П., Анналова Н. А., 1997; Lasagna L., 1955; Haas Н. et al., 1959; Wolf S., 1959; Shapiro A., 1978; Bienenfeld L et al., 1996). Объективизацию положительного плацебо-эффекта проводили по показателям ЭЭГ, результатам стресс-тестов и другим точным критериям. Величина плацебо- эффекта колебалась в значительных пределах, составляя в среднем 35—40%. (Shapiro А., 1978; Baraldi Р., Magnavacchi P., Mattioli G., 1984; Bienenfeld L. et al., 1996).

В ряде случаев плацебо-эффект превосходил у тех же больных действие известных антиангинальных лекарств. Интересно, что статистически достоверный антиангинальный эффект бета-адреноблокаторов отмечен только у плацебо-нереакторов (Folli G. et al., 1978). На этом основании авторы предлагают перед началом двойной слепой оценки препаратов разделить пациентов по результатам исследования плацебо-реактивности на плацебо- реакторов и плацебо-нереакторов. В противном случае, они полагают, точность оценки будет искажена отрицательными результатами у плацебо-реакторов. Авторы упустили, однако, то важное обстоятельство, что плацебо-эффект непостоянен (см. гл. 7), и пациенты, бывшие при первом тестировании плацебо-реакторами или плацебо-нереакторами, в дальнейшем могут иметь противоположную плацебо-реактивность. Отбор лиц со стойкой плацебо-реактивностью занимает много времени и не гарантирует, что и в последующих определениях у них не изменится плацебо-эффект.

Тревожные состояния (тревога)

Одним из наиболее полных обзоров по этой проблеме является публикация М. A. Piercy et al. (1996), составленная по результатам поиска научной литературы по системе Medline и содержащая информацию из клинических и эпидемиологических работ, обзоров, глав книг, трудов и рефератов съездов. Обширная информация есть в статье В. Schweizer и К. Rickels (1997).

Положительный плацебо-эффект при тревожных расстройствах весьма варьирует, что отражает их большую зависимость от разнообразных факторов, от состояний пациента до окружающей обстановки (Fossey М. D., Lidiard R. В., 1990). Когда наблюдения проводит один клиницист, еженедельно оценивая динамику состояния пациента с генерализованной тревогой, вероятность положительного плацебо-эффекта и сглаживания разницы между плацебо и анксиолитиком намного выше, чем при оценке того же пациента несколькими клиницистами (Glaudin V. et al., 1994), в чем проявляется больший удельный вес психотерапевтической составляющей.

В большинстве исследований наблюдали высокий плацебо-эффект, не отличающийся в среднем от плацебо-эффекта при депрессивных состояниях. Этим тревожные расстройства отличаются от социальной фобии и навязчивых состояний, при которых плацебо-эффект обычно низкий. Отсюда следует, что при оценке клинической эффективности анксиолитиков необходимо тщательно продуманное и спланированное испытание, которое предусматривает предупреждение высокого положительного плацебо-эффекта (Piercy М. A. et al., 1996). Как и при других расстройствах, высокий положительный плацебо-эффект может сослужить службу в психотерапевтической помощи пациентам.

Не забудем, что после приема плацебо тревога может не только исчезать, но и появляться (Аблахатов Ю. И., Лапин И. П., 1989).

Панические расстройства (панические атаки)

Антипанический эффект плацебо отмечен по тем же критериям эффективности, по которым оценивают современные препараты (алпразолам, имипрамин, серотониновые антидепрессанты): частота панических атак, страх, растерянность, беспокойство, нарушения сна, сердцебиения, вегетативно-сосудистые симптомы и др. (Орликов А. Б., 1994; Balon R. et al., 1988; Mellergard M., Rosenberg N. К., 1990; Reich J., 1990). Плацебо-эффект в среднем отличался от лекарственного более быстрым началом и меньшей продолжительностью (Dager S. R. et al., 1990; Mellergard M., Rosenberg N. К., 1990).

Больные с паническими атаками, реагирующие позитивно на плацебо, отличаются рядом черт личности и клинических характеристик (Rosenberg М.К. et al., 1991). Сами личностные черты не влияют на спонтанные панические атаки (Reich J., 1990). Больше патологических отклонений в чертах личности установлено у пациентов, которые прекращали прием плацебо уже через 3 недели, чем у тех, кто принимал плацебо дольше (Reich J., 1990).

По опыту наших наблюдений мы знаем, что предсказать у конкретного пациента улучшение после плацебо практически невозможно. Больные, у которых почти неизменным был значимый лечебный эффект от одного препарата, например, алпразолама, часто не реагировали на препараты других групп, например имипрамин, высокоэффективные у других больных с весьма сходной симптоматикой. Упрощая картину, всех пациентов можно было грубо разделить на «алпразолам-чувстви- тельных» и «имипрамин-чуветвительных». Замена на короткий срок имипрамина на плацебо чаще всего не сопровождалась ухудшением состояния, но замена алпразолама почти всегда сказывалась возобновлением панических атак, хотя и намного меньшей интенсивности.

Специально исследованы роль личности пациента с паническими атаками в плацебо-реактивности (Reich J., 1990) и характеристики плацебо-эффекта при агорафобии (Mavissakalian М., 1987).

Депрессивные состояния

Антидепрессивный плацебо-эффект колеблется от 30 до 40%, у больных с более короткими и менее глубокими эпизодами; он может достигать 50% и быть практически неотличимым от наиболее эффективных антидепрессантов (Brown W. А., 1988). Ни один из видов психотерапии не превосходил плацебо по величине и качеству антидепрессивного эффекта, что автор не считает удивительным, поскольку и плацебо способствует ожиданиям улучшения, поддерживает, мобилизует надежду и т. п. В целом улучшение наступает на фоне плацебо у примерно одной трети депрессивных больных, в процессе приема антидепрессантов у примерно двух третей (Greenberg R. P., Fisher S., 1989).

Примеры

После приема в течение 6 недель в условиях двойного слепого наблюдения алпразолама, имипрамина и плацебо у амбулаторных больных с депрессией отмечали снижение симптомов по шкале Гамильтона больше чем на 50%, соответственно в 50, 38,2 и 17, 7% случаев (Mendels J., Schless А. P., 1986). Из- за побочных эффектов прекратили прием препаратов раньше срока 8 больных, получавших имипрамин, 6 — получавших алпразолам и один больной, принимавший плацебо.

Плацебо-эффект зависел от длительности депрессивных эпизодов (chronicity): он бы низким (22,6%) у пациентов с периодами депрессии продолжительностью 1 год дольше и высоким (44,9%) у тех, у кого эпизоды депрессии были значительно более короткими (Khan A et al., 1991).

Предлагается первые 6 недель лечить больных таблетками плацебо и обязательно осведомлять их, что, хотя они получают плацебо, такое лечение может им помочь. Такая рекомендация основывается на информации (Quitkin F. М. et al., 1991а, 1991b; Rothschild R., Quitkin F. M., 1994), что истинный тимоаналептический (повышающий настроение) эффект антидепрессантов характеризуется 2-недельной задержкой улучшения, в то время как для положительного плацебо-эффекта характерно быстрое, но преходящее улучшение. Постепенное улучшение на фоне плацебо может объясняться совпадением со спонтанной ремиссией.

Плацебо-эффект при депрессиях средней тяжести (Rabkin J., 1991) отличается от плацебо-эффекта у лиц, жалующихся на постоянную усталость (Rotheram Е. В., 1991).

Более быстрый, чем обычно, выход из депрессии может быть и не плацебо-эффектом; он зависит от определенных черт личности, невербальных межличностных процессов и предсказуем (Geerts Е., Bouhuys N., 1998). Вероятные предикторы положительного плацебо-эффекта при депрессиях подробно проанализированы (Brown W. А., 1988; Brown W. A. et al., 1988; Brown W. A., 1992).

Очень сложно было ответить на вопрос, является ли лечение светом сезонных аффективных расстройств плацебо ((Brown W. А., 1990). Сложно потому, что плацебо- контроль связан с особенными трудностями (Rosenthal N. Е. et al., 1988; Terman М. et al., 1989): что и как делать в контроле. Именно поэтому, наверно, в большинстве работ не был использован плацебо-контроль (Eastman С. I., 1990). В тех случаях, когда удалось преодолеть трудности контроля, было установлено достоверное преимущество света над плацебо (Eastman С. I., 1990).

Положительный плацебо-эффект отмечен и у больных с маниакальными состояниями (Shear М. К. et al., 1995).

Шизофрения

Использование плацебо для контроля эффективности терапии у больных острой и хронической шизофренией по этическим и научным основаниям разрешено официальными инстанциями Канады и США (Addington D., 1995).

Положительный плацебо-эффект у больных хронической шизофренией отличался от такового у больных с тревожными состояниями и паническими атаками прежде всего тем, что он был постепенным, а не быстрым, в течение нескольких дней (Taiminen Т. et al., 1996). Такой плацебо-эффект связывают с двумя составляющими: неспецифическим психотерапевтическим воздействием в процессе многочисленных определений и измерений и регрессией по отношению к средней.

Пример

На протяжении 12 недель наблюдали больных шизофренией, получавших плацебо, в результате чего выделили группу плацебо-реакторов и группу плацебо-нереакторов. Больные этих групп не отличались ни по одному из 16 отобранных анамнестических или симптомных параметров. Положительный плацебо-эффект не удалось предсказать ни по одному из показателей. Исключением были высокие баллы по шкале позитивного и негативного синдрома (Positive and Negative Syndrome Scale), которые предсказывали статистически достоверный положительный плацебо-эффект.

При острой шизофрении положительный плацебо-эффект также значителен и варьирует в зависимости от многих причин: критериев оценки, уровня согласия (compliance), личности врача и его отношения к больному и к лекарству и др. (Addington D., 1995). Данных о том, насколько быстро развивается положительный плацебо-эффект при острой шизофрении, в литературе мы не нашли.

Алкоголизм

Больные алкоголизмом существенно отличаются от других больных своеобразием плацебо-реактивности. Без специальных сравнений нельзя ответить на вопрос, насколько это своеобразие, характерное для алкоголизма, специфично именно для него. Заранее можно сказать, что между больными алкоголизмом и больными другими заболеваниями, например кардиологическими или гастроэнтерологическим больными, в плацебо-реактивности есть, как и в любом сравнении, черты как сходства, так и различия. Сходство в том, что во всех сравниваемых группах есть плацебо-реакторы и плацебо-нереакторы, есть положительные, отрицательные и микст плацебо-реакторы, что процент плацебо-реакторов примерно одинаков (от 30 до 60%).

Ожидания, имеющие решающее значение для проявления действия многих препаратов, особенно психотропных (см. выше о роли информации), для эффектов алкоголя особенно важны (Brown S. et al., 1980; Conners G., Maisto S. et al., 1981).

Для врача, работающего с больными алкоголизмом, представляют практический интерес и сходства, и различия. Но важнее всего, конечно, величина и своеобразие плацебо-эффектов больных алкоголизмом.

Примеры

Наиболее чувствительными к плацебо (7-дневный прием внутрь таблеток) у больных с алкогольным абстинентным синдромом являются влечение к алкоголю и плохой аппетит (Бокий И. В., Лапин И. П., 1976). Это обосновывает необходимость особенно строгой оценки именно этих симптомов и их контроля как критериев эффективности любой терапии.

Как часто в публикациях о лечении алкоголизма оптимистично сообщается об «уменьшении влечения к алкоголю» под влиянием психо-, социо-, музыко-, библио- и т. п. терапии. Без строгого контроля такие бодрящие впечатления ненадежны.

Из всех регистрировавшихся симптомов под влиянием плацебо наиболее медленно уменьшался тремор. Поэтому как плацебо-резистентный симптом он заслуживает предпочтения в оценке эффективности купирования алкогольного абстинентного синдрома. Уменьшение тремора свидетельствует о том, что эффективность лечения обусловлена в большей мере фармакологическим действием препарата, чем положительным плацебо-эффектом.

Выше отмечено, что однократное применение плацебо (внутривенное вливание физиологического раствора) у больных с алкогольным абстинентным синдромом оказалось более эффективным по сравнению со сравниваемым гормональным препаратом (тиролиберином) в уменьшении физической слабости и жажды, в то время, как препарат был более эффективным в воздействии на другие симптомы: влечение к алкоголю, раздражительность, плохое настроение, нарушения сна (Белкин А. П., Ширяев О. Ю., 1987).

Применение плацебо-контроля помогает приблизиться к пониманию истинной ценности даже наиболее признанных средств. По данным A. Л. Гамбурга и соавторов (1983), «нейтральная» плацебо-терапия и прием плацебо «с суггестивной надбавкой» у больных алкоголизмом давали ремиссию чаще, чем дисульфирам (антабус), и столь же часто, как эспераль.

Несомненно, что создание новых стратегий лечения алкогольного абстинентного синдрома (Sellers Е. М., Naranjo С. А., 1986) невозможно без учета плацебо-реактивности больных, чувствительности к плацебо отдельных симптомов.

Курс плацебо-терапии продолжительностью 1,5—2 месяца давал у больных алкоголизмом отчетливый терапевтический эффект, выражавшийся в нормализации сна и аппетита, уменьшении раздражительности, снятии симптомов абстиненции (Гамбург A. Л, Аранович А. Г, Вольфсон В. JL, 1978).

На здоровых добровольцах методом классических условных рефлексов установлено, что у женщин плацебо (обычный прохладительный напиток «Севен-ап») вызывало тот же эффект — достоверное учащение ритма сердца — что и однократная доза алкоголя, а у мужчин — противоположный эффект — брадикардию (Newlin D. В., 1989). Среди студентов у сыновей отцов- алкоголиков брадикардия после приема алкоголя была достоверно большей, чем у сыновей неалкоголиков (Newlin D. В., 1985). Это наблюдение заслуживает внимания и в связи с предположениями о наследственных особенностях нейромедиаторной регуляции при алкоголизме (Lapin I., 1997). Роль условно-рефлекторных механизмов в толерантности к этанолу (Crowell С. R., Hinson R. Е., Siegel S., 1981), кофеину (Rozin P. et al., 1984) и, возможно, к другим веществам, вызывающим пристрастие, как и в природе плацебо-эффектов, в настоящее время еще, по-видимому, недооценена.

Эпилепсия

Эпилепсия долгие годы оставалась заболеванием, при котором плацебо-эффект был не исследован. Этические препятствия имели, по-видимому, большее значение, чем при других заболеваниях. В 60—70-е годы, когда появились обнадеживающие сообщения об эффективности первых препаратов принципиально нового механизма действия, прежде всего ГАМК-ергических, нельзя было объективно оценить их эффективность из-за того, что не было известно, есть ли положительный плацебо-эффект при эпилепсии, а если есть, то какова его величина. Но уже к 1991 году накопилось 14 сообщений об оценке плацебо-эффекта у 204 больных эпилепсией в процессе двойного слепого контроля эффективности противосудорожных препаратов (Drory V. Е., Korczyn A. D., 1991). Обнаружено, что плацебо-эффект составляет половину эффекта противосудорожных препаратов при наличии корреляции между их лечебным действием и положительным плацебо-эффектом при разных формах заболевания. У больных с большими припадками и кратковременной потерей сознания не обнаружили различий в эффективности препаратов и плацебо.

К комментариям в ЖЖ


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ