Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Изяслав Лапин. Личность и лекарство. 14

Лекция 14

Плацебо-эффект у здоровых лиц

В настоящее время общеизвестно, что плацебо-эффект существует и у здоровых лиц. Исследования роли характера информации о препарате для плацебо-эффекта (Нуллер Ю. Л. Лапин И. П., 1971), связи между плацебо-реактивностью и выбором цвета (Лапин И. П., 1990б) проведены на студентах-добровольцах.

Как и в нашем исследовании (1971), на здоровых испытуемых показано, что направленность действия, заданная в инструкции («стимулирующее действие» или «успокаивающее действие»), определяет характер плацебо-эффекта (Janke W., 1986). После приема плацебо с «возбуждающей» инструкцией стимулирующих сдвигов в состоянии испытуемых было значительно больше, чем после плацебо с «успокаивающей» инструкцией, и отмечались они в течение всех трех дней приема, в то время как транквилизирующий плацебо-эффект развился только на третий день приема плацебо.

В нашем исследовании (1971) информация о направленности действия содержалась в названии («Стимулин», «Энерган» или «Седатан», «Транквилан»).

На то обстоятельство, что для прогресса психофармакологии необходимо исследовать эффекты психотропных препаратов (и плацебо для контроля) не только на больных, но и на здоровых лицах, специально обращено внимание еще в 1963 году, на заре современной психофармакологии (Лапин И. П., 1963). Почему именно на здоровых? Потому, что именно этого звена недостает в исследованиях психотропных препаратов.

В самом деле, какие этапы исследования проходит психотропный препарат? Сначала на лабораторных животных. Здоровых (!) животных. Потом, после требуемых законом оценок безопасности препарата на животных, он получает разрешение Фармкомитета (в США — Food and Drug Administration — FDA) на клиническое испытание. На больных людях. Такой скачок — от здоровых животных к больным людям. Выпадают по крайней мере два звена: больные животные и здоровые люди. Трудно на здоровых лабораторных животных предсказать действие нового препарата на больного человека. Так что преклиническая фармакология, доклиническая психофармакология априорно имеют принципиальные ограничения.

Больные животные? Модели болезней? Если многие заболевания удается со значительными ограничениями моделировать на животных (авитаминозы, инфекционные, воспалительные, наследственные, эндокринные, онкологические, травмы и др.), то психические заболевания, «душевные болезни», то есть болезни души, как они долгое время назывались, удовлетворительно смоделировать на лабораторных животных вряд ли возможно.

Здоровый человек? Но у него нет психопатологических «мишеней», то есть нарушений, на которые, по замыслу создателей лекарств, направлено действие психотропных препаратов! Да, но есть другие «мишени»: мозговые структуры, нейромедиаторные процессы, метаболизм и инкреция гормонов. И в них «попадают» психотропные препараты, вследствие чего изменяются и нормальные функции мозга.

Пример

Так, в самоэкспериментах и в исследованиях на добровольцах-студентах в процессе первичной оценки антидепрессанта имипрамина (тофранил швейцарской фирмы «Гайги») в начале 60-х годов мы не наблюдали каких-либо субъективных или объективных сдвигов. Не было и сдвигов в настроении, которых мы по незнанию ожидали. Мы тогда еще не знали, что у больных с депрессиями однократный прием антидепрессанта (методика наших первых исследований на здоровых) не сказывается какими-то доступными наблюдению изменениями симптоматики. Иными словами, никакого «антидепрессивного» эффекта.

Единственный четкий эффект у почти всех здоровых испытуемых — более спокойное (не равнодушное, не притуплённое, как после приема транквилизаторов) отношение к своему внутреннему миру и к окружающему. «Олимпийское спокойствие», — метко определил это состояние один из испытуемых. «Ясно вижу, четко слышу, свежо воспринимаю, но с невозмутимостью».

Германские коллеги метко назвали это состояние после приема имипрамина здоровыми лицами словом Distanzierung (дистанцирование): все как бы отодвинулось (противоположное «принимать близко к сердцу»).

Практически все испытуемые отметили, что такое воздействие тофранила резко контрастирует с эффектом испробованных ими транквилизаторов (мепробамата и бензодиазепинов), которые вызывают безразличие, апатию, вялость.

Позднее удалось предположить, что «олимпийский эффект» тофранила может быть связан с тормозящим влиянием тофранила на миндалевидный комплекс лимбической системы мозга (Алликметс Л. X., Лапин И. П., 1966). Вероятно, именно этой локализацией действия в основном определяется терапевтический эффект малых доз тофранила у больных с тревожными и паническими расстройствами, где проявляется транквилизирующее, а не антидепрессивное действие препарата. Таким образом, исследования тофранила на здоровых испытуемых не увенчались нахождением какой-либо фармакологической активности, которая свидетельствовала бы о том, что этот препарат оказывает антидепрессивное, то есть тимоаналептическое (повышающее настроение) действие у больных депрессией.

Высказывалось мнение (Berger F. М., Potterfield J., 1969), основанное на обстоятельных исследованиях (Clyde D. J., 1960; Klerman G. L, 1960), что транквилизаторы в обычных терапевтических дозах не вызывают у здоровых лиц каких-либо субъективных эффектов, которые отличаются от эффектов плацебо. «Нормальным субъектом» считали лиц без четких психических нарушений, без жалоб, не обращающихся за медицинской помощью и не имеющих отклонений в жизни, в обществе.

В подавляющем числе экспериментальных исследований отдельных психологических параметров, таких, как восприятие, функции органов чувств (зрение, слух, осязание, вкус), памяти, психомоторной координации, скорости реакций, водительских навыков, эмоций и др. (Berger F. М., Potterfield J., 1969), у здоровых лиц не установлено достоверных изменений под влиянием терапевтических доз стандартных транквилизаторов: мепробамата, хлордиазепоксида (элениума, либрия), диазепама (седуксена, реланиума, сибазона).

Исключением явилось обнаружение в интроспективном эксперименте ослабление «Я» и снижение критических оценок без нарушения социальных контактов после приема 10 мг хлордиазепоксида.

Даже у большинства субъектов с высоким уровнем невротизма мепробамат и хлордизепоксид не оказывали достоверного действия; у некоторых лиц повышалась эмоциональная стабильность и улучшались показатели психомоторных тестов. Наиболее универсальным эффектом оказалось улучшение разнообразных показателей после экспериментально вызванного эмоционального стресса. Улучшались неосложненный продолжительный устный счет, счет в уме, прерываемый электрическим раздражением, выполнение теста задержанной слуховой обратной связи, ответы на экзаменационные вопросы программы колледжа, снижались беспокойство и страх в отношении онкологического заболевания у родственника, уменьшался вызванный стрессом подъем уровня катехоламинов в крови.

 

Примеры

В одном из первых экспериментальных исследований значения характера личности в действии лекарств было установлено (Heninger G., DiMasico A., Klerman G., 1965) у здоровых испытуемых, что восемь лиц с типом личности А и восемь лиц с типом личности В по-разному реагируют на плацебо и хлорпромазин (аминазин).

Плацебо, примененное для контроля эффективности амфетамина и нового препарата модафинила, уменьшало усталость во время длительной (64 часа) умственной работы, улучшало когнитивные показатели и настроение (Pigeau R et al,, 1995). Плацебо улучшало также сон в те две ночи, которые были предоставлены испытуемым для восстановления (Ви-guet A. et al., 1995).

У водителей автотранспорта

С помощью плацебо стараются решать сложные проблемы совершенствования управлением автомобиля и обеспечения безопасности миллионов людей на дорогах. Разумеется, что главные причины дорожно-транспортных происшествий (ДТП) — преступно низкая дисциплина и управление транспортным средством в пьяном виде — не могут быть устранены благодаря результатам психологических и медицинских исследований. Использование плацебо-контроля здесь не поможет.

Как и в случае правонарушений, исправление поведения людей может достигаться с помощью двух рычагов по векам известному принципу «за страх или за совесть». Лучшего за столетия не придумано. С совестью в наше время дело обстоит хуже некуда, и положение пока только ухудшается. Остается «за страх». Этот рычаг, как показывает практика многих стран, работает весьма результативно. Повышение суммы штрафов за управление в нетрезвом виде, за нарушение правил обгона (выезд на полосу встречного движения — одна из самых частых причин ДТП), парковки и др. до нескольких сотен долларов сразу сказалось резким снижением частоты ДТП в США, Канаде, Германии. Психологические причины многих ДТП сродни низкой культуре пользования свободой нашими пешеходами. Сколько людей переходят улицу при запрещающем красном свете семафора! Знают, что переходить нельзя, что это чревато опасностью для здоровья и жизни, но… переходят. Так и с обгоном, и с выездом на встречную полосу дороги. Общие корни: нет осознания того, что свобода обязательно подразумевает добровольное ограничение в соответствии с правилами данного общества. Поэтому автомобили, особенно иномарки, паркуются на тротуарах, на газонах, на детских площадках. Разве не знают водители, что это запрещено? Знают. Но не боятся наказания за свои нарушения. Тем более что штраф составляет ничтожную для них сумму. Принципиально так же, как и в случаях анархии и вседозволенности, когда низкое правосознание, отсутствие социальной культуры определяют выбор варианта поведения.

Но есть причины, устранение которых может снизить риск ДТП.

Пример

Давно привлекли к себе внимание личностные черты и психопатологические симптомы. Суммированы и проанализированы у здоровых и лиц с психиатрическими отклонениями такие факторы, как характеристики личности, события жизни, осознанные и неосознаваемые мотивации суицидов, алкоголь и наркотики (Tsuang М. Т., Boor М., Fleming J. А., 1985). Факторами риска ДТП признаны незрелость личности, меньшая конформность, низкий контроль за враждебностью и страхом, низкая устойчивость к напряжению, параноидные симптомы. Лица, для которых в жизни характерны агрессивность, импульсивность, неуважение к авторитетам, проявляют эти же черты и при управлении автомобилем. Поскольку риск аварии на дороге тесно связан с характеристиками личности, авторы обзора не считают, что значение этих психологических причин может уменьшиться с увеличением водительского километража.

Психопатологическая симптоматика (вне зависимости от формального диагноза) как фактор риска ДТП заслуживает скорейшего исследования. В этой связи имеет перспективу лечение лекарствами, принимаемыми с профилактической или лечебной целью. Во всех этих областях не обойтись без использования плацебо для контроля.

Известно, что автомобиль используется как опасная машина в саморазрушающем поведении. Остается не до конца выясненным вопросом, как часто это происходит. Названные выше неблагоприятные факторы более значимы для мужчин, чем для женщин, для более молодых лиц (вне связи с опытом вождения).

Подтверждена важная роль отклонений, связанных с алкоголем. Что касается других психотропных средств, имеются методические трудности в исследовании их роли в ДТП, потому что, в отличие от алкоголя, их действие на человека не зависит прямо от концентрации в крови. Кроме того, состояния, против которых принимают психотропные лекарства, сами могут сказываться на качестве вождения, нередко в большей степени, чем принимаемые против них лекарства. Тем не менее статистические данные четко свидетельствуют, что отдельные группы психотропных средств резко повышают риск ДТП. Так, лица, пользовавшиеся малыми транквилизаторами, попадали в аварии в 4,9 раза чаще по сравнению с водителями, не принимавшими эти препараты.

В первых контролируемых исследованиях было выявлено, что транквилизаторы (кроме мепробамата) в комбинации с алкоголем достоверно ухудшают большинство водительских навыков: зрительное восприятие, скорость моторной реакции, координацию движений.

Важной проблемой для любого водителя является засыпание за рулем. В оценке того, насколько полезно немного вздремнуть перед рейсом или на остановках, выпить перед рейсом чашечку крепкого кофе или чая, принять кофеин (некоторые водители практикуют принять несколько капель ампульного раствора кофеина), применили для контроля плацебо (Horne J. A., Reyner L. А., 1996). Оказалось, что, во-первых, плацебо облегчает вождение и, во-вторых, короткий легкий сон имеет преимущество перед ним, а использованные дозы кофеина нет. Плацебо успешно используется и для контроля эффективности противоалкогольных средств (см. Бокий И. В., Лапин И. П, 1976).

 

У спортсменов

Научных публикаций на эту тему мы не нашли. Вероятно, наиболее частой причиной того, что практически нет открытых публикаций о плацебо-эффекте и плацебо-контроле (если, конечно, такие исследования были проведены), является тщательно скрываемое применение в спорте допингов, для контроля эффективности которых и может применяться плацебо. Самые разные допинг-препараты, от стероидных гормонов, увеличивающих массу и силу мышц у штангистов, борцов, пловцов, гребцов, до амфетаминов, повышающих скорость, скоростную выносливость, точность выполнения движений у бегунов, лыжников, конькобежцев. Не только перед соревнованиями разных рангов, но и на тренировках. Любая публикация о плацебо-контроле, естественно, привлечет внимание к контролируемому лекарству и к спортивной организации, применяющей его. Тайное давно стало явным, и все усилия спортивных медиков, тренеров, спортсменов направлены на сокрытие фактов применения допингов. Изобретаются режимы приема допинга, сводящие к минимуму вероятность его обнаружения в моче, слюне, других биологических жидкостях, например, за несколько часов до допинг-контроля. Изыскиваются препараты, прием которых может, не уменьшая основного действия допинга, затруднить «открытие» его в моче и крови.

Но по какой причине нет публикаций о плацебо-контроле за диетой, витаминами, пищевыми добавками, режимами тренировок и восстановления у спортсменов, неизвестно.

Примеры

В своей практической работе консультанта-психотерапевта сборных команд по легкой атлетике в 80-е годы у меня возник вопрос, можно ли улучшить состояние спортсменов высшей квалификации с помощью плацебо. Моя работа состояла в том, чтобы регулярно (3—4 раза в неделю) вести во время тренировок команд прием спортсменов, имевших разнообразные «психологические трудности» и обращавшихся ко мне за консультацией самостоятельно или по рекомендации тренера. Общение с легкоатлетами было облегчено тем, что мне в прошлом довелось около десяти лет заниматься сначала десятиборьем, потом бегом на средние дистанции, регулярно профессионально тренироваться и принимать участие в соревнованиях высокого ранга. Это обеспечивало мне в большинстве случаев понимание психического состояния легкоатлетов изнутри, их «технических» проблем, их реакции на сложные ситуации. Немаловажное значение имело то, что, как, не сговариваясь, говорили мне несколько атлетов: «Со мной никто еще не беседовал "по душам", не спросил, что у меня на душе, чем я мучаюсь. Хотя всяких специалистов полно, от тренеров до спортивных врачей, массажистов, психологов. Каждый делает свое дело: тренер объясняет технику и дает установку на результат, врач — измеряет кровяное давление, анализирует ЭКГ, определяет емкость легких и дает рекомендации по самоконтролю и восстановлению, психолог по опросникам и таблицам делает заключение об уровне тревожности, памяти и профиле личности. Но никто не интересуется, что у меня на душе!»

А в душе бури, тени, мрак, сомнения, страх. О себе, родных, близких. О будущем — близком и далеком.

Одна не может совладать с собой, когда видит на стартовой линии марафона бегунью, которую «на дух не переносит». «Вся взвинчена потом. Не могу унять раздражение и контролировать бег. В забегах, где ее на старте вижу, всегда результат хуже, чем обычно».

Другая не может избавиться от паники, охватывающей ее, когда в беге на 800 метров приближается к отметке 600. Однажды на прикидке как раз на этой отметке у нее произошел срыв дыхания и запала скорость. Получила грубый нагоняй от тренера. Прошла пара месяцев, но «кажинный раз на еф-тим самом месте…» Чем не условный рефлекс в его классическом варианте? Ничто не помогало. На других дистанциях ничего похожего не было. Хотя страх сорваться стала ощущать всегда, когда бежала на время, особенно, когда время засекал тот же тренер.

Третий — один из лучших прыгунов в высоту. Возникла неуверенность в себе, сомнения в правильности своих нововведений в технику прыжка, мешала небывалая предстартовая тревога. Все возникло после грозного «инструктажа» руководства сборной, «обязавшего» его установить рекорд Европы, чтобы команда получила больше очков для командной победы.

Еще один атлет, дискобол, стал остро переживать угрозу снятия с государственной стипендии и отъезда из столицы в городок, откуда он родом. Эти переживания не оставляли его ни днем ни ночью, и он был уверен, что снижение результатов на предварительных соревнованиях неизбежно из-за утраты спокойствия и самообладания.

Приведенные описания нескольких спортсменок и спортсменов включены здесь для того, чтобы кратко проиллюстрировать проблемы, возникшие перед консультантом-психотерапевтом и составлявшие психологический фон, на котором было решено использовать плацебо для оказания помощи атлетам. Выбор плацебо определялся в основном двумя обстоятельствами: первое — практически со всеми атлетами в процессе доверительных бесед сложилась теплая атмосфера взаимного доверия и понимания, второе — все атлеты, кому в дальнейшем было назначено плацебо, высказывали высокоположительное отношение именно к фармакотерапии. Они верили в эффективность препаратов вообще, не обязательно в своем конкретном случае или в ситуации конкретного заболевания или расстройства. Упрощая оценку, можно сказать, что они относились к «фармакофилам». Не исключено, что значимый вклад в их веру во «всесилие» фармакологических препаратов и в надежду на них внесла осведомленность, не только из печати или слухов, но из личного знакомства с зарубежными спортсменами, о впечатляющих результатах, достигнутых благодаря именно использованию (конечно, «подпольному») препаратов.

У многих спортсменов было двойственное отношение к успехам, достигнутым такой ценой зарубежными коллегами — зависть (белая или черная — трудно сказать) и боязнь последовать их примеру, чреватому крахом карьеры. С таким «контингентом» была начата работа.


Плацебо (белые драже фабричного изготовления) назначено 23 атлетам (15 женщинам и 8 мужчинам). Четверо (3 женщины и один мужчина) по разным причинам не закончили 10-дневный курс приема. В инструкции препарат назван «КОС-3»—по аналогии с ранее опробованным названием, примененным в исследовании роли информации в действии плацебо и лекарств (Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971) — и расшифрован как «комплексный витаминный препарат с гармонизирующим действием на центральную нервную систему»; отмечено, что он не имеет побочных эффектов и что нет противопоказаний для его применения. Такую же информацию получили тренеры. Такая процедура может быть отнесена к двойному слепому методу, поскольку ни атлеты, ни наблюдавшие их и оценивавшие их результаты тренеры (аналогично пациентам и их врачам — в медицине) не знали, что на самом деле принимает атлет.

Несколько атлетов и тренеров перед началом исследования и в ходе него, когда у них появлялось удивление неожиданно хорошим результатам, задавали вопрос, не относится ли этот препарат к допингу. Их опасения были сняты точными ответами.

По сути, это был вариант плацебо-терапии. Если принять формулировку А. А. Гамбурга и соавторов (1983), «плацебо-терапия с суггестивной надбавкой». Режим тренировок и отдыха оставался прежним. С каждым спортсменом проведено 4 беседы: до и после и два раза в период приема плацебо.

Два показателя использованы для оценки плацебо-эффекта: 1) самоотчет спортсменов о самочувствии, настроении во время тренировок и в течение дня, об отношении к тренировкам, к предстоящим соревнованиям; 2) спортивный результат в сравнении с предыдущими и с ожидаемым спортсменом и тренером. По этим показателям 16 (11 женщин и 5 мужчин) из 19 спортсменов могли быть отнесены к положительным плацебо-реакторам и 3 (одна женщина и два мужчины) к плацебо-нереакторам.

Положительный эффект плацебо-терапии заключался в субъективных и объективных изменениях. Субъективные сдвиги состояли в улучшении самочувствия, в более спокойном и рациональном отношении к трудностям на тренировках и к контрольным результатам, в появлении или усилении чувства самообладания, в большей концентрации внимания и самоконтроля при выполнении технически сложных движений (в прыжках в высоту, прыжках с шестом, в метании диска).

Объективные сдвиги — это прежде всего Его Величество Результат — главный показатель деятельности спортсмена, тренеров, всей обслуги. Как известно, в «спорте все работает на результат». Другое дело, что эта в принципе верная формула оставляет в темноте или в тени вопрос о цене: какой ценой (прежде всего для жизни спортсмена) достигнут результат, самый высокий или даже очень скромный (например, PR — personal record, личный рекорд — показатель победы атлета над собой). Четверо из наших атлетов в ходе тренировок улучшили свои результаты и установили личный рекорд. Семь человек (почти половина) улучшили свои результаты на соревнованиях, проходивших в ближайшие три месяца.

Следует особо подчеркнуть успех в преодолении личных психологических трудностей несколькими спортсменами. Выше упоминались эпизоды с отрицательной реакцией на «коллегу» на старте, с паникой на дистанции, с тревогой перед стартом в прыжках в высоту. Сюда следует добавить потепление отношений с тренером, улучшение взаимопонимания с руководством команды. После окончания курса плацебо-терапии почти все атлеты и их тренеры просили продолжить сотрудничество, официально оформить работу с командой на летних и осенних сборах и на главных соревнованиях. Они обращались с этим и в спорткомитет. Из-за жесткого цейтнота и бюрократических формальностей сотрудничество не было продолжено.

Ни одного отрицательного или микст плацебо-реактора не зарегистрировано. Этим наблюдавшиеся спортсмены (наша выборка слишком мала, чтобы делать какое-нибудь обобщение) отличались от всех известных нам по литературе и по собственному опыту категорий лиц: студентов, молодых людей разных профессий, больных разнообразными заболеваниями. Во всех других группах имелись все 3 типа плацебо-реакторов: положительные, отрицательные и миксты. Без дополнительного исследования вероятные причины такой особенности группы спортсменов остаются «загадочными».

Из того, что мы знаем о причинах высокой плацебо-реактивности других исследованных контингентов лиц, можно допустить, что у наших спортсменов было особенно большое ожидание, возможно, завышенное беседами с легкоатлетом-ветераном с выраженной эмпатией и с глубинным желанием помочь в достижении стабильных высоких результатов.

Опыт использования плацебо-терапии у спортсменов оставил стойкое впечатление, что плацебо в спорте заслуживает внимания по крайней мере в трех областях.

Первая — для психологической помощи спортсмену в преодолении личностных трудностей, в обретении веры в свои потенциальные возможности. Психотерапия, усиленная плацебо, — все еще «золушка» в спортивной медицине.

Вторая — в контроле эффективности любого препарата, от пищевых добавок до стероидных анаболиков или стимуляторов (правда спортивной жизни такова, что эти препараты ради престижных результатов команд все-таки принимают, несмотря на постоянно ужесточающийся официальный контроль на соревнованиях и отрицательное общественное мнение).

Третья — для облегчения отвыкания от допингов, если уже спортсмен их применял.

Плацебо было с пользой применено для контроля влияния глюкозы, и ее комбинаций с аминокислотными добавками на результаты велосипедистов на дистанциях свыше 100 км (Madsen К. et al., 1996).

В настоящее время не приходится сомневаться в том, что плацебо-контроль абсолютно необходим для установления истины о влиянии самых разнообразных препаратов и процедур на результаты спортсменов всех видов спорта.

«Плацебо-эффект» у лабораторных животных

В публикациях по экспериментальной фармакологии редко, но встречаются упоминания о «плацебо-эффекте у животных». Обычно имеются в виду изменения, чаще всего в поведении, наблюдаемые у контрольных животных после введения (внутрь, парентерально) физиологического раствора поваренной соли или растворителя (или эмульгатора). Действительно, введение физиологического раствора может вызвать статистически значимые эффекты.

Примеры

В «холостых опытах», полностью имитирующих физиологический или фармакологический эксперимент, когда мыши всех групп получали инъекции физиологического раствора, выявились статистически достоверные различия между группами по всем 14 регистрируемым параметрам спонтанной двигательной активности (Лапин И. П., 1996). Такие различия могут стать причиной ошибочных выводов при проведении опытов по влиянию фармакологических препаратов на двигательную активность. К примеру, снижение активности в группе, получившей какой-то препарат, по сравнению с контрольной группой, получившей физиологический раствор, всегда истолковывают как седативный эффект. В действительности же снижение активности в этой группе может быть вариантом реакции именно данной группы на стрессорную процедуру инъекции. То есть здесь мы встречаемся с принципиально такой же картиной, как и в случае группы пациентов, среди которых оказалось много плацебо-реакторов. Иными словами, лекарство здесь ни при чем.

Другое исследование (Lapin I. Р., 1995) специально посвящено анализу контрольных групп фармакологического эксперимента. Потому и статья о результатах названа «Только контроли:…» («Only controls…».). В нем показано, что у мышей после введения физиологического раствора наблюдаются изменения поведения в приподнятом крестообразном лабиринте (elevated plus-maze) — одной из самых распространенных моделей тревоги. Эта методика широко применяется также в исследованиях памяти и обучения. Такие же изменения (удлинение времени нахождения в закрытых рукавах лабиринта и уменьшение отношения количества заходов в открытые рукава к сумме заходов в открытые и закрытые рукава) отмечены после введения анксиогенов — агентов, вызывающих у человека и животных тревогу, например кофеина или коразола, или под влиянием стресса. Следовательно, животные, используемые в качестве контрольных, в действительности представляют собой особей, чувствительных к стрессирующей процедуре введения физиологического раствора. Иными словами (более привычными в практике медицины), плацебо-реакторы могут быть среди контрольных животных. В тех же экспериментах не было различий между группами интактных животных. Было обнаружено, что такие непременные моменты любого эксперимента, как взятие животного в руки или укол при инъекции, достаточны для того, чтобы статистически значимо сказаться на стандартном показателе памяти и обучения (уменьшить степень наблюдаемого во второй день эксперимента укорочения латентного периода пробежки — по сравнению с первым днем). Не будь этого контроля, можно было сделать ошибочный вывод, что торможение памяти и обучения происходит под влиянием испытываемого препарата. Еще один пример плацебо-эффекта на лабораторных животных.

 

Пристрастие к плацебо и «плацебо абстинентный синдром»

Такие примеры единичны (Boleloucky Z., 1971; Mintz I., 1977; Shapiro A., 1978). Вероятно потому, что специально почти никто не задавался целью установить, существуют ли эти явления. «Плацебо абстинентный синдром» может протекать настолько тяжело, что требует госпитализации. Можно признать классическим описание абстинентного синдрома после отмены плацебо данное пражским фармако-психиатром O.Vinar (1969). По симптоматике это типичная клиническая картина абстинентного синдрома, сходная с проявлениями алкогольного, морфийного, кокаинового и других абстинентных синдромов. Имелись и психические (дисфория, тревога, апатия и др.), и вегетативные (тахикардия, подъем артериального давления, потливость и другие) симптомы. Самое существенное — эти симптомы купировались приемом плацебо. То есть по сути так же, как при других абстинентных синдромах.

О чем говорит это описание? О многом, но прежде всего о том, что под влиянием приема плацебо в организме наступают какие-то изменения, которые после его отмены выявляются симптоматикой, типичной для синдромов отмены, например, алкоголя. Какова природа этой симптоматики? В основном — повышение возбудимости, включая активацию симпатоадреналовой системы. Как и в случае отмены алкоголя, как бы снят «груз» («шапка», «навес»), придавливавший во время приема разные функциональные системы организма (при алкоголизме это интоксикация алкоголем), и обнажается то, что было под «навесом»: повышенная по сравнению с нормой активность и систем бодрствования, и симпатоадреналовой системы, и других систем.

Почему «под алкоголем» (или на фоне постоянного воздействия плацебо) активность была повышена?

В ответе на этот вопрос помогает, по-моему, лучше всего воспоминание о подзабытой сейчас теории академика Л. А. Орбели об адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы. Действительно, организм вынужден «агрессией» алкоголя (или плацебо), нарушившего его состояние «постоянства внутренней среды», приспособиться, адаптироваться к «сосуществованию» с алкоголем (с плацебо). В этой адаптации ведущую роль играет симпатическая нервная система. Вот ее адаптационную активность мы и можем наблюдать, когда снимается «маскировка» — постоянное воздействие алкоголя (или плацебо).

Вот, по-видимому, почему абстинентные синдромы выглядят очень похоже после отмены таких разных агентов, как плацебо, алкоголь, морфин, кокаин и т. д. Сформировавшаяся в эволюции система адаптации организма к нарушению постоянства внутренней среды ведь одна и та же — повышение адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы.

Существование плацебо-абстинентного синдрома говорит также о том, что изменения, вызываемые в организме плацебо, столь значимы для организма, что для адаптации к ним включается симпатическая нервная система. Выяснение вызываемых плацебо сдвигов, против которых активируется симпатическая нервная система, — задача, решение которой в будущем.

Семейный и родительский плацебо-эффекты

В связи с проблемой психологии фармакотерапии мы сосредоточили внимание на психологических факторах в процессе консультаций родственников детей больных разнообразными неврологическими заболеваниями: заиканием, тиками, гиперкинезами, общей гиперактивностью и др. Для выяснения истинной эффективности назначенных разными врачами лекарственных препаратов мы назначали пациентам плацебо в условиях двойного слепого метода, то есть когда ни больной, ни член семьи (наиболее деятельный в помощи больному ребенку и осуществлявший постоянный контакт с врачом и консультантом) не знали, какой препарат принимает пациент. Довольно скоро обнаружилось, что родитель или другой член семьи, «руководивший уходом и лечением ребенка» (чаще всего бабушка), имевший контакт с врачом и консультантом, стал сообщать о благоприятных сдвигах в состоянии ребенка. Отмечали улучшение поведения в целом, самочувствия, настроения, сна, расширение интересов, появление желания играть в разные настольные и подвижные игры, слушать сказки, петь, танцевать. Ослабевали и отдельные симптомы заболевания.

Во многих случаях член семьи оспаривал впечатление врача о том, что нет существенной динамики основных симптомов. Правильность своего высокоположительного заключения родитель (или член семьи) объяснял тем, что он видит ребенка круглые сутки, постоянно общается с ним, принимает во внимание не только изменения одного или нескольких симптомов, но и множества проявлений самочувствия и состояния ребенка, от аппетита до желания играть и капризничанья. Врач же, по мнению члена семьи, видит ребенка всего несколько минут, поэтому сосредоточен лишь на отдельных симптомах и не успевает заметить те положительные сдвиги, на которые обращают внимание дома.

Такая положительная (она может быть, разумеется, и отрицательной) оценка родителями, членами семьи изменений состояния пациента (ребенка или взрослого), получавшего плацебо, была названа родительским или семейным плацебо-эффектом (Лапин И. П., 1976; 1978)

Наблюдения за взаимоотношениями врача с больным и членами его семьи в процессе исследования семейного и родительского плацебо-эффекта позволили конкретизировать несколько факторов, от которых зависит эффективность фармакотерапии.

Во-первых, удалось выяснить, кто из членов семьи наиболее авторитетен для пациента (часто ими оказывались не родители, а бабушка или дедушка, старший брат или старшая сестра), прежде всего в вопросах его заболевания и терапии.

Во-вторых, больше узнать о личности окружающих пациента, об их отношении к фармакотерапии данного больного и к фармакотерапии вообще (к кому они ближе, к фармакофилам или к фармакофобам).

В-третьих, лучше использовать в интересах больного плацебо-реактивность члена семьи, как положительную, так и отрицательную, для коррекции отношения семьи к жалобам больного, к его симптомам.

В-четвертых, в беседах с пациентом повысить его доверие к участию в терапии того или иного члена семьи как «представителя врача».

Результаты фармакотерапии были значимо лучше, когда врачу или консультанту удалось добиться того, что доверенный член семьи деликатно напоминал пациенту о необходимости строго регулярного приема препарата, о полезности эффектов, ожидаемых после завершения курса лечения. Постепенно складывалось согласие.

Из сказанного следует, что «сопутствующие слова врачебного воздействия» должны быть обращены не только к пациенту, но и к членам его семьи, тем более что большинство больных находится на амбулаторном лечении дома.

Вариант родительского плацебо-эффекта под названием «косвенного эффекта плацебо» был описан И.Темковым и М. Шойлековой (1976). Он состоял во влиянии плацебо-терапии на матерей, дети которых в возрасте до 5 лет получали плацебо. Этот «косвенный плацебо-эффект» зависел, как и в наших случаях, от предварительной беседы, проведенной лечащим врачом с матерью ребенка об эффективности «лекарства», от особенностей личности матери: чрезмерно озабоченные матери, беспокоящиеся матери, матери с безразличным отношением к данному заболеванию ребенка. «Косвенный плацебо-эффект», по утверждению авторов, можно с успехом использовать, помимо детской психиатрии, в медико-педагогической и воспитательной практике.

 Перейти к комментариям в ЖЖ


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ