Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Изяслав Лапин. Личность и лекарство. 11

ЛЕКЦИЯ 11

Согласие (compliance)

Согласие пациента следовать рекомендациям врача. Его обозначают в последние годы термином « compliance» (комплайенс), прочно вошедшим в медицину. Термин, имеющий много определений (Lehmann Е. D. et al., 1996), является ключевым словом в библиографическом указателе Current Contents. По двум разделам (Clinical Medicine + Life Sciences) этого указателя в 1998 году каждый месяц появлялось от 22 до 36 статей, в заглавии которых был этот термин.

Понятие согласия намного шире рамок отношения пациента к врачу. Оно применимо к общению здоровых людей, например, в педагогическом процессе или в спорте (Stewart А. М., Hopkins W. G., 1997), где его используют в описании взаимоотношений учителя/тренера и учеников — как ученики подчиняются требованиям учителя или тренера.

Если понимать «compliance» во всей полноте этого английского слова в точном соответствии с его толкованием современными словарями как согласие, принятие назначений врача, добровольное подчинение им (иногда его толкуют и как сотрудничество), вряд ли подмена термина «согласие» термином «compliance»дает значимое преимущество. Обнаученное звучание термина и его приближение к моде 80—90-х годов калькировать, а не умело (!) переводить английские слова (новый вариант «смеси французского с нижегородским») — вряд ли достаточные основания для безоговорочного вставления в русский научный лексикон термина «compliance». Более вески, на наш взгляд, возражения: и склонять трудно, и звучит склонение английского слова на манер русских смешно (или, как говорится, режет слух), в написании латинскими буквами « compliance» выглядит инородным телом в окружении слов на кириллице, написание же в транскрипции русскими буквами («комплаенс») вызывает недоумение у читателя не сразу догадавшегося, откуда происходит это слово и какому слову на русском оно соответствует. «Русифицированное» произношение этого слова как «компляйенсь», пожалуй, похуже написания: оно приближает звучание к распространенным сейчас «бизнесь» и «офись», сразу выдающим много в говорящем человеке.

После такого комментария предпочтение в дальнейшем отдано термину « согласие».

Согласие чрезвычайно важно как для взаимоотношений пациента и врача, так и для успеха любого лечения, в том числе и лекарственного. Поэтому такое пристальное внимание постоянно уделяют и его научному исследованию, результаты которого представлены в многочисленных публикациях, содержащих рекомендации, как улучшать согласие в коммуникациях пациент — врач — фармацевт (Fedder D. О., 1982), согласие пациента с выписанным ему рецептом (Peck С. L., King N. J., 1982), общее согласие пациента при хронических заболеваниях (Anderson R. J., Lynne М. К., 1982; Bosley С. М. et al., 1995).

Согласие имеет решающее значение не только для успеха фармакотерапии, как было отмечено выше. Из-за неполноценности согласия возникает отказ от лечения — одна из основных преград в практике всех видов помощи. Специальные публикации посвящены психологическим причинам отказа от госпитализации (Appelbaum P. S., Roth L. Н., 1983), психотерапии (Frank J. D. et al., 1957), переписки с врачом (Rickels К. et al., 1968), приема лекарств вне больницы (Freedman N. et al., 1958), в частности, больными неврозами (Lipman R. S. et al., 1965).

В свою очередь, психотропные препараты улучшают коммуникацию «пациент — врач» (De Giacomo P. et al., 1986).

Даже там, где, казалось бы, определяющим является только собственно фармакологическое действие лекарства, например, в профилактике малярии мефлохином, низкую эффективность препарата связывают с недостаточным согласием (Wetssteyn J. С. et al., 1995).

Согласие является важнейшим фактором в таком событии жизни миллионов людей, как прием пероральных контрацептивов (Rosenberg М. J. et al., 1995).

Согласие пациента на применение плацебо

Надо ли его получать? Подобно тому, как необходимо получить согласие на операцию. Но требуется ли согласие больного на назначение ему лекарства? Любого! От аспирина и антибиотика до галоперидола и бензодиазепинового транквилизатора. Есть ли закон, определяющий строгую необходимость согласия пациента на прием лекарства? В практике лекарственного лечения известных автору стран согласие не испрашивают. При доверительных отношениях с больным врач иногда может «обсудить» назначаемое лекарство и получить согласие. Это, скорее, исключение.

Существуют разные мнения о том, информировать ли больного о назначении индифферентного плацебо, если информировать, то как, необходимо ли согласие на прием плацебо. «Нельзя применять плацебо ни у одного больного без того, что не известить его о том, что он может получить с вероятностью 50:50 (когда в испытании двойным слепым методом участвуют две группы — с плацебо и с препаратом. — И. Л.) плацебо и не один раз» (Illhardt F. J., 1988). Осведомление пациента о диагнозе и о плане лечения считают основными врачебными обязанностями (Luther Е., 1986). Однако, безоговорочно принять такие идеальные требования в медицинской практике не удается.

Встречаются пациенты, которые стойко отвергают любое лекарство, любой способ лечения, плацебо. Причины отвергания крайне разнообразны. Для обозначения отвергаемого средства предложен специальный термин — дисплицебо (Strasser Т., 1964).

Далеко не всегда пациенту сообщают его диагноз. Например, при онкологическом заболевании. Оповещение пациента о предстоящем приеме плацебо (перед контролируемым клиническим испытанием лекарства или перед началом плацебо-терапии) свело бы на нет цель и разрушило бы саму суть назначения плацебо. Допустимо перед научным исследованием в клинике известить всех участников, здоровых испытуемых и больных (чаще всего только больных), что создаются путем слепого распределения две группы: контрольная (для приема плацебо) и основная (для приема препарата), что на каком-то этапе исследования возможно превращение одной группы в другую (Яновски К. и др., 1990).

Повышение согласия

Рассматриваются разные стратегии повышения согласия (Becker М. Н., Maiman L. А., 1980), единодушно подчеркивающие необходимость участия мультидисциплинарного персонала (Hill М. N., Niller N. Y., 1996).

Предложения по улучшению согласия пожилых пациентов с лекарственной терапией включают улучшение взаимоотношений с пациентом, использование того, чего боится пациент (например, напоминанием об угрозе рака легких у курильщиков), образование пациента (например, беседами о рациональной диете, о контроле за уровнем артериального давления, о вреде узкой обуви), об удобности выписанных упаковок лекарства и др. (Carty М. А., Everitt D. Е., 1989).

Улучшают согласие психотропные препараты за счет совершенствования коммуникации «пациент — врач» (De Giacomo P. et al., 1986). Это установлено в специально спланированном исследовании, измерявшем простые коммуникации, в которых происходил обмен «одиночными битами информации». В медицинской практике улучшение взаимопонимания и переход на более совершенный уровень общения в результате успешной психофармакотерапии определяется и без специального подсчета — по потеплению атмосферы общения, по мимике, расширению тематики бесед, проявлениям взаимного доверия и другим показателям коммуникации.

Сложные взаимозависимости могут существовать между « субъективным согласием», «объективным согласием» и факторами, определяющими согласие в целом, например, у больных гипертонической болезнью (Oelzner S. et al., 1996).

В поисках большего согласия врачи стараются ответить на многие вопросы общения с больными, в частности, вопрос, понимают ли они своих пациентов. Так и названа статья («Verstehen die Arzte ihre Patienten ?»), представляющая результаты специального исследования, предпринятого для ответа на этот вопрос (Conen D., Besch W., Dubach U. С. et al., 1986). В терапевтическом отделении кантональной больницы в Базеле и Институте усовершенствования врачей в Берне (Швейцария) были опрошены с помощью оригинальной анкеты 30 врачей о том, как они понимают жалобы своих 259 пациентов; анкеты о своих жалобах заполняли и все пациенты. Результаты анкетирования показали полное соответствие жалоб и их оценки врачами. Это относилось как к «неопределенным» жалобам, вроде «чувства нездоровья», «усталости и утомляемости», «нервности», так и к «органо-медицинским» четко локализованным жалобам типа «сердечная» или «грудная» боль, а также к смешанным «неопределенно+определенным» жалобам. В работе не оценивалось согласие больных с назначениями врачей, но вряд ли можно сомневаться, что уверенность пациентов в том, что их врачи полностью понимают их страдания, не проявляется и согласием выполнять предписания и рекомендации этих врачей.

Какие факторы улучшают согласие больных в лечении антидепрессантами?

Опрос в пяти странах (США, Испания, Франция, Германия и Великобритания) 150 врачей, в основном психиатров, каждый из которых имел постоянный опыт лечения в среднем 33 пациентов в неделю, выяснил (Nota Bene, 1997), что в 64% случаев причиной улучшения согласия была более высокая эффективность антидепрессанта, в 22% — быстрое начало действия, в 8% — повышение переносимости и в 6% — прочие причины.

Лечение депрессий — не частная проблема психиатрии. И соответственно, преодоление психологических трудностей в фармакотерапии депрессий — важнейшая общемедицинская задача. Недавно сделан научный прогноз (Editorial, 1997), что «депрессия станет главной проблемой здравоохранения в обществе 2020 года».

Для повышения согласия при лечении любыми лекарствами необходим ряд условий: удлинять время контакта с пациентом, разъяснять назначения, выслушивать сомнения и соображения пациентов, находить общие темы в литературе, искусстве.

Есть ли у больных шизофренией согласие с лечением нейролептиками, видно уже в начале лечения по субъективным реакциям на них (Naber D. et al., 1994).

Больные с хроническими заболеваниями и пожилые депрессивные больные часто получают альтернативные объяснения их состояний, и эти две категории пациентов наиболее часто остаются либо вообще без лечения, либо пользуются средствами, которые не оптимальны. Пациенты, которые только что поправились, имеют высокий риск рецидива из-за того, что они недостаточно осознают важность длительного поддерживающего лечения и склонны прекращать прием лекарств, если не считают это опасным.

При смене средств терапии следует обращать особое внимание на колебания согласия и изменения медицинского ухода (Hayes — Bautista D. F., 1976).

Уменьшение согласия

Точные причины риска отказа от приема лекарств не определены, но не вызывает сомнения, что они среди черт личности пациента, в поведении врача, во влиянии болезни на согласие пациента выполнять рекомендации врача и персонала. По сравнению с личностным фактором (чаще всего с отношением пациента к своей болезни, к врачу, к лечению и к выздоровлению) демографические показатели не играют существенной роли (Priest R. G., Baldwin D., 1994). Согласие определяется и тяжестью заболевания, и связанной с ней нетрудоспособностью, и длительностью заболевания, и его последствиями в случаях неправильного лечения.

Среди важнейших причин уменьшения согласия отмечают (Priest R. G., Baldwin D., 1992) обстоятельства, когда врач недоступен пациенту по первому требованию и когда прерывается ставший привычным контакт между пациентом и врачом, например, переписка (Rickels R. et al., 1968). Согласие также уменьшается, если лечение (дозировки, схемы приема лекарств и т. п.) излишне усложняется для пациента и когда пациент не может справиться с побочными эффектами лекарств, даже тех, полезность которых он осознает.

То, что больные не придерживаются назначенного лечения, признано (Priest R. G., Baldwin D., 1994) одной из самых серьезных и распространенных трудностей медицинской практики. Большинство пациентов имеют частичное согласие принимать назначенные лекарства. 40—70% из них не принимают от 10 до 40% назначенных им для систематического приема лекарств. В общей практике 68% больных депрессиями не принимают антидепрессанты дольше четырех недель.

Роль черт личности в жалобах на побочные эффекты подробно исследована и на здоровых добровольцах мужчинах и женщинах (Davies С. et al., 1995). Такие жалобы — важный источник уменьшения согласия с любой фармакотерапией.

Больные с депрессией несут особенный урон от дефицита согласия, потому что с утяжелением состояния уменьшается жизненный энтузиазм, углубляется пессимизм, изоляция от общества.

Отказ от приема лекарств

Эта проблема остается одной из важнейших проблем практической медицины.

Особое место в литературе занимают публикации о том, как справляться и как преодолевать несогласие пациентов (Heszen — Klemens I., 1987), в частности, отказ от приема лекарств (Evans L., Spelman М., 1983; Heszen — Klemens I., 1987).

Частным примером определяющего значения согласия является опубликованные недавно статистические сведения (Туе L., 1998), согласно которым пожилые пациенты штата Нью- Джерси не принимали 40% выписанных им антиатеросклеротических лекарств, несмотря на то, что в подавляющем большинстве случаев препараты был бесплатными. Оказалось, что отказ больных принимать препараты связан с тем, что они ожидали почувствовать какие-то положительные сдвиги в самочувствии уже через несколько дней после начала приема. А так как это не произошло, они сами прекращали прием. Врачи не разъяснили пациентам, как действуют антиатеросклеротические препараты, что нет оснований ожидать какого-то быстрого изменения самочувствия, ибо эти препараты оказывают постепенное действие, предупреждая развитие атеросклеротического процесса и тем самым грозные осложнения в виде инфарктов и инсультов, не убедили продолжать прием.

Пример

Среди 538 больных неврозами, получавших плацебо-терапию в течение 4 недель, 302 человека закончили курс, 162 — прекратили прием назначенного «препарата», 74 — произвольно меняли дозировку (Downing R. W. et al., 1975). Согласие принимать «лекарство» в соответствии с назначенным протоколом было более частым у больных, лечившихся у частнопрактикующих врачей, чем у пациентов стационара, у работающих лиц по сравнению с безработными.

Прекращали прием «препарата» чаще пациенты, страдавшие бессонницей, особенно те, у кого преобладала тревога, а не депрессия. Отказ от лечения был чаще среди более молодых больных. Улучшение состояния у пациентов, прекративших прием «препарата», было значительно меньшим по сравнению с пациентами, закончившими курс.

Лечащие врачи нравились меньше пациентам, произвольно менявшим дозировку, чем пациентам, выполнявшим аккуратно протокол лечения.

Это исследование еще раз продемонстрировало важную роль отношений пациента и врача в согласии пациента принимать назначенное лекарство.

А сколько трагедий происходит в наше время из-за отказа от вакцинации против полиомиелита, дифтерии и других опаснейших инфекций! Как часто больные и их близкие обвиняют врачей в том, что они вовремя не убедили их в жизненной необходимости вакцинации, не разъяснили, к каким роковым последствиям может вести отказ от вакцинации.

Даже без специального подсчета ясно, что причины отказа многочисленны и разнообразны, как разнообразны варианты отношения личности к лечению вообще и к приему конкретного лекарства. Однако есть наиболее типичные ситуации, где отказ по психологическим мотивам особенно част. В психиатрии это профилактика и лечение депрессивных состояний. Суть проблемы в том, что фармакологический эффект препаратов профилактического действия проявляется очень медленно. Требуются месяцы (!) для того, чтобы наступило действие наиболее часто применяемых солей лития (чаще карбоната лития) и карбамазепина (финлепсина). Почему происходит именно так, какие процессы лежат в основе такого, кажущегося невероятным, медленного действия, до настоящего времени неизвестно. Чаще всего от начала приема солей лития (каждый день, без единого пропуска) проходит несколько месяцев, нередко и год (!), прежде чем происходит уменьшение глубины и (или) укорочение очередной депрессивной фазы (Нуллер Ю. Н., Михаленко И. Н., 1988). Авторы подчеркивают, что результаты оказываются лучшими, если профилактика начата тогда, когда состояние больного позволяет ему сознательно отнестись к назначению лития на длительный срок. Это обеспечивает регулярный прием и выполнение необходимых анализов. Контроль за концентрацией лития в крови является строго обязательным для поддержания оптимальной индивидуальной дозировки и предупреждения побочных эффектов. Уклонение от обследования бывает, по мнению Ю. Л. Нуллера и И. Н. Михаленко (1988), из-за того, что больных не информируют достаточно полно, почему важно следить за концентрацией лития. Если нет выраженных побочных явлений, прием определенного числа таблеток становится привычкой и не беспокоит больного. В то же время посещение диспансера, напоминание о прошлых болезненных приступах, госпитализациях является психотравмирующим фактором. Важна неформальная обстановка взятия крови на определение концентрации лития.

Для профилактического лечения рекомендуют (Нуллер Ю. Л, Михаленко И. Н., 1988) поддерживать концентрацию лития не выше 0,6—0,7 ммоль/л и не превышать 1 ммоль/л — концентрацию, которая плохо переносится почти всеми больными и приводит к побочным и токсическим эффектам. Поэтому так важно убедить больного, что успех профилактики во многом зависит от него самого, что нельзя прекращать прием лития, несмотря на то, что в первые месяцы лечения он не ощущает никакого улучшения, нельзя делать перерывы в приеме лития, нельзя произвольно снижать дозировку. О недостаточном согласии в практике лечения литием говорит тот факт, что примерно одна треть больных пропускают или вовсе прекращают прием препарата. Не удивительно поэтому, что концентрацию лития в эритроцитах предлагают использовать в качестве меры согласия (compliance) пациента (Girvin В., Byrne А., Kiny D. J. et al., 1996). Принципиально такая же рекомендация сделана в адрес больных туберкулезом: проводить мониторирование согласия с противотуберкулезным лечением по определению выделения изониазида с мочой (Elizaga J., Friedland J. S., 1997).

Поскольку согласие больных с назначаемым лечением, как и связанный с этим отказ от приема лекарств — общая проблема для разных областей практической медицины, исследования феномена согласия следовать рекомендациям по лекарственному лечению охватывают и лечение шизофрении (Duburg G. О., 1996; Fenton W. S., Blyler С. R., Heinssen R. К., 1997), и химиотерапию раковых заболеваний (Tangrea J. А., 1997), и кардиологических больных (Costa Е. V., 1996; Shapiro Р. А., Williams D., Gelman I. et al., 1997). Недостаточная степень согласия определяет нестабильность результатов лечения пероральными антикоагулянтами (VanderMeer F. J. М., Briet Е., Vanderbroucke J. P. et al., 1997).

Согласие очень важно для любой фармакотерапии (Mann J., 1986; Editorial, 1997) и в частности в процессе лечения антидепрессантами (Demyttenaere К., 1997) и антиэпилептическими препаратами (Cramer J. et al., 1995). Психологические трудности здесь в принципе сходны с теми, что имеются при профилактике. Больному трудно принять (согласиться), что у него нет улучшения состояния, несмотря на регулярный прием в течение десятка дней назначенного ему антидепрессанта. Остается загадкой на протяжении всех 30 лет с момента введения в практику первого классического антидепрессанта имипрамина, почему первые признаки ослабления депрессии появляются не раньше 10—14-го дня от начала лечения. Наблюдавшиеся более ранние признаки улучшения состояния больных, углубления сна и улучшения аппетита (бессонница и снижение аппетита, как известно, типичные симптомы депрессии) определялись не действием антидепрессантов, а другими причинами: действием среды, стабилизацией эмоционального фона после госпитализации, общением с врачом и персоналом и другими. Почему антидепрессанты действуют не сразу, не через несколько часов? Не так, как действуют другие классы препаратов? На что «уходят» эти дни? Для чего они необходимы? Один из первых ответов был дан В. В. Brodie (1965): время требуется для того, чтобы, во-первых, установился устойчивый уровень концентрации имипрамина в крови и тканях (steady — state level), необходимый для биохимических сдвигов в мозге, приводящих к ослаблению депрессии, и, во-вторых, для накопления действующей концентрации метаболита имипрамина деметилимипрамина, через который, как полагал Brodie и его сотрудники, опосредуется антидепрессивный эффект. Оба объяснения, казавшиеся обоснованными и разрешающими загадку задержки наступления антидепрессивного эффекта в клинике, оказались неверными. Проведенные по проекту ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) исследования в десятке стран установили, что не существует, как это ни странно и как это ни контрастирует с закономерностями, известными для других классов лекарств, связи между концентрацией имипрамина и других антидепрессантов в крови больных и клинической эффективностью. Может быть, существует связь с концентрацией антидепрессантов в каких-то структурах мозга, но пока их измерить у больных не удалось. Внедрение в последние годы метода позитронной эмиссионной томографии (PET — positron emission tomography) позволило определять в структурах мозга человека и концентрации психотропных препаратов, и плотность разнообразных рецепторов. Поэтому вполне можно ожидать продолжения исследований для ответа на вопрос, не связана ли задержка клинического действия антидепрессантов с медленным нарастанием их концентрации в ткани мозга. По совокупности косвенных данных, такое предположение кажется маловероятным.

Что может противодействовать антидепрессантам, мешать им в первые две недели?

Какие-то тотчас образующиеся антитела к антидепрессантам не известны. Функциональные антагонисты антидепрессантов? Да, есть в организме нейроактивные вещества, которые могут противодействовать антидепрессантам. В опытах на животных обнаружено (Lapin I., 1973), что системное введение некоторых кинуренинов — эндогенных метаболитов аминокислоты триптофан (когда происходит имитация их подъема из-за каких-то внутренних и внешних причин) ослабляет типичные фармакологические эффекты стандартных антидепрессантов имипрамина и амитриптилина, такие, как серотонинпозитивный и адренопозитивный. Но нет оснований в пользу того, что концентрация кинуренинов в организме повышена как раз в первые дни приема антидепрессантов и потому они мешают проявлению антидепрессивного клинического эффекта.

Следующей зацепкой в разгадывании загадки «отставленного антидепрессивного эффекта» стала серия работ (Artigas F., 1994), показавших, что в первые дни приема антидепрессантов быстро развивается адаптация серотонинергических нейронов, и что именно это задерживает наступление антидепрессивного эффекта. Снижение серотонинергической активности реципрокно сочетается с повышенной чувствительностью (3-адренорецепторов. Идея преодоления задержки антидепрессивного эффекта состояла в усилении серотонинергических процессов, лежащих в основе механизма действия антидепрессантов (Lapin I. P., Oxenkrug G. F., 1969), через блокаду (З-адренорецепторов, то есть как бы запустить механизм «в обратном направлении». Первые клинические проверки этой идеи дали обнадеживающие результаты: добавление к парокситену (типичному препарату из группы избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина) пиндолола — антагониста (З-адренорецепторов приводило к снятию депрессивной симптоматики уже к концу первой недели лечения у 60% больных. Эта вселившая оптимизм находка, естественно, требует дальнейших подтверждений, чтобы оценить ее надежность.

Пока не преодолена задержка в наступлении антидепрессивного эффекта в клинике, нельзя не готовить больных к тому, что надо набраться терпения, не отчаиваться и ждать облегчения через 2—3 недели после начала приема антидепрессанта. Потому-то и обращают особое внимание на согласие больных принимать (подчиняться) назначениям психиатра (Demyttenaere G., 1997).

Совладение (копинг)

Вначале рассмотрим кальку термина «coping»на русский язык.

Явление, понятие и термин coping behavior (переведенный как «психологическое преодоление») подробно проанализированы в статье С.К. Нартовой-Бочавер «Coping behavior» в системе понятий психологии личности» (Психол. ж.— 1997. — № 5. — С. 20—30), где в названии, обратим внимание, деликатно сохранено оригинальное написание термина. По-моему, «coping»— скорее « преодолевание» (а не «преодоление»), стремление к преодолению. В самом деле, как можно преодолеть потерю слуха или зрения (coping with hearing loss, with vision loss)? Совладать, стараться совладать — можно. «Преодоление» звучит более победно, чем coping.

Термин «копинг» в научной литературе на русском языке, в основном в медицинской психологии, постепенно становится, никуда не денешься, модным.

О распространенности говорить рано, так как эта литература насчитывает пока лишь около десятка статей в общероссийских журналах и авторефератов диссертаций. Поэтому же нельзя говорить и «так принято» в защиту применения «копинг», подчеркну, именно в русском научном лексиконе. В научной литературе на английском языке термин «coping»общепризнан, в настоящее время используют его сравнительно редко. Об этом можно судить по международному библиографическому указателю Current Contents, представляющему более 1350 журналов по медицине, психологии и смежным дисциплинам в мире. «Coping»— ключевое слово в этом указателе. В 1998 году в обоих его разделах (Clinical Medicine и Life Sciences) каждый месяц зафиксировано от дв ух до семи статей (среднее 5,1), в заглавии которых было это слово. Для сравнения статьи с близкими по смыслу к «coping»ключевыми словами «compliance»(согласие), «adaptation»(адаптация) и «stress»(стресс) приведены в месяц в среднем соответственно 28, 24 и 321 раз.

Явления совладания со стрессом, жизненными трудностями, болезнью часто описывают на русском языке и без «копинг», используя точные термины «психологическое преодоление», «психологическая адаптация», «психологическая компенсация» и другие.

Наши соотечественники, говорящие и пишущие на русском языке, приняли вроде бы безоговорочно термин «копинг class=»593″>» class=»593″>, хотя многие, с кем довелось беседовать, соглашались, что вкрапление его в русскую речь режет слух. Специальная литература пестрит словами «копинг-поведение», «копинг-стратегия», «копинг-ресурсы», «копинг-профилактика», «копинг-развитие» и другими «копинг-». Не громоздко ли? Не обнаучено ли? И здесь не напоминает ли «помесь французского с нижегородским» ? Но «зато» модно! Зачем такие громоздкие «термины», а не простые и ясные «поведение совладания», «стратегия совладания», «стиль совладания» ? Как тут не вспомнить А. С. Пушкина (в письме А. А. Дельвигу): «Антон, скажи проще. Ты достаточно умен для этого!»

Еще одним существенным аргументом против "копинг" в русском научном лексиконе является отсутствие его глагольной формы, очень важной при описанииclass=»593″> процесса, динамики совладания. В самом деле, как сказать, написать, что пациент лучше или хуже совладает со своими проблемами, быстрее или медленнне, совершеннее или недостаточно успешно? class=»593″>" lang=»EN-US»style=»font-size: 9.5pt»>Kommryef "! class=»593″>" lang=»EN-US»style=»font-size: 9.5pt»>Kommnipyef ' class=»593″>lang=»EN-US»style=»font-size: 9.5pt»>i lang=»EN-US»style=»font-size: 9.5pt»> Вряд ли. Коряво и противоестественно. Также, как используемые в спортивном лексиконе "прессингует'', "фалтп'' и др. Таким образом "копинг" торчит существительным в окружении глаголов русского языка. Например, "копинг у пациента улучшаете class=»593″>с я" или "копинг остается недостаточный. В любом случае пропадает необходимый глагол(!). Другое дело, если используют "совладание": "пациент лучше совладает со своими проблемами", "пациент еще слабоclass=»593″> совладает со своими трудностями" и т.п. Вспомним, что именно глаголы сохраняют близость научного языка к языку литературному и бытовому. Низкая частота глаголов превращает научную речь в искусственную смесь профессиональных терминов, из-за чего научные тексты отдаляются от живого литературного языка. Верно?

Вставление инородных слов в родную речь, устную и письменную, бытовало и раньше не только в России. Мотивации были самыми разными, но суть явления оставалась той же. Вот что писал в 1889 году своем Дневнике Жюль Ренар [1] : «Старомодный стиль обязывал переводить кое-где французские слова на латинский язык (И. Л : обратите внимание — переводить, а не калькировать; переводить — всегда творческий процесс, калькировать — механический). В книгах их выделяли курсивом. А в наши дни мы только дивимся — к чему все это. Это и в самом деле довольно неуклюжий способ показать свою образованность. Латинские слова ровно ничего не добавляют к французским. Кроме цветистости». Как созвучно нашему времени!

Обсуждений этого скопированного с английского «coping»автору неизвестно. Почему, например, приведенные выше «копинг-» через дефис? А не склонять? «Стратегия копинга», «ресурсы копинга», «развитие копинга», если уже пользоваться обрусевшим «копингом».

Можно, конечно, не задумываясь, взять этот термин и беззаботно пользоваться им. Но почему бы в научном сообществе не задуматься о его достоинствах и недостатках, об основаниях пользоваться именно этим английским словом в русском написании?

Глагол «соре», от которого производят слово «coping», по словарям Webster и англо-русским словарям разного объема и, соответственно, разной полноты вариантов толкования и перевода (автором просмотрено больше десятка словарей) толкуют и переводят как «справиться», «совладать», реже «бороться», «сражаться».

«Coping behavior» есть в словарях психологических и психоаналитических терминов, например в словаре Н. В. English и А. С. English уже с 1958. Оно трактуется как «действие, позволяющее приспособиться к окружающим обстоятельствам, сделать что- то» (action that enables one to adjust to the environmental circumstances, to get something done»). Существенных разночтений в словарях автор не встретил. Итак, скорее всего, «coping»— это совладение, приспособление, психологическая адаптация, не преодоление, победа, избегание и т. п. Для них есть другие слова и термины. Устное обращение к коллегам, пользующимся термином «копинг» в русском языке, не увенчалось каким-либо объяснением того, на каком основании выбран термин в его английском варианте. Мне не суждено было встретить среди этих лиц, знающих английский язык достаточно для того, чтобы серьезно обсуждать психологические и медицинские термины. Авторитетные американские коллеги в беседах со мной в США, где я работал несколько лет в 90-е годы, на эту тему сходились на понимание «coping»как совладание, адаптация, приспособление. Они не возражали и против предложенного мной — то ли в шутку, то ли всерьез — взятого из истории понятия «мирное сосуществование», в данном случае организма и повреждающих его факторов: стресса, конфликтов, неопределенности, фрустраций.

Обратимся к профессиональному содержанию понятия «coping». И в происхождении понятия (Lazarus R. S., Folkman S., 1984), и в современной трактовке (Bolger N., 1990) оно разумеет совокупность процессов, происходящих в личности, суть которых состоит в достижении адаптации к стрессу, контроля над ним, сохранения деятельности на фоне стресса. Имеется в виду деятельность личности, направленная на поддержание баланса между требованиями среды и ресурсами, удовлетворяющими этим требованиям. Coping behavior (копинг-поведение) — соответственно, целенаправленное поведение личности с целью устранить или уменьшить интенсивность вредного воздействия стресса. В этом виде поведения происходит выбор стратегий («копинг-стратегий»), основанных на ресурсах («копинг-ресурсах») личности и среды. Вспомним, что к «копинг-ресурсам» относят (ниже нарочито пользуюсь критикуемой мной терминологией психологической литературы) относительно стабильные характеристики как личности: концепция Я, локус контроля, эмпатия, аффилиация, восприятие социальной поддержки, так и среды: поддержка социальных сетей, способствующая развитию «копинг-стратегий», поиск рационального избегания. Главное в процессах, описываемых как «копинг-» именно совладание, адаптация, не разрешение стрессорной ситуации, не избегание ее.

Тогда почему не использовать эти устоявшиеся в научном и житейском лексиконе слова совладание, приспособление, адаптация?

Понятно, что все эти процессы можно рассматривать на разных уровнях: психологическом, физиологическом, биохимическом, клеточном. Как общебиологическое понятие копинг рассматривают и в качестве параметра поведения животных, например в связи с гормональными механизмами, эмоциональной реактивностью (Steimer Т. et al., 1997). Пользуются термином копинг и в описании социальных явлений, например организации дежурств медицинского персонала стационара в ночное время (Novak R. D., AuvilNovak S. Е., 1996) и по скорой помощи (Wardrope J., 1997).

В научной литературе на англйском языке пишут и о совладении с потерей слуха или зрения (coping with hearing loss, coping with vision loss), о связи совладания с восприятием риска (coping and risk perception).

Широчайший диапазон использования понятия, от труда медперсонала до поведения лабораторных животных! Это и не удивительно, так как «копинг» очень близок к универсальному в медицине и психологии термину «адаптация».

Стресс есть стресс, адаптация есть адаптация, но свои особенности на каждом уровне. На личностном уровне (стресса, совладания, адаптации): концепция Я, эмпатия, сензитивность к отвержению и т. д.

Вполне можно, как видно из сказанного выше, обойтись без копирования, без «копинг-поведения» и «копинг-стратегии», без еще одного калькирования с английского, подобно «шопам», «презентациям», «эксклюзивам», «супер-». Почему не « поведение совладания»> или «стратегия совладания» ? Неужто нельзя обойтись одним великим, могучим?

Разумеется, каждый имеет свободу выбора, в том числе и терминов. Мы выше обосновали, почему предпочитаем термин « совлада >н ие >» >.

Кто не узнает в нем «копинг», из контекста поймет все же, о чем идет речь.

Совладание определяется комплексом поведенческих стратегий совладания (разрешение проблем, поиск социальной поддержки, избегание), личностно-средовых (Я- концепция, локус контроля, эмпатия, аффилиация, чувствительность к отвержению) и когнитивных ресурсов совладания. При болезни и в процессе лекарственного лечения отношение к ним, естественно, теснейшим образом связано с поведением совладания с ситуацией. Выбор стратегии совладания зависит и от стабильности оптимизма пациента (Billingsley К. D. et al., 1993). Для понимания причин колебаний артериального давления, например, исследуют значение совокупности следующих факторов: стиля жизни, стресса на работе и совладания. Психосоциальные ресурсы, включающие прежде всего стилиclass=»30″> совладания и социальную поддержку, играют решающую роль в защите от риска повреждающего воздействия психосоциального стресса на сердечно-сосудистую систему. Специальным исследованием установлено (Dressier W. W. et al., 1986), что защитный эффект психосоциальных ресурсов распространяется и на риск других стрессорных повреждений. Совладание с совокупностью стрессов выделялось по своей значимости среди других факторов — этнических, наследственных, социальных и др.

В литературе автор не нашел работ, специально посвященных поведению совладания с ситуацией лекарственного лечения. От результатов таких исследований зависит совершенствование лечения и реабилитации пациентов с использованием навыков пациента совладать со стрессом, с постоянно меняющимся в процессе лечения состоянием, с тревогой за близкую и дальнейшую судьбу.

Адаптация к эффектам лекарства в организме и, соответственно,class=»30″> совладание с его психологическими механизмами, определяется по крайней мере двумя компонентами действия любого препарата: неспецифическим (плацебо-эффектом плюс реакцией на любой «химический стрессор») и совокупностью специфических эффектов препарата как представителя определенного класса лекарственных средств (Лапин И. П., 1990а; Лапин И. П., Анналова Н. А., 1997).

Пожилой возраст и старение, как известно, осложняют любое заболевание, нередко представляют самостоятельную проблему (тем более когда следуют принципу лечения больного, а не болезни) общения с пациентом, диагностики и лечения. Поэтому и феномен совладания со старением приобретает самостоятельную ценность (Ramamurti P. V., 1997). Даже при таком органическом заболевании, как множественный склероз, когда, казалось бы, удельный вес психологических факторов меньше, чем при функциональных нарушениях, невротических расстройствах и др.,class=»20″> совладение имеет важное значение не только в тяжести сопутствующей депрессии, но и глубины неврологических поражений (Mohr D. С. et al., 1997).

Представляет несомненную ценность использование знаний о стратегии совладания для усовершенствования личностно-профессиональных качеств врача, его эмпа- тии, которая относится к главным факторам, определяющим общение (коммуникативность «врач — больной») и согласие пациента следовать рекомендациям врача.

Психологическое и биологическое в понимании личности

Гласное и негласное противопоставление психологического и биологического в подходе к проблемам личности, а нередко и отрицание одного из них, искусственно и непродуктивно. В анализе конкретных случаев необходимо исходить из соотношения психологического и биологического. Вспомним В. Н. Мясищева (1996): «При изучении личности, при характеристике мы встречаем в качестве существенного показателя соотношения социогенно психического и биогенно психического» (стр. 13).

Такое противопоставление происходит, скорее всего, если рассматривать только психологические причины, из-за по крайней мере трех несовершенств человеческой психики. В данном случае лиц, занимающихся персонологией.

Примеры

Первое — склонность к крайностям. Крайность всегда более определенна и проста по сравнению с разнообразием факторов, уровней и причин, тем более в гармоничном их восприятии как мозаики. Крайность подхода или позиции создает у автора ощущение твердой принципиальности, строгого следования в выбранном научном направлении. Немаловажное значение имеют традиции психологических и психиатрических школ, придерживающихся по преимуществу то психологического, то биологического подхода. Вспомните коллег вокруг вас, их интересы, их позиции, тематику исследований, научный лексикон, какие научные журналы и книги они читают.

Второе — склонность к обобщениям. Выше приведены многочисленные примеры того, как обобщениями подменяют конкретный анализ случая.

Третье — нетерпимость к другим взглядам, подходам, позициям. Несовершенство исторически всегда присущее определенным группам людей — кастам, сектам, партиям (вспомните преследования церковью и властями иноверцев, еретиков, неверных, инакомыслящих). В наше время и в нашей стране оно корнями уходит в советское время, когда культивировали идеологическую и политическую нетерпимость ко всему «не нашему», «чуждому» в науке, в искусстве, в литературе. Пережитки такой политизированной идеологии проявляются и сейчас в психологии и в психиатрии, особенно у старшего, поколения специалистов, сформировавшихся в то время, следующих стереотипам своего прошлого.

Вспомним, сколько раз мы слышали даже в научных докладах запевки «западная психиатрия…», «западная психотерапия…», «западные психологи…». Чаще всего в противопоставлении нашей отечественной. Всегда хотелось спросить: «А как с восточной? Японской, китайской, корейской и другими? Они же тоже «не наши» — буржуазно-капиталистические. И что за «западная», если в любой стране, от Швеции до США, десяткиclass=»591″> абсолютно разных психиатрических, психотерапевтических и психологических школ. Как их стричь под одну гребенку?»

Административным давлением такие специалисты оказывают вредное влияние на научную молодежь, мешая свободному выбору подходов и направлений. На конференциях, защитах диссертаций, научных собраниях они, присваивая себе роль арбитров-экзаменаторов, «выдают» категоричные оценки: «это вы правильно сказали», «а это неправильно», «это верно, а это неверно…». Нет чтобы сказать «с этим я согласен, а с этим не согласен», «это я принимаю, а против этого возражаю» и т. п. Там, где административно («головной институт по проблеме…») закреплен один из крайних подходов, биологический или психологический, создаются, соответственно, «режимы благоприятствования» или, наоборот, «режимы неблагоприятствования».

Вспомним, что «сам» Зигмунд Фрейд — основатель психоанализа, рассматривавший личность в понятиях «духа» : Я, Сверх-Я, Оно и т. п., подчеркивал, что только тогда придем к пониманию личности, когда узнаем сложнейшие взаимодействия между молекулами в мозге человека (см. Sulloway F. J., 1979). В 60-е годы вышла фундаментальная книга классика современной психологии Н. J. Eysenk (1967) о биологической основе личности. Эта тема продолжена в монографии М. Zuckerman (1991). Биохимическим процессам, лежащим в основе различных черт личности, посвящены специальные исследования. Так, проанализированы биологические основы детской застенчивости (Kagan J., Reznik J. S., 1988), серотонинергические механизмы индивидуальных различий сенсорных и моторных реакций экстра- и интравертов (Netter P., Rammsayer Т., 1989), связь нейромедиаторных и гормональных процессов с определенными чертами личности, включая чувство юмора (Zuckerman М., 1995). В последней работе ни одна из пяти черт личности, исследованных в качестве моделей, не была связана напрямую (один на один) ни с одним из биохимических параметров (активность моноаминоксидазы, концентрации моноаминов и гормонов крови и спинномозговой жидкости). Этот результат привел к предположению, что взаимозависимости существуют между совокупностями (а не единицами) биохимических и личностных черт. Принципиально такой же вывод сделан (Лапин И. П., 1998) при анализе нейрохимии тревоги: тип тревоги зависит от функционально доминирующего звена многомедиаторной нейрохимической мозаики, включающей кинуренины (Lapin I. Р., 1996), фенилэтиламин (Lapin I. Р., 1990), холецистокинин (Ravard S., Dourish С. Т., 1990; Megen van Н. J. et al, 1996), серотонин, катехоламины, гамма- аминомасляную кислоту.



[1] Ренар Жюль Дневник. — ГИПП «Янтарный сказ». — Калининград,— 1998.— 478 с.

Оставить комментарий в ЖЖ


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ