Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

К динамике и патогенезу психопатологической симптоматики диэнцефальных поражений

В. М. Банщиков, Т. А. Невзорова и Ф. Б. Березин

 

Кафедра психиатрии (зав. — проф. В. М. Банщиков) I Московского ордена Ленина медицинского института им. Сеченова

 

Изучение клиники поражений гипоталамической области приобретает особое значение для психиатрии в свете современных представлений о восходящих активирующих механизмах ствола головного мозга и ретикулярной формации. Гипоталамическая область является одной из важнейших структурных единиц (анатомически и функционально) в системе активаций. Она активирует кору больших полушарий в соответствии с разнообразными как соматическими сенсорными, так и висцеральными импульсами, без чего дифференцирование раздражения и адекватный ответ были бы невозможны.

Неспецифическая активация играет решающую роль в ориентировке внимания и обеспечивает его направленность. Она определяет уровень корковой возбудимости и регулирует чередование сна и бодрствования

Установлена роль диэнцефалона в образовании временных связей [1] и значение ринэнцефало-гипоталамусной системы в формировании аффективно-вегетативных реакций [2]. На гипоталамическом уровне формируются также вегетативные компоненты, обеспечивающие эффективность соматических реакций, и наиболее тесным образом соприкасаются нервный и гуморальный механизмы регуляции приспособительной деятельности организма. Все это свидетельствует о важности изучения роли диэицефальных (в частности, гипоталамических) аппаратов в обеспечении психической деятельности. Между тем клиника психопатологических расстройств при поражениях гипоталамической области изучена недостаточно. Лишь немногие авторы описывали психотические эпизоды диэнцефального генеза либо отдельные психопатологические синдромы [3—5]. Систематического изучения клиницистами-психиатрами возникновения и развития психопатологической симптоматики, представляющей собой постоянное проявление диэнцефального синдрома, не проводилось, хотя указание на наличие такого рода расстройств при поражении гипоталамуса можно найти в работах большинства авторов [6—11].

На кафедре психиатрии I Московского медицинского института проводится изучение психопатологических проявлений у больных с диэнцефальным синдромом на различных этапах развития заболеваний. Работа осуществляется в содружестве с лабораторией нервной и гуморальной регуляции АН СССР и клиникой нервных болезней I Московского медицинского института. Психопатологическое исследование проводилось у больных, у которых на основании данных клинических, электрофизиологических и биохимических исследований было установлено наличие поражений гипоталамуса (А. М. Вейн, А. Д. Соловьева. В. С. Мальцина).

У большинства больных началу заболевания предшествовали инфекции (тяжелая ангина, грипп, ревматизм и т. п. ) или черепно-мозговая травма. Первые результаты этой работы были доложены на I Всероссийском съезде невропатологов и психиатров (Т. А. Невзорова, Б. М. Гехт). Целью настоящего исследования было изучение не только статики, но и динамики психопатологических нарушений и попытка патогенетического анализа этих нарушений.

Изучение психопатологических нарушений у 64 больных с гипоталамическими поражениями (преимущественно с вегетативно-сосудистой формой диэнцефального синдрома) позволило выделить 4 периода в развитии психопатологической симптоматики: инициальный, период полиморфной психопатологической симптоматики, период оформленного психопатологического синдрома и период относительной компенсации.

Инициальный период. Наиболее часто первыми проявлениями заболевания служат астения, аффективные расстройства и нарушения сна и бодрствования. Основным признаком диэнцефальной астении является состояние «бессилия»; самое незначительное действие требует чрезвычайного напряжения, которое представляется больному почти невыносимым. В наиболее выраженных случаях это состояние надолго приковывает больного к постели. Больные обычно не могут передать характера этого своеобразного ощущения, по просьбе врача и в его присутствии они в большинстве случаев могут выполнить несложное физическое упражнение, арифметический расчет, записать свои жалобы, связно изложить содержание прочитанного рассказа, но все эти действия требуют чрезвычайного усилия и не предпринимаются больными по собственной инициативе. Этот элемент аспонтанности — вторая отличительная черта диэнцефальной астении. Следует отметить также, что ощущение слабости, «утомленности» не покидает больных и после ночного отдыха и не исчезает в состоянии полного покоя. Аффективные нарушения в начале заболевания обычно носят пароксизмальный характер, предваряя, сопровождая и окрашивая вегетативно-сосудистый пароксизм, неотъемлемой частью которого они являются. Чаще всего — это немотивированное беспокойство, тревога, непонятный самому больному страх, предчувствие близкой гибели. «Взрыв аффекта» обрушивается на больного внезапно. Немотивированность тоски, тревоги, страха, часто находящихся в разительном противоречии со «светлым» настроением, которое было у больного до приступа, может служить причиной обращения к врачу, особенно если аффективные нарушения возникают не только в качестве предвестника вегетативно-сосудистой симптоматики, но и как ее эквивалент. Если чувство страха предшествует развитию вегетативного криза, возникновение последнего иногда удается задержать с помощью какого-либо приема, найденного больным в течение заболевания, но никогда не удается предотвратить. Так, одна из наших больных при появлении страха начинала играть на фортепьяно, при этом страх исчезал и вегетативный пароксизм не развивался, но стоило больной прекратить игру, как страх сразу же возобновлялся, вслед за ним возникала головная боль, тошнота, рвота и повышалась температура. Такая зависимость между развитием вегетативного пароксизма и наличием предваряющего его аффекта свидетельствует о единстве аффективных нарушений и вегетативной симптоматики, обусловленном, по-видимому, единством патогенетического механизма.

Эмоциональные нарушения в этом периоде заболевания могут выражаться и дисфорическими колебаниями настроения, внезапно возникающей апатией или подавленностью. Нарушения сна нередко знаменуют начало заболевания и описаны рядом исследователей [10, 12]. Жалобы больных на бессонницу или повышенную сонливость нередко являются основными. «Гипоталамическая бессонница» не только упорна, но может носить и особый характер, что проявляется в своеобразной аффективной ее окраске: в бессонные ночи больные отмечают либо неестественное спокойствие, абсолютное безразличие, либо, напротив, невыносимую тревогу. Указанные симптомы инициального периоды, очевидно, связаны с нарушением деятельности неспецифической активирующей системы. Роль восходящих активирующих влияний ретикулярной формации в обеспечении необходимого уровня корковых процессов доказана работами ряда авторов [13—15]. Ощущение мышечного обессиливания можно связать с изменениями нисходящих влияний ретикулярной формации на систему γ-афферентов, поддерживающих определенный уровень активности миорецепторных единиц. Эти последние генерируют импульсы, информирующие центральную нервную систему о состоянии мышечного тонуса [16].

Загер [2] и его сотрудники доказали роль гипоталамической области в формировании аффективно-вегетативных реакций. Исследования многих авторов [13, 17, 18] показали, что именно активирующая система межуточного и среднего мозга «будит нас по утрам и усыпляет по ночам» (Эдриан, цит. А. М. Вейн [10]).

Различие начальных проявлений заболевания может определяться разной локализацией процесса. Как это явствует из эксперимента Гесса [18], преимущественное раздражение преоптической области вызывает адинамию, гипотонию; при явлениях раздражения зоны, простирающейся от среднего мозга до средней части гипоталамуса, наблюдается повышенная двигательная активность, возбуждение, тревога.

Выраженные кортикопетальные и кортикофугальные проекции гипоталамуса [19], его связь с неспецифическим таламусом и ретикулярной формацией среднего мозга (опосредованные корковые проекции) неизбежно должны привести к вторичному нарушению корковой деятельности при поражениях гипоталамической области. При этом весьма существенно, что в оральном отделе ствола конвергируют ориентированные вдоль мозговых вертикалей нейронные орбиты кольцевого типа [20]. В связи с этим становится понятным развитие в дальнейшем течении заболевания полиморфной психопатологической симптоматики.

Период полиморфной психопатологической симптоматики. Описанные отдельные психопатологические нарушения в дальнейшем развитии заболевания закономерно сменяются полиморфной психопатологической симптоматикой. Иногда она развивается с самого начала заболевания, и описанный выше инициальный период не выражен.

Помимо астении, аффективных колебаний, нарушений сна, возникают. многообразные расстройства восприятия собственного тела и окружающего мира типа психосенсорных, симптомы деперсонализации и дереализации, сенестопатии, иллюзорные и галлюцинаторные феномены, а также разнообразные расстройства влечений. Значительно реже наблюдаются онейроидные состояния, бред и бредоподобные фантазии.

Нарушения восприятий собственного тела и окружающего мира часто касаются системы вестибулярного анализатора. Больные сообщают, что они испытывают чувство «проваливания в бездну», колебания пола под ногами, сообщают, что койка «плыла и качалась, как лодка», «куда-то уезжала». Предметы колеблются, поверхность их становится волнистой, «как будто подернулась мелкой рябью», иногда возникает четкое ощущение вращения собственного тела («я закруживаюсь»), нередко предшествующее вегетативному пароксизму.

Патофизиологической основой этих ощущений, по-видимому, является тесная связь вестибулярного аппарата с центрами вегетативной регуляции, подтвержденная анатомически и проявляющаяся в вегетативном компоненте вестибулярной реакции [7, 21, 22].

Изменение зрительных восприятий проявляется в искажении перспективы, близкие предметы отдаляются или, напротив, надвигаются на больного. Иногда все. окутывается туманной пеленой, застилающей поле зрения. В одном из наших наблюдений отмечалось изменение окраски предметов: белый цвет воспринимался как светло-розовый или синий.

 

Особенно характерны многообразные сенестопатии — ощущения сверления, жжения, похолодания, ползания мурашек под кожей, набухания, тяжести, пустоты в различных частях тела. При этом может нарушаться и схема тела, различные системы и органы ощущаются раздельно, измененными («голова отделяется от тела», «легкие дышат по своему ритму» и т. д. ).

Галлюцинаторные проявления возникают периодически, приступообразно. Они могут быть зрительными, тактильными, обонятельными.

Нередко все эти виды галлюцинаций развиваются одновременно, сопровождаются страхом, тревогой или онейроидным расстройством сознания. Нередки также периодические дереализационные и деперсонализационные расстройства.

Расстройства влечений — полидипсйя, анорексия или булимия, гипер- или гипосексуальность, описанные при диэнцефальном синдроме [2, 3, 9, 10], обнаруживались нами достаточно регулярно. Наряду с клиническими наблюдениями имеется ряд экспериментальных данных, объясняющих механизм этих расстройств: описывается возникновение «волчьего голода» при раздражении соответствующей диэнцефальной зоны [18], нарушение диэнцефальной регуляции водного обмена, предшествующее развитию полидипсии [23], стимулирующее влияние на половые функции орального гипоталамуса и тормозящее каудальной его части [18].

В этом периоде заболевания психопатологические нарушения фрагментарны, абортивны, преходящи. Они чрезвычайно динамичны, лабильны, нередко возникают в виде пароксизмов. Их трудно уложить в структуру какого-либо психопатологического синдрома. На этом этапе состояние больного определяет нейровегетативная симптоматика; больные обычно лечатся в неврологических или эндокринологических учреждениях. В дальнейшем на смену разрозненным психопатологическим проявлениям приходят оформленные синдромы.

Период оформленного психопатологического синдрома. В этот период с достаточной достоверностью различаются циклотимический, ипохондрический и невротический синдромы.

Циклотимический синдром. Важная роль гипоталамической области в формировании эмоциональных реакций, эмоционального поведения и их нарушения при поражениях диэнцефальной области отмечались многими авторами [2, 24]. При циклотимическом синдроме диэнцефального генеза чаще наблюдаются депрессивные состояния, но у некоторых больных возникают и гипоманиакальные. Те и другие сопровождаются соответствующими изменениями темпа мышления и двигательной активности. В ряде случаев они чрезвычайно напоминают фазы циркулярного психоза. Однако в клинической картине этих аффективных фаз выявляются те или иные симптомы, характерные для предыдущего периода и позволяющие дифференцировать описываемый синдром с одноименными состояниями иного генеза. Диэнцефальная депрессия нередко сопровождается астенизацией, ощущением физической утомленности, чувством расслабленности, иногда головной болью. При этом в отличие от маниакально- депрессивного психоза состояние ухудшается к вечеру и после нагрузки. Депрессия усиливается одновременно с нарастанием слабости. Вегетативно-сосудистые симптомы обычно не исчезают полностью, проявляясь периодическими сердцебиениями, ощущением «налитости» в теле, озноба и т. п. У части больных вегетативный компонент ясно выражен, у других выявляется только при направленном исследовании. Наряду с вегетативными симптомами так же пароксизмально могут возникать те или иные психосенсорные нарушения. Вегетативные нарушения и психосенсорные расстройства могут возникать не только при депрессивных, но и при гипоманиакальных состояниях. Изучение диэнцефальной патологии в свете сопоставления последних нейрофизиологических и клинических данных заставляет по-новому оценить дифференциально-диагностические критерии в плане отграничения от маниакально-депрессивного психоза, аффективных нарушений, отмечаемых при диэнцефальном синдроме.

Ипохондрический синдром гипоталамического генеза характеризуется постоянным наличием сенстопатий, нередко генерализацией их и аффективной насыщенностью. Эти патологические ощущения, как уже отмечалось выше, весьма многообразны. При «диэнцефальной ипохондрии» можно обнаружить все основные группы сенестопатий, выделенные Яррейсом: парестезии, термические патологические ощущения, ощущения «бурления крови», натяжения и спазмов, патологические ощущения в сердце, общие неприятные ощущения и, наконец, странные «особые» ощущения. Наиболее часто отмечаются парестезии и недифференцированные ощущения давления, сжатия, напряжения и т. п., которые можно определить как иллюзии общего чувства. Ощущения, дифференцированные на уровне предметного представления, которые А. В. Снежневский (цит. Г. А. Ротштейн [25]) определяет как галлюцинации этого чувства, встречаются значительно реже. В этом последнем случае больные утверждают, например, что чувствуют в мозгу «липкую пленку», ощущают «тромб в сосудах затылка». Как и при других видах галлюцинаций диэнцефального генеза, эти ощущения появляются периодически. После исчезновения, а иногда даже на высоте их больные сознают болезненный характер этих явлений и видят в появлении их доказательство тяжести своего состояния.

Следует подчеркнуть, что мы не наблюдали у наших больных псевдогаллюцинаций общего чувства с ощущением «сделанности».

Весьма характерно для ипохондрического синдрома диэнцефального генеза почти постоянное наличие его психосенсорных или деперсонализационных нарушений («Я не чувствую себя», «Как будто я есть и меня нет», «На моих костях как будто бы нет мяса» и т. п. ). Само появление этих симптомов в структуре ипохондрического синдрома некоторые авторы [26] расценивали как доказательство диэнцефальной природы его.

Изучение показывает, что сенестопатии при «диэнцефальной ипохондрии» всегда первичны, идеи болезни базируются на этих патологических ощущениях, они чувственны, конкретны, никогда не приобретают фантастического характера и могут поддерживаться периодическим повторением вегетативно-сосудистых кризов с характерным для них обилием тягостных соматических ощущений и аффектом страха.

Ипохондрический синдром при гипоталамических нарушениях тесно связан с аффектом, наиболее часто депрессивным, однако у одной нашей больной он развернулся на фоне гипоманиакального состояния.

Невротический синдром. Отличительной особенностью его является преобладание в клинической картине тяжелой астении, бессилия, невыносливости в отношении физических и психических напряжений, которые в выравненных случаях делают больных неспособными к какой-либо деятельности. Наряду с этими состояниями наблюдаются и невротические реакции, протекающие по гиперестезическому типу и сочетающиеся с тревожно-мнительными чертами, появлением навязчивых страхов. Последние чаще всего относятся к самому состоянию больного, но могут приобретать и более генерализованный характер. Наиболее часто отмечается страх повторения вегетативно-сосудистых кризов, наблюдающийся спустя много месяцев и даже лет после их исчезновения. Больные боятся выходить из дому без сопровождающих, пересекать площадь, оставаться дома в одиночестве. Внешние раздражители переносятся ими с трудом. Шум шагов, беседа окружающих, грохот проезжающего трамвая кажутся невыносимыми, «звуки впиваются в мозг». Вегетативно-сосудистые нарушения, даже незначительные (сердцебиения, неприятные ощущения в области сердца, «холодный пот» и т. п. ), резко усиливают навязчивые страхи. В отличие от истинного невроза навязчивых состояний эти вегетативные нарушения предшествуют навязчивому страху, а не являются следствием его. Отвлечение внимания не предотвращает ни возникновения страха, ни развития вегетативного пароксизма, хотя может несколько задержать их развитие. Третья разновидность невротических состояний диэнцефального генеза — истерические реакции — нередко настолько выражены, что пышная истероподобная симптоматика может маскировать истинный органический характер заболевания. Истерические черты обычно сказываются в «раскрашивании» вегетативно-сосудистой симптоматики, нарочитом подчеркивании тяжести своего состояния, театральности поведения, стремлении привлечь внимание и вызвать сочувствие окружающих. Все эти черты особенно резко выражены в психотравмирующей ситуации, что еще более увеличивает возможность диагностической ошибки, однако при тщательном исследовании обнаруживаются эндокринные и вегетативно-сосудистые расстройства, которые невозможно объяснить функциональными нарушениями.

Период относительной компенсации. Период развернутой психопатологической симптоматики у ряда больных может сменяться периодом относительной компенсации, когда проявления психопатологического синдрома становятся рудиментарными. У больных с циклотимическим синдромом сохраняются нерезко выраженные колебания настроения при ипохондрическом синдроме — отдельные сенестопатии, склонность к фиксации на своих болезненных ощущениях, иногда ретроспективная переоценка тяжести перенесенного состояния; при невротическом синдроме могут оставаться астеничность, тревожная мнительность или истероподобные черты. Однако, судя по нашим наблюдениям, при наступлении компенсации эта симптоматика уже не играет в жизни больного решающей роли и не определяет его поведения. У больных с циклотимическим синдромом в период компенсации жизнь «идет со скрипом» в периоды понижения настроение и «с огоньком» в периоды его повышения, но и то, и другое — внутри определенных рамок, очерченных условиями среды, организационно-производственными факторами или семейными взаимоотношениями. У больных с ипохондрическим синдромом в период компенсации появляется сознание своей способности к той или иной полезной деятельности и необходимости этой деятельности, т. е. компенсация наступает за счет включения и тренировки «высшей активности» [27]. Больных с невротическим синдромом астеничность приводит к выбору более легкой, чем прежде, профессиональной деятельности, а тревожная мнительность ослабевает в обстановке, не требующей самостоятельных решений и внезапных перемен. Степень достигнутой компенсации, как правило, колеблется, нередки повторные декомпенсации под влиянием экзогенных воздействий (инфекция, травма, психическая травма и т. п. ) и даже спонтанно.

Намечая принципы терапии, следует отметить, что в инициальном периоде полиморфной психопатологической симптоматики в части случаев оказывается достаточным применение каузальной терапии (в частности, противоинфекционной) и некоторых патогенетических методов лечения (витаминотерапия, гормональная терапия, рентгенотерапия и т. д. ), способствующих восстановлению нормальной реактивности вегетативной нервной системы и исчезновению обменных и эндокринных нарушений. При значительной выраженности тех или иных психопатологических симптомов становится необходимым применение средств, понижающих уровень корковой возбудимости, понижающих или повышающих неспецифическую активацию коры (транквилизаторы, нейролептики, психотоники). Целесообразна комбинация этих средств в минимальных и малых дозах (по Т. А. Невзоровой).

В период оформленного психопатологического синдрома назначение психотропных средств становится необходимым. Выбор их определяется синдромом, а дозы увеличивают по мере того, как психопатологическая симптоматика становится доминирующей в клинической картине, а вегетативно-сосудистые нарушения сглаживаются.

В период относительной компенсации особое значение наряду с медикаментозным лечением приобретают психотерапия и трудотерапия, направленные на повышение активности личности и формирование положительных социально-трудовых установок.

 

ЦИТИРОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

 

1. Gastout Н. R. В кн.: Brain Mechanisms and Consciousness. Springfield, 1954, p. 249. — 2. Загер О. Межуточный мозг. Бухарест, 1962. — 3. Голант P. Я. Невропатол. и психиатр, 1941, т. 10, в. 3, стр. 18. —4. Авербух Е. С. Ж. Невропатол. и психиатр. 1957, прилож., стр. 62. — 5. Вольфсон Н. М. В кн.: Вопросы психических расстройств при сосудистых заболеваниях и при патологии подкорковой области. М., 1960, стр. 50. — 6. Иценко Н. М. Невропатол., психиатр, и психогиг., 1936, т. 5, в. 6, стр. 1005. — 7. Маркелов Г. И. Заболевания вегетативной нервной системы. Киев, 1948. — 8. Ратнер Я. А. Медико-биол. ж., 1925, № 1—2, стр. 47. — 9. Соловьева А. Д. В кн.: Физиология и патология диэнцефальной области головного мозга. М., 1963, стр. 83. — 10. Вейн А. М. Там же, стр. 123. — 11. Давиденкова-Кулькова Е. Ф. Диэнцефальная эпилепсия. Л., 1959. —12. Гращенков Н. И. В кн.: Физиология и патология диэнцефальной области головного мозга. М., 1963, стр. 5. — 13. Bremer F. В кн.: Brain Mechanisms and Consciousness. Springfield, 1954, p. 137. — 14. Dell P., J. Physiol. (Paris), 1952, v. 44, p. 471. — 15. Dell P., Воnvallet M., В кн.: XX-e Congres international de physiologie. Rapports. Bruxelles, 1956, p. 286. — 16. Granit R., Кaada B. R., Acta physiol., scand., 1952, v. 27, p. 130. — 17. Lindsley D. B. et al. Electroenceph. clin. Neurophysiol., 1950, v. 2, p. 438. -18. H e s s W. R. В кн.: Brain Mechanisms and Consciousness. Springfield, 1954, p. 117. — 19. Anderson B. et al., В кн.: XX-e Congres international de physiologie. Resumes des communications. Bruxelles, 1956, p. 26. — 20. Саркисов С. А., Бассин Ф. В., Банщиков В. М. Павловское учение и некоторые теоретические проблемы современной неврологии и психиатрии. М., 1963. — 21. Гринштейн А. М. Пути и центры нервной системы. М., 1946. 22. Русецкий И. И. Клиническая нейровегетология. М., 1950. — 23. Cagel О. В кн.: "Handbuch der inneren Medizin", 1953, S. 595. — 24. Невзорова Т. А.. Гехт Б. М. Труды 1-го Всероссийск. съезда психиатров и невропатологов. М., 1963, т. 1, стр. 500. — 25. Ротштейн Г. А. Ипохондрическая шизофрения. М., 1961, стр. 27. — 26. Гирляндина А. Г. Структура ипохондрического синдрома. Свердловск, 1946. — 27. Мелехов Д. Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении. М., 1963.

 

 

CONTRIBUTION A L'ETUDE DE LA DYNAMIQUE ET DE LA PATHOGEN1E DES SYMPTOMES PSYCHOPATHOLOGIQUES DES LESIONS DIENCEPHALIQUES

 

par V. M. Barstchikov, T. A. Nevzorova et F. B. Berizine

 

Resume

 

L'article concerne l'aspect psychopathologique du syndrome diencephalique.. On dega-ge 4 etapes devolution des symptomes psychopathologiques au cours du syndrome diencephalique: la periode initiale, la periode de symptomes psychopathologiques polymorphes,. la perioce de syndrome psychopathologique forme et la periode de compensation relative. On decrit le tableau clinique de chacune de ces periodes en degageant des syndromes cyclothymique, hypocondriaque et nevrotique.

 

On expose l'explication pathogenique de l'apparition «t de revolution des symptomes. psychopathologiques a la lumiere aes conceptions neurophysiologiques.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ