Donate - Поддержка фонда Ф.Б.Березина

Психозы – алкогольные или ацетальдегидные?

Березин Ф.Б. Одна жизнь через четыре эпохи (berezin_fb) написал в ru_psychiatry

Психозы – алкогольные или ацетальдегидные?

Полное название поста: «Преимущественное значение ацетальдегида в возникновении припадков вегетативной эпилепсии и алкогольных (точнее ацетальдегидных) психозов», но для краткости название изменено.

В наркологическом кабинете психоневрологического диспансера Киевского района города Москвы (отдельной наркологической службы в описываемое время – конце 1960-х — ещё не было) исходя из опыта шокового лечения психозов, мною была отработана методика вызывания во время провокаций приступов вегетативной эпилепсии, которые значительно повышали эффективность лечения. В большинстве случаях после таких припадков (от одного до трёх, реже до пяти-семи) влечение к алкоголю исчезало полностью, и не возобновлялось в течение 6 месяцев катамнистического наблюдения.

Основным методом лечения алкоголизма в созданном кабинете был приём тетурама (антабуса). Для начала я установил, что принимать препарат тетурам и одновременно пить водку невозможно, хотя такая точка зрения существовала. Мне удалось показать, что все данные, касающиеся возможности такой противоестественной смеси были порождены ловкостью пациентов, и недостаточной тщательностью персонала, в связи с чем некоторые пациенты ухитрялись не принимать тетурам. Но у меня была суровая и тщательная медицинская сестра Таня, которой я дал строгое указание: «Тетурам в таблетках не давать. Толочь его в ступке в порошок, размешивать в стакане воды и давать пить эту смесь». После этого часть пациентов исчезла из наркологического отделения, а остальная часть от употребления водки отказалась. Раз в две недели я проводил провокацию: пациентам, получавшим тетурам давали 50 грамм водки. Эта провокация являлась частью методики терапии, поскольку предполагалось, что возникавшая во время провокации тяжёлая вегетативная реакция будет вызывать отвращение к водке по механизму условного рефлекса. При проведении этих провокаций я выяснил, что тяжёлые вегетативные реакции вызывает не водка и не продукт её превращения с помощью фермента в алкогольдегидрогеназы, а только блокирование действия фермента ацетальдегидоксидазы. Это означало, что в организме накапливается уксусный альдегид, который если ацетальдегидоксидазы достаточно, должен был бы окислятся до углекислоты и воды. Это достаточно распространённое представление было подтверждено введением ацетальдегидоксидазы извне, что предотвращало или ослабляло вегетативную реакцию, вызываемую провокацией. Ацетальдегидоксидаза – лимитирующий фермент, избытка его в организме нет, и если тетурам (антабус) блокирует его действие, то ацетальдегид накапливается в организме и действует как вегетативный яд. Варьируя дозы тетурама и спирта я обнаружил, что при определенном заданном сочетании и длительности приёма тетурама я могу получить помимо вегетативной реакции эпилептиформный припадок. В силу сочетания с вегетативными расстройствами, это припадок можно было рассматривать как модель достаточно редкой во врачебной практике вегетативной эпилепсии. Я мог получить такое количество приступов вегетативной эпилепсии, какое количество пациентов соглашалось принимать тетурам и спирт в установленных мною соотношениях. Как правило, у людей, перенесших 1-3 припадка влечение к алкоголю резко снижалось или исчезало полностью. В некоторых случаях количество припадков приходилось увеличивать до 5-7. По-видимому, действовал тот же механизм, который позволял до появления психотропных средств проводить шоковую терапию психозов. Напрашивалось сопоставление с ЭСТ, где припадок был обязательной частью терапии, хотя и не сопровождался вегетативной реакцией. С научной же точки зрения, было важно то, что интоксикация, которую мы наблюдали при применении тетурама, была ацетальдегидной. Аналогичную картину мы обнаружили при алкогольных психозах, которые таким образом точнее было бы называть ацетальдегидными, а не алкогольными. Очевидно, что эти реакции можно было предотвратить или снять, вводя фермент ацетальдегидоксидаза извне. Но, как правило, пациенты не имели такой возможности и те из них, которые не бросали лечения, от хронического алкоголизма избавлялись навсегда. Очевидно, что кроме сочетания средств, вызывающих интоксикацию уксусным альдегидом, в период между приступами проводилась интенсивная когнитивная психотерапия тем более успешная, чем более сохранным был пациент. Можно сказать, что у хронического алкоголиков алкоголь смывает личность, они становятся похожими друг на друга, и при когнитивной психотерапии, требующей от пациента интеллектуальной работы и осознания личностных реакций, эффект можно было получить только при достаточной степени сохранности пациента. Блокаторы ацетальдегидоксидазы, в частности, применявшийся нами тетурам (антабус) действовали просто как изоляция от алкоголя, только изоляция эта была внутренняя. Всё описанное подтвердило мою давнюю точку зрения, что любая врачебная деятельность может превращаться в исследовательскую работу, если врач обладает достаточной квалификацией и эрудицией, которая позволяет устанавливать связи между наблюдаемыми явлениями, при наличии стремления понять механизмы этих явлений.

Ацетальдегидоксидазе свойственно субстратное активирование. В этом случае при внезапном обрыве приёма алкоголя активность ацетальдегидоксидазы падает быстрее, чем исчезает уксусный альдегид. Таким образом, относительная недостаточность активности ацетальдегидоксидазы сохраняется, несмотря на то, что количество самого ацетальдегида в абсолютных значениях падает.

Интересно отметить, что в такой ситуации поведение субъекта, несмотря на наличие психотической симптоматики, как и при других (неинтоксикационных) психозах, зависит от исходных особенностей его личности в той мере, в какой эта личность осталась сохранной, несмотря на разрушающее действие алкоголя (точнее, ацетальдегида). Мне хочется привести один характерный пример. Командиру части, укомплектованной баллистическими ракетами, который некогда был моим пациентом, был отдан приказ скрытно пересечь тайгу и вывести часть на точку нового базирования незаметно для потенциального противника. Часть не заходила в населённые пункты и только её командиру или его заместителю разрешалось проводить ночь в гостиницах, в населённых пунктах, лежащих на пути следования части. Необычный даже для тех краёв мороз побуждал личный состав части искать способы, позволяющие избежать обморожений. Поскольку в компоненты, необходимые для запуска ракет входил спирт, спирта было много и в нём отогревали ноги. Усталость, напряжение, связанное с необходимостью выполнить задание в срок, тяжёлые климатические условия побуждали отогреваться спиртом не только снаружи, но и изнутри. Поскольку это не нарушало деятельности и графика движения, на это смотрели сквозь пальцы. Однако сам командир части подумал, что частое употребление алкоголя ухудшает его способность вовремя принимать необходимые тактические решения, и употребление алкоголя необходимо прекратить. На второй день абстиненции (воздержания от алкоголя) он ночевал в гостинице. Почему-то его мучила бессонница, а потому он ясно услыхал слова: «Ты думаешь, если ты ведёшь часть через тайгу, мы тебя потеряли? Мы ни разу не отставали от тебя больше, чем на половину дневного перехода. А когда ты ночуешь в гостинице, это нам позволяет скорректировать наши данные». Он выглянул в окно и увидел несколько человек в чёрной форме, которая не была формой Советской Армии. Его способность принимать тактические решения оказалась еще достаточно сохранной. Он связался по радио со своим заместителем, приказать выслать за ним машину, а часть поднять по тревоге, и, прибыв в часть, лично её возглавил. В части был объявлен приказ, что полноценные ночёвки прекращаются, что время отдыха сокращается до 5 часов, и люди отдыхают по очереди, чтобы движение части не прекращалось. По мере движения голоса становились всё более редкими, всё более тихими, а при подходе к точке они исчезли совсем. На точку часть вышла в рекордно короткий срок, и её командир был награждён орденом Боевого Красного Знамени.

Когда эту историю её участник рассказывал мне, у него уже полностью восстановилась критика, и он понимал, что его переживания были болезненными. И рассказывал он для того, чтобы доказать мне, что человек с сильной волей и развитым чувством долга выполнит боевое задание даже в такой ситуации. Я не знаю, насколько правомерен этот вывод как обобщение, но применительно к рассказчику он был подтверждён фактическим материалом. Я полагаю, что остаточный ацетальдегид за время движения части метаболизировался полностью и соответственно недостаточная активность ацетальдегидоксидазы не могла быть причиной сохранения психопатологической симптоматики.

Заканчивая рассказ о моей работе в наркологическом кабинете, я хочу сказать, что о роли ацетальдегида как токсического фактора и о механизмах возникновения эпилептических припадков и алкогольных психозов я написал две статьи, и это был один из немногих случаев, когда я не получил никакого отклика, никто не поддержал меня и никто не вступил со мной в дискуссию. Вероятно, в корпорации наркологов я не был известным человеком.

Комментарии

 
 
В конце 60х представления о нейрохимии были отрывочными. А сейчас, когда вы знаете о нейромедиаторах, вы также считаете, что механизм чисто ацетальдегидный?

К сожалению, направленные и систематические исследования нейромедиаторов в тот период не представлялись возможными, и я не располагаю фактическими данными на этот счёт. В ряде моих работ, специально посвящённых вопросам о роли нейромедиаторов при психических расстройствах изменения их продукции и обмена (в частности, это касается катехоламинов, их предшественников, и метаболитов) изменения обнаруживаются систематически, поэтому я могу предположить, что обмен нейромедиаторов играл роль и здесь. Тем не менее, на основе полученных данных можно считать, что накопление ацетальдегида за счёт блокады ацетальдегидоксидазы играло решающую роль в развитии психопатологической симптоматики, и оно было необходимым и достаточным для того, чтобы такая симптоматика возникла.
Мои исследования в этой области носили кратковременный характер, и если Вы располагаете данными о роли в развитии таких состояний нейромедиаторов (возможно, что они играли роль также в блокаде ацетальдегидоксидазы), то я был бы Вам признателен, если бы Вы сочли возможным ознакомить меня с этими данными.

Я не исследователь, и озвучиваю общепринятую на сейчас точку зрения, по которой все осложненные абстиненции, в первую очередь металкогольные психозы, механизмом своего развития имеют общий, комплексный срыв компенсации. В первую очередь,- истощение нейромедиаторных систем, в основном дофаминэргических. Ацетальдегид, по этому мнению, лишь один из многих аспектов патофизиологии, в основном ответственен за смещение pH в сторону ацидоза и за вегетативные проявления, за психические в гораздо меньшей степени.
Вы полагаете, это не так?

Что же до опытов с антабусной терапией,я бы предположил, что на нее соглашались наиболее мотивированные пациенты, с максимальным реабилитационным потенциалом. Это очень незначительная часть от общего числа больных, и как массовое метод, думаю, неприменим.

Думаю, что то «общий комплексный срыв компенсации» в используемой Вами терминологии (я согласен, что это распространённая точка зрения) в более общем смысле – последняя стадия стресса по Селье – стадия истощения. Нейромедиаторное истощение – один из аспектов этой стадии. Как и всякий стресс, это явление неспецифично и будет наблюдаться чем бы ни была вызвана стадия истощения. Например, при холодовом стрессе – любимой модели Селье – в стадии истощения наблюдается истощение нейромедиаторных и кортикостероидных систем). Преимущественное истощение дофамина, на мой взгляд, объясняется тем, что как предшественник норадреналина, он истощается сильнее и раньше, чем норадреналин, который некоторое время остаётся на приемлемом уровне.
Ацетальдегид не имеет локализации в областях мозга, ответственных за производство катехоламинов, он распространён в мозгу диффузно и, соответственно, действует как клеточный яд, как любой физический стрессор. Возможно, что в период того, что Вы называете металкогольными психозами, в стадии истощения стресса нейромедиаторы (вторичные по отношению к стрессу, вызванному ацетальдегидом) в большей степени ответственны за психические нарушения (симптомы).
Существуют работы о введении ацетальдегидоксидазы извне. Это влияло на вегетативные проявления раньше, на психические – позже, но различие было чисто временное. Решающая роль ацетальдегида объясняется тем, что это лимитирующий фермент, и резерва его организм не имеет. Так я трактую свои данные и значительно более обширные данные литературы, поскольку, как я писал, в наркологию я попал на короткое (полтора года) время в силу обстоятельств, но инстинкт исследователя заставил меня разбираться в ситуации. Кстати, судорожные припадки, которые в моих случаях можно было расценивать как шоковую терапию, не связаны с содержанием в крови дофамина, а в моче содержанием его метаболита ГВК.
Никогда не считал свою точку зрения единственно возможной, но только в эту точку зрения я смог непротиворечиво уложить свои и известные мне данные.
Значительно более уверенно я могу говорить о возможности применения внутренней изоляции (в данном случае за счёт введения тетурама) как массового метода. Я 10 лет был главным врачом психоневрологического диспансера со стационаром, и руководителем службы психиатрии и клинической психологии в городе Риддер на рудном Алтае. Город сверхпромышленный, для меня это означало, что алкоголизм – одна из наиболее важных проблем при том, что одна из наиболее массовых профессий – взрывник, и алкогольное опьянение и состояние абстиненции могут приводить к несанкционированным взрывам. Взрывники (и не только они) практически все прошли терапию по описанному методу. Статистика за 10 лет – 12 000 человек, что позволяет мне считать метод вполне массовым.

Общение с Вами, как любая научная дискуссия, доставило мне удовольствие. Надеюсь, что это не последний наш научный контакт.

С некоторым запозданием, но хочу поблагодарить вас за развернутый ответ.
Мне, как практикующему психиатру-наркологу, ваше мнение ценно и полезно.
Я, наверное, воздержусь сразу применять ваш опыт в повседневной практике. Но, несомненно, буду думать, проверять и обсуждать с коллегами.

Спасибо большое еще раз.

уважаемый автор, всегда с большим интересом читаю Вас в этом сообществе


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Хостинг КОМТЕТ